PT MUTUAGUNG LESTARI

FORMULIR APLIKASI

Jenis sertifikasi yang diinginkan:|_| Sistem manajemen mutu - ISO 9001|_| Sistem manajemen lingkungan - ISO 14001|_| Sistem manajemen keselamatan kerja - OHSAS 18001

|_| Sistem manajemen keamanan pangan - ISO 22000|_| HACCP (Hazard Analysis and Critical Control Point)|_| Jaminan Varietas Beras

|_| Ekolabel

A

Nama Organisasi

No. Telp:

No. Fax:

Website:(diisi jika ada)

Jenis Organisasi(Contoh: produsen perangkat elektronik / manufaktur furnitur/ instansi pemerintah di bidang budidaya teknologi / lain-lain)

Lingkup sertifikasiKegiatan / proses pada Organisasi yang ingin mendapatkan sertifikasi

Jumlah efektif karyawan / tenaga kerjaJumlah efektif karyawan / tenaga kerja dihitung dengan rumus sebagai berikut:JE = JT (A+B)dimana, JE:Jumlah Efektf karyawan / tenaga kerja

JT:Jumlah Total karyawan / tenaga kerja untuk kegiatan yang akan mendapatkan sertifikasi

A:Tenaga kerja tidak berkeahlian khusus (misalnya cleaning service, office boy, petugas taman, karyawan harian lepas, dan lain-lain)

B:Tenaga kerja yang bertugas tidak di lokasi utama Organisasi (misalnya tim sales yang bekerja di luar kantor, pengemudi, dan lain-lain)

Hasil perhitungan:JT=

A=

B=

Sehingga

JE=

Pola kerjaJumlah shift:

Jam kerja per shift:

Silahkan pilih:|_| Setiap shift melakukan pekerjaan yang sama |_| Masing-masing shift adalah pekerjaan dengan proses berkelanjutan

ALAMAT PUSAT DAN LOKASI KEGIATAN

1) Lokasi kegiatan utama adalah lokasi pusat kegiatan Organisasi. Lokasi kegiatan utama bisa sama atau berbeda dengan lokasi kantor pusat Organisasi.2) Lokasi kegiatan lain adalah lokasi kegiatan selain lokasi utama yang terpisah secara geografis. Contohnya pabrik perakitan yang terpisah dari pabrik utama, wilayah kerja terpisah dari kantor utama, dan lain-lain3) Lokasi non permanen adalah lokasi kegiatan bersifat sementara yang pada masa mendatang tidak akan menjadi lokasi kegiatan Organisasi lagi. Contohnya lokasi proyek konstruksi, lokasi proyek katering, dan lain-lain

Alamat Kantor Pusat

No.Lokasi kegiatan utama (alamat)Kegiatan / proses / area kerja yang dilakukan

1

2

3

No.Lokasi kegiatan lain (alamat)Kegiatan / proses / area kerja yang dilakukan

1

2

3

No.Lokasi non permanen (alamat)Kegiatan / proses / area kerja yang dilakukan

1

2

3

Jika diperlukan bisa menggunakan lembar tambahan tersendiri

Pengisi formulir ini

Hubungan dengan organisasi

Nomor telp/hp

Alamat email

B

Gambaran proses Organisasi

Tidak perlu diisi untuk sertifikasi sistem manajemen lingkungan (ISO 14001) dan OHSAS.Urutan proses (bagan alir), atau interaksi antara fungsi / proses di dalam Organisasi

Apakah terdapat penggunaan teknologi khusus dalam proses kegiatan produksi / jasa?

Apakah terdapat proses-proses yang dikerjakan pihak lain di luar lokasi organisasi (disubkontrakkan)?

Apakah terdapat proses-proses yang melibatkan lebih dari 5 personil karyawan/ tenaga kerja dalam satu prosesnya?

Apakah Organisasi melakukan aktivitas merancang (design) produk / jasa?

Berapa lama sistem manajemen mutu / lingkungan / ekolabel/ HACCP / Keamanan Pangan / jaminan varietas telah berjalan?

Jawaban:

Apakah telah mendapatkan sertifikasi tertentu terkait produk / jasa / sistem manajemem yang lain? Misalnya sebelumnya Organisasi telah tersertifikasi produk, laboratorium, atau sistem manajemen lainnya. Jika ada, mohon dituliskan nama sertifikasi dan lembaga yang melakukan sertifikasi

Jawaban:

Mohon tuliskan peraturan perundangan terkait produk / jasa Organisasi. Jika tidak ada dapat dikosongkan

Jawaban:

Apakah menggunakan personil konsultan pada awal menerapkan sistem? Jika ada, mohon disebutkan nama personil konsultan (sebagai dasar kami untuk menentukan keberadaan konflik kepentingan)

Jawaban:

TERIMAKASIH ATAS WAKTU ANDA MENGISI FORMULIR APLIKASI INI, SELANJUTNYA FORMULIR YANG TELAH DIISI DAPAT DIKIRIMKAN KEPADA KAMI MELALUI EMAIL KE ALAMAT:marketing@mutucertification.com. JIKA TERDAPAT PERTANYAAN MENGENAI FORMULIR APLIKASI INI DAPAT MENGHUBUNGI KAMI DI NOMOR TELEPON 021-8740202 (DIV MARKETING PT MUTUAGUNG LESTARI)MUTU-4101A/1.0/27022014PT MUTUAGUNG LESTARI, Jl. Raya Bogor Km. 33,5 No. 19, Cimanggis, Depok 16953Telp: (021) 8740202, Fax: (021) 87740745 / 87740746, Email: msc@mutucertification.com, Website: http://www.mutucertification.com