Morfologi, Histologi, dan Klasifikasi

Jaringan parut dapat terjadi sebagai hasil dari kerusakan kulit selama penyembuhan

akne aktif. Terdapat dua tipe dasar dari scar tergantung dari apakah terdapat

kehilangan atau penambahan kolagen (scar atrofik dan hipertrofik). Delapan puluh

hingga sembilan puluh persen orang dengan scar akne memiliki scar yang

berhubungan dengan kehilangan kolagen (scar atrofik) dibandingkan dengan

minoritas yang menunjukkan scar hipertrofik dan keloid.

1. Scar Atrofik. Scar akne atrofik lebih banyak daripada keloid dan scar hipertrofik

dengan rasio 3:1. Mereka telah disubklasifikasikan ke dalam ice pick, boxcar, dan

rolling scar (Gambar 1 dan Tabel 1). Dengan scar atrofik, tipe ice pick

menunjukkan 60%-70% dari scar total, boxcar 20%-30%, dan rolling scar 15%-

25% [C. I. Jacob, J. S. Dover, and M. S. Kaminer, “Acne scarring: a classification

system and review of treatment options,” Journal of the American Academy of

Dermatology, vol. 45, no. 1, pp. 109–117, 2001.].

a. Ice pick: sempit (2mm), punctiformis, dan scar dalam diketahui sebagai scar

ice pick. Dengan scar tipe ini, pembukaan biasanya lebih luas daripada

memperdalam infundibulum (membentuk bentuk “V”) (Gambar 2).

b. Rolling: pembatasan kulit dari dermis terhadap subkutis menggolongkan

rolling scar, yang biasanya lebih luas dari 4 hingga 5 mm. Scar ini

memberikan penampakan bergelombang pada kulit (bentuk “M”).

c. Boxcar: scar bulat atau oval dengan tepi vertikal yang kuat diketahui sebagai

scar boxcar. Scar ini cenderung lebih luas pada permukaan daripada scar ice

pick dan tidak memiliki bentuk “V”. Scar ini dapat divisualisasikan sebagai

bentuk “U” dengan dasar yang luas. Scar boxcar dapat dangkal atau dalam

(Gambar 3).

Terkadang tiga tipe berbeda dari scar atrofik dapat diobservasi pada pasien yang

sama dan dapat menjadi sulit untuk membedakan di antaranya. Untuk alasan ini

beberapa klasifikasi dan skala telah diajukan oleh penulis lain. Goodman dan

Baron mengajukan skala kualitatif dan kemudian mempresentasikan skala

kualitatif21,22 ][G. J. Goodman and J. A. Baron, “Postacne scarring: a qualitative

global scarring grading system,” Dermatologic Surgery, vol. 32, no. 12, pp. 1458–

1466, 2006.]

Dreno et al. memperkenalkan skala ECCA (Echelled’Evaluation Clinique des

Cicatrices d’Acne @ )23. Sistem penilaian kualitatif scar yang diajukan oleh

Goodman dan Baron9 adalah mudah dan dapat diaplikasikan secara universal.

Menurut klasifikasi ini, empat kelompok berbeda dapat digunakan untuk

mengidentifikasi scar akne, seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2.

2. Scar Hipertrofik dan Keloidal. Scar hipertrofik dan keloidal dihubungkan dengan

kelebihan deposisi kolagen dan penurunan aktivitas kolagenase. Scar hipertrofik

biasanya pink, timbul, dan kuat, dengan ikatan kolagen hialin yang tebal yang

menyisakan batas dari sisi luka asal. Histologi dari scar hipertrofik mirip dengan

scar dermal lainnya. Sebaliknya, keloid membentuk papul ungu kemerahan dan

nodul yang berproliferasi di bawah tepi luka asal; secara histologi, mereka

dikarakteristikkan dengan ikatan tebal dari kolagen hialin tersusun dalam

lingkaran. Scar hipertrofik dan keloidal banyak terdapat pada individu dengan

kulit gelap dan terjadi secara dominan pada badan.

Pengobatan

Tambahan baru dari literatur menunjukkan pencegahan merupakan langkah utama

dalam mencegah terjadinya scar post akne. Faktor genetik dan kapasitas untuk respon

terhadap trauma merupakan faktor yang mempengaruhi pembentukan scar24. Sejumlah

pengobatan tersedia untuk mengurangi timbulnya scar. Pertama, penting untuk

mengurangi selama mungkin durasi dan intensitas inflamasi, dengan demikian

menekankan pentingnya pengobatan akne. Penggunaan retinoid topical berguna

dalam pencegahan scar akne lebih banyak daripada yang lain, penggunan gel silicon

telah membuktikan efikasi dari pencegahan scar, terutama untuk scar hipertrofik dan

keloid.

4.1. Scar Atrofik

4.1.1. Peeling Kimia. Dengan peeling kimia kita bermaksud mengaplikasikan bahan

kimia ke kulit untuk menghancurkan lapisan terluar yang rusak dan mempercepat

proses perbaikan.25

Peeling kimia digunakan untuk pembalikan tanda dari penuaan kulit dan untuk

pengobatan lesi kulit seperti scar, secara khusus scar akne. Dyschromia, kerutan, dan

scar akne merupakan indikasi klinis mayor untuk facial peeling kimia26,27.

Sebagaimana scar akne, hasil terbaik dicapai pada scar macula. Ice pick dan rolling

scar tidak dapat menghilang secara lengkap dan membutuhkan tahapan peeling

bersama dengan perawatan rumah dengan retinoid topical dan asam alfa hidroksi28,29.

Level perbaikan yang diharapkan sangat bervariasi pada penyakit dan pasien yang

berbeda. Sebagai contoh, scar ice pick pada pasien dengan kulit hiperkeratotik hanya

membaik secara sedang walaupun tekstur kulit dirombak. Di sisi lain, pasien dengan

scar boxcar terisolasi dapat mencapai perbaikan yang signifikan dengan aplikasi TCA

pada 50%-90% untuk scar tunggal.

Beberapa asam hidroksi dapat digunakan.

(A). Asam Glikolat. Asam glikolat merupakan asam alfa hidroksi, larut dalam

alcohol, turunan dari gula buah dan susu. Asam glikolat bekerja dengan menipiskan

stratum korneum, menyebabkan epidermolisis dan menghilangkan melanin lapisan

basal. Asam ini meningkatkan asam hialuronik dermal dan ekspresi gen kolagen

dengan meningkatkan sekresi IL-630. Prosedur ini ditoleransi baik dan penyesuaian

pasien baik, tetapi peeling asam glikolat dikontraindikasikan pada dermatitis kontak,

kehamilan, dan pada pasien dengan hipersensitivitas terhadap glikolat. Efek samping,

seperti hiperpigmentasi sementara atau iritasi, tidak signifikan31. Beberapa studi

menunjukkan bahwa level kerusakan kulit dengan peeling asam glikolat meningkat

seiring dengan peningkatan dosis dan waktu penggunaan. Asam pada konsentrasi

tinggi (70%) menciptakan kerusakan kulit yang lebih daripada asam pada konsentrasi

yang lebih rendah (50%) dibandingkan dengan larutan dengan bebas asam.

Peningkatan koefisien permeabilitas transmembran diobservasi dengan penurunan pH,

memberikan penjelasan yang mungkin untuk efektivitas dari asam glikolat pada

pengobatan kulit32. Hasil terbaik dicapai pada scar akne dengan rangkaian lima sesi

70% asam glikolat setiap 2 minggu.

(B). Larutan Jessner. Diformulasikan oleh Dr. Max Jessner, kombinasi ini dari asam

salisilat, resorsinol, dan asam laktat dalam 95% ethanol merupakan agen peeling

superficial yang baik. Resorsinol secara structural dan kimia mirip dengan fenol.

Resorsinol merusak ikatan lemah hydrogen dari keratin dan meningkatkan penetrasi

agen lain33. Asam laktat merupakan asam alfa hidroksik yang menyebabkan pelepasan

korneosit dan rangkaian deskuamasi stratum korneum34. Seperti agen peeling

superficial yang lain, peeling Jessner ditoleransi dengan baik. Kontraindikasi umum

meliputi inflamasi aktif, dermatitis atau infeksi dari area yang diobati, terapi

isotretinoin selama 6 bulan peeling dan penundaan atau penyembuhan luka abnormal.

Dermatitis kontak alergi dan reaksi alergi sistemik terhadap resorsinol jarang dan

perlu dipertimbangkan sebagai kontraindikasi absolut35,36.

(C). Asam Piruvat. Asam piruvat adalah asam alfa keto dan agen peeling yang

efektif37. Asam ini menunjukkan sifat keratolitik, antimikroba, dan sebostatik sebaik

kemampuan untuk menstimulasi produksi kolagen baru dan pembentukan fibe

relastik38. Penggunaan asam piruvat 40%-70% telah diajukan untuk pengobatan scar

akne sedang39,40. Efek samping meliputi deskuamasi, krusta pada area kulit yang lebih

tipis, nyeri, dan sensasi panas selama pengobatan. Asam piruvat memiliki uap yang

menyengat dan iritasi pada mukosa respirasi atas, dan disarankan untuk memastikan

ventilasi yang adekuat selama aplikasi.

(D). Asam Salisilat. Asam salisilat merupakan salah satu agen peeling terbaik untuk

perawatan scar akne41. Asam ini adalah agen asam beta hidroksi yang menghilangkan

lipid interselular yang secara kovalen terhubung dengan kapsul dangkal di sekitar sel

epiteloid. Konsentrasi paling efikasi untuk scar akne adalah 30% pada sesi multipel,

3-5 kali, setiap 3-4 minggu42-44. Efek samping dari peeling asam salisilat adalah

sedang dan transien. Hal ini meliputi eritema dan kekeringan. Hiperpigmentasi post

inflamasi yang persisten atau scar sangat jarang dan karena alasan ini digunakan

untuk mengobati kulit gelap45. Nafas cepat, tinnitus, penurunan pendengaran, pusing,

kram abdomen, dan gejala sistem saraf pusat dikarakteristikkan sebagai salisilisme

atau toksisitas asam salisilat. Hal ini telah diobservasi dengan aplikasi asam salisilat

20% pada permukaan tubuh46. Grimes telah melakukan peeling lebih dari 1000 pasien

dengan 20% dan 30% formulasi ethanol dan observasi tidak ada kasus salisilisme47.

(E). Asam Trikloroasetat. Penggunaan asam trikloroasetat (TCA) sebagai agen

peeling pertama kali dijelaskan oleh P.G. Unna, ahli kulit dari Jerman, pada tahun

1882. Aplikasi TCA pada kulit menyebabkan denaturasi protein, disebut sebagai

keratokoagulasi, menghasilkan bekuan yang mudah diamati48. Untuk tujuan peeling

kimia, dicampur dengan air suling 100 mL untuk menciptakan konsentrasi yang

diinginkan. Derajat dari penetrasi jaringan dan luka oleh larutan TCA tergantung pada

beberapa faktor, termasuk persnetase TCA yang digunakan, anatomi, dan persiapan

kulit. Seleksi larutan konsentrai TCA yang sesuai adalah penting ketika melakukan

peeling. TCA pada persentase 10%-20% menghasilkan peeling superficial yang

sangat ringan dengan tidak ada penetrasi di bawah stratum granulosum; konsentrasi

25%-35% menghasilkan peeling superficial ringan dengan difusi meliputi ketebalan

penuh dari epidermis; 40%-50% menghasilkan cedera pada papilla dermis, dan lebih

dari 50% menghasilkan cedera yang luas pada reticular dermis. Sayangnya

penggunaan konsentrasi TCA di atas 35% dapat menghasilkan hasil yang tidak

diprediksi seperti scar. Karena itu, kedalaman medium peeling kimia harus didapatkan

dengan kombinasi TCA 35%. Penggunaan TCA pad akonsentrasi lebih dari 35%

sebaiknya dihindari. Hal ini dapat disukai pada kasus lesi yang terisolasi atau

pengobatan dari scar ice pick terisolasi (TCA CROSS)49. Ketika dilakukan dengan

baik, peeling TCA dapat menjadi salah satu prosedur yang paling memuaskan pada

pengobatan scar akne tetapi tidak diindikasikan untuk kulit gelap karena risiko tinggi

hiperpigmentasi50.

(F). TCA Cross. Pada pengalaman kami teknik TCA CROSS telah menunjukkan

efikasi yang tinggi pada kasus scar yang sedikit terisolasi pada kulit yang sehat.

CROSS merupakan singkatan dari chemical reconstruction of skin scars dan

melibatkan aplikasi serial local dari konsentrasi tinggi TCA pada scar kulit dengan

aplikator kayu berukuran via nomor 10 ke titik tumpul untuk memperkirakan bentuk

scar. Tidak ada anestesi local atau sedasi yang dibutuhkan untuk melakukan teknik

ini51. Tidak seperti laporan yang ditemukan pada literatur, pada TCA 90% yang

diajukan, pengalaman kami telah menunjukkan bahwa konsentrasi TCA yang lebih

rendah (50%) memiliki hasil yang sama dan lebih sedikit efek samping52. TCA

diaplikasikan beberapa detik sampai scar menunjukkan bekuan putih. Pelembab

kemudian harus diresepkan untuk 7 hari kemudian dan proteksi sinar yang tinggi

dibutuhkan. Prosedur sebaiknya diulangi pada interval minggu ke-4, dan setiap pasien

menerima total tiga pengobatan. Pengalaman kami telah menunjukkan bahwa,

dibandingkan dengan prosedur lain, teknik ini dapat mencegah scar dan mengurangi

risiko hiperpigmentasi dengan berhati-hati terhadap kulit normal yang berdekatan dan

struktur adneksa53 (Gambar 4 dan 5).

4.1.2. Dermabrasi/Mikrodermabrasi. Dermabrasi dan mikrodermabrasi merupakan

teknik facial melapisi lagi yang secara mekanik mengablasi kulit yang rusak dengan

tujuan untuk reepitelisasi. Walaupun kerja dari abrasi fisik ke kulit sering pada kedua

prosedur, dermabrasi dan microdermabrasi memerlukan instrument yang berbeda

dengan eksekusi teknik yang berbeda54. Dermabrasi secara lengkap menghilangkan

epidermis dan reticular dermis, menginduksi remodeling kulit dari struktur protein

kulit. Mikrodermabrasi, variasi yang lebih superficial dari dermabrasi, hanya

menghilangkan lapisan terluar epidermis, mempercepat prose salami eksfoliasi55,56.

Kedua teknik secara khusus efetif pada pengobatan scar dan menghasilkan perbaikan

yang signifikan pada kulit. Dermabrasi dilakukan di bawah anestesi lokal atau

general. Sebuah hand piece bermotor memutar sikat kawat atau diamond fraise.

Beberapa decade yang lalu, hand piece dibuat dari aluminium oksida atau kristal

sodium bikarbonat, sebaliknya sekarang diamond telah menggantikan hand piece ini

untuk meningkatkan akurasi dan menurunkan iritasi. Sering terdapat perdarahan kecil

dari luka yang reda dengan perawatan luka yang tepat. Pasien dengan kulit yang lebih

gelap dapat mengalami perubahan warna permanen atau noda. Sebagaimana teknik

mikrodermabrasi, variasi dari mikrodermabrader tersedia. Semua mukrodermabrader

meliputi pompa yang menghasilkan aliran aluminium oksida atau kristal garam

dengan hand piece dan vacuum untuk menghilangkan kristal dan eksfoliasi kulit57.

Tidak seperti pada dermabrasi, mikrodermabrasi dapat diulangi pada interval yang

pendek, tidak menimbulkan nyeri, tidak membutuhkan anestesi dan dihubungkan

dengan bahaya yang lebih sedikit serta jarang menimbulkan komplikasi, tetapi ia juga

memiliki efek yang lebih sedikit dan tidak mengobati scar yang dalam58,59.

Penting untuk melakukan investigasi riwayat pengobatan pasien untuk memastikan

bahwa pasien tidak mengkonsumsi isotretinoin pada 6-12 bulan sebelumnya.

Sebagaimana yang disebutkan pada beberapa studi60, penggunaan tretinoin

menyebabkan penundaan reepitelisasi dan pengembangan scar hipertrofik.

4.1.3. Pengobatan Laser. Semua pasien dengan scar boxcar (permukaan atau dalam)

atau rolling scar merupakan kadidat untuk pengobatan laser. Tipe-tipe yang berbeda

dari laser, termasuk non-ablatif dan ablatif laser sangat bermanfaat untuk mengobati

scar akne. Laser ablatif mencapai pembersihan jaringan scar yang rusak melalui

pelelehan, evaporasi, atau vaporisasi. Laser karbondioksida dan Erbium YAG adalah

laser ablatif yang paling sering digunakan untuk pengobatan scar akne. Laser ini

mengelupaskan permukaan dan membantu menguatkan fiber kolagen di bawahnya.

Laser non-ablatif tidak menghilangkan jaringan, tetapi menstimulasi pembentukan

kolagen yang baru dan menyebabkan penguatan kulit yang menghasilkan scar

dinaikkan ke permukaan. Di antara laser non-ablatif yang paling sering digunakan

adalah laser NdYAD dan Diode61.

Laser ablative merupakan teknologi dengan selektivitas tinggi terhadap air. Sehingga,

kerjanya mengambil tempat terutama permukaan tetapi kedalaman kerja tentunya

dikorelasikan dengan intensitas energy yang dipancarkan dan diameter dari spot yang

digunakan. Di antara laser ablative, teknologi Erbium sangat selektif terhadap air

sehingga kerjanya hampir ablatif eksklusif. laser CO2, yang menunjukkan selektivitas

air yang lebih rendah, di samping menyebabkan ablasi juga dapat menentukan

denaturasi pada jaringan di sekitar ablasi dan stimulus suhu tidak dikoagulasikan

untuk protein dermal. Laser CO2 memiliki efek dobel: membuat proses penyembuhan

luka dan memperbesar produksi myofibroblas dan protein matriks seperti asam

hialuronat62.

Studi klinis dan histopatologi telah menunjukkan efikasi laser CO2 melapisi lagi pada

perbaikan facial scar akne atrofik, dengan perbaikan 50%-80%. Perbedaan pada hasil

dilaporkan dengan teknik laser serupa mungkin karena variasi pada tipe-tipe scar yang

diobati. Kandidat harus memiliki penyakit kulit dengan akne sedikitnya 1 tahun;

mereka harus menghentikan penggunaan isotretinoin oral sedikitnya 1 tahun; mereka

tidak boleh memiliki infeksi kulit oleh virus herpes selama 6 bulan sebelumnya

hingga pengobatan; mereka tidak boleh memiliki riwayat keloid atau scar hipertrofik.

Pasien dengan tipe kulit fototype yang tinggi memiliki risiko hiperpigmentasi yang

lebih tinggi setelah pengobatan daripada pasien dengan fototype yang rendah.

Semua laser ablatif menunjukkan risiko yang tinggi untuk komplikasi dan efek

samping. Efek samping terhadap generasi pertama dari laser ablatif dapat

diklasifikasikan ke dalam jangka pendek (infeksi bacterial, herpetic atau fungi) dan

jangka panjang (eritema persisten, hiperpigmentasi, scar)63,64. Secara khusus, scar

setelah terapi laser CO2 mungkin disebabkan pengobatan yang lebih pada area

(termasuk kelebihan energi, densitas, atau keduanya), kekurangan dalam aspek teknik,

infeksi, atau idiopatik. Hal ini diperlukan untuk memperhitungkan aspek ini ketika

area yang sensitif seperti alis, leher atas, dan terutama leher bawah dan dada65,66.

Sistem remodeling kulit non-ablatif telah meningkat untuk pengobatan pada facial

rhytide dan scar akne karena mereka menurunkan risiko efek samping dan kebutuhan

perawatan post-operatif. Teknologi non-ablatif menggunakan infrared long-pulse

(1.450 nm diode, 1320 dan 1064 nm neodymium-doped yttrium aluminium garnet

(Nd:YAG), dan 1540 nm erbium) dikembangkan sebagai alternative yang aman untuk

teknologi ablatif untuk menginduksi cedera suhu pada dermis yang terkontrol, dengan

rangkaian neokolagenesis dan remodeling kulit yang ber-scar67-72.

Walaupun perbaikan dicatat dengan laser non-ablatif ini, hasil yang didapatkan tidak

mengesankan seperti hasil dari penggunaan laser resurfacing71.

Untuk alasan ini, konsep baru pada terapi laser kulit, disebut fototermolisis fraksional,

telah didesain untuk………………