1

BAB I

PENDAHULUAN

Keluarga merupakan unit terkecil dari masyarakat. Anak dan ibu merupakan dua

anggota keluarga yang perlu mendapatkan prioritas dalam penyelenggaraan upaya

kesehatan. Hal ini disebabkan angka kematian ibu dan anak merupakan dua

indikator penting terhadap kualitas fasilitas pelayanan kesehatan yang ada.

Kualitas fasilitas disini dimaksudkan berupa aksesibilitas terhadap fasilitas

pelayanan tersebut oleh masyarakat.

Indonesia masih menduduki peringkat tertinggi sebagai negara dengan angka

kematian ibu terbanyak di wilayah Asia Tenggara. Berdasarkan data dari Survei

Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2012, tercatat angka kematian

ibu (AKI) yang berkaitan dengan kehamilan, persalinan dan nifas adalah sebesar

359 per 100.000 kelahiran hidup. Angka ini masih dianggap cukup tinggi, apalagi

bila dibandingkan dengan negara-negara tetangga. Diperkirakan sebanyak 60%

kematian ibu akibat kehamilan terjadi setelah persalinan dan sisanya terjadi pada

masa nifas 24 jam pertama.1

Sejak tahun 1990, dilakukan upaya strategi untuk menekan angka kematian

ibu melalui pendekatan safe motherhood, dengan mengganggap setiap kehamilan

memiliki risiko.1 Di Indonesia, panduan dalam menolong persalinan yang masih

digunakan sebagai acuan adalah asuhan persalinan normal (APN). Dasar asuhan

persalinan normal adalah asuhan yang bersih dan aman selama persalinan dan

setelah bayi lahir, serta upaya pencegahan komplikasi terutama perdarahan pasca

persalinan, hipotermia, dan asfiksia bayi baru lahir. Sementara fokus utama APN

adalah mencegah terjadinya komplikasi. Pencegahan komplikasi ini diharapkan

mampu mengurangi AKI di Indonesia. Tujuan asuhan persalinan normal adalah

tercapainya kelangsungan hidup dan kesehatan yang tinggi bagi ibu serta bayinya,

melalui upaya yang terintegrasi dan lengkap namun menggunakan intervensi

seminimal mungkin sehingga prinsip keamanan dan kualitas layanan dapat terjaga

pada tingkat yang seoptimal mungkin.2 Berdasarkan latar belakang inilah, penulis

tertarik menulis laporan kasus tentang persalinan normal.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Persalinan Normal

Persalinan merupakan proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar

dari uterus ibu.3 Persalinan normal diartikan sebagai persalinan yang terjadi pada

kehamilan aterm (cukup bulan), mempunyai onset yang spontan dengan tenaga

ibu sendiri (tanpa diinduksi), umumnya berlangsung kurang dari 24 jam, sejak

saat awitannya, mempunyai janin tunggal dengan presentasi kepala, terlaksana

tanpa bantuan artifisial, dan tidak terdapat komplikasi ibu dan janin.3,4

2.2 Sebab-sebab dan Tanda Persalinan

2.2.1 Sebab-sebab Persalinan

Apa yang menyebabkan terjadinya persalinan, hingga saat ini masih belum

diketahui secara benar dan pasti. Sebab-sebab persalinan hanya dapat

dikemukakan dengan beberapa teori persalinan yang ada, meliputi:4

1. Teori Penurunan Hormon

Terjadi penurunan hormon estrogen dan progesteron pada 1-2 minggu

sebelum inpartu. Perubahan keseimbangan hormon ini akan menimbulkan

kontraksi rahim Braxton Hicks yang selanjutnya dapan menimbulkan

kontraksi persalinan.

2. Teori Plasenta menjadi Tua

Penuan plasenta telah dimulai sejak umur kehamilan 30-36 minggu. Penuaan

ini akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang

selanjutnya akan menimbulkan kekejangan pembuluh darah dan menimbulkan

kontraksi rahim.

3. Teori Distensi Rahim

Rahim yang membesar dan menjadi makin regang menyebabkan terjadinya

iskemia pada otot-otot rahim, sehingga memicu terjadinya gangguan sirkulasi

uteroplasenta.

4. Teori Iritasi Mekanik

3

Kotraksi uterus muncul sebagai akibat dari tergeser atau tertekannya ganglion

servikale di belakang serviks oleh kepala janin,

5. Teori Oksitosin

Menjelang persalinan terjadi peningkatan reseptor oksitosin dalam otot rahim,

sehingga mudah terangsang saat disuntikkan oksitosin dan menimbulkan

kontraksi, diduga bahwa oksitosin dapat menimbulkan pembentukan

prostaglandin dan persalinan dapat berlangsung terus atau minimal melakukan

kerjasama.

6. Teori Janin

Sinyal yang diarahkan kepada maternal sehingga tanda bahwa janin telah siap

lahir, belum diketahui dengan pasti. Kenyataan menunjukkan bila terdapat

anomali hubungan hipofisis dan kelenjar suprarenalis persalinan akan menjadi

lebih lambat.

7. Teori Prostaglandin

Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu, yang

dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostaglandin pada saat hamil dapat

menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga terjadi persalinan. Prostaglandin

dianggap dapat merupakan pemicu terjadinya persalinan.

2.2.2 Tanda Persalinan

Sebelum terjadi persalinan, sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita

memasuki kala pendahuluan (preparatory stage of labor). Ini memberikan tanda-

tanda persalinan sebagai berikut:4

1. Lightening atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul,

terutama terjadi pada kasus primigravida

2. Perut terlihat lebih melebar, fundus uteri turun

3. Perasaan sering kencing atau susah kencing karena kandung kemih tertekan

oleh bagian terbawah janin

4. Perasaan sakit di perut dan pinggang oleh karena adanya kontraksi lemah dari

uterus (flase labor pain)

5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah dan bisa

bercampur darah (bloody show).

4

6. Kontraksi adekuat dan bila terjadi 3 kali dalam 10 menit, setiap kontraksi

berlangsung sedikitnya 40 detik serta uterus mengeras selama kontraksi.

Sementara itu, ada beberapa tanda yang menunjukkan bahwa wanita masuk

ke tahap inpartu. Inpartu adalah tahap dimana wanita sedang dalam keadaan

persalinan. Beberapa tanda tersebut, yaitu:

1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur.

2. Keluar bloody show yang lebih banyak.

3. Terkadang ketuban pecah dengan sendirinya.

4. Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan pembukaan telah ada.4

2.3 Faktor Penentu Persalinan

Ada 3 faktor yang terlibat dalam menentukan prognosis persalinan, yaitu power

(kekuatan untuk mendorong janin keluar), passage (jalan lahir), dan passenger

(janin).5

1. Power

a. His (kontraksi uterus) berupa gerakan memendek dan menebalnya otot-

otot rahim yang terjadi untuk sementara waktu. Sifat his yang baik adalah

teratur, makin lama makin sering, intensitas makin kuat, durasi makin

lama. Dengan adanya his akan terjadi pendataran serviks dan pembukaan.

b. Hejan perut, yaitu usaha mengeluarkan bayi dengan mengejan. Pada saat

mengejan terjadi kontraksi otot-otot dinding perut dan diafragma.

Mengejan sangat baik dilakukan pada saat adanya his, dilakukan dengan

mulut tertutup, setelah mengambil napas dalam dan tidak terputus.

2. Passage

Anatomi jalan lahir, terdiri atas jalan lahir keras berupa pelvis (tulang

panggul) dan jalan lahir lunak berupa segmen bawah rahim (SBR), vserviks,

vagina, introitus, dan vulva.

3. Passenger

Dalam hal ini meliputi kepala janin, plasenta, dan selaput serta cairan ketuban.

5

2.4 Tahapan Persalinan Normal

Persalinan dibagi menjadi empat kala (stages), yaitu:5

1. Kala I : mulai dari his teratur sampai pembukaan lengkap

2. Kala II : mulai dari pembukaan lengkap sampai keluar janin

3. Kala III : mulai dari keluarnya janin sampai keluarnya plasenta

4. Kala IV : dua jam setelah lahirnya plasenta

2.6.1 Kala I Persalinan

Kala I adalah kala pembukaan sehingga kemajuan kala I dinilai dari majunya

pembukaan, meskipun pada kala I juga terjadi penurunan kepala dan putar paksi

dalam. Kala I dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks

hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm).5 Secara klinis dapat dinyatakan

partus dimulai bila timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir yang

bersemu darah (bloody show). Lendir yang bersemu darah ini berasal dari lendir

kanalis servikalis karena serviks mulai membuka atau mendatar. Sedangkan,

darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang berada di sekitar kanalis

servikalis itu pecah karena pergeseran-pergeseran ketika serviks membuka. Proses

membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase:3,5,6

1. Fase Laten

Fase laten berlangsung selama ± 8 jam, pembukaan terjadi sangat lambat

sampai mencapai ukuran diameter 3 cm. Selama fase ini, orientasi dari

kontraksi uterus adalah pada perlunakan serviks serta penipisan (effacement)

yang terjadi secara bertahap.

2. Fase Aktif

Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus pada fase aktif umumnya meningkat

dan dianggap adekuat bila terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit

dan berlangsung selama 40 detik. Pembukaan serviks terjadi dari 3 cm ke 10

cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih per jam, serta terjadi

penurunan bagian terbawah janin. Fase aktif dibagi menjadi 3 fase, yaitu:

a. Fase akselerasi, dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm.

b. Fase dilatasi maksimal, dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat

cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm.

6

c. Fase deselerasi, pembukaan menjadi lambat kembali dan dalam waktu 2

jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.

Mekanisme membukanya serviks berbeda antara primigravida dengan

multigravida. Pada yang pertama ostium uteri internum (OUI) akan membuka

terlebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis, kemudian ostium

uteri eksternum (OUE) membuka. Pada multigravida OUI sudah sedikit terbuka.

OUI, OUE serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang

bersamaan. Ketuban akan pecah sendiri ketika pembukaan hampir lengkap atau

telah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan hampir

lengkap atau telah lengkap. Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah

lengkap.3,5,6

2.6.2 Kala II Persalinan

Kala II persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan

berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II dikenal juga sebagai kala pengeluaran. Ada

beberapa tanda dan gejala kala II persalinan, yaitu:3,5,6

a. Ibu merasa ada keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.

His terjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2-3 menit sekali.

b. Ibu merasakan makin meningkatnya tekapan pada rektum dan/atau vagina.

c. Perineum terlihat menonjol.

d. Vulva-vagina dan sfingter ani membuka.

e. Peningkatan pengeluaran lendir dan darah.

f. Ketuban pecah spontan.

Penilaian terpenting pada kala II adalah adanya penurunan kepala dan putar

paksi dalam. Adapun batasan normal kala II pada primigravida adalah dua jam

dan pada multigravida adalah satu jam. Bila dalam satu jam pada primigravida

dan setengah jam pada multigravida kepala janin tidak turun atau tidak mengalami

putar paksi dalam, maka disebut kala II tidak maju.5,6

2.6.3 Kala III Persalinan

Kala III persalinan dimulai setelah bayi lahir dan berakhir dengan lahirnya

plasenta. Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas

7

pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan

plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit

setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri.

Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah.3,4,6

2.6.4 Kala IV Persalinan

Kala IV persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhirnya selama 2

jam. Pada kala ini, dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan

pasca persalinan paling sering terjadi pada dua jam pertama. Observasi yang

dilakukan meliputi tingkat kesadaran ibu dan pemeriksaan tanda-tanda vital

(tekanan darah, nadi, dan laju pernapasan), tinggi fundus uteri, kontraksi uterus,

kandung kemih, dan ada/tidaknya perdarahan.5,6

2.5 Mekanisme Persalinan Normal

Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada

presentasi kepala ini ditemukan ± 58% ubun-ubun kecil terletak di kiri depan, ±

23% di kanan depan, ± 11% di kanan belakang, dan ± 8% di kiri belakang.

Keadaan ini mungkin disebabkan terisinya ruangan di sebelah kiri belakang oleh

kolon sigmoid dan rektum.3,4

Tiga faktor penting yang memegang peranan pada persalinan adalah power,

passage, dan passenger.5 His adalah salah satu kekuatan pada ibu yang

menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin ke bawah. Pada presentasi

kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam

rongga panggul. His yang sempurna akan membuat dinding korpus uteri yang

terdiri atas otot-otot menjadi lebih tebal dan lebih pendek, sedangkan bagian

bawah uterus dan serviks yang hanya mengandung sedikit jaringan kolagen akan

mudah tertarik dan menjadi tipis serta membuka.3,4 Sifat his yang baik adalah

teratur, makin lama makin sering, intensitas makin kuat, durasi makin lama.

Dengan adanya his akan terjadi pendataran serviks dan pembukaan.5

Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan

sinklitismus, yaitu bila sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu atas

panggul. Dapat pula kepala masuk dalam keadaan asinklitismus, yaitu arah sumbu

8

kepala janin miring dengan bidang pintu atas panggul. Asinklitismus anterior

menurut Naegele ialah apabila arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke depan

dengan pintu atas panggul. Dapat pula asinklitismus posterior menurut Litzman

adalah keadaan sebaliknya dari asinklitismus anterior. Keadaan asinklitismus

anterior lebih menguntungkan daripada mekanisme turunnya kepala dengan

asinklitismus posterior karena ruangan pelvis di daerah posterior lebih luas

dibandingkan dengan ruangan pelvis di daerah anterior. Hal asinklitismus penting

apabila daya akomodasi panggul agak terbatas.3,4,5 Akibat sumbu kepala janin

yang eksentrik atau tidak simetris, dengan sumbu lebih mendekati suboksiput,

maka tahanan oleh jaringan dibawahnya terhadap kepala yang akan menurun,

menyebabkan kepala mengadakan fleksi di dalam rongga panggul menurut hukum

Koppel.3,5

Sampai di dasar panggul kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal.

Kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang

atas ke bawah depan. Akibat kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan

intrauterin disebabkan oleh his yang berulang-ulang, kepala akan mengadakan

rotasi atau putaran paksi dalam. Saat putaran paksi dalam, ubun-ubun kecil berada

di bawah simfisis. Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun

kecil di bawah simfisis, maka dengan suboksiput sebagai hipomoklion, kepala

mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada tiap his, vulva lebih

membuka dan kepala janin makin tampak. Perineum menjadi lebih lebar dan tipis,

anus membuka dinding rektum. Dengan kekuatan his bersama dengan kekuatan

mengedan, berturut-turut tampak bregma, dahi, muka, dan akhirnya dagu.

Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi yang disebut putaran paksi

luar. Putaran paksi luar ini ialah gerakan kembali sebelum putaran paksi dalam

terjadi, untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak.3,5

Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. Di dalam rongga

panggul, bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya,

sehingga di dasar panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada

dalam posisi depan belakang. Selanjutnya dilahirkan bahu depan terlebih dahulu

baru kemudian bahu belakang. Demikian pula dilahirkan trokanter depan terlebih

dahulu baru kemudian trokanter belakang. Kemudian, bayi lahir seluruhnya.3,4

9

Bila mekanisme partus yang fisiologik ini dipahami dengan sungguh-

sungguh, maka pada hal-hal yang menyimpang dapat segera dilakukan koreksi

secara manual jika mungkin, sehingga tindakan-tindakan operatif tidak perlu

dikerjakan. Apabila bayi telah lahir, segera jalan nafas dibersihkan. Tali pusat

dijepit diantara 2 cunam pada jarak 5 cm dan 10 cm. Kemudian di gunting

diantara kedua cunam tersebut, lalu diikat. Jepit tali pusat diberi antiseptika.

Umumnya bila telah lahir lengkap bayi akan segera menarik napas dan menangis.

Resusitasi dengan jalan membersihkan dan mengisap lendir pada jalan napas

harus segera dikerjakan. 3,4

Bila bayi telah lahir, uterus akan mengecil. Persalinan memasuki kala III atau

kala uri. Kala ini tidak kalah pentingnya dengan kala I dan II, sebab kematian ibu

karena perdarahan pada kala uri tidak jarang terjadi sebab pimpinan kala II kurang

cermat diterapkan. Seperti telah dikemukakan, segera setelah bayi lahir, frekuensi

his menjadi berkurang, meskipun amplitud his masih sama tinggi. Akibat his ini

uterus akan mengecil, sehingga perlekatan plasenta dengan dinding uterus akan

terlepas. Melepasnya plasenta dari dinding uterus ini dapat dimulai dari tengah

(sentral) menurut Schultze, pinggir (marginal) menurut Mathews-Duncan, atau

kombinasi keduanya. Yang terbanyak adalah pelepasan menurut Schultze,

Umumnya pada kala III berlangsung selama 6 sampai 15 menit. Tinggi fundus

uteri setelah kala III kira-kira 2 jari di bawah pusat.3,4

2.6 Pimpinan Persalinan

Pimpinan persalinan yang normal juga terbagi dalam 4 kala sesuai dengan

mekanisme persalinan normal: 3

2.6.1 Kala I Persalinan

Dalam kala I persalinan, pekerjaan dokter, bidan, atau penolong persalinan ialah

mengawasi wanita inpartu sebaik-baiknya dan melihat apakah semua persiapan

untuk persalinan sudah dilakukan. Memberi obat atau melakukan tindakan hanya

apabila ada indikasi untuk ibu maupun anak. Pada seorang primigravida aterm

umumnya kepala janin sudah masuk pintu atas panggul pada kehamilan 36

minggu, sedangkan pada multigravida baru pada kehamilan 38 minggu. Pada kala

10

I, apabila kepala janin telah masuk sebagian ke dalam pintu atas panggul serta

ketuban belum pecah, wanita tersebut dapat dipersilahkan duduk atau berjalan-

jalan disekitar kamar bersalin. Tetapi, pada umumnya wanita tersebut lebih suka

berbaring karena sakit ketika muncul his. Berbaring sebaiknya ke sisi tempat

punggung janin berada. Cara ini mempermudah turunnya kepala dan putaran

paksi dalam. Apabila kepala janin belum turun ke dalam pintu atas panggul,

sebaiknya wanita tersebut berbaring terlentang, karena bila ketuban pecah,

mungkin terjadi komplikasi-komplikasi, seperti prolaps tali pusat, prolaps tangan,

dan sebagainya. Apabila his sudah sering dan ketuban sudah pecah wanita

tersebut harus berbaring.

Pemeriksaan luar untuk menentukan letak janin dan turunnya kepala

hendaknya dilakukan untuk memeriksa kemajuan partus, di samping dapat

dilakukan pula pemeriksaan rektal atau pervaginam. Hasil pemeriksaan

pervaginam juga disebut pemeriksaan dalam harus menyokong dan lebih merinci

apa yang dihasilkan oleh pemeriksaan luar. Harus disadari bahwa tiap

pemeriksaan dalam pada waktu persalinan selalu menimbulkan bahaya infeksi dan

rasa nyeri pada penderita. Akan tetapi hal-hal tersebut jangan sampai menghalangi

untuk menjalankan pemeriksaan dalam yang diperlukan untuk menilai vagina

(terutama dindingnya, menyempit atau tidak), keadaan dan pembukaan serviks,

kapasitas panggul, ada tidaknya penghalang jalan lahir, sifat fluor albus, dan

adanya penyakit seperti Bartholinitis, urethritis, sistitis, dan sebagainya, ketuban,

presentasi kepala janin, turunnya kepala dalam ruang panggul, penilaian besarnya

kepala terhadap panggul, dan menilai kelangsungan partus.3,5

Pemeriksaan perrektum baik untuk menilai turunnya kepala, tetapi kurang

baik untuk menilai ketuban, keadaan serviks, serta posisi dan presentasi kepala.

Pemeriksaan perrektum dapat mengurangi infeksi eksogen (dari luar), tetapi dapat

menimbulkan infeksi endogen (dari dalam) bila pemeriksaan kurang

memperhatikan asepsis dan antisepsis dan menggosok-gosok dengan jari dinding

vagina bagian belakang yang pada umumnya mengandung kuman-kuman ke

dalam pembukaan serviks. Pada pemeriksaan pervaginam kemungkinan infeksi

eksogen dapat diperkecil bila pemeriksa memperhatikan asepsis dan antisepsis

dengan memakai sarung tangan steril dan dapat menggunakan krem dettol atau

11

sejenis. Mengingat adanya kemungkinan menimbulkan infeksi, maka pemeriksaan

dalam hendaknya hanya dilakukan bila ada indikasi ibu maupun janin atau bila

akan diadakan tindakan di samping perlu untuk mengetahui kemajuan partus.

Pada kala I persalinan, wanita yang inpartu dianjurkan untuk tidak mengedan

terlebih dahulu sebelum pembukaan serviks lengkap.3

2.6.2 Kala II Persalinan

Kala II persalinan dimulai jika pembukaan serviks telah lengkap. Umumnya pada

akhir kala I atau permulaan kala II dengan kepala janin sudah masuk dalam ruang

panggul, ketuban pecah sendiri. Bila ketuban belum pecah, ketuban harus

dipecahkan. Kadang-kadang pada permulaan kala II ini wanita tersebut mau

muntah atau muntah disertai timbulnya rasa mengedan yang kuat. Di samping his,

wanita tersebut harus dipimpin untuk mengedan pada waktu ada his. Selain itu,

denyut jantung janin juga harus sering diawasi. Ada dua cara mengedan yang

baik, yaitu:

1. Pasien dalam posisi berbaring sambil merangkul kedua pahanya sampai batas

siku. Kepala sedikit diangkat, sehingga dagunya mendekati dadanya dan

pasien dapat melihat perutnya.

2. Pasien dalam sikap seperti poin (1), tetapi badan dalam posisi miring ke kiri

atau ke kanan, tergantung pada letak punggung anak. Hanya satu kaki

dirangkul, yakni kaki berada di atas. Posisi ini baik dilakukan bila putaran

paksi dalam belum sempurna. Dokter atau penolong persalinan berdiri pada

sisi kanan wanita tersebut.

Bila kepala janin telah sampai di dasar panggul, vulva mulai membuka.

Rambut dan kepala janin mulai tampak. Perineum dan anus tampak mulai

meregang. Perineum mulai lebih tinggi, sedangkan anus mulai membuka. Anus

pada awalnya berbentuk bulat, kemudian berbentuk seperti huruf D. Yang tampak

dalam anus adalah dinding depan rektum. Perineum harus ditahan dan bila tidak,

dapat menyebabkan ruptura perinei, terutama pada primigravida. Perineum

ditahan dengan tangan kanan dan sebaiknya dilapisi dengan kain steril.

Dianjurkan untuk melakukan episiotomi pada primigravida atau pada wanita

dengan perineum yang kaku. Episiotomi ini dilakukan bila perineum telah

menipis dan kepala janin tidak masuk kembali ke dalam vagina. Ketika kepala

12

janin akan mengadakan defleksi dengan suboksiput di bawah simfisis sebagai

hipomoklion, sebaiknya tangan kiri menahan bagian belakang kepala dengan

maksud agar gerakan defleksi tidak terlalu cepat. Dengan demikian, ruptur

perineum dapat dihindarkan. Untuk mengawasi perineum ini posisi miring (Sims

position) lebih menguntungkan dibandingkan dengan posisi biasa. Akan tetapi,

bila perineum jelas telah tipis dan menunjukkan akan timbul ruptur perineum,

maka sebaiknya dilakukan episiotomi. Ada beberapa teknik untuk melakukan

episiotomi, antara lain episiotomi mediana, mediolateral, dan lateral.3

Untuk menghindarkan robekan perineum kadang-kadang dilakukan perasat

menurut Ritgen, yaitu bila perineum meregang dan menipis, tahan kiri menahan

dan menekan bagian belakang kepala janin ke arah anus. Tangan kanan pada

perineum. Dengan ujung jari-jari tangan kanan tersebut melalui kulit perineum

dicoba menggait dagu janin dan ditekan ke arah simfisis dengan hati-hati. Dengan

demikian, kepala janin dilahirkan perlahan-lahan keluar. Setelah kepala lahir

diselidiki apakah tali pusat mengadakan lilitan pada leher janin. Bila terdapat

lilitan dilonggarkan, bila sukar dapat dilepaskan dengan cara menjepit tali pusat

dengan 2 cunam Kocher, kemudian diantaranya dipotong dengan gunting yang

tumpul ujungnya. Setelah kepala lahir, kepala akan mengadakan putar paksi luar

ke arah letak punggung janin. Usaha selanjutnya ialah melahirkan bahu janin.

Mula-mula dilahirkan bahu depan, dengan kedua telapak tangan pada samping

kiri dan kanan kepala janin. Kepala janin ditarik perlahan-lahan ke arah anus

sehingga bahu depan lahir. Tidak dibenarkan penarikan yang terlalu keras dan

kasar karena dapat menimbulkan robekan pada muskulus sternokleidomastoideus.

Kemudian, kepala janin diangkat ke arah simfisis untuk melahirkan bahu

belakang. Setelah kedua bahu janin dapat dilahirkan, maka usaha selanjutnya ialah

melahirkan badan janin, trokanter anterior disusul oleh trokanter posterior. Usaha

ini tidak sesukar usaha melahirkan kepala dan bahu janin oleh karena ukuran-

ukurannya lebih kecil. Dengan kedua tangan di bawah ketiak janin dan sebagian

di punggung atas, berturut-turut dilahirkan badan, trokanter anterior, dan trokanter

posterior.

Setelah janin lahir, bayi sehat dan normal umumnya segera menarik napas

dan menangis keras. Kemudian bayi diletakkan dengan kepala ke bawah kira-kira

13

membentuk sudut 30 derajat dengan bidang datar. Lendir pada jalan napas segera

dibersihkan atau diisap dengan pengisap lendir. Tali pusat digunting 5 sampai 10

cm dari umbilikus. Dengan cara, tali pusat dijepit 2 cunam Kocher pada jarak 5

dan 10 cm dari umbilikus. Bila ada kemungkinan akan diadakan transfusi

pertukaran pada bayi maka pemotongan tali pusat diperpanjang sampai antara 10-

15 cm . Di antara kedua cunam tersebut tali pusat digunting dengan yang berujung

tumpul. Ujung tali pusat bagian bayi didesinfeksi dan diikat dengan kuat. Hal ini

harus diperhatikan karena ikatan kurang kuat dapat terlepas dan perdarahan dari

tali pusat masih dapat terjadi yang dapat membahayakan bayi tersebut. Kemudian

diperhatikan kandung kencing, bila penuh dilakukan pengosongan kandung

kencing, jika bisa wanita tersebut kencing sendiri. Kandung kencing yang penuh

dapat menimbulkan atonia uteri dan mengganggu pelepasan plasenta, yang berarti

dapat menimbulkan perdarahan postpartum.3

2.6.3 Kala III Persalinan

Kala III persalinan disebut juga kala uri. Terdapat dua tingkat kelahiran plasenta,

yang pertama ialah melepasnya plasenta dari implantasinya pada dinding uterus

dan dilanjutkan dengan pengeluaran plasenta dari kavum uteri. Seperti telah

disebut diatas, setelah janin lahir uterus masih mengadakan kontraksi yang

mengakibatkan pengecilan permukaan kavum uteri tempat implantasi plasenta.

Mengakibatkan plasenta akan lepas dari tempat implantasinya. Pelepasan ini dapat

dimulai dari tengah menurut Schultze atau dari pinggir menurut Mathews-Duncan

atau serempak dari tengah dan pinggir plasenta. Cara yang pertama ditandai oleh

makin panjang keluarnya tali pusat dari vagina, tanda ini dikemukakan oleh

Ahlfield, tanpa adanya perdarahan pervaginam, sedangkan cara yang kedua

ditandai oleh adanya perdarahan dari vagina apabila plasenta mulai terlepas.

Umumnya perdarahan tidak melebihi 400 ml. Bila lebih, maka hal ini patologik.

Apabila plasenta lahir, umumnya otot-otot uterus segera berkontraksi menjepit

pembuluh-pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan segera berhenti.

Pada keadaan normal menurut Caldeyro-Barcia, plasenta akan lahir spontan

dalam waktu ± 6 menit setelah anak lahir lengkap. Untuk mengetahui apakah

plasenta telah lepas dari tempat implantasinya, dipakai beberapa perasat antara

lain:

14

1. Perasat Kustner. Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat,

tangan kiri menekan daerah di atas simfisis. Bila tali pusat ini masuk kembali

dalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. Perasat ini

hendaknya dilakukan secara hati-hati. Apabila hanya sebagian plasenta

terlepas, perdarahan banyak akan dapat terjadi.

2. Perasat Strassmann. Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali

pusat, tangan kiri mengetok-ngetok fundus uteri. Bila terasa ada getaran pada

tali pusat yang diregangkan ini, berarti plasenta belum lepas dari dinding

uterus. Bila tidak terasa getaran, berarti plasenta telah lepas dari dinding

uterus.

3. Perasat Klein. Wanita tersebut disuruh mengedan dan tali pusat tampak turun

ke bawah. Bila pengedanannya dihentikan dan tali pusat masuk kembali ke

dalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus.

Kombinasi dari tiga perasat ini baik dijalankan secara hati-hati setelah

mengawasi wanita yang baru melahirkan bayi selama 6 sampai 15 menit. Bila

plasenta telah lepas spontan, maka dapat dilihat bahwa uterus berkontraksi baik

dan terdorong keatas kanan oleh vagina yang berisi plasenta. Dengan tekanan

ringan pada fundus uteri plasenta mudah dapat dilahirkan, tanpa menyuruh wanita

bersangkutan mengedan yaitu dengan menggunakan perasat Crede. Dengan cara

memijat uterus seperti memeras jeruk agar plasenta lepas dari dinding uterus

hanya dapat digunakan bila terpaksa misalnya perdarahan. Perasat ini dapat

mengakibatkan kecelakaan perdarahan postpartum. Pada orang yang gemuk,

perasat Crede sukar atau tidak dapat dikerjakan.

Setelah plasenta lahir, harus diteliti apakah kotiledon-kotiledon lengkap atau

masih ada sebagian yang tertinggal dalam kavum uteri. Begitu pula apakah pada

pinggir plasenta masih didapat hubungan dengan plasenta lain, seperti adanya

plasenta suksenturiata. Selanjutnya harus pula diperhatikan apakah korpus uteri

berkontraksi baik. Harus dilakukan masase ringan pada korpus uteri untuk

memperbaiki kontraksi uterus. Apabila diperlukan karena kontaksi uterus kurang

baik, dapat diberikan uterotonika seperti pitosin, metergin, ermetrin, dan

sebagainya, terutama pada partus lama, grande multipara, gemelli, hidroamnion,

15

dan sebagainya. Bila semuanya telah berjalan dengan lancar dan baik, maka luka

episiotomi harus diteliti, dijahit, dan diperbaiki.

Segera bayi lahir, tinggi fundus uteri dan konsistensinya hendaknya

dipastikan. Selama uterus kencang dan tidak ada perdarahan yang luar biasa,

menunggu dengan waspada sampai plasenta terlepas biasa dilakukan. Jangan

dilakukan masase; tangan hanya diletakkan diatas fundus, untuk memastikan

bahwa organ tersebut tidak menjadi atonik dan berisi darah dibelakang plasenta

yang telah terlepas. Tanda-tanda pelepasan plasenta:

1. Uterus menjadi globular, dan biasanya terlihat lebih kencang.

2. Sering ada pancaran darah mendadak.

3. Uterus naik di abdomen karena plasenta yang telah terlepas, berjalan turun

masuk ke segmen bawah uterus dan vagina, serta massanya mendorong uterus

ke atas.

4. Tali pusat keluar lebih panjang dari vagina yang menandakan bahwa plasenta

telah turun.

Tanda ini kadang-kadang terlihat dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir dan

biasanya dalam waktu lima menit. Kalau plasenta sudah lepas, penolong harus

memastikan bahwa uterus telah berkontraksi kuat. Pasien boleh diminta untuk

mengejan dan tekanan intraabdominal yang ditimbulkan mungkin cukup untuk

mendorong plasenta.

Pada kala III persalinan dapat dilakukan manajemen aktif kala III.

Penatalaksanaan aktif pada kala III (pengeluaran aktif plasenta) dapat membantu

menghindarkan terjadinya perdarahan pasca persalinan. Penatalaksanaan aktif

kala III meliputi 3,4:

1. Penatalaksanaan oksitosin dengan segera,

2. Pengendalian tarikan pada tali pusat, dan

3. Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir.

Berikut tata laksana dalam manajemen aktif kala III:

1. Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang juga

mempercepat pelepasan plasenta.

2. Lakukan Peregangan Tali Pusat Terkendali (PTT) dengan cara:

16

a. Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat di atas simfisis pubis.

Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerkan dorso

kranial ke arah belakang dan ke arah kepala ibu

b. Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5 cm di depan vulva

c. Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat (2-3

menit)

d. Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus

menerus, dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.

3. PTT dilakukan hanya selama uterus berkontraksi. Tangan pada uterus

merasakan kontraksi, ibu dapat juga member tahu petugas ketika ia merasakan

kontraksi. Ketika uterus tidak berkontraksi, tangan petugas dapat tetap berada

pada uterus, tetapi bukan melakukan PTT. Ulangi langkah-langkah PTT pada

setiap kontraksi sampai plasenta terlepas.

4. Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau

klem tali pusat mendekati plasenta, keluarkan plasenta dengan gerakan ke

bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang

plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk

mengeluarkan selaput ketuban.

5. Segera setelah plasenta dan selaputnya dikeluarkan, masase fundus agar

menimbulkan kontraksi. Hal ini dapat mengurangi pengeluaran darah dan

mencegah perdarahan pascapersalinan.

6. Periksa wanita tersebut secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks

atau vagina atau perbaiki episiotomi.

2.6.4 Kala IV Persalinan

Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan

bayi. Kala ini perlu untuk mengamat-amati apakah ada perdarahan postpartum.

Rata-rata dalam batas normal, jumlah pada umumnya adalah 100-300 cc. Bila

perdarahan lebih dari 500 cc ini sudah dianggap abnormal, harus dicari

penyebabnya. Tujuh pokok penting yang harus diperhatikan sebelum

meninggalkan ibu yang baru melahirkan adalah:

17

1. Kontraksi rahim. Dapat diketahui dengan palpasi fundus uteri. Bila perlu

dilakukan masase dan berikan uterotonika (methergin, ermetrin, pitosin).

2. Perdarahan. Apakah ada atau tidak serta jumlahnya.

3. Kandung kencing. Diharuskan kosong, jika penuh ibu diminta kencing sendiri

atau menggunakan kateter.

4. Luka-luka. Dilihat jahitan terdapat perdarahan atau tidak.

5. Uri dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap.

6. Keadaan umum ibu. Tekanan darah, nadi, dan pernapasan.

7. Bayi dalam keadaan baik.

18

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : IAKS

Umur : 29 tahun

Status : Menikah

Suku/Bangsa : Bali/Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Banjar Taman, Batu Agung, Negara

Nama Suami : KAS

Umur : 30 tahun

Pekerjaan Suami : Swasta

Tanggal MRS : 26 Mei 2015, Pukul 19.35 WITA

3.2 Anamnesis

Keluhan Utama

Sakit perut hilang timbul.

Anamnesis Umum

Pasien datang ke IGD RSUD Negara pada tanggal 26 Mei 2015 dengan keluhan

sakit perut hilang timbul. Sakit perut mulai dirasakan sekitar jam 14.00 WITA.

Sakit dirasakan di bagian atas dan bagian bawah, dirasakan makin sering dan

makin kuat. Sakit perut dikatakan tidak hilang dengan istirahat. Pasien juga

mengeluhkan keluar cairan seperti lendir bercampur darah sekitar pukul 16.00

WITA. Sekitar 1 jam sebelum dibawa ke rumah sakit, pasien mengatakan

merasakan ada air yang merembes dari kemaluannya. Dikatakan air berwarna

jernih dan jumlahnya tidak banyak. Gerakan janin dikatakan baik oleh pasien.

19

Anamnesis Khusus

Riwayat Menstruasi

Menstruasi pertama kali sekitar umur 15 tahun.

Siklus menstruasi dikatakan teratur, siklus setiap 28-30 hari, lamanya 7 hari

tiap kali menstruasi. Pasien mengganti pembalut rata-rata 2-3x/hari. Tidak

didapatkan keluhan pada saat menstruasi.

Hari Pertama Haid Terakhir : Lupa

Tafsiran Persalinan : 24 Mei 2015 (USG pada UK 9-10 minggu)

Riwayat Pernikahan

Pasien menikah 1 kali selama kurang lebih 7 tahun. Pasien menikah saat berusia

22 tahun.

Riwayat P ersalinan

1. Laki-laki, berat badan lahir 3600 gram, cukup bulan, lahir spontan. Persalinan

dilakukan di bidan pada tahun 2008. Saat ini berusia 7 tahun.

2. Hamil ini.

Riwayat Ante Natal Care (ANC)

Selama kehamilan ini, pasien kontrol sebanyak 8 kali di dokter spesialis obstetri

dan ginekologi. Selama kontrol, tekanan darah pasien dan denyut jantung janin

dikatakan normal. Setiap kontrol pasien juga melakukan pemeriksaan USG.

Pasien telah diberikan imunisasi TT sebanyak 1 kali di lengan pada kunjungan

kedua. Pencatatan perkembangan kehamilan oleh dokter spesialis obstetri dan

ginekologi dapat ditunjukan dalam tabel berikut:

Tanggal TD BB UK TFU Letak DJJ Tindakan

9 Oktober 2014

100/70 mmHg

50 kg7-8

mingguTidak teraba

- -

VoseaAs. Folat 1x1

USGVaksin TT

24 Oktober

2014

100/70 mmHg

51 kg9-10

minggu1/2 pusat-simfisis

- -

VoseaAs. Folat 1x1

Vit. C 1x1USG*

20

24 November

2014

100/70 mmHg

55 kg14-15

minggu4 jari atas simfisis

- +SF 1x1

Vit. C 1x1USG

22 Desember

2014

100/70 mmHg

55 kg18-19

minggu

3 jari bawah pusat

- +SF 1x1

Vit. C 1x1USG

20 Februari

2015

110/70 mmHg

61 kg22-23

minggu

1 jari bawah pusat

Letak Kepala

+SF 1x1

Vit. C 1x1USG

3 April 2015

110/70 mmHg

65 kg32-33

minggu½ Pusat –

pxLetak

Kepala+

SF 1x1Vit. C 1x1

USG

9 Mei 2015

100/70 mmHg

69 kg37

minggu

3 Jari Dibawah

Px

Letak Kepala

+SF 1x1

Vit. C 1x1USG

23 Mei Februari

2015

110/70 mmHg

67 kg38-39

minggu

3 Jari Dibawah

Px

Letak Kepala

+SF 1x1

Vit. C 1x1USG

*USG (tanggal 24 Oktober 2015)

CRL 24.0 mm

TP = 24 Mei 2015

Riwayat Kontrasepsi

Pasien mengatakan pernah menggunakan kontrasepsi berupa KB suntik 3 bulan.

Pasien berhenti menggunakan sekitar 1,5 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit T erdahulu

Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit sistemik yang berhubungan dengan

kehamilannya saat ini, seperti penyakit asma, penyakit jantung, kencing manis,

dan tekanan darah tinggi.

Riwayat Penyakit di Keluarga

Pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat

penyakit sistemik, seperti penyakit asma, penyakit jantung, kencing manis, dan

tekanan darah tinggi.

21

Riwayat Alergi

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan ataupun obat-

obatan tertentu.

Riwayat Sosial

Pasien merupakan ibu dengan satu anak. Keseharian pasien hanya diam di rumah

dan tidak bekerja. Pasien tinggal bersama suami dan anaknya beserta mertuanya.

Selama hamil yang kedua, pasien tidak pernah melakukan aktivitas berat yang

membuatnya lelah. Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga sekitarnya

dikatakan baik. Untuk kesehatannya, pasien menggunakan ansuransi JKBM.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : E4V5M6

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84x/menit

Respirasi : 20x/menit

Suhu tubuh aksila : 36,5°C

Berat Badan : 67 kg

Tinggi Badan : 152 cm

Lingkar Lengan Atas : 25 cm

Status General

Kepala : normocephali

THT : kesan tenang

Mata : anemis -/-, ikterus-/-, refleks pupil +/+ isokor

Thoraks : Cor : S1S2 tunggal reguler murmur (-)

Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : ~ status Obstetri

Ekstremitas: hangat + + edema - -

+ + - -

22

Status Obstetri

Mammae

Inspeksi

Hiperpigmentasi aerola mammae, payudara tampak menggantung dengan puting

susu menonjol, penonjolan glandula montgomery (+).

Abdomen

Inspeksi

Tampak perut membesar, disertai adanya striae gravidarum (striae albikans dan

linea nigra).

Palpasi

Pemeriksaan Leopold

Leopold I :Teraba bagian besar, bulat dan lunak (kesan bokong).

Leopold II :Teraba bagian keras, datar dan memanjang di perut kanan

pasien (kesan punggung) dan teraba bagian kecil di perut

sebelah kiri pasien (kesan ekstrimitas).

Leopold III :Teraba bagian bulat, keras, dan susah digerakkan (kesan

kepala).

Leopold IV : Bagian bawah sudah masuk pintu atas panggul (divergen).

Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah processus xiphoideus (31 cm)

Penurunan kepala janin 4/5

His (+) 3-4x/10 menit selama 35-40 detik.

Gerak janin (+)

Auskultasi

Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kanan bawah umbilikus

dengan frekuensi 12.12.12 reguler (144x/ menit).

Vagina

Inspeksi : bloody slym (+)

VT (Pukul 19.50 WITA)

- Pembukaan serviks 4 cm, penipisan 50%, ketuban (-).

23

- Teraba kepala, ubun - ubun kecil kiri melintang, penurunan Hodge I.

- Tidak teraba bagian kecil/tali pusat.

3.4 Pemeriksaan Laboratorium

Adapun pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada tanggal 26 Mei 2015

adalah bleeding time (BT), clotting time (CT), darah lengkap (DL), dan Golongan

Darah.

WBC : 6,7 x 103/µL

HGB : 10,3 g/dL

RBC : 3,44 x 106/ µL

HCT : 32,2 %

PLT : 167 x 103/ µL

Golongan darah : B

BT : 2 menit 25 detik

CT : 8 menit 10 detik

3.5 Diagnosis

G2P1001, 40-41 minggu, Tunggal/Hidup, Persalinan Kala I (Keluar Air)

Tafsiran Berat Janin : 2945 gram

3.6 Penatalaksanaan

Pdx : -

Tx : Ekspektatif pervaginam

Amoksisilin 3 x 500 mg (PO)

Mx : Kelola sesuai Partograf WHO

KIE : Pasien dan keluarga tentang keadaan ibu dan janin serta rencana

tindakan, risiko tindakan, dan komplikasi dari tindakan yang akan

dilakukan.

24

3.7 Perjalanan Persalinan Pasien

Tanggal 26 Mei 2015

Pukul 23.45 WITA

S : Sakit perut semakin sering dan semakin kuat, pasien ingin mengedan (+)

O : Status present:

TD = 110/70 mmHg Nadi = 88x/menit RR = 20x/menit Tax = 36,7oC

Status Obstetri:

Abdomen : His 4-5x/10 menit selama 40-45 detik

DJJ (+) 12.12.11 (140x/menit)

Vagina : Bloody show (+), vulva membuka (-), perineum menonjol (-)

VT : Pembukaan serviks 8 cm, penipisan 75%, ketuban (-)

Teraba kepala, ubun-ubun kecil kiri depan, penurunan H II +

Tidak teraba bagian kecil/tali pusat

A : G2P1001, 40-41 minggu, Tunggal/Hidup, Persalinan Kala I (Keluar Air)

P : Tx : -

Mx : His, denyut jantung janin (DJJ), keluhan, dan tanda-tanda vital

KIE :Meminta pasien mengatur napas dan jangan dulu mengedan sebelum

bukaan lengkap

Tanggal 27 Mei 2015 Pukul 0 0 .15 WITA

S : Pasien ingin mengedan (+)

O : Status present:

TD = 120/70 mmHg Nadi = 84x/menit RR = 20x/menit Tax = 36,7oC

Status Obstetri:

Abdomen : His 4-5x/10 menit selama 40-45 detik

DJJ (+) 12.11.11 (136x/menit)

Vagina : Vulva membuka (-), perineum menonjol (-)

VT : Pembukaan serviks lengkap, ketuban (-)

Teraba kepala, ubun-ubun kecil kiri depan, penurunan H III +

Tidak teraba bagian kecil/tali pusat

A : G2P1001, 40-41 minggu, Tunggal/Hidup, Persalinan Kala I (Keluar Air)

P : Tx : Pimpin persalinan

Mx : His, denyut jantung janin (DJJ), keluhan, dan tanda-tanda vital

25

KIE :Cara mengeran

LAPORAN PARTUS

Tanggal 27 Mei 2015

Pukul 0 0 .15 WITA

Pasien dipimpin meneran saat puncak his dalam posisi setengah duduk. Saat

kepala crowning, dilakukan perasat Ritgen dengan tangan kanan menahan

perineum dan tangan kiri mengatur defleksi kepala, dengan suboksiput sebagai

hipomoklion, berturut-turut lahir ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar, dahi, hidung,

mulut, dagu, hingga seluruh bagian kepala dilahirkan. Hidung dan mulut bayi

dibersihkan menggunakan kasa steril. Evaluasi belitan tali pusat (-). Menunggu

bayi melakukan putar paksi luar. Setelah putar paksi luar, dengan posisi kedua

tangan memegang kepala bayi secara biparietal, dilakukan tarikan curam kebawah

untuk melahirkan bahu depan, dan curam ke atas untuk melahirkan bahu

belakang. Lakukan sanggah susur, tangan kanan menyangga leher dan tangan kiri

menyusuri punggung sampai kaki bayi.

Pukul 0 0 .22 WITA

Lahir bayi perempuan, segera menangis, kulit kemerahan, berat badan lahir 2.900

gram, panjang badan 50 cm, Apgar Score 8-9, anus (+), kelainan kongenital (-).

IMD:

- Bayi dikeringkan, jalan napas dibersihkan dan diberikan rangsangan taktil

yang dilakukan secara simultan.

- Bayi ditengkurapkan di dada-perut ibu dengan kulit bayi melekat pada kulit

ibu dan mata bayi setinggi puting susu. Ibu dan bayi kemudian diselimuti.

- Ajarkan ibu menyentuh bayi untuk merangsang bayi. Biarkan bayi mencari

puting susu ibunya sendiri.

- Ibu didukung dan dibantu untuk mengenali prilaku bayi sebelum menyusui.

- Biarkan kulit bayi bersentuhan dengan kulit ibu selama kurang lebih 5 menit

sehingga bayi mendapatkan puting susu ibu. Setelah selesai menyusui, bayi

baru diambil lagi untuk ditimbang, diukur, dicap, diberi vitamin K, dan

imunisasi Hb-0.

26

Manajemen Aktif Kala III:

1. Injeksi oksitosin 10 IU, secara intramuskular pada paha regio anterolateral.

2. Dilakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT).

3. Dilakukan masase fundus uteri setelah plasenta lahir

Pukul 00.30 WITA

Lahir plasenta kesan lengkap, hematoma (-), kalsifikasi (-), total perdarahan

± 100 cc.

Evaluasi : - kontraksi uterus (+) baik.

- robekan jalan lahir (+) ruptur perineum grade I

- perdarahan aktif (-)

A : P2002, persalinan spontan belakang kepala, post partum hari 0

P : Pdx : -

Tx : Amoksisilin 3 x 500 mg tab (PO)

Metil Ergometrin 3 x 0,125 mg tab (PO)

Sulfas Ferosus 2 x 300 mg tab (PO)

Mx : Observasi 2 jam post partum

KIE : Mobilisasi dini

ASI eksklusif

Kontrasepsi post partum

Menjaga kebersihan vulva dan vagina

Tabel observasi 2 jam postpartum

Waktu TD N Tax TFUKontraksi

uterus

Kandung

kemih

Perdarahan

Aktif

00.40 120/80 80 36,6o 2 jr bpst baik kosong Tidak aktif

00.55 120/80 82 2 jr bpst baik kosong Tidak aktif

01.10 120/80 82 2 jr bpst baik kosong Tidak aktif

01.25 120/80 80 2 jr bpst baik kosong Tidak aktif

01.55 120/80 84 36,6o 2 jr bpst baik kosong Tidak aktif

02.25 120/80 84 2 jr bpst baik kosong Tidak aktif

27

Perkembangan Kesehatan Pasien (27/05/2015)

S : Keluhan (-), produksi ASI (+), nyeri di payudara (-), nyeri pada luka

jahitan di jalan lahir (+) berkurang, flek coklat kemerahan (+) sedikit, BAK

(+), BAB (-), mobilisasi baik

O : Status present:

TD = 120/70 mmHg Nadi = 82x/menit RR = 18x/menit Tax = 36,5oC

Status general:

Mata : Anemis -/-, ikterus -/-

Leher : Kesan tenang

Thoraks : Cor = S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo = vesikular -/-, rhonki -/-, wheezing -/-

Ekstremitas : hangat + + edema - -

+ + - -

Status Obstetri:

Payudara : Pembengkakan (-), retraksi putting susu (-)

ASI (+), nyeri tekan (-)

Abdomen : TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik

Distensi (-), bising usus (+) normal

Vagina : Perdarahan (-), lokia (+), jahitan terawat baik

A : P2002, persalinan spontan belakang kepala, post partum hari I

P : Pdx : -

Tx : Amoksisilin 3 x 500 mg tab (PO)

Metil Ergometrin 3 x 0,125 mg tab (PO)

Sulfas Ferosus 2 x 300 mg tab (PO)

KIE : ASI eksklusif

Kontrasepsi post partum

Menjaga kebersihan diri, termasuk vulva dan vagina

Mobilisasi

Kontrol ke Puskesmas 7 hari lagi (3 Juni 2015)

BAB IV

PEMBAHASAN

28

Kasus yang dibahas pada laporan kasus ini adalah persalinan normal. Diagnosis

dalam kasus ini ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien. pada kasus ini, pasien datang

ke UGD RSUD Negara pada tanggal 26 Mei 2015 dengan keluhan utama sakit

perut yang hilang timbul. Sakit perut mulai dirasakan sekitar jam 14.00 WITA.

Sakit dirasakan di bagian atas dan bagian bawah, dirasakan makin sering dan

makin kuat. Sakit perut dikatakan tidak hilang dengan istirahat. Pasien juga

mengeluhkan keluar cairan seperti lendir bercampur darah sekitar pukul 16.00

WITA. Sekitar 1 jam sebelum dibawa ke rumah sakit, pasien mengatakan

merasakan ada air yang merembes dari kemaluannya. Dikatakan air berwarna

jernih dan tidak banyak. Gerakan janin dikatakan baik oleh pasien. Pada

pemeriksaan fisik. Pada pemeriksaan fisik, dari inspeksi terlihat air ketuban

berwarna jernih, sedangkan dari pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan

serviks 4 cm dengan penipisan 50% dan ketuban (+), teraba kepala dengan ubun-

ubun kecil kiri melintang dan penurunan Hodge I, serta tidak teraba bagian kecil

atau tali pusat.

Berdasarkan hasil anamnesis, didapatkan tanda-tanda inpartu pada pasien,

yaitu adanya sakit perut hilang timbul yang dirasakan makin sering dan semakin

kuat, serta adanya keluhan berupa keluarnya cairan lendir bercampur darah atau

yang dikenal dengan istilah bloody show. Tanda-tanda inpartu tersebut juga

ditunjang dengan hasil dari pemeriksaan fisik dalam berupa adanya pembukaan

serviks 4 cm dengan penipisan 50% dan ketuban (+). Pada pemeriksaan dalam

teraba kepala dengan ubun-ubun kecil kiri melintang menunjukkan presentasi bayi

dan denominator janin.

Pada anamnesis, didapatkan pula mengenai riwayat menstruasi dan

persalinan pasien. Pasien mengatakan siklus menstruasinya teratur tiap bulan

dengan lama mestruasi sekitar 7 hari. Akan tetapi, pasien mengaku lupa mengenai

hari pertama haid terakhirnya (HPHT), sehingga tafsiran persalinan pasien tidak

dapat ditentukan dengan rumus Naegle. Selain itu, kehamilan ini merupakan

kehamilan kedua, sehingga pasien termasuk kelompok multigravida. Dari

29

anamnesis pasien, juga didapatkan bahwa pasien rutin melakukan pemeriksaan

antenatal di salah satu dokter spesialis obstetri dan ginekologi. Setiap

pemeriksaan, pasien juga rutin melakukan pemeriksaan USG. Dari pemeriksaan

USG, dapat ditentukan tafsiran persalinan. Pada pasien, didapatkan tafsiran

persalinannya adalah pada tanggal 24 Mei 2015. Selain itu, dari pemeriksaan juga

didapatkan kisaran usia kehamilan pasien yaitu 40-41 minggu.

Pada saat pasien datang ke UGD RSUD Negara, didapatkan pembukaan 4 cm

dari pemeriksaan dalam. Selama kala I persalinan, pasien diberikan penjelasan

untuk mengosongkan kandung kemih secara spontan, sehingga kandung kemih

tidak penuh yang dapat menghambat penurunan kepala janin. Pasien juga diminta

untuk mengatur napas secara teratur dan tidak mengedan terlebih dahulu sebelum

pembukaan lengkap. Selain itu, selama kala I persalinan, pasien diperbolehkan

berbaring dalam posisi miring kiri. Posisi ini bertujuan untuk mejaga sirkulasi

uteroplasenta dengan baik, tidak menekan arteri aorta abdominalis dan vena kava

inferior, sehingga diharapkan mampu mencegah terjadinya kejadian hipoksia

intrauterin dan edema pada tungkai bawah.

Pada pukul 00.15 WITA, pasien mengeluh ingin mengedan, seperti perasaan

ingin buang air besar. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

dalam pada pasien. Dari pemeriksaan fisik didapatkan vulva pasien membuka dan

perineum menonjol, serta dari pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan serviks

lengkap. Hal-hal tersebut menunjukkan tanda persalinan memasuki kala II.

Selanjutnya, diambil sikap untuk mulai melakukan pimpinan persalinan saat itu

juga. Dalam kala II ini, pasien dipimpin untuk meneran pada puncak his. Pasien

diarahkan dalam posisi berbaring merangkul kedua pahanya sampai batas siku.

Pada saat meneran, pasien diminta tidak bersuara, kepala sedikit diangkat,

sehingga dagunya mendekati dada dan dapat melihat perutnya. Posisi tersebut

dikatakan dapat membuat sumbu panggul menjadi lebih horizontal dan

memudahkan penurunan kepala janin.

Saat kepala janin telah sampai di dasar panggul, vulva akan mulai membuka

lebih lebar, rambut kepala janin mulai tampak, perineum dan anus tampak mulai

meregang. Perineum mulai lebih menonjol, sedangkan anus mulai membuka.

Perineum ditahan dengan tangan kanan yang beralaskan kain kasa steril untuk

30

mencegah terjadinya robekan perineum yang tidak beraturan (perasat Ritgen).

Setelah kepala lahir, mulut dan hidung dibersihkan dengan kasa steril dan

dilakukan penghisapan lendir di mulut dan kemudian hidung bayi dengan

penghisap lendir, lalu kepala akan mengadakan putaran paksi luar sesuai dengan

letak punggung janin. Lalu diselidiki apakah ada belitan tali pusat pada leher.

Dilanjutkan melahirkan kedua bahu janin, badan, trokanter anterior, dan trokanter

posterior. Bayi lahir segera menangis. Jalan napas dibersihkan, tali pusat di klem

lalu digunting dan pada bayi dilakukan inisiasi menyusui dini. Segere setelah bayi

lahir, pasien disuntikkan oksitosin 10 IU secara intramuskuler pada paha

anterolateral untuk membantu kontraksi ritmik uterus dan membantu

mengeluarkan plasenta serta mengurangi perdarahan. Pada pasien, bayi lahir pada

pukul 00.22 WITA dengan berat lahir 2900 gram.

Selanjutnya kala III persalinan dimulai sejak bayi lahir lengkap sampai

plasenta lahir lengkap. Peregangan tali pusat terkendali dilakukan dengan perasat

Kustner untuk mengetahui lepasnya plasenta. Setelah plasenta lahir diteliti apakah

kotiledon-kotiledon lengkap atau ada bagian yang tertinggal dalam kavum uteri

karena sisa plasenta dapat menimbulkan perdarahan pasca persalinan. Masase

ringan pada uterus dilakukan untuk membantu kontraksi uterus. Pada pasien ini

kontraksi uterus baik. Segera setelah plasenta lahir lengkap, pasien lanjut

disuntikkan metil ergometrin 0,125 mg secara intramuskuler pada paha bagian

anterolateral. Kemudian perdarahan dan robekan jalan lahir dievaluasi. Pada

pasien ini didapatkan ruptur perineum derajat I, sehingga dilakukan penjahitan.

Penjahitan disini bertujuan untuk mengatasi laserasi jalan lahir yang dapat

menyebabkan perdarahan pasca persalinan.

Setelah perdarahan dan robekan jalan lahir berhasil dievaluasi, pasien

dibersihkan dari sisa-sisa persalinan. Selanjutnya pasien memasuki kala IV

persalinan, dimana pasien diobservasi selama 2 jam pasca persalinan. Pada kala

IV ini diperhatikan kontraksi uterus sudah baik, tidak ada perdarahan aktif dari

vagina atau perdarahan-perdarahan laserasi alat genitalia lainnya, plasenta dan

selaput-ketuban lahir lengkap, kandung kencing tidak penuh, bayi dalam keadaan

baik, ibu dalam keadaan baik, nadi dan tekanan darah normal, tidak ada keluhan

sakit kepala atau mual. Pada pasien ini, didapatkan hasil observasi dalam batas

31

normal. Pasien kemudian dipindahkan ke ruangan dan dilakukan follow-up tanda-

tanda vital, keluhan, serta diberikan KIE mengenai pemberian ASI eksklusif

kepada bayinya, mobilisasi dini, cara menjaga kebersihan diri, dan anjuran

pemakaian kontrasepsi pasca persalinan.

Berdasarkan uraian diatas dapat disimpulkan bahwa kasus pasien ini

termasuk persalinan normal yang sesuai dengan definisi partus normal, yaitu bayi

lahir melalui vagina secara spontan pada kehamilan cukup bulan tanpa bantuan

alat, tidak terjadi komplikasi pada ibu ataupun janin, dengan presentasi belakang

kepala, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.

32

BAB V

SIMPULAN

Persalinan merupakan proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar

dari uterus ibu. Persalinan normal diartikan sebagai persalinan yang terjadi pada

kehamilan aterm (cukup bulan), mempunyai onset yang spontan dengan tenaga

ibu sendiri (tanpa diinduksi), umumnya berlangsung kurang dari 24 jam, sejak

saat awitannya, mempunyai janin tunggal dengan presentasi kepala, terlaksana

tanpa bantuan artifisial, dan tidak terdapat komplikasi ibu dan janin. Ada tiga

faktor penentu prognosis persalinan, yaitu: power, passage, dan passenger.

Persalinan dibagi menjadi 4 kali, yaitu kala I hingga kala IV. Kala I dimulai

sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai

pembukaan lengkap (10 cm). pada kala I dibagi menjadi fase laten dan fase aktif.

Kala II persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan

berakhir dengan lahirnya bayi. Pada kala II ditunjukkan dengan tanda dan gejala

berupa keinginan mengeran disertai kontraksi yang semakin kuat dan cepat;

perineum menonjol; vulva-vagina membuka; peningkatan pengeluaran lender dan

darah. Kala III persalinan dimulai setelah bayi lahir dan berakhir dengan lahirnya

plasenta. Kala IV persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhirnya

selama 2 jam. Pada kala ini, dimaksudkan untuk melakukan observasi karena

perdarahan pasca persalinan paling sering terjadi pada dua jam pertama.

Observasi yang dilakukan meliputi tingkat kesadaran ibu dan pemeriksaan tanda-

tanda vital (tekanan darah, nadi, dan laju pernapasan), tinggi fundus uteri,

kontraksi uterus, kandung kemih, dan ada/tidaknya perdarahan.

Pada kasus dalam laporan ini, pasien mengalami persalinan normal, sesuai

dengan definisi persalinan normal. Pimpinan persalinan dilakukan sesuai dengan

standar WHO yang telah ditentukan. Setelah persalinan, ibu dapat diperbolehkan

pulang setelah kondisi stabil dan diminta untuk control kembali 1 minggu

kemudian di Puskesmas.

33

DAFTAR PUSTAKA

1. ___. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2013. Jakarta: Kementerian Kesehatan

Republik Indonesia. 2014. Hal: 73-80.

2. Mose JC dan Pribadi A. Asuhan Persalinan Normal. Dalam: Saifuddin AB,

Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo,

Edisi Keempat Cetakan Keempat. Jakarta: PT Bina Sarwono Prawirohardjo.

2011. Hal: 334-347.

3. Jaringan Nasional Pelatihan Klinik-Kesehatan Reproduksi. Asuhan Persalinan

Normal: Asuhan Esensial, Pencegahan, dan Penanggulangan Segera,

Komplikasi Persalinan dan Bayi Baru Lahir. Jakarta: Departemen Kesehatan

Republik Indonesia, 2008. Hal: 37-118.

4. Farrer H. Perawatan Maternalitas. Jakarta: EGC. 1999.

5. Siswosudarmo R dan Emilia O. Obstetri Fisiologi. Yogyakarta: Bagian

Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UGM. 2008. Hal: 95-151.

6. Manuaba IBG. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan KB. Jakarta: EGC.

2010.