[nama bumn air minum / pdab / pdam] prakualifikasi...

[LOGO PJPK]

[NAMA BUMN AIR MINUM / PDAB / PDAM]

PRAKUALIFIKASI PENGADAAN BADAN USAHA PELAKSANA

PROYEK KERJASAMA PEMERINTAH DENGAN BADAN USAHA

SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) [NAMA WILAYAH]

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

hh-bb-tttt

1

DAFTAR ISI

A. DEFINISI ........................................................................................................................ 5

B. LATAR BELAKANG, MAKSUD, DAN TUJUAN PROYEK ............................................ 8

C. URAIAN MENGENAI PROYEK ..................................................................................... 8

D. TAHAPAN PELAKSANAAN PENGADAAN .................................................................. 8

E. JADWAL PELAKSANAAN ............................................................................................ 9

F. INSTRUKSI KEPADA PESERTA .................................................................................. 9

G. KRITERIA PRAKUALIFIKASI .......................................................................................17

H. KETENTUAN LAIN-LAIN ..............................................................................................21

LAMPIRAN A: FORMULIR SURAT PENYAMPAIAN DOKUMEN KUALIFIKASI ................... 1

LAMPIRAN B.I: FORMULIR KUALIFIKASI ADMINISTRASI .................................................. 2

LAMPIRAN B.II: FORMULIR KUALIFIKASI FINANSIAL ........................................................ 7

LAMPIRAN B.III: FORMULIR KUALIFIKASI TEKNIS ............................................................ 9

LAMPIRAN C: PAKTA INTEGRITAS ....................................................................................11

LAMPIRAN D: FORMULIR SURAT KUASA .........................................................................12

LAMPIRAN E: FORMULIR SURAT REFERENSI BANK ......................................................14

LAMPIRAN F: FORMULIR SURAT DUKUNGAN PEMEGANG SAHAM ..............................15

LAMPIRAN G: FORMULIR SURAT PERNYATAAN MENGENAI KONDISI PERUSAHAAN 16

LAMPIRAN H : JADWAL PRAKUALIFIKASI ........................................................................17

2


PRAKUALIFIKASI PENGADAAN BADAN USAHA PELAKSANA PROYEK KERJASAMA PEMERINTAH DENGAN BADAN USAHA SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) [NAMA WILAYAH]

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

BAGIAN I: UNDANGAN PRAKUALIFIKASI


PRAKUALIFIKASI PENGADAAN BADAN USAHA PELAKSANA PROYEK KERJASAMA PEMERINTAH DENGAN BADAN USAHA SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) [NAMA WILAYAH]

1. [ISI INFORMASI PJPK DAN DASAR HUKUM].

2. Maksud dan tujuan Proyek KPBU SPAM [NAMA WILAYAH] (“Proyek”) adalah [ISI SESUAI DOKUMEN PRASTUDI KELAYAKAN].

3. Dalam rangka pelaksanaan penugasan sebagaimana dimaksud pada angka 2 di atas, PJPK bermaksud melakukan proses pengadaan yang kompetitif untuk memperoleh Badan Usaha Pelaksana.

4. Periode kerjasama Proyek KPBU dilakukan selama [XX] tahun sejak Tanggal Operasi Komersial (Commercial Operation Date/COD).

5. Lingkup Badan Usaha Pelaksana dalam Proyek KPBU meliputi [ISI SESUAI DOKUMEN PRASTUDI KELAYAKAN]:

a. .....;

b. .....;

c. .....;

d. Pengoperasian dan pemeliharaan .............. dengan kapasitas ....... lpd selama masa operasi;

e. Pengalihan kepemilikan aset Proyek kepada PJPK pada akhir masa kerjasama;

f. Perolehan pembiayaan yang diperlukan dan menyediakan ekuitas minimal xx% (.................... persen) dari perkiraan nilai Proyek.

6. Bentuk Proyek KPBU terdiri dari [BOT / BOT+ / ROT/ dll].

7. Nilai Proyek diperkirakan sebesar Rp XXXXX,- ( XXXX Rupiah) dan direncanakan memperoleh Dukungan Kelayakan Pemerintah (Viability Gap Fund/VGF) [JIKA DIUSULKAN VGF]. Proyek ini juga diusulkan memperoleh penjaminan dari PT

3

Penjaminan Infrastruktur Indonesia (Persero) (“PT PII”) [JIKA DIUSULKAN PENJAMINAN].

8. Pengadaan Badan Usaha Pelaksana dilaksanakan berdasarkan peraturan perundang-undangan mengenai KPBU sebagai berikut [HAPUS REGULASI SESUAI PEMRAKARSA]:

a. Peraturan Presiden Nomor 38 Tahun 2015 tentang Kerjasama Pemerintah dengan Badan Usaha dalam Penyediaan Infrastruktur;

b. Peraturan Menteri Negara Perencanaan Pembangunan Nasional/Badan Perencanaan Pembangunan Nasional Nomor 4 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pelaksanaan Kerjasama Pemerintah dengan Badan Usaha dalam Penyediaan Infrastruktur; dan

c. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 19 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pelaksanaan Pengadaan Badan Usaha Kerjasama Pemerintah dengan Badan Usaha dalam Penyediaan Infrastruktur. [UNSOLICITED]

d. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 29 Tahun 2018 tentang Tata Cara Pelaksanaan Pengadaan Badan Usaha Kerjasama Pemerintah dengan Badan Usaha dalam Penyediaan Infrastruktur atas Prakarsa Menteri/ Kepala Lembaga/ Kepala Daerah. [SOLICITED]

9. Proses Pengadaan terdiri atas Tahap Prakualifikasi dan Tahap Pemilihan. Panitia Pengadaan menyampaikan Dokumen Prakualifikasi ini kepada pihak yang bermaksud untuk berpartisipasi sebagai peserta prakualifikasi pengadaan Badan Usaha Pelaksana. Kriteria kualifikasi didasarkan pada pemenuhan persyaratan administrasi, kemampuan teknis, dan kemampuan keuangan.

10. Badan Usaha yang tertarik untuk mengikuti Tahap Prakualifikasi dapat mengambil Dokumen Prakualifikasi pada alamat sebagaimana disebutkan di bawah ini pada hari kerja sejak tanggal hh-bb-tttt sampai dengan tanggal hh-bb-tttt pada pukul jj.jj sampai dengan jj.jj WIB.

11. Persyaratan untuk mengambil Dokumen Prakualifikasi adalah sebagai berikut:

a. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Prakualifikasi dilakukan oleh pihak yang berwenang untuk bertindak atas nama Badan Usaha sesuai dengan Anggaran Dasar Badan Usaha atau kuasanya;

b. Menyerahkan Salinan Akta Pendirian dan perubahan Anggaran Dasar mengenai susunan Direksi terakhir Badan Usaha;

c. Menyerahkan salinan kartu identitas (KTP) pemberi dan penerima kuasa;

d. Menyerahkan Surat Pernyataan Minat/Letter of Interest yang ditandatangani oleh pihak yang berwenang untuk bertindak atas nama Badan Usaha sesuai dengan Anggaran Dasar Badan Usaha atau kuasanya dan menginformasikan alamat surat elektronik resmi Badan Usaha.

12. Pengambilan dan penyerahan Dokumen Prakualifikasi dapat dilakukan secara elektronik melalui alamat surat elektronik Panitia Pengadaan sebagaimana disebutkan di bawah setelah Badan Usaha mengirimkan dokumen-dokumen sebagaimana disebutkan pada angka 11 di atas kepada alamat surat elektronik Panitia Pengadaan melalui alamat surat elektronik resmi Badan Usaha yang telah dicantumkan pada Surat Pernyataan Minat/Letter of Interest.

4

[KOTA], hh-bb-tttt

Panitia Pengadaan Proyek Kerja Sama Pemerintah dengan Badan Usaha (KPBU) Sistem Penyediaan Air Minum [NAMA WILAYAH]

Alamat : [ISI ALAMAT SEKRETARIAT]

Telepon : [No. HP menyusul]

Alamat surat elektronik :

[ISI SUREL SEKRETARIAT, SEBAIKNYA SERTAKAN 2 EMAIL]

5

BAGIAN II: PRAKUALIFIKASI

A. DEFINISI

Dalam Dokumen Prakualifikasi ini, istilah-istilah yang diawali dengan huruf kapital memiliki arti sebagai berikut:

“Afiliasi” adalah, sehubungan dengan suatu orang, setiap orang yang secara langsung atau tidak langsung, melalui satu atau lebih pihak perantara, mengendalikan atau dikendalikan oleh atau di bawah kendali yang sama dengan orang tersebut. Yang dimaksud dengan “kendali” dalam definisi ini, berarti kepemilikan atas lebih dari 50% (lima puluh persen), secara langsung atau tidak langsung, atas saham atau kepentingan modal lainnya dari orang tersebut dan memiliki hak suara untuk memberikan arahan atau menyebabkan manajemen dan kebijakan usaha orang tersebut diarahkan dan istilah “mengendalikan”,"dikendalikan oleh" dan "dibawah Kendali bersama" memiliki arti yang sama;

“Arus Kas Operasi” atau “Operating Cash Flow” adalah, untuk setiap badan usaha, total pendapatan kas dikurangi total pengeluaran kas dari aktivitas operasional pada Laporan Arus Kas yang dihitung sesuai dengan Standar Akuntansi Keuangan Indonesia atau prinsip akuntansi yang berlaku di wilayah hukum pendirian badan usaha tersebut;

“Badan Usaha Pelaksana” adalah Badan Usaha berbentuk Perseroan Terbatas yang secara khusus didirikan oleh Pemenang Lelang berdasarkan Hukum di Republik Indonesia untuk melaksanakan Proyek sesuai dengan Perjanjian Kerjasama;

“Daftar Hitam” adalah kumpulan daftar hitam yang dimuat dalam Portal Pengadaan nasional yang dikelola oleh LKPP dengan alamat situs https://inaproc.lkpp.go.id dan/atau Portal Pengadaan internasional yang dikelola oleh World Bank dengan alamat situs https://worldbank.org/debarr;

“Dokumen Kualifikasi” adalah dokumen yang disusun oleh Peserta termasuk lampiran-lampirannya berdasarkan ketentuan dalam Dokumen Prakualifikasi dan disampaikan kepada Panitia Pengadaan;

“Dokumen Permintaan Proposal” adalah dokumen yang diterbitkan bagi Peserta yang memenuhi persyaratan Prakualifikasi, yang memuat prosedur pelelangan;

“Dokumen Perusahaan” adalah akta pendirian perusahaan termasuk setiap perubahannya, anggaran dasar perusahaan termasuk setiap perubahannya, berita acara rapat umum pemegang saham, profil perusahaan, laporan keuangan, tanda pendaftaran perusahaan, dan izin usaha;

“Dokumen Prakualifikasi” adalah dokumen ini termasuk lampiran-lampirannya dan setiap amandemennya;

“Hari Kerja” adalah setiap hari selain Sabtu, Minggu dan setiap hari lainnya yang merupakan hari libur nasional di Republik Indonesia atau suatu hari dimana institusi perbankan diberi kewenangan atau disyaratkan oleh hukum atau tindakan pemerintahan lainnya untuk tutup di Republik Indonesia;

https://inaproc.lkpp.go.id/

6

“Hukum Indonesia” adalah semua peraturan perundang-undangan, keputusan pemerintah, putusan lembaga peradilan yang berlaku di Indonesia;

“Indonesia” adalah Republik Indonesia;

“Kekayaan Bersih” adalah, untuk setiap badan usaha, Total Aset dikurangi Total Kewajiban yang dihitung sesuai dengan Standar Akuntansi Keuangan Indonesia atau prinsip akuntansi yang berlaku di wilayah hukum pendirian badan usaha tersebut;

“KPBU” adalah Kerjasama Pemerintah dengan Badan Usaha sesuai dengan Peraturan Presiden No. 38 Tahun 2015 tentang Kerjasama Pemerintah dengan Badan Usaha dalam Penyediaan Infrastruktur;

“Keuntungan Bersih” adalah, untuk setiap badan usaha, laba setelah dikurangi semua biaya termasuk beban bunga dan pajak penghasilan, dihitung sesuai dengan Standar Akuntansi Keuangan Indonesia atau prinsip akuntansi yang berlaku di wilayah hukum pendirian badan usaha tersebut;

“Panitia Pengadaan” adalah Panitia Pengadaan Badan Usaha Pelaksana Proyek yang dibentuk berdasarkan [CANTUMKAN SK PEMBENTUKAN PANITIA PENGADAAN];

“PDAM” adalah Perusahaan Daerah Air Minum Tirta Siak [NAMA WILAYAH];

“Pemegang Saham” adalah pemegang saham dari badan usaha Peserta;

“Pemkot” adalah Pemerintah [NAMA WILAYAH];

“Penerjemah Tersumpah” adalah setiap orang yang memiliki kompetensi untuk memberikan atau melakukan terjemahan resmi ke Bahasa Indonesia, Bahasa Inggris, dan/atau Bahasa Asing yang diakui di Indonesia, sesuai dengan Hukum Indonesia;

“Perjanjian Kerjasama” adalah perjanjian kerjasama penyediaan infrastruktur yang ditandatangani oleh PJPK dan Badan Usaha Pelaksana terkait dengan Proyek;

“Perselisihan Material” adalah setiap perselisihan yang mengakibatkan Peserta berpotensi tidak dapat melakukan investasi dalam Proyek;

“Persyaratan Kualitas Air Minum” adalah persyaratan kualitas air minum sebagaimana diatur dalam Permenkes 492/2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum.

“Perwakilan Resmi” atau “Authorized Representative” adalah pihak yang ditunjuk Peserta (atau dalam hal Peserta berbentuk Konsorsium, orang yang ditunjuk oleh seluruh anggota konsorsium) berdasarkan Surat Kuasa, untuk bertindak sebagai perwakilan Peserta dimaksud dalam proses Prakualifikasi dan Pelelangan Proyek, dimana pihak yang ditunjuk tersebut harus diberikan kuasa untuk melakukan segala urusan untuk dan atas nama Peserta sepajang proses Prakualifikasi dan Pelelangan;

“Peserta” adalah setiap badan hukum tunggal atau konsorsium yang menyampaikan Dokumen Kualifikasi;

“Peserta yang Lulus Kualifikasi” adalah Peserta yang oleh Panitia Pengadaan ditetapkan memenuhi kriteria kualifikasi sebagaimana dimaksud dalam Dokumen Prakualifikasi ini;

7

“Pimpinan Konsorsium” adalah satu atau beberapa anggota konsorsium yang menguasai lebih dari 50% (lima puluh persen) porsi ekuitas dari Badan Usaha Pelaksana yang dibentuk apabila ditetapkan sebagai pemenang atau ditunjuk dalam pemilihan;

“PJPK” adalah Penanggung Jawab Proyek Kerjasama dalam hal ini adalah Direktur PDAM;

“Proyek” adalah Proyek Kerjasama Pemerintah dengan Badan Usaha Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) [NAMA WILAYAH];

“Proyek Sejenis” adalah proyek sistem penyediaan air minum perpipaan dengan kapasitas produksi minimum sebesar [CANTUMKAN BESARAN YANG SESUAI] liter/detik;

“Rasio Likuiditas” adalah, untuk setiap badan usaha, perbandingan antara aset lancar dan kewajiban lancar yang dihitung sesuai dengan Standar Akuntansi Indonesia atau prinsip akuntansi yang berlaku di dalam wilayah hukum pendirian badan usaha tersebut;

“Rp” atau “Rupiah” adalah mata uang sah yang berlaku di Republik Indonesia;

“Standar Akuntansi Keuangan Indonesia” adalah Pernyataan Standar Akuntansi Keuangan (PSAK) dan Interpretasi Standar Akuntansi Keuangan (ISAK) yang diterbitkan oleh Dewan Standar Ikatan Akuntan Indonesia (DSAK IAI) dan Dewan Standar Syariah Ikatan Akuntan Indonesia (DSAS IAI) serta peraturan regulator pasar modal untuk badan hukum yang berada di bawah pengawasannya;

“Surat Kuasa” adalah surat kuasa dalam bentuk sebagaimana terdapat pada Lampiran D yang dibuat oleh Peserta (atau dalam hal peserta berbentuk konsorsium, oleh seluruh anggota konsorsium);

“Tanggal Operasi Komersial” atau “Commercial Operation Date/COD” adalah tanggal dimana Proyek telah berhasil melalui proses uji terima (acceptance test) sehingga mampu beroperasi secara komersial sebagaimana akan diatur lebih lanjut dalam Perjanjian Kerjasama;

“Total Aset” adalah, untuk setiap badan usaha, total aset yang diukur sesuai dengan Standar Akuntansi Indonesia atau prinsip akuntansi yang berlaku di dalam wilayah hukum pendirian badan usaha tersebut;

“Total Kewajiban” adalah, untuk setiap badan usaha, total kewajiban yang diukur sesuai dengan Standar Akuntansi Indonesia atau prinsip akuntansi yang berlaku di dalam wilayah hukum pendirian badan usaha tersebut.

8

B. LATAR BELAKANG, MAKSUD DAN TUJUAN PROYEK

B.1. LATAR BELAKANG PROYEK

[RUJUK PRASTUDI KELAYAKAN, SERTAKAN GAMBAR ATAU GRAFIK YANG DIBUTUHKAN]

B.2. MAKSUD DAN TUJUAN PROYEK


C. URAIAN MENGENAI PROYEK

C.1. Ruang Lingkup Proyek

[RUJUK PRASTUDI KELAYAKAN, SERTAKAN GAMBAR ATAU GRAFIK YANG DIBUTUHKAN, SEPERTI DAERAH LAYANAN]

C.2. Jangka Waktu Proyek

[RUJUK PRASTUDI KELAYAKAN, SERTAKAN TABEL YANG DIBUTUHKAN]

C.3. Struktur Proyek


D. TAHAPAN PELAKSANAAN PENGADAAN

Tahapan pelaksanaan pengadaan Badan Usaha Pelaksana terdiri dari Tahap Prakualifikasi dan Tahap Pemilihan.

D.1. Tahap Prakualifikasi.

D.1.1. Tujuan Tahap Prakualifikasi adalah untuk menilai kualifikasi Peserta.

D.1.2. Peserta dievaluasi berdasarkan kriteria Prakualifikasi sebagaimana ditetapkan di dalam Dokumen Prakualifikasi ini dengan sistem gugur.

D.1.3. Peserta yang Lulus Kualifikasi akan diundang untuk mengikuti Tahap Pemilihan.

D.2. Tahap Pemilihan

D.2.1. Tahap Pemilihan merupakan tahapan setelah Tahap Prakualifikasi yang akan dilakukan dengan menerbitkan Dokumen Permintaan Proposal, termasuk rancangan Perjanjian Kerjasama, kepada seluruh Peserta yang Lulus Kualifikasi. Dokumen Permintaan Proposal mencakup antara lain penjelasan umum dari Proyek, instruksi kepada Peserta, ketentuan pembukaan dan evaluasi dokumen penawaran, dan spesifikasi layanan yang dipersyaratkan.

D.2.2. Peserta yang mengikuti Tahap Pemilihan berkesempatan mengajukan tanggapan atas rancangan Perjanjian Kerjasama. Tanggapan tersebut dapat digunakan sebagai dasar untuk revisi rancangan Perjanjian Kerjasama dan dituangkan dalam perubahan Dokumen Permintaan Proposal. Hal ini dilakukan untuk memastikan

9

bahwa penawaran yang bersifat mengikat diajukan berdasarkan rancangan final Perjanjian Kerjasama.

D.2.3. Pemenang Lelang wajib mendirikan Badan Usaha Pelaksana yang dibentuk khusus untuk melaksanakan Proyek. Badan Usaha Pelaksana menandatangani Perjanjian Kerjasama dengan PJPK.

E. JADWAL PELAKSANAAN

Jadwal pelaksanaan prakualifikasi sebagaimana terdapat pada Lampiran H. Panitia Pengadaan dapat melakukan perubahan terhadap jadwal pelaksanaan prakualifikasi dengan menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada Peserta.

F. INSTRUKSI KEPADA PESERTA

F.1. Larangan Praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme

F.1.1. Peserta, termasuk anggota konsorsium, para pegawai, pemasok, kontraktor dan konsultannya, berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:

a. berusaha mempengaruhi anggota Panitia Pengadaan dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan Peserta yang bertentangan dengan Dokumen Prakualifikasi, dan/atau Hukum Indonesia;

b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Prakualifikasi ini.

F.1.2. Peserta yang menurut penilaian Panitia Pengadaan terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam Bagian F.1.1 dikenakan sanksi sebagai berikut:

a. sanksi administratif, yaitu digugurkan dari proses Prakualifikasi;

b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;

c. gugatan secara perdata;

d. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang; dan/atau

e. upaya hukum lainnya.

F.1.3. Pengenaan sanksi sebagaimana dimaksud pada Bagian F.1.2 dilaporkan oleh Panitia Pengadaan kepada PJPK.

F.2. Larangan Pertentangan Kepentingan

F.2.1 Para pihak yang terlibat dalam Pengadaan harus menghindari dan mencegah terjadinya pertentangan kepentingan antara para pihak yang terkait, baik secara langsung maupun tidak langsung.

F.2.2. Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:

a. pihak yang terlibat pada tahapan Penyiapan dan/atau Transaksi sebagai konsultan:

1. menjadi Peserta atau anggota konsorsium Peserta Pengadaan Badan Usaha Pelaksana pada Proyek KPBU yang sama;

10

2. menjadi konsultan bagi Peserta atau anggota konsorsium Peserta Pengadaan Badan Usaha Pelaksana pada Proyek KPBU yang sama;

3. menjadi anggota direksi atau dewan komisaris Badan Usaha yang menjadi Peserta atau Badan Usaha pada anggota konsorsium dalam Pengadaan Badan Usaha Pelaksana pada Proyek KPBU yang sama;

4. menjadi pemegang saham yang memiliki kendali pada Peserta baik langsung maupun tidak langsung; dan/atau

5. memberikan pembiayaan/pendanaan atau memberikan penjaminan pada Proyek KPBU yang sama;

b. pihak yang bertindak selaku konsultan pada lebih dari 1 (satu) Peserta dalam Proyek KPBU yang sama;

c. anggota direksi atau dewan komisaris suatu Badan Usaha yang menjadi Peserta dan pada saat yang sama merangkap sebagai anggota direksi atau dewan komisaris pada Badan Usaha lain yang menjadi Peserta pada Proyek KPBU yang sama;

d. anggota Panitia Pengadaan/Tim KPBU/PJPK memiliki kendali pada Peserta baik langsung maupun tidak langsung;

e. hubungan antara 2 (dua) atau lebih Peserta atau anggota dari konsorsium yang berbeda pada Pengadaan yang sama dikendalikan oleh pihak yang sama, baik langsung maupun tidak langsung; dan/atau

f. kegiatan atau tindakan yang berpotensi menimbulkan persaingan usaha tidak sehat sebagaimana tercantum pada ketentuan perundangan mengenai larangan praktek monopoli dan persaingan usaha yang tidak sehat.

F.3. Bentuk Kepesertaan

F.3.1. Peserta dapat berbentuk Badan Usaha tunggal atau Konsorsium. Peserta (termasuk masing-masing anggotanya) tidak boleh berbentuk perseorangan/pribadi.

F.3.2. Peserta yang merupakan badan hukum asing atau perusahaan penanam modal asing sesuai dengan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dapat berpartisipasi dengan membentuk konsorsium dengan minimal satu badan hukum Indonesia yang bukan merupakan Perusahaan Penanaman Modal Asing dimana kepemilikan modal badan hukum Indonesia yang bukan merupakan Perusahaan Penanaman Modal Asing tersebut dalam Badan Usaha Pelaksana yang dibentuk oleh pemenang lelang paling sedikit 5% (lima persen).

F.3.3. Peserta yang berbentuk konsorsium harus menyertakan perjanjian konsorsium yang memuat paling sedikit:

a. kewajiban dan tanggung jawab masing-masing Badan Usaha;

b. penunjukan pimpinan (lead) konsorsium;

c. kewajiban dan tanggung jawab pimpinan (lead) konsorsium;

11

d. pimpinan (lead) konsorsium harus menguasai lebih dari 50% (lima puluh perseratus) ekuitas dari Badan Usaha Pelaksana yang dibentuk jika ditetapkan sebagai pemenang atau ditunjuk dalam pemilihan; dan

e. pimpinan (lead) konsorsium dapat lebih dari 1 (satu) Badan Usaha; dan

f. dalam hal pimpinan (lead) konsorsium lebih dari 1 (satu) Badan Usaha maka salah satunya ditunjuk sebagai Perwakilan Resmi konsorsium.

F.3.4 Perjanjian konsorsium yang dibuat di Indonesia harus dilegalisasi oleh Notaris. Perjanjian konsorsium yang dibuat di luar wilayah Indonesia harus dikonsulerisasi oleh kedutaan Indonesia atau konsulat Indonesia tempat penandatanganan perjanjian konsorsium.

F.3.5. Peserta wajib menunjuk 1 (satu) orang Perwakilan Resmi (bagi peserta berbentuk konsorsium, maka setiap anggota konsorsium wajib menunjuk 1 (satu) orang Perwakilan Resmi bagi semua anggota konsorsium) dan menyerahkan Surat Kuasa sesuai dengan format sebagaimana terdapat pada Lampiran D disertai dokumen-dokumen terkait yang menunjukan kewenangan untuk memberikan kuasa kepada 1 (satu) orang Perwakilan Resmi tersebut (contoh: keputusan Direksi, Anggaran Dasar Perusahaan sebagaimana diperlukan). Perwakilan Resmi berhak mewakili Peserta dalam proses Prakualifikasi. Seluruh komunikasi dengan Panitia Pengadaan wajib dilakukan melalui Perwakilan Resmi, termasuk menghadiri pertemuan setelah pemasukan Dokumen Kualifikasi. Apabila Perwakilan Resmi berhalangan hadir, maka Perwakilan Resmi dapat diwakilkan oleh penerima kuasanya berdasarkan surat kuasa yang wajib ditunjukan dan diserahkan kepada Panitia Pengadaan.

F.3.6. Peserta dapat mengganti Perwakilan Resmi dan menunjuk seorang Perwakilan Resmi baru dengan menyampaikan pemberitahuan secara tertulis kepada Panitia Pengadaan dengan melampirkan Surat Kuasa baru sesuai dengan format sebagaimana terdapat pada Lampiran D.

F.3.7. Semua tindakan yang diambil oleh Perwakilan Resmi yang masih menjabat sebelum diterimanya surat pemberitahuan penggantian Perwakilan Resmi tersebut oleh Panitia Pengadaan tetap dinyatakan berlaku dan mengikat Peserta.

F.3.8 Peserta (termasuk anggota dalam suatu konsorsium) dan Afiliasinya, tidak diperbolehkan berpartisipasi secara langsung maupun tidak langsung dalam proses Prakualifikasi pada lebih dari 1 (satu) Peserta.

F.3.9. Peserta harus memenuhi kondisi sebagai berikut: a. tidak sedang dalam pengampuan;

b. tidak sedang dipailitkan;

c. kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

d. tidak sedang menjalani perkara pidana; dan/atau

e. tidak tercantum dalam Daftar Hitam.

F.4. Muatan Dokumen Prakualifikasi

F.4.1. Dokumen Prakualifikasi ini terdiri dari:

12

A. Definisi

B. Latar Belakang, Maksud, dan Tujuan Proyek

C. Uraian Mengenai Proyek

D. Tahapan Pelaksanaan Pengadaan

E. Jadwal Pelaksanaan

F. Instruksi Kepada Peserta

G. Kriteria Prakualifikasi

H. Ketentuan Lain-Lain

F.4.2. Peserta menyatakan dan menyetujui bahwa Panitia Pengadaan, PJPK, maupun setiap perwakilan, atau penasihat mereka, tidak membuat suatu pernyataan (baik secara tersurat ataupun tersirat) atau jaminan mengenai kecukupan, keakuratan, atau kelengkapan atas informasi terkait dengan Proyek (baik yang dimuat dalam Dokumen Prakualifikasi ini ataupun tidak). Peserta memahami bahwa Peserta memiliki tugas untuk, secara independen, memverifikasi, memeriksa, dan melakukan pemenuhan terkait dengan keakuratan dan kelengkapan semua informasi sehubungan dengan Proyek atau informasi lainnya (baik yang disediakan atau yang tidak disediakan oleh Panitia Pengadaan atau PJPK) yang diperlukan baginya untuk membuat keputusan dalam keikutsertaanya pada Tahap Prakualifikasi dan Tahap Pemilihan di Proyek dan apabila Peserta bermaksud untuk menggunakan informasi tersebut, maka Peserta harus bertanggung jawab dan menanggung sendiri risiko atas keakuratan dan kelengkapan dari informasi tersebut, dan Panitia Pengadaan, PJPK, maupun perwakilan, atau penasihat mereka, tidak akan bertanggung jawab kepada Peserta sehubungan dengan hal tersebut

F.4.3. Peserta diharapkan untuk memeriksa semua petunjuk, formulir, dan ketentuan dalam Dokumen Prakualifikasi, dan untuk menyediakan semua informasi atau dokumentasi yang dipersyaratkan dalam Dokumen Prakualifikasi. Informasi atau dokumentasi harus lengkap, akurat, terbaru, dan dapat diverifikasi

F.5. Pemberian Penjelasan

F.5.1. Rapat Pemberian Penjelasan (Aanwijzing)

F.5.1.1. Rapat Pemberian Penjelasan (aanwijzing) dilaksanakan kepada Peserta di tempat, waktu, dan tanggal yang ditetapkan oleh Panitia Pengadaan. Pada saat aanwijzing, Panitia Pengadaan akan menyampaikan penjelasan dan menjawab pertanyaan seluruh Peserta;

F.5.1.2. Ketidakhadiran dalam Pemberian Penjelasan (aanwijzing) tidak dapat dijadikan dasar untuk menggugurkan Dokumen Kualifikasi Peserta;

F.5.1.3. Dalam Pemberian Penjelasan (aanwijzing), Panitia Pengadaan paling sedikit menyampaikan informasi singkat mengenai ruang lingkup Proyek, isi Dokumen Prakualifikasi, tahapan Prakualifikasi, persyaratan yang ada dalam tahapan Prakualifikasi, dokumen lain yang berkaitan dengan Proyek, dan Peserta akan

13

diberikan kesempatan untuk mengklarifikasi atau mengajukan pertanyaan sehubungan dengan proses Prakualifikasi atau Proyek.

F.5.2. Pertanyaan Secara Tertulis

F.5.2.1. Peserta dapat meminta klarifikasi dari Panitia Pengadaan menyangkut proses Prakualifikasi dan kriteria Prakualifikasi dengan menyampaikan permintaan klarifikasi secara tertulis atau melalui surat elektronik kepada Panitia Pengadaan pada alamat seperti tersebut di Bagian F.10.7. Semua pertanyaan harus diterima paling lambat sesuai dengan jadwal yang ditetapkan oleh Panitia Pengadaan. Jawaban Panitia Pengadaan akan dikirimkan paling lambat 5 (lima) Hari Kerja setelah batas akhir pengajuan pertanyaan tertulis. Permintaan klarifikasi secara lisan tidak diizinkan. Meskipun Panitia Pengadaan akan menanggapi pertanyaan yang diajukan sebisa mungkin, tetapi tidak ada kewajiban untuk itu, dan karenanya dapat menolak menanggapi pertanyaan atau permintaan klarifikasi semata-mata atas kewenangannya sendiri.

F.5.2.2. Panitia Pengadaan dapat mengelompokkan pertanyaan yang memiliki substansi serupa.

F.5.2.3. Tanggapan Panitia Pengadaan atas pertanyaan dari Peserta disampaikan kepada seluruh Peserta tanpa menyebutkan nama Peserta yang mengajukan pertanyaan.

F.6. Perubahan Dokumen Prakualifikasi

F.6.1. Panitia Pengadaan, atas kewenangannya, dapat mengubah Dokumen Prakualifikasi dengan menerbitkan addendum yang kemudian diberitahukan secara tertulis kepada seluruh Peserta melalui surat elektronik.

F.6.2. Panitia Pengadaan, atas kewenangannya, dapat mengubah jadwal pengadaan, termasuk memperpanjang batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi. Panitia Pengadaan memberitahukan perubahan jadwal, termasuk perpanjangan batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi kepada seluruh Peserta secara tertulis melalui surat elektronik.

F.6.3. Setiap perubahan pada Dokumen Prakualifikasi yang dilakukan oleh Panitia Pengadaan merupakan satu kesatuan dengan Dokumen Prakualifikasi.

F.7. Biaya Penyiapan Dokumen Kualifikasi

Setiap Peserta harus menanggung seluruh biaya terkait dengan penyusunan dan pemasukan Dokumen Kualifikasi. Panitia Pengadaan dan PJPK, dalam keadaan apapun, tidak bertanggung jawab atas biaya tersebut dan seluruh kemungkinan kerugian dan kerusakan, terlepas dari hasil proses Prakualifikasi, termasuk apabila proses Prakualifikasi dibatalkan atau apabila tidak ada proses Pelelangan setelah Prakualifikasi.

F.8. Penggunaan Bahasa Dokumen Kualifikasi

Ketentuan bahasa dalam Dokumen Kualifikasi adalah sebagai berikut:

a. Kecuali diatur lain dalam huruf b dan c di bawah, Dokumen Kualifikasi disampaikan dalam Bahasa Indonesia dan dapat dilengkapi dengan versi Bahasa Inggris, dengan ketentuan bahwa dalam hal terdapat pertentangan maka versi Bahasa Indonesia yang berlaku;

14

b. Dokumen perusahaan sebagai berikut yang dokumen aslinya dalam Bahasa Inggris maka dapat disampaikan dalam versi Bahasa Inggris:

1. Akta Pendirian Peserta;

2. Anggaran Dasar Perusahaan;

3. Akta atau dokumen yang menunjukan kewenangan direksi;

4. Akta atau dokumen yang menunjukan komposisi pemegang saham, susunan dewan direksi dan komisaris terakhir;

5. Izin Usaha Peserta;

6. Profil perusahaan; dan

7. Laporan keuangan.

c. Dokumen perusahaan sebagaimana dimaksud pada huruf b di atas yang dokumen aslinya dalam bahasa asing selain Bahasa Inggris, harus diterjemahkan oleh Penerjemah Tersumpah ke dalam Bahasa Indonesia.

F.9. Konsulerisasi

F.9.1. Setiap dokumen yang ditandatangani di luar wilayah Indonesia harus dikonsulerisasi oleh kedutaan Indonesia atau konsulat Indonesia tempat penandatanganan. Dalam rangka Prakualifikasi ini, berikut adalah dokumen-dokumen yang wajib dikonsulerisasi jika ditandatangani di luar wilayah Indonesia:

a. Lampiran A: Formulir Surat Penyampaian Dokumen Kualifikasi;

b. Lampiran B.I: Formulir Kualifikasi Administrasi;

c. Lampiran B.II: Formulir Kualifikasi Finansial;

d. Lampiran B.III: Formulir Kualifikasi Teknis;

e. Lampiran C: Formulir Pakta Integritas;

f. Lampiran D: Formulir Surat Kuasa;

g. Lampiran E: Formulir Surat Referensi Bank;

h. Lampiran F: Formulir Surat Dukungan Pemegang Saham;

i. Lampiran G: Formulir Surat Pernyataan Mengenai Kondisi Perusahaan; dan

j. Perjanjian konsorsium.

F.9.2. Dalam hal Peserta belum memperoleh konsulerisasi atas dokumen sebagaimana dimaksud pada Bagian F.9.1, maka Peserta dapat memasukkan terlebih dahulu salinan atas dokumen tersebut yang belum dikonsulerisasi dan bukti tanda terima dari kedutaan atau konsulat Indonesia bahwa dokumen tersebut dalam proses konsulerisasi. Peserta selanjutnya wajib menyerahkan dokumen asli yang telah dikonsulerisasi pada waktu yang ditetapkan oleh Panitia Pengadaan namun sebelum jadwal pengumuman Peserta yang lulus Prakualifikasi.

F.10. Prosedur dan Penyampaian Dokumen Kualifikasi

F.10.1. Dokumen Kualifikasi terdiri dari:

a. Surat Penyampaian Dokumen Kualifikasi (Lampiran A);

15

b. Formulir Isian Kualifikasi Administrasi (Lampiran B.I);

c. Formulir Isian Kualifikasi Finansial (Lampiran B.II);

d. Formulir Isian Kualifikasi Teknis (Lampiran B.III);

e. Pakta Integritas (Lampiran C);

f. Surat Kuasa (Lampiran D);

g. Surat Referensi Bank (Lampiran E);

h. Surat Dukungan Pemegang Saham, jika diperlukan (Lampiran F);

i. Surat Pernyataan Mengenai Kondisi Perusahaan (Lampiran G); dan

j. Beserta dokumen pendukung yang disyaratkan sesuai dengan Dokumen Prakualifikasi ini.

F.10.2. Penyampaian Kualifikasi wajib disertai Surat Penyampaian Dokumen Kualifikasi sesuai Formulir pada Lampiran A yang harus ditandatangani oleh Perwakilan Resmi.

F.10.3. Perwakilan Resmi wajib membubuhkan parafnya di setiap halaman Dokumen Kualifikasi.

F.10.4. Peserta wajib menyampaikan Dokumen Kualifikasi berupa 1 (satu) asli, 4 (empat) salinan, dan 2 (dua) salinan elektronik dalam bentuk flashdrive/USB (Universal Serial Bus) dengan format PDF dan diterima oleh Panitia Pengadaan sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi yang ditetapkan.

F.10.5. Dokumen Kualifikasi harus dengan jelas ditandai “Asli” atau “Salinan”, apabila dijumpai perbedaan antara Dokumen Kualifikasi Asli dan Salinan, maka yang berlaku adalah Dokumen Kualifikasi yang ditandai Asli.

F.10.6. Dokumen berupa rekaman elektronik harus berformat PDF. Apabila terdapat perbedaan antara Dokumen Kualifikasi elektronik dan Dokumen Kualifikasi Asli, maka yang berlaku adalah Dokumen Kualifikasi Asli.

F.10.7. Dokumen Kualifikasi disampaikan ke alamat sebagai berikut:

1 (satu) Asli, 4 (empat) Salinan dan 2 (dua)

Salinan Elektronik kepada:

Panitia Pengadaan Badan Usaha Pelaksana Proyek Kerjasama Pemerintah dengan Badan Usaha Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) [NAMA WILAYAH]

SEKRETARIAT:

[ALAMAT PANITIA]

ALAMAT SURAT ELEKTRONIK:

[SUREL PANITIA]

F.10.8. Peserta hanya dapat menyampaikan Dokumen Kualifikasinya secara langsung kepada Panitia Pengadaan pada tempat, tanggal, dan waktu yang ditentukan oleh

16

Panitia Pengadaan. Dokumen kualifikasi yang disampaikan melalui surat elektronik tidak akan dievaluasi oleh Panitia Pengadaan.

F.10.9. Panitia Pengadaan mencatat tanggal dan jam penerimaan Dokumen Kualifikasi.

F.10.10. Panitia Pengadaan menolak setiap Dokumen Kualifikasi yang disampaikan tidak sesuai dengan ketentuan sebagaimana Bagian F.10.8.

F.11. Perubahan Dokumen Kualifikasi

F.11.1. Peserta dapat melakukan penambahan, penggantian, pengurangan atau penarikan Dokumen Kualifikasi miliknya yang telah dimasukkan, sepanjang dilakukan sebelum batas akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi yang telah ditentukan, dengan mengirimkan pemberitahuan tertulis kepada Panitia Pengadaan pada alamat sebagaimana disebutkan pada Bagian F.10.7, dan ditandatangani oleh Perwakilan Resmi.

F.11.2. Setelah batas akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi, Dokumen Kualifikasi yang sudah disampaikan kepada Panitia Pengadaan tidak akan dikembalikan.

F.12. Evaluasi Dokumen Kualifikasi

F.12.1. Panitia Pengadaan mengevaluasi Dokumen Kualifikasi Peserta sesuai dengan kriteria prakualifikasi yang ditetapkan pada Bagian G dan persyaratan lain dalam Dokumen Prakualifikasi ini termasuk syarat kepesertaan, larangan KKN dan benturan kepentingan, dengan menggunakan sistem Gugur.

F.12.2. Jika Peserta berbentuk konsorsium, kualifikasi Peserta dievaluasi berdasarkan ketentuan sebagai berikut:

a. Setiap anggota konsorsium harus memenuhi kriteria kelengkapan administrasi sebagaimana disebutkan pada Bagian G.1.;

b. Untuk pemenuhan kriteria finansial, Peserta harus memenuhi kriteria pada Bagian G.2.1. dengan ketentuan bahwa pemenuhan kriteria tersebut dinilai secara agregat;

c. Untuk memenuhi kriteria teknis, paling tidak salah satu anggota konsorsium harus memenuhi kriteria pada Bagian G.3.

F.12.3. Panitia Pengadaan, atas kewenangannya, dapat meminta klarifikasi kepada Peserta mengenai informasi atau data dalam Dokumen Kualifikasi, termasuk memberikan kesempatan kepada Peserta untuk melengkapi dokumen administrasi yang dinilai kurang lengkap oleh Panitia Pengadaan hingga batas waktu yang ditentukan oleh Panitia Pengadaan secara adil atau sama untuk seluruh Peserta. Setiap permintaan klarifikasi dan tanggapannya dituangkan dalam berita acara klarifikasi.

F.12.4. Apabila Peserta tidak menyediakan klarifikasi sebagaimana dimintakan sampai dengan batas waktu yang telah ditentukan dalam permintaan klarifikasi yang dibuat oleh Panitia Pengadaan tersebut, maka Panitia Pengadaan berhak untuk mengevaluasi Dokumen Kualifikasi berdasarkan informasi dan dokumen yang tersedia pada saat pelaksanaan evaluasi Dokumen Kualifikasi.

17

F.12.5. Tidak ada tambahan atau informasi lain yang akan diterima selain tanggapan Peserta yang dikirimkan atas permintaan klarifikasi yang secara khusus dibuat oleh Panitia Pengadaan.

F.12.6. Informasi mengenai evaluasi Prakualifikasi tidak akan diungkapkan kepada Peserta atau pihak lain yang tidak berkepentingan dengan proses tersebut sampai dengan disampaikannya pemberitahuan hasil Prakualifikasi kepada Peserta.

F.13. Hasil Prakualifikasi

F.13.1. Dalam hal hasil penilaian kualifikasi menghasilkan lebih dari 1 (satu) Peserta lulus prakualifikasi maka tahapan pengadaan Badan Usaha Pelaksana dilanjutkan dengan Pelelangan.

F.13.2. Dalam hal hasil penilaian kualifikasi menghasilkan hanya 1 (satu) Peserta lulus prakualifikasi maka tahapan pengadaan Badan Usaha Pelaksana dilanjutkan dengan proses Penunjukan Langsung.

F.14. Pengumuman Hasil Prakualifikasi

Panitia Pengadaan menyampaikan hasil Prakualifikasi kepada setiap Peserta melalui surat elektronik dan mengumumkan daftar Peserta yang Lulus Kualifikasi melalui website [ALAMAT WEB PJPK].

F.15. Sanggahan

F.15.1. Peserta yang memasukan Dokumen Kualifikasi dan dinyatakan tidak lulus Prakualifikasi dapat menyampaikan sanggahan secara tertulis atas hasil kualifikasi dengan disertai bukti awal yang cukup tentang terjadinya penyimpangan/pelanggaran prosedur dalam Dokumen Prakualifikasi kepada Panitia Pengadaan paling lambat 5 (lima) Hari Kerja sejak tanggal pengumuman hasil kualifikasi.

F.15.2. Sanggahan diajukan secara tertulis kepada alamat dan/atau surat elektronik Panitia Pengadaan sebagaimana dimaksud pada Bagian F.10.7.

F.15.3. PJPK memberikan jawaban atas semua sanggahan secara tertulis kepada alamat dan/atau surat elektronik Perwakilan Resmi paling lambat 5 (lima) Hari Kerja setelah berakhirnya masa sanggah.

F.15.4. Dalam hal sanggahan dinyatakan benar, PJPK dapat menyatakan evaluasi ulang atau prakualifikasi gagal.

F.16. Undangan Untuk Mengikuti Pelelangan

Setelah pemberitahuan hasil Prakualifikasi dan setelah periode sanggahan berakhir, Panitia Pengadaan mengundang seluruh Peserta yang lulus kualifikasi untuk berpartisipasi dalam Pelelangan, dengan cara menerbitkan undangan untuk mengikuti proses Pelelangan.

G. KRITERIA PRAKUALIFIKASI

Peserta dinyatakan lulus prakualifikasi, sehingga layak diundang untuk mengajukan penawaran, apabila memenuhi kriteria berikut ini:

18

G.1. Kriteria Kelengkapan Administrasi:

Peserta wajib menyampaikan dokumen kelengkapan administrasi sebagai berikut:

G.1.1. Surat Penyampaian Dokumen Kualifikasi sesuai dengan format pada Lampiran A;

G.1.2. Formulir Pernyataan Kualifikasi Administrasi sesuai dengan format pada Lampiran B.I dan dokumen pendukung;

G.1.3. Formulir Pernyataan Kualifikasi Finansial sesuai dengan format pada Lampiran B.II dan dokumen pendukung;

G.1.4. Formulir Pernyataan Kualifikasi Teknis sesuai dengan format pada Lampiran B.III dan dokumen pendukung;

G.1.5. Pakta Integritas sesuai dengan format pada Lampiran C;

G.1.6. Surat Kuasa sesuai dengan format pada Lampiran D;

G.1.7. Surat Referensi Bank sesuai dengan format pada Lampiran E;

G.1.8. Surat Dukungan Pemegang Saham (jika diperlukan) sesuai dengan format pada Lampiran F dan dokumen-dokumen pendukungnya sebagai berikut:

a. Salinan akta pendirian perusahaan dan anggaran dasar dari pemegang saham dan perubahannya serta bukti pengesahan atau penerimaan pemberitahuan perubahan anggaran dasar dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia;

b. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) bagi badan usaha yang merupakan wajib pajak dalam negeri atau dokumen sejenis apabila badan usaha asing;

c. Salinan bukti pelaporan pajak penghasilan badan usaha 1 (satu) tahun terakhir (PPH Pasal 29) bagi badan usaha yang merupakan wajib pajak dalam negeri atau dokumen sejenis apabila badan usaha asing;

d. Surat Pernyataan Mengenai Kondisi Perusahaan sesuai dengan format pada Lampiran G;

e. Salinan Izin Usaha (atau dokumen sejenis untuk badan usaha asing);

f. Profil Perusahaan;

g. Dalam hal memberikan dukungan untuk kriteria finansial:

1. Salinan laporan keuangan yang telah diaudit 3 (tiga) tahun terakhir dari pemegang saham, yaitu tahun ke-n-2, tahun ke-n-1,dan tahun ke-n; dan

2. Surat Referensi Bank sesuai dengan format pada Lampiran E.

h. Dalam hal memberikan dukungan untuk kriteria teknis:

1. Salinan kontrak yang menunjukkan pengalaman Proyek Sejenis, dimana pemegang saham yang memberikan dukungan terlibat; dan/atau

2. Salinan kontrak yang menunjukkan pengalaman Proyek Sejenis, dimana Afiliasi dari pemegang saham yang memberikan dukungan terlibat;

19

Badan Usaha yang memberikan dukungan harus merupakan pemegang saham yang memiliki Kendali pada Peserta yang diberi dukungan (untuk definisi “Kendali” merujuk pada definisi “Afiliasi”). Dalam hal pengalaman yang digunakan adalah pengalaman Afiliasi, maka surat dukungan harus disertai dengan Anggaran Dasar Afiliasi.

G.1.9. Surat Pernyataan Mengenai Kondisi Perusahaan sesuai dengan format pada Lampiran G;

G.1.10. Salinan Akta Pendirian Perusahaan;

G.1.11. Salinan Pengesahan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia atas Akta Pendirian (berlaku bagi badan hukum Indonesia);

G.1.12. Salinan Perubahan Anggaran Dasar yang telah disesuaikan dengan Undang-Undang Perseroan Terbatas (berlaku bagi badan usaha Indonesia);

G.1.13. Salinan Akta Anggaran Dasar Perusahaan terakhir yang menunjukkan kewenangan Direksi dan Komisaris;

G.1.14. Salinan Akta Berita Acara Rapat Umum Pemegang Saham yang memuat daftar pemegang saham terakhir, susunan dewan direksi, dan susunan komisaris terakhir;

G.1.15. Salinan Izin Usaha (atau dokumen sejenis untuk badan usaha asing);

G.1.16. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (berlaku bagi badan usaha yang merupakan wajib pajak dalam negeri atau dokumen sejenis untuk badan usaha asing);

G.1.17. Salinan bukti pelaporan pajak penghasilan badan usaha 1 (satu) tahun terakhir (PPH Pasal 29) bagi badan usaha yang merupakan wajib pajak dalam negeri atau dokumen sejenis untuk badan usaha asing;

G.1.18. Profil Perusahaan;

G.1.19. Salinan laporan keuangan yang sudah diaudit untuk 3 (tiga) tahun anggaran terakhir yaitu tahun ke-n-2, tahun ke-n-1,dan tahun ke-n; dan

G.1.20. Dokumen asli perjanjian konsorsium (jika Peserta berbentuk konsorsium).

G.2. Kriteria Keuangan

G.2.1. Peserta wajib menyampaikan informasi kriteria keuangan berikut dengan cara dan formulir sebagaimana terlampir pada Lampiran B.II - Kriteria Finansial dan memenuhi kriteria sebagai berikut:

G.2.1.1. Total Aset yang dapat merupakan gabungan dari seluruh anggota konsorsium berjumlah lebih dari Rp xxxxx,- (xxx Rupiah) [ISI ANGKA NUMERIK 1,5 X NILAI INVESTASI] untuk setiap tahun fiskal selama 2 (dua) tahun dari 3 (tiga) tahun anggaran terakhir. Untuk laporan keuangan yang menggunakan mata uang asing, kurs tengah Bank Indonesia yang digunakan adalah Kurs pada akhir tahun fiskal;

20

G.2.1.2. Kekayaan Bersih yang dapat merupakan gabungan dari seluruh anggota konsorsium berjumlah lebih dari Rp XXXX,- (XXXX Rupiah) [ISI ANGKA NUMERIK 3X NILAI EKUITAS PROYEK] untuk setiap tahun fiskal selama selama 2 (dua) tahun dari 3 (tiga) tahun anggaran terakhir. Untuk laporan keuangan yang menggunakan mata uang asing, kurs tengah Bank Indonesia yang digunakan adalah Kurs pada akhir tahun fiskal;

G.2.1.3. Keuntungan Bersih (Net Profit) yang merupakan gabungan dari keseluruhan anggota konsorsium adalah lebih besar dari Rp 0,- (Nol Rupiah) untuk 2 (dua) tahun fiskal selama 3 (tiga) tahun fiskal terakhir. Untuk laporan keuangan yang menggunakan mata uang asing, kurs tengah Bank Indonesia yang digunakan adalah Kurs rerata pada tahun fiskal.;

G.2.1.4. Rasio Kelancaran / Likuiditas (Current Ratio) yang merupakan gabungan dari keseluruhan anggota konsorsium adalah lebih besar dari 1 (satu) untuk 2 (dua) tahun fiskal selama 3 (tiga) tahun fiskal terakhir. Untuk laporan keuangan yang menggunakan mata uang asing, kurs tengah Bank Indonesia yang digunakan adalah Kurs pada akhir tahun fiskal.;

G.2.1.5. Arus Kas Operasional (Operating Cash Flow) yang merupakan gabungan dari keseluruhan anggota konsorsium adalah lebih besar dari Rp 0,- (Nol Rupiah) untuk 2 (dua) tahun fiskal selama 3 (tiga) tahun fiskal terakhir. Untuk laporan keuangan yang menggunakan mata uang asing, kurs tengah Bank Indonesia yang digunakan adalah Kurs rerata pada tahun fiskal.

G.2.1.6. Peserta memiliki pengalaman sukses dalam membiayai dan/atau memperoleh pembiayaan untuk pembangunan infrastruktur di dalam negeri dan/atau luar negeri sejumlah 1 proyek paling lama sejak [CANTUMKAN TANGGAL SEJAK 10 HINGGA 15 TAHUN TERAKHIR]. Pengalaman sukses dalam hal ini berarti:

1. Mencapai Pemenuhan Pembiayaan dan/atau proyek sudah mencapai tahap operasional; dan

2. Proyek sebagaimana dimaksud pada angka 1 kontraknya tidak mengalami terminasi akibat tindakan wanprestasi dari Peserta.

G.2.5. Dalam hal terjadi perbedaan periode tahun fiskal pada laporan keuangan di antara anggota konsorsium, perhitungan kriteria keuangan merujuk kepada nilai yang tercantum di setiap akhir periode tahun fiskal.

G.2.6. Jika di dalam 1 konsorsium terdapat anggota konsorsium yang laporan keuangannya dikonsolidasikan kepada salah satu anggota konsorsium, maka laporan keuangan anggota konsorsium yang dikonsolidasi tidak akan diperhitungkan.

G.2.7. Jika badan usaha Peserta berdiri kurang dari 1 (satu) tahun dan/atau kemampuan keuangannya tidak mencukupi persyaratan yang dimaksud pada Bagian G.2.1., maka Peserta dapat menyerahkan surat dukungan pemegang saham dan melampirkan persyaratan sebagaimana ketentuan dalam Bagian G.1.6 huruf a dan b.

G.3. Kriteria Teknis

21

Peserta (atau salah satu anggota Konsorsium) harus dapat membuktikan pengalaman yang diperlukan dalam pelaksanaan Proyek sebagaimana Lampiran B.III - Kualifikasi Teknis dengan ketentuan sebagai berikut:

G.3.1 Pengalaman Pengoperasian dan Pemeliharaan (O&M)

Peserta telah memiliki pengalaman O&M setidaknya 1 (satu) Proyek Sejenis (tidak termasuk distribusi) yang telah berjalan 3 (tiga) tahun pada 15 (lima belas) tahun terakhir [CANTUMKAN DURASI YANG TEPAT]; dan/atau

Peserta telah menandatangani setidaknya 1 (satu) kontrak O&M dengan satu atau lebih Kontraktor O&M untuk pengoperasian dan pemeliharaan setidaknya 1 (satu) Proyek Sejenis (tidak termasuk distribusi) yang telah berjalan 3 (tiga) tahun pada 15 (lima belas) tahun terakhir [CANTUMKAN DURASI YANG TEPAT].

G.3.2. Pengalaman Konstruksi

Peserta telah memiliki pengalaman konstruksi setidaknya 1 (satu) Proyek Sejenis yang telah berjalan setidaknya selama 3 (tiga) tahun dalam 15 (lima belas) tahun terakhir [CANTUMKAN DURASI YANG TEPAT]; dan/atau

Peserta telah menandatangani dan mengelola selama tahap konstruksi setidaknya 1 (satu) kontrak konstruksi dengan satu atau lebih kontraktor untuk setidaknya 1 (satu) Proyek Sejenis yang telah berjalan setidaknya selama 3 (tiga) tahun pada 15 (lima belas) tahun terakhir [CANTUMKAN DURASI YANG TEPAT].

G.3.3. Daftar proyek yang dicantumkan untuk memenuhi persyaratan pada Bagian G.3.1., dan G.3.2. adalah proyek yang peserta memiliki Kendali atas kepemilikan saat pekerjaan atau layanan dilakukan (untuk definisi “Kendali” merujuk pada definisi “Afiliasi”).

G.3.4. Jika badan usaha Peserta berdiri kurang dari 1 (satu) tahun dan/atau pengalaman teknis tidak mencukupi persyaratan yang dimaksud pada Bagian G.3.1. dan G.3.2., maka Peserta dapat menyerahkan surat dukungan pemegang saham dan melampirkan persyaratan sebagaimana ketentuan dalam Bagian G.1.8. huruf a dan c.

H. KETENTUAN LAIN-LAIN

H.1. Panitia Pengadaan berwenang

a. menunda atau menggagalkan, proses prakualifikasi sesuai persetujuan PJPK tanpa kewajiban untuk memberikan alasan apapun dan tanpa kewajiban untuk memberikan kompensasi dalam bentuk apapun; dan

b. tidak memberikan alasan atas keputusan yang diambil terhadap hasil penilaian kualifikasi, termasuk penentuan peserta yang lulus kualifikasi.

H.2. Apabila Panitia Pengadaan menunda atau menggagalkan proses prakualifikasi, sebagaimana dimaksud butir H.1, maka Panitia Pengadaan menyampaikan informasi secara tertulis kepada Peserta mengenai kelanjutan proses prakualifikasi.

H.3. Peserta wajib menyampaikan secara tertulis kepada Panitia Pengadaan setiap perubahan material informasi yang telah disampaikan dalam Dokumen Kualifikasi

22

yang dapat mempengaruhi kualifikasi Peserta setelah batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi yang ditetapkan oleh Panitia Pengadaan.

H.4. Panitia Pengadaan berhak memberikan sanksi administratif kepada Peserta atas ketidaksesuaian informasi yang diberikan sebagaimana diminta di dalam Dokumen Prakualifikasi berupa diskualifikasi dari proses pengadaan Proyek, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, dan/atau gugatan dan/atau pelaporan secara perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.

H.5. Proses prakualifikasi tetap tunduk kepada peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila terjadi perubahan peraturan perundang-undangan yang mempengaruhi keberlangsungan Proyek, Panitia Pengadaan wajib menginformasikan kelanjutan proses prakualifikasi kepada Peserta.

23

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran A: Formulir Surat Penyampaian Dokumen Kualifikasi (konsorsium)

Lampiran B.I: Formulir Pernyataan Kualifikasi Administrasi

Lampiran B.II: Formulir Pernyataan Kualifikasi Finansial

Lampiran B.III: Formulir Pernyataan Kualifikasi Teknis

Lampiran C: Formulir Pakta Integritas

Lampiran D: Formulir Surat Kuasa

Lampiran E: Formulir Surat Referensi Bank

Lampiran F: Formulir Surat Dukungan Pemegang Saham

Lampiran G: Formulir Surat Pernyataan Mengenai Kondisi Perusahaan

Lampiran H: Jadwal Prakualifikasi

1

LAMPIRAN A: FORMULIR SURAT PENYAMPAIAN DOKUMEN KUALIFIKASI

No: [.......] [Kota], [Tanggal]

Perihal: Penyampaian Dokumen Kualifikasi

Kepada Yth.:

Panitia Pengadaan Badan Usaha Pelaksana Proyek Kerjasama Pemerintah dengan

Badan Usaha Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) [NAMA WILAYAH]

Sehubungan dengan Prakualifikasi Pengadaan Badan Usaha Pelaksana Proyek Kerja Sama Pemerintah dengan Badan Usaha Penyediaan Infrastruktur Sistem Penyediaan Air Minum [NAMA WILAYAH], saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : No. Identitas : Alamat : Jabatan : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Alamat surat elektronik :

Bertindak sebagai Perwakilan Resmi dari [sebutkan nama Peserta (Badan Usaha Tunggal/Konsorsium)] (“Peserta”), dengan anggota sebagai berikut:

[…………] sebagai Pimpinan Konsorsium, dengan kepemilikan saham sebesar […….]%, dan para anggota konsorsium lainnya sebagai berikut: […………………………………….] dengan kepemilikan saham sebesar […….] % […………………………………….] dengan kepemilikan saham sebesar […….] % […………………………………….] dengan kepemilikan saham sebesar […….] %

(paragraf di atas dapat disesuaikan dalam hal pimpinan konsorsium terdiri dari 2 (dua) atau lebih Badan Usaha atau dalam hal Peserta berbentuk Badan Usaha Tunggal)

dengan ini mengajukan Dokumen Kualifikasi untuk mengikuti proses Prakualifikasi dalam rangka seleksi calon Badan Usaha Proyek dimaksud. Sesuai dengan ketentuan Bagian G Dokumen Prakualifikasi, saya untuk dan atas nama Peserta sebagaimana disebutkan di atas, menyatakan sebagai berikut: a. Surat Kuasa nomor [***] tanggal [***] adalah sah secara hukum dan mengikat Peserta,

sehingga oleh karenanya Perwakilan Resmi sebagaimana disebutkan dalam Surat Kuasa mempunyai kewenangan bertindak untuk dan atas nama [sebutkan nama Peserta];

b. memberi kewenangan kepada Panitia Pengadaan untuk melakukan pemeriksaan secara menyeluruh atau due diligence dalam rangka verifikasi informasi yang kami sampaikan berkaitan dengan proses Prakualifikasi ini;

2

c. menjamin kebenaran informasi yang kami sampaikan dalam Dokumen Kualifikasi sehubungan dengan proses Prakualifikasi;

d. [sebutkan nama perusahaan/nama masing-masing perusahaan anggota konsorsium] tidak sedang dalam pengampuan, tidak sedang dipailitkan, tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya dan/atau tidak sedang menjalani perkara pidana;

e. [sebutkan nama perusahaan/nama masing-masing perusahaan anggota konsorsium] tidak ikut serta proses Prakualifikasi ini melalui Peserta lain baik secara langsung maupun tidak langsung (sebagaimana diatur pada Bagian F.3.8. Dokumen Prakualifikasi).

Lebih lanjut, Saya untuk dan atas nama Peserta sebagaimana akan disebutkan di atas, menyatakan menerima kriteria Prakualifikasi sebagaimana ditetapkan dalam Dokumen Prakualifikasi tertanggal [●] dan mengesampingkan setiap hak untuk menuntut atau menggugat ke pengadilan, atau mengambil langkah-langkah hukum lainnya terhadap PJPK, Panitia Pengadaan dan Instansi Pemerintah lainnya yang terlibat dalam pelaksanaan Proyek yang bisa menggagalkan atau menghambat proses Prakualifikasi, Pelaksanaan Penawaran, Pemberian Kontrak dan kegiatan terkait lainnya.

Hormat saya, Perwakilan Resmi [Nama Peserta]

Materai Rp 6.000,- ........................................................ [Nama Perwakilan Resmi Peserta]

2

LAMPIRAN B.I: FORMULIR PERNYATAAN KUALIFIKASI ADMINISTRASI

Catatan: Dalam hal Peserta berbentuk konsorsium, Lampiran B.I ini harus disampaikan oleh masing-masing anggota konsorsium

A. Keterangan Peserta

Nama : Domisili Badan Hukum : Alamat Surat Elektronik : Nomor Telepon : Nomor Faksimili :

Peserta harus melampirkan salinan dokumen sebagaimana dipersyaratkan pada Lampiran B.I Kualifikasi Administrasi ini.

B. Pemenuhan Kriteria Administrasi

Peserta wajib melampirkan dokumen-dokumen berikut ini:

No. Dokumen Kelengkapan Administrasi Tersedia/Tidak Tersedia

1. Surat Penyampaian Dokumen Kualifikasi yang

ditandatangani oleh Perwakilan Resmi

(dokumen asli dari surat ini cukup disertakan

pada Formulir Kualifikasi Administrasi dari

Pimpinan Konsorsium) (Lampiran A)

2. Formulir Pernyataan Kualifikasi Administrasi

(Lampiran B.I) (dokumen ini)

3. Formulir Pernyataan Kualifikasi Finansial (Lampiran B.II)

4. Formulir Pernyataan Kualifikasi Teknis (Lampiran B.III)

5. Pakta Integritas (Lampiran C)

6. Surat Kuasa (Lampiran D)

7. Surat Referensi Bank (Lampiran E)

8. Surat Dukungan Pemegang Saham (jika diperlukan) (Lampiran F) dan dokumen-dokumen pendukungnya

9. Surat Pernyataan Mengenai Kondisi Perusahaan (Lampiran G)

10. Salinan Akta Pendirian Perusahaan

11. Salinan Pengesahan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia atas Akta Pendirian (berlaku bagi badan usaha Indonesia)

12. Salinan Perubahan Anggaran Dasar yang telah disesuaikan dengan Undang-Undang Perseroan Terbatas

13. Salinan Akta Anggaran Dasar Perusahaan

terakhir yang menunjukkan kewenangan Direksi

dan Komisaris

3

No. Dokumen Kelengkapan Administrasi Tersedia/Tidak Tersedia

14. Salinan Akta Berita Acara Rapat Umum Pemegang Saham yang memuat daftar pemegang saham terakhir, susunan dewan direksi, dan susunan komisaris terakhir

15. Salinan Izin Usaha (atau dokumen sejenis apabila badan usaha asing)

16. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

(berlaku bagi badan usaha yang

merupakan wajib pajak dalam negeri atau

dokumen sejenis apabila badan usaha asing)

17. Salinan bukti pelaporan pajak penghasilan badan usaha 1 (satu) tahun terakhir (PPH Pasal 29) bagi badan usaha yang merupakan wajib pajak dalam negeri atau dokumen sejenis untuk badan usaha asing

18. Profil Perusahaan

19. Salinan laporan keuangan yang sudah diaudit untuk 3 (tiga) tahun anggaran terakhir yaitu Tahun ke-n-2, tahun ke-n-1, dan tahun ke-n

20. Dokumen asli perjanjian konsorsium (jika peserta berbentuk konsorsium)

C. Dokumen Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan Nomor Akta :

Tanggal Akta :

SK Pengesahan : (hanya berlaku untuk badan usaha Indonesia)

2. Perubahan Anggaran Dasar yang telah disesuaikan dengan Undang-Undang Perseroan

Terbatas (hanya berlaku untuk badan usaha Indonesia) Nomor Akta : Tanggal Akta : SK Pengesahan :

3. Akta terakhir yang menunjukkan kewenangan Direksi dan Komisaris

Nomor Akta :

Tanggal Akta : SK Pengesahan : (hanya berlaku untuk badan usaha Indonesia)

4. Berita Acara Rapat Umum Pemegang Saham yang memuat daftar pemegang saham

terakhir Nomor : Tanggal : SK Pengesahan/ Penerimaan Pemberitahuan : (hanya berlaku untuk badan usaha Indonesia) Daftar pemegang saham :

Nama Pemegang Saham Lembar Saham Persentase Kepemilikan Saham (%)

4

5. Susunan Pemegang Saham hingga Pemegang Saham Terakhir (Ultimate Shareholders)

[masukkan bagan susunan pemegang saham hingga pemegang saham terakhir dan porsi kepemilikan saham]

6. Berita Acara Rapat Umum Pemegang Saham yang memuat susunan dewan direksi dan komisaris terakhir Nomor : Tanggal : SK Pengesahan/ Penerimaan Pemberitahuan : (hanya berlaku untuk badan usaha Indonesia) Daftar susunan direksi :

Nama Jabatan

Daftar dewan komisaris :

Nama Jabatan

Pihak yang berwenang mewakili perusahaan:

Nama Jabatan

7. Izin Usaha

Nama Izin : Nama Penerbit : Nomor : Tanggal : Masa berlaku :

8. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

5

Nomor : Tanggal :

9. Salinan Bukti Pelaporan Pajak

Tahun Pajak :

Masa Pajak :

Tanggal Penyampaian : Nomor Tanda Terima Elektronik :

10. Profil Perusahaan

Edisi Tahun :

11. Salinan Laporan Keuangan

Tahun Fiskal Kantor Auditor Alamat / Telepon Auditor

Tahun ke-n

Tahun ke-n-1

Tahun ke-n-2

12. Daftar Perselisihan Material (beri keterangan “-“ apabila tidak terdapat perselihan

material)

Jenis Perselisihan Material Nilai Perselisihan Material

13. Dokumen asli perjanjian konsorsium (jika peserta berbentuk konsorsium)

Nama Notaris :

Alamat Notaris :

Nomor Akta :

Tanggal Perjanjian :

D. Pernyataan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika di kemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan hukum yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi administratif berupa diskualifikasi dari proses pengadaan Proyek, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, dan/atau gugatan dan/atau pelaporan secara perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.

Ditandatangani oleh:

6

[Nama Perusahaan]

Materai Rp 6.000,-

............................................... [Nama Perwakilan Perusahaan (misalnya Direktur Perusahaan atau kuasanya)]

7

LAMPIRAN B.II: FORMULIR PERNYATAAN KUALIFIKASI FINANSIAL

Catatan: Dalam hal Peserta berbentuk konsorsium, Lampiran B.II ini harus disampaikan oleh masing- masing anggota konsorsium


Nama :

Domisili Badan Hukum :

Alamat Surat Elektronik :

Nomor Telepon :

Nomor Faksimili :

B. Pemenuhan Kriteria Finansial

No. Kriteria Tahun ke-n Tahun ke-n-1 Tahun ke-n-2

Mata Uang (IDR/USD/…) (IDR/USD/…) (IDR/USD/…)

1. Total Aset

2. Total Kewajiban

3. Kekayaan Bersih

4. Keuntungan Bersih

5. Aset Lancar

6. Kewajiban Jangka Pendek

7. Rasio Likuiditas

8. Arus Kas Operasi / Operating Cash Flow

Pengalaman Pembiayaan Infrastruktur

No Deskripsi Uraian

1. Nama Proyek

2. Lokasi Proyek (Negara)

3. Nilai Proyek (dalam Rp atau US$)

4. Sumber Pembiayaan Proyek

(dalam Rp atau US$)

Ekuitas: Utang:

5. Waktu Pelaksanaan Proyek

6. Lingkup Proyek

7. Pemilik Proyek

8. Salinan Kontrak yang memuat jumlah

pembiayaan sebagaimana disebutkan di

atas

(Tulis Kode Salinan Kontrak pada lampiran dokumen kualifikasi yang disampaikan)

8

Saya menyatakan bahwa proyek sebagaimana dimaksud pada tabel Pengalaman Pembiayaan

Infrastruktur di atas tidak mengalami terminasi akibat tindakan wanprestasi dari Peserta.

C. Pernyataan


Ditandatangani oleh: [Nama Perusahaan]

Materai Rp 6.000,-


9

LAMPIRAN B.III: FORMULIR PERNYATAAN KUALIFIKASI TEKNIS

Catatan: Dalam hal Peserta berbentuk konsorsium, Lampiran B.III ini harus disampaikan oleh masing-masing anggota konsorsium


Nama : Domisili Badan Hukum : Alamat Surat Elektronik :

Nomor Telepon :

Nomor Faksimili : B. Pemenuhan Kriteria Teknis

Berikan rincian setidaknya 1 (satu) Proyek sesuai kriteria dalam Bagian G.3. yang dilampirkan dengan bukti kontrak dan/atau dokumen pendukung lainnya.

a. Pengalaman dalam mengoperasikan dan memelihara Proyek Sejenis (tidak termasuk distribusi)

b. Pengalaman dalam membangun (konstruksi) Proyek Sejenis

No Deskripsi Uraian

1. Nama Proyek Sejenis

2. Lokasi Proyek Sejenis (Negara)

3. Nilai Proyek Sejenis (dalam Rp atau US$)

4. Waktu Pelaksanaan Proyek Sejenis

5. Lingkup Proyek Sejenis

6. Pemilik Proyek Sejenis

7. Salinan Kontrak yang membuktikan

pengalaman perusahaan sebagaimana

disebutkan di atas

(Tulis Kode Salinan Kontrak pada lampiran dokumen kualifikasi yang disampaikan)

No Deskripsi Uraian

1. Nama Proyek Sejenis

2. Lokasi Proyek Sejenis (Negara)

3. Nilai Proyek Sejenis (dalam Rp atau US$)

4. Waktu Pelaksanaan Proyek Sejenis

5. Lingkup Proyek Sejenis

6. Pemilik Proyek Sejenis

7. Salinan Kontrak yang membuktikan

pengalaman perusahaan sebagaimana

disebutkan di atas

(Tulis Kode Salinan Kontrak

pada lampiran dokumen

kualifikasi yang disampaikan)

10

C. Pernyataan



Materai Rp 6.000,-

............................................... [Nama Perwakilan Perusahaan (misalanya Direktur Perusahaan atau kuasanya)]

11

LAMPIRAN C: PAKTA INTEGRITAS

Catatan: Dalam hal Peserta berbentuk konsorsium, Lampiran C ini harus disampaikan oleh masing-masing anggota konsorsium.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : [sebutkan perwakilan Perusahaan yang berwenang menandatangani Pakta Integritas ini, misalnya direksi atau kuasanya]

Jabatan : [masukan jabatan perwakilan perusahaan]

Bertindak untuk dan atas nama

: [masukan nama perusahaan]

Alamat Perusahaan

[masukan alamat perusahaa]

Dalam rangka Pengadaan Badan Usaha Pelaksana Proyek Kerjasama Pemerintah Dengan Badan Usaha Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) [NAMA WILAYAH], dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Bersedia mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk

memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

3. Bersedia menghindari setiap pertentangan kepentingan dalam proses Prakualifikasi ini sesuai

dengan ketentuan dalam Dokumen Prakualifikasi; 4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritas ini, bersedia menerima sanksi

administratif berupa diskualifikasi dari proses pengadaan Proyek, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, dan/atau gugatan dan/atau pelaporan secara perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.


Materai Rp 6.000,-


12

LAMPIRAN D: FORMULIR SURAT KUASA

SURAT KUASA KHUSUS

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

1. [** Masukan Nama***, selaku [**** masukan jabatan dalam perusahaan***] dalam hal ini bertindak

untuk dan atas nama [***masukan nama Perusahaan], beralamat di [***masukan alamat

Perusahaan];



Perusahaan];



Perusahaan];

[Bagian identitas dibuat sesuai dengan jumlah Pemberi Kuasa dari seluruh badan usaha di dalam

konsorsium]

Untuk selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa", dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama :

Alamat :

No. KTP :

Untuk selanjutnya disebut sebagai "Penerima Kuasa".

Sehubungan dengan pengajuan Dokumen Kualifikasi dalam rangka Pengadaan Badan Usaha

Pelaksana Proyek Kerjasama Pemerintah Dengan Badan Usaha Sistem Penyediaan Air Minum

(SPAM) [NAMA WILAYAH] ("Proyek"), untuk bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:

KHUSUS

a. untuk membuat dan menandatangani setiap dan segala dokumen, surat, dan/atau instrumen

lainnya sehubungan dengan pengajuan Dokumen Kualifikasi ("Dokumen") Proyek

untukkepentingan Pemberi Kuasa;

b. mengisi dan menandatangani formulir- formulir dan dokumen-dokumen lainnya berkaitan dengan

penyerahan Dokumen kepada Panitia Pengadaan; dan

c. untuk keperluan tersebut di atas, Penerima Kuasa dikuasakan untuk menghadap Panitia

Pengadaan untuk menyerahkan, memasukkan, memberikan, meminta, dan menerima setiap

keterangan, informasi, pernyataan dan/atau klarifikasi dalam proses prakualifikasi.

Surat Kuasa ini diatur dengan, dan diinterpretasikan sesuai dengan, hukum Republik Indonesia.

Surat Kuasa ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan sampai dicabut oleh Pemberi Kuasa.

13

Pemberi Kuasa dengan ini menegaskan bahwa Pemberi Kuasa dengan ini mengesahkan setiap dan

semua tindakan yang diambil oleh Penerima Kuasa dalam melaksanakan surat kuasa ini.

PEMBERI KUASA Materai Rp. 6.000 Nama: Jabatan: Nama: Jabatan: Nama: Jabatan: PENERIMA KUASA Nama:

14

LAMPIRAN E: FORMULIR SURAT REFERENSI BANK

Catatan:

Format surat referensi ini dapat disesuaikan dengan format yang berlaku pada masing-masing bank

dengan ketentuan bahwa substansi dari Formulir Surat Referensi Bank ini tetap termuat.

Dalam hal Peserta berbentuk konsorsium, Lampiran E ini harus disampaikan oleh masing-masing

anggota konsorsium.

Kepada Yth.:


Sehubungan dengan Prakualifikasi Pengadaan Badan Usaha Proyek Kerjasama Pemerintah Dengan Badan Usaha Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) [NAMA WILAYAH], saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan : Bank :

menyatakan bahwa [NAMA PERUSAHAAN] benar adalah nasabah [NAMA BANK DAN CABANGNYA]. Kami mengetahui bahwa [NAMA PERUSAHAAN] sedang mengikuti Tahap Prakualifikasi dalam rangka seleksi calon Badan Usaha Pelaksana Proyek Kerjasama Pemerintah Dengan Badan Usaha Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) [NAMA WILAYAH].

Sepanjang pengalaman usaha kami dalam pemberian pembiayaan kepada [NAMA PERUSAHAAN], [NAMA PERUSAHAAN] telah menunjukan performa keuangan [NAMA PERUSAHAAN] yang baik. [NAMA PERUSAHAAN] tidak termasuk dalam daftar Perusahaan yang tidak dapat diberikan pembiayaan.

Hormat kami. [TANDA TANGAN. NAMA DAN JABATAN PEJABAT DAN NAMA BANK]

Materai Rp 6.000,-

15

LAMPIRAN F: FORMULIR SURAT DUKUNGAN PEMEGANG SAHAM

Catatan: Dalam hal Peserta berbentuk konsorsium, Lampiran F ini disampaikan oleh masing-masing

anggota konsorsium (sebagaimana diperlukan).

[KOP SURAT BADAN USAHA]

No: [.......] [Kota], [Tanggal] Perihal: Surat Dukungan Pemegang Saham

Kepada Yth.:


Sehubungan dengan Prakualifikasi Pengadaan Badan Usaha Pelaksana Proyek Kerjasama Pemerintah Dengan Badan Usaha Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) [NAMA WILAYAH], kami [isi dengan nama badan hukum pemberi dukungan] selaku pemegang saham dari [isi dengan nama badan hukum Peserta] dengan kepemilikan saham sebanyak [isi jumlah saham yang dimiliki] atau setara dengan [isi dengan persentase kepemilikan saham] % dengan ini memberikan dukungan [teknis dan/atau keuangan] kepada [isi dengan nama badan hukum Peserta] untuk mengikuti Proyek Kerjasama Pemerintah Dengan Badan Usaha Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) [NAMA WILAYAH].

Berikut kami sampaikan kelengkapan persyaratan dokumen sebagai bahan pertimbangan Panitia Pengadaan:

1. Salinan Akta Pendirian dan Anggaran Dasar dan perubahannya dari perusahaan pemberi dukungan;

2. Salinan Laporan keuangan teraudit 3 (tiga) tahun anggaran terakhir dari perusahaan pemberi dukungan;

3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dari perusahaan pemberi dukungan (berlaku bagi perusahaan yang merupakan wajib pajak dalam negeri atau dokumen sejenis apabila badan usaha asing);

4. Salinan bukti pelaporan pajak penghasilan badan usaha pada 1 (satu) tahun terakhir (PPH Pasal 29) dari perusahaan pemberi dukungan (berlaku bagi perusahaan yang merupakan wajib pajak dalam negeri atau dokumen sejenis apabila badan usaha asing); dan

5. Daftar pengalaman teknis dan salinan dari kontrak terkait dimana perusahaan pemberi dukungan atau Afiliasi lainnya terlibat.


Materai Rp 6.000,-


16

LAMPIRAN G: FORMULIR SURAT PERNYATAAN MENGENAI KONDISI PERUSAHAAN

[KOP SURAT BADAN USAHA]

Catatan: Dalam hal Peserta berbentuk konsorsium, Lampiran G ini disampaikan oleh masing-masing

anggota konsorsium (sebagaimana diperlukan).

No: [.......] [Kota], [Tanggal] Perihal: Surat Pernyataan Mengenai Kondisi Perusahaan

Kepada Yth.:

Panitia Pengadaan Badan Usaha Pelaksana Proyek Kerjasama Pemerintah dengan Badan

Usaha Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) [NAMA WILAYAH]

Sehubungan dengan Prakualifikasi Pengadaan Badan Usaha Pelaksana Proyek Kerjasama Pemerintah Dengan Badan Usaha Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) [NAMA WILAYAH], saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : No. Identitas : Alamat : Jabatan : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan :

dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan yang saya wakili yaitu [masukkan nama badan usaha] dalam kondisi:

a. tidak sedang dalam pengampuan;

b. tidak sedang dipailitkan;

c. kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

d. tidak sedang menjalani perkara pidana; dan/atau

e. tidak tercantum dalam Daftar Hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.


Materai Rp 6.000,-


17

LAMPIRAN H : JADWAL PRAKUALIFIKASI

No Kegiatan Tanggal Pelaksanaan

1. Pengumuman Prakualifikasi hh-bb-tttt

2. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Prakualifikasi

hh-bb-tttt s.d. hh-bb-tttt

3. Rapat Penjelasan Prakualifikasi (Aanwijzing) di [CANTUMKAN ALAMAT]

hh-bb-tttt

4. Pengajuan Pertanyaan Tertulis atas Dokumen Prakualifikasi

hh-bb-tttt – hh-bb-tttt

5. Batas Akhir Pemasukan Dokumen Kualifikasi hh-bb-tttt, Pukul jj.jj WIB/WITA/WIT

6. Evaluasi Dokumen Kualifikasi hh-bb-tttt – hh-bb-tttt

7. Batas Akhir Penyerahan Dokumen Konsulerisasi hh-bb-tttt, Pukul jj.jj WIB/WITA/WIT

8. Penetapan dan Pengumuman Hasil Prakualifikasi hh-bb-tttt

9. Sanggahan hh-bb-tttt – hh-bb-tttt

[nama bumn air minum / pdab / pdam] prakualifikasi...

Documents