SURAT PERNYATAAN/KETERANGAN RESMI

Nomor :..Tanggal :..

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama : . Jenis Kelamin : . Tanggal Lahir: .Pekerjaan : . Alamat : . : .

Adalah istri sah dari :Nama : .Jenis Kelamin : .Tanggal Lahir : .Pekerjaan : .Alamat : . : .

Menyatakan bahwa yang bersangkutan di atas telah tinggal bersama di Dk.Malangan Rt01 Rw17,Makamhaji,Kartasura,Sukoharjo.Bukti kependudukan yang berupa KK dan KTP saat ini sedang dalam proses.

Demikian Surat Pernyataan/Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui,Yang membuat pernyataan Lurah/Kepala Desa setempat

................................................. .................................................