muntah darah (arief darmawan)

8/7/2019 Muntah Darah (Arief Darmawan)

http://slidepdf.com/reader/full/muntah-darah-arief-darmawan 1/7

MUNTAH DARAH DAN MELENAOleh: Arief Darmawan - [email protected]

I. KASUS

Pasien Ny W usia 60 tahun datang ke IRD dengan keluhan BABlembek, kehitaman dan lengket seperti jenang, berbau busuk sejaksore hari tanpa disertai muntah darah. BAB berwarna hitam terjadi 2kali dan disertai rasa mules di seluruh lapangan perut. Mulesberkurang setelah BAB. BAB darah (-), BAB berwarna seperti dempul(-). Mual (-), muntah (-), batuk/pilek (-). Mimisan dan perdarahan gusi(-). Pasien masih dapat makan dan minum dengan baik danmenyangkal nyeri telan. Riwayat demam selama perjalanan

penyakit/demam dalam 1 bulan terakhir disangkal pasien. BAK dalambatas normal. Penurunan berat badan tidak diketahui dengan jelas.Pengobatan sebelum ke IRD (-).

Riwayat konsumsi obat penambah darah (-), riwayat konsumsi rutinobat atau jamu pegel linu (-), konsumsi minuman berenergi sepertikratindeng (-), minum-minuman beralkohol (-), merokok (-).

Riwayat maag (-), riwayat sakit kuning/hepatitis/sakit liver (-), riwayatperut kembung atau besar (-), riwayat bengkak-bengkak kaki (-),riwayat pelebaran pembuluh darah di perut/dada/paha/kaki (-), riwayat

muntah darah (-), riwayat BAB darah (-), riwayat nyeri perut hebat (-),riwayat nyeri perut kanan atas (-), riwayat gula darah tinggi (+),riwayat tekanan darah tinggi (+), riwayat penyakit jantung (-), riwayatnyeri dada (-), riwayat penyakit ginjal (-), riwayat nyeri BAK/anyang-anyangan/BAK darah/nyeri pinggang (-), riwayat luka dengan waktuperdarahan yang lama (-), riwayat trauma/kecelakaan (-), riwayatgangguan kesadaran, nglindur, bicara nglantur (-). Pasien menderitastroke sejak 2 minggu yang lalu yang menyebabkan kelemahananggota gerak bagian kiri. Riwayat alergi (-). Riwayat penyakitkeluarga tidak diketahui.

INFORMASI TAMBAHAN PASIEN (KESIMPULAN OBJEKTIF)KU: Pasien kompos mentis, keadaan sakit sedang dengan GCS E4V5M6Vital Sign; Tekanan Darah : 140/100 mmHg Respirasi : 28kali/menit

Nadi : 104 kpm, reguler Suhu : 36,3oCPemeriksaan Fisik:- Mata : CA -/-, SI -/-- Telinga : dalam batas normal- Hidung : dalam batas normal- Leher : tak ada kelainan, JVP tidak meningkat

- C/P : dalam batas normal- Abdomen : kembung

Arief Darmawan – [email protected]



- Ekstremitas: akral hangat, nadi kuat, cap.ref <2s, kelemahanekstremitas kiri

- KGB regional : tidak ada pembesaran

ASSESMENT

- Observasi melena tanpa gangguan hemodinamik e.c PerdarahanSCBA non varises; Gatritis erosiva d.d Stress ulcer d.d Hipertensipada pasien DM II Obesitas

- Hipertensi Stage I

II. PERMASALAHANMelena terjadi akibat perdarahan saluran cerna bagian atas. PerdarahanSCBA merupakan kedaruratan medik yang memerlukan penangananoptimal dengan memanfaatkan sarana dan prasarana yang ada sertakerjasama tim, oleh karena itu dibutuhkan pengetahuan tentangpenatalakasanaan melena, utamanya pada tingkat pelayanan primer.

III. TUJUANMengetahui tatalaksana melena di tingkat pelayanan primer

IV. PEMBAHASANA.Pendahuluan

Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarnahitam seperti ter dan berisi darah yang telah dicerna. Fesesnyadapat terlihat seperti mengkilat, berbau busuk, dan lengket.

Warna melena tergantung dari lamanya hubungan antara darah

dengan asam lambung, besar kecilnya perdarahan, kecepatanperdarahan, lokasi perdarahan dan pergerakan usus. Umumnyamelena terjadi akibat perdarahan saluran cerna bagian atas. Yangdimaksud dengan saluran cerna bagian atas adalah saluran cernaproksimal dari ligamentum treitz, mulai dari jejenum proksimal,duodenum, gaster dan esofagus. Berikut perbedaan perdarahansaluran cerna bagian atas (SCBA) dan perdarahan saluran cernabagian bawah (SCBB) Tabel 1. Tabel 1. Perbedaan perdarahan SCBA dengan SCBB

SCBA SCBBManifestasi klinik

pada umumnya

Hematemesis dan

atau melena

Hematokesia

Aspirasi nasogastrik Berdarah JernihRasio BUN/Kreatinin Meningkat > 35 < 35Auskultasi usus Hiperaktif Normal

PatogenesisPada melena, dalam perjalannya melalui usus, darah menjadi

berwarna merah gelap bahkan hitam. Perubahan warna inidisebabkan oleh HCL lambung, pepsin, dan warna hitam ini didugakarena adanya pigmen porfirin.

Diperkirakan darah yang muncul dari duodenum dan jejunum

akan tertahan pada saluran cerna sekitar 6-8 jam untuk merubahwarna feses menjadi hitam. Paling sedikit perdarahan sebanyak 50-




100 cc baru dijumpai keadaan melena. Feses tetap berwarna hitamseperti ter selama 48-72 jam setelah perdarahan berhenti. Ini bukanberarti keluarnya feses yang berwarna hitam tersebut menandakanperdarahan masih berlangsung. Darah yang tersembunyi terdapatpada feses selama 7-10 hari setelah episode perdarahan tunggal.

B.Prinsip Tatalaksana Perdarahan Saluran Cerna1. Aspek Kegawatan

a. Ketidakstabilan hemodinamik (syok hipovolemik)b. Perdarahan yang tertahan dalam saluran cerna menyebabkan

peningkatan pemecahan nitrogen oleh bakteri dan semakinmeningkatkan kadar amoniak darah yang dapat meningkatkanresiko terjadinya ensefalopati.

2. Manajemen penting:a. Tentukan status hemodinamik (umumnya pasien melena tidak

terjadi gangguan hemodinamik). Hemodinamik tidak stabil

jika:- Perdarahan akut dalam jumlah besar melebihi 20% volume

intravaskuler- Hipotensi (Tekanan darah < 90/60mmHg atau MAP <

70mmHg), dengan frekuensi nadi > 100 kpm.- Tekanan diastolik ortostatik turun > 10mmHg atau sistolik

turun > 20mmHg- Frekuensi nadi ortostatik meningkat > 15 kpm, akral dingin- Kesadaran menurun- Anuria atau oliguria (produksi urin < 30 ml/jam)

b. Identifikasi penyebab potensial melena perdarahanc. Identifikasi keadaan fisiologis lain yang terjadi akibat syok

(iskemik jantung, Renal disease).




C.Perjalanan Alami Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

D. Terapi Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (Non-Endoskopi) Tindakan yang paling sederhana untuk menghentikan perdarahan

saluran cerna bagian atas adalah bilas lambung dengan air esmelalui pipa nasogastrik. Pemasangan pipa nasogastrik dikerjakanmelalui lubang hidung pasien, kemudian dilakukan aspirasi isilambung. Bila pada aspirasi terdapat darah, selanjutnya dapatdulakukan bilas lambung dengan menggunakan air suhu kamar.

Berdasarkan percobaan pada hewan, kumbah lambung dengan air eskurang menguntungkan, waktu perdarahan jadi memanjang, perfusidinding lambung menurun, dan bisa timbul ulserasi pada mukosalambung.

Pada perdarahan saluran cerna ini dianggap terdapat gangguanhemostasis berupa defisiensi kompleks protrombin sehinggadiberikan vitamin K parenteral dan bila diduga terdapat fibrinolisissekunder dapat diberikan asam traneksmat parenteral.

Produksi asam lambung yang meningkat karena stress fisikmaupun psikis ditekan dengan pemberian antasida dan antagonisreseptor H2 (ranitidine, famotidine, atau roksatidine). Antasid

diharapkan bermanfaat untuk menekan asam lambung yang sudahberada di lambung sedangkan antagonis reseptor H2 untuk


Perjalanan Alami Perdarahan Saluran Cerna

Bagian Atas

80% Perdarahan

berhenti/terapi

dasar

20% Perdarahan

berlanjut/terapi

intensif

Terapi stadar Terapi endoskopik

Terapi farmakologik

Terapi bedah

Identifika

si

kelompok

resiko

tinggi



menekan produksi asam lambung. Selain itu dengan pertimbanganbahwa proses koagulasi atau pembentukan fibrin akan tergangguoleh suasana asam, maka diberikan antisekresi asam lambung,mulai dari antagonis reseptor H2 sampai penghambat pompa proton(omeprazole, lansoprazole, pantoprazole). Di samping itu terdapat

obat-obatan yang bersifat meningkatkan defense mukosa (sukralfat)yang dapat dipakai sebagai regimen alternatif.

Pemberian obat yang bersifat vasoaktif akan mengurangi alirandarah splanknikus sehingga diharapkan proses perdarahanberkurang atau berhenti. Dapat dipakai vasipresin, somatostatin,atau okreotid. Vasopresin bekerja sebagai vasokonstriktor pembuluhsplanknik, sedangkan somatostatin dan okreotid melalui efekmenghambat sekresi asam lambung dan pepsin, menurunkan alirandarah di lambung, dan merangsang sekresi mukus lambung.

Pemasangan Sengstaken-Blakemore tube (SB tube) dapatdikerjakan pada kasus yang diduga terdapat varises esofagus. SBtube terdiri dari 2 balon (lambung dan esopfagus). Balon lambungberfungsi sebagai jangkar agar SB tube tidak keluar saat balonesofagus dikembangkan. Balon esofagus tersebut secara mekanikmenekan langsung pembuluh darah varises yang robek danberdarah. Balon SB tube memiliki 3 lumen, yaitu untuk balonlambung, balon esifagus, dn untuk memasukkan obat-obatan ataumakann ke dalam lambung atau untuk membilas lambung denganair es. Komplikasi yang dapt terjadi adalah pneumonis aspirasi,kerusakan esofagus, dan obstruksi jalan napas.

Manajemen Awal Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas ORDER (Konsensu PGI, 2003)OksigenasiRestore Circulating VolumeDrug TherapyEvaluate Response to TherapyRemedy Underlying Cause

Prinsip Dasar Ganti kehilangan cairan, stop perdarahan




TATALAKSANA PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

Gambar 1. Tatalaksana Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (Adi, 2006.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV hal. 291-294,setelah diadaptasi).


Tatalaksana InisialAnamnesis danPemeriksaan Fisik

Tanda Vital, intravena lines(jarum 16/18)

Selang NGT (Diagnostikdan monitoring), bilakesadaran menurun

dengan ETT

PemeriksaanLaboratorium: Darah rutin,

blood typing & crossmatch, status hemostasis,

AGD, status metabolik

Resusitasi;Kristaloid, Koloid, Tranfusibila Hb < 7gr/dl atau bilaada gangguan koagulasi

Terapi Empiris

Supresi asam lambung

PPIOmeprazole 3x40mg i.v

atau 40mg bolus,8mg/jam

selama 3x24jam

Obat hemostatik Asam Traneksamat

3x500mg i.vInjeksi Vitamin K 3x10mg

i.vHemodinamik Tidak

Stabil

Perdarahan Aktif (+)

Hemodinamik StabilPerdarahan Aktif (-)

Hemodinamik StabilPerdarahan BERHENTI

Transfer ke pusat rujukandengan aman

Hemodinamik Tidak Stabil

Perdarahan BERLANJUT

Melanjutkan anamnesis,pemeriksaan fisik danpemeriksaan lain yangdiperlukan, memastikanperdarahan saluran cernabagian atas menegakkandiagnosis pasti penyebabperdarahan, terapi spesifik.(Rujuk untuk Endoskopi )

Curiga Varises Esofagus

(Tatalaksana Varises Obat vasoaktif:

somatostatin 250 μg bolus,infus 250 μg/jam ,

3x24jam; ocreotide 0,05mg/jam, 3x24 jam; SB-

tube)

Transfer ke pusatrujukan dengan aman



Catatan: Persiapan Pre-Endoskopi: Faal hemostasis baik, Hb > 10gr/dl,puasa 6-8 jam, infus lini, hipertensi terkontrol.V. KESIMPULAN

Melena terjadi akibat perdarahan saluran cerna bagian atas.

Perdarahan SCBA merupakan kedaruratan medik yang memerlukanpenanganan optimal dengan memanfaatkan sarana dan prasaranayang ada serta kerjasama tim. Penyebab perdarahan SCBA dapatdigolongkan menjadi perdarahan varises dan perdarahan non-varises.

Pengelolaan perdarahan saluran cerna secara praktis meliputi:evaluasi status hemodinamik, stabilisasi hemodinamik, melanjutkananamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lain yang diperlukan,memastikan perdarahan saluran cerna bagian atas atau bawah,menegakkan diagnosis pasti penyebab perdarahan, terapi spesifik.Kasus-kasus yang perlu dirujuk harus dipersiapkan agar Trasferrable.

VI. REFERENSIAdi, P .(2006). Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta:Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FakultasKedokteran Universitas Indonesia. hal. 291-294

Barkun, Alan dkk., (2004). A Canadian clinical practice algorithm forthe management of patients with nonvariceal uppergastrointestinal bleeding. Can J Gastroenterol Vol 18 No 10

Ceruli, Maurice. (2009). Upper Gastrointestinal Bleeding. Diakses 3Desember 2010 darihttp://emedicine.medscape.com/article/187857-treatment

Management of Acute GI Bleeding in Primary Care: An Update. (2007).Diakses 3 Desember 2010 darihttp://www.hcplive.com/publications/Resident-and-Staff/2005/2005-09/2005-09_01

Mubin, Halim. (2010). Panduan Praktis Kedaruratan Penyakit DalamDiagnosis dan Terapi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Hal. 144-147

Yususf, Fauzi. (2003). Penatalaksanaan GI Bleeding pada PelayananPrimer: Penatalaksanaan Perdarahan Saluran Cerna KonsensusNasional 2003 Pengurus Besar Perkumpulan GastroenterologiIndonesia. Diakses 6 Desember 2010-12-26forumfkunsyiah.tk/attachment.php?aid=95.


http://emedicine.medscape.com/article/187857-treatment

http://www.hcplive.com/publications/Resident-and-Staff/2005/2005-09/2005-09_01


http://emedicine.medscape.com/article/187857-treatment



muntah darah (arief darmawan)

Documents