MODET 88.11

DAFTAR RIWAYAT HIDUPBAKAL CALO N ANGG OTA DPR/ D P RD PROVINSI /DPRD KABUPATEN/DPRD

KOTA*)

l. Nomor Urut Partai Politik

2. Nama Partai Politik

3. Daerah Pemilihan

4. Nomor urut bakal calon

5. Nomor Induk Kependudukan

6. Nama lengkap

7. TempaVtanggallahir/Umur

8. Jenis Kelamin

9. Agama

10. Status Perkawinan

11. Alamat TempatTinggal

: Partai Demokrat

: Provinsi Papua, t' \. t tSqrn )

: 7 (tujuh)

09.5408.190663.0397

Willem Frans Ansanay, SH, M.Si

Numfor/l9 Jwi 1963149 tahun

Laki-lakiAerempuan *)

Kristen Protestan

Ka)a. Nama Istri/S'uanri *): Yuliana Magdalena Siregar

b. Jumlah anak : 4Jalan Kerja Bakti No.l5

RT/sebutan lain : 001

RWsebutan lain : 02

KelurahanlDesa+)

KecamatanlDistrik

Kabupaten/I(ota

Provinsi

Makasar

Makasar

Jakarta Timur

DKI Jakarta

12. Riwayat pendidikan **) : a. SD Negeri Entrop, Jalan Jayapura - Abepura

Papua,1977

b. SMP Negeri 2 Polimak, Jalan Polimak I Jayapura"

Papua 1981

c. SMA Negeri I Abepura, Jalan Sekolah Abepura -

Jayapura Papua, 1984

d. SETIA Jakart4 Jalan Daan Mogot KM.18

Tangerang-Banten, I 99 I

e. SETIA Jakart& Jalan Daan Mogot KM.l8

Tangerang-Banten,2 006

f. Universitas Bung Karnoo Jalan Kimia tII No.20

Jakana Pusat, 2008

g. SETIA Pasca Sarjana Jakarta, Jalan Daan Mogot

KM. 1 8 Tangerang-Banten,20l I

h. STIA YAPPANN Pasca Sarjana, Jalan Tanjung

Barat RayaNo.l Pasar Minggu Jakarta

Selatan,20l2

13. Kursus/Diklat yang pernah diikuti : a. Diklat P4 Tingkat Nasional, Tattun 1996

b. Diklat PIM IV Departemen Dalam Negeri, Tahun

2003

14. Riwayat organisasi***) : a. Ketua Departemen Pelatihan dan Pendidikan DPD

Tingkat II KUKMI Jakarta Timur, Kantor DPD

Tingkat II Golkar Jakarta Timur, 1994-1999

b. Wakil Ketua Korps Brigade Pemuda DPP-PPKBI,

Jalan Proklamasi 56 JakartaPusat, 1994 - 1999

c. Wakil Bendatrara DPP Generasi Muda Trikora

Jalan Kramat Sentiong Jakarta Pusat, 1998 - 2003

3

d. Sekjen DPN Pemuda Mandala Trikor4 Jalan Kerja

Bakti No.l5 Makasar Jakarta Timur 2003-2008

e. Pembina LSM Papua Peduli Kemanusiaan

(Gabungan 26 LSM Papua), Jalan Komando Raya

No.24 Setiabudi Jakarta Selatan, 2006 -2010

f. Wakil Ketua Departemen Tenaga Kerja Bidang

Hukum, HAM, dan Tenaga Kerja DPP Partai

Demokrat, Jalan Pemuda Jakarta Timur,

2005 - 2010

g. Koordinator Biro Perekrutan Divisi Pembinaan

Anggota DPP Partai Demokrat, Jalan Kramat VII

Jakarta Pusat. 2010 - 201 5

h. Ketua DPD Barisan Merah Putih RI Papua Provinsi

DKI Jakarta Jl.kerja Bakti No.l5 Makasar Jakarta

Timur, Tahun 2009- sekarang

15. Riwayat pekerjaan ****) : a. Pendiri SETIA Jakartq Jalan Daan Mogot

KM.l8 Tangerang - Banten ,1987

b. Kepala Biro Administrasi SETIA Jalan Daan

Mogot KM.l8 Tangerang - Banteno 1987 - 1994

c. Dosen SETIA, Jalan Daan Mogot KM.18

Tangerang - BanGn, l99l-t994

d. Direktur Operasional The Consultative Team For

Papua Province Autonomy Development

(CONTPAD) Jakarta, Menara Kebon Sirih lantai 16

Jakarta Pusat 2000 -2004

4

g.

e. Ketua Majelis Tinggi Gereja Kristen SETIA, Jalan

Daan Mogot KM. 1 8 Tangerang-Banteru

20rl -2016

Pegawai Negeri Sipil Provinsi DKI Jakart4 Kantor

KB Kota Jakarta Timur Jalan Pahlawan Revolusi

Jakarta- Timur, 1996 -sekarang ( dalam proses

pensiun dini )

Direktur CV.Sumber Mas JayaGemiltk) , Jalan

Kelapa II Entrop Jayapura Selatan Papua 2008 -

sekarang ( Pelaksana kuasa Direktur Christian

Dacosta)

Piagam sukses Golkar pada PEMILU 1987 dari

DPP Golkar 1987

Piagam sukses Golkar pada Pemilul992 dari DPD

Golkar DKI Jakartal992

Ketua Tim Sosialisasi Otonomi Khusus papua

dalam NKRI tahun 1998 - 1999

Melakukan Seminar Pelurusan Sejarah lntegrasi

Irian Barat/Papua dalam NKRI di Jakarta tahun

I 999 bekerjasama dengan DEPDAGRI

Ketua Tim Sosialisasi Sukses pemilu 1999 counter

issu boikot Pemilu 1999 di Papua yang diprakarsai

Tokoh-tokoh adat masyarakat"agam4 intelektual,

perempuan dan pemuda yang tergabung dalam Tim

100 dalam pertemuan dengan Presiden BJ Habibie

di Istana Presiden

16. Tandapenghargaan

17. Riwayat Perjuangan

:4.

:4.

b.

c.

J

d. Membentuk cabang-cabang BAMUSMIRIA

sebagai kantong perjuangan Merah Putih di

seluruh tanah Papua Tahun 1999

Bersama Asosiasi Mahasiswa Papua (ASMAPA)

mendorong sukses pemilu tahun 2004 di saat isu

disintegrasi bangsa di Provinsi Papua

Mengadakan Seminar 42 Tahun Irian Barat masuk

dalam NKRI di Keraton Jogyakarta dan diterima

Sri Sultan Hamengkubuwono X tanggal 15-17 Mei

2004.

Anggota Tim Asistensi Otsus Papua yang

melahirkan Undang-Undang Nomor 2l Tahun

2001 Tentang Otonomi Khusus bagi Provinsi

Papua

Anggota tim Pemberdayaan Otonomi Khusus yang

melahirkan PP 54 Tahun 2004 Tentang MRP pada

masa 100 hari kerja SBY

Ketua PanitiaNasional Peringatan 6l Tahun

Proklamasi Kemerdekaan RI yang dihadiri

Presiden dan para Menteri Kab Indonesia Bersatu

di Tugu Monas bersarta I 1.000 peserta yang terdiri

dari para gelandangan, hrkang ojek, pelajar,

mahasiswa dan ormas pemuda di Jakarta tanggal2l

Agustus 2005

Deklarator Barisan lndonesia (BARINDO)

Provinsi Papua tahun 2005

Sosialisasi PengutanUndang-Undang Otsus

Provinsi Papua bersama KESBANGPOL

DEPDAGRI di Papua dan Papua Barat tahun 2007

Bersama Barisan Merah Putih memperjuangkan

proses pengangkatan 1 I kursi anggota legislatif

l.

J.

k.

l.

6

DPRP provinsi Papua lewat Yudisial Review di

Mahkamah Konstitusi No. 116/PW-2009 yang

kemudian dimenangkan pada tanggal I Februari

2010

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan

sebagaibuktipemenuhanpersyaratanbakalca1onAnggotaDPM@*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi

Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat,

Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota

dan saya bersedialtidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

t:l

ME N G GgAHKAN Jakarta, 18 Maret 2013

Yang menyatakanini sceuai drngan rdinYr

75

's' S',r tg:' r. -.r lrf {

( Willem Frans Ansanay, SH, M.Si )

Mengetahui,

Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/

@*)....PARTAI DEMOKRAT

i l' v\.

wi,'ifl r*!ril*].,'f nt+. .$

. .r,.i r..,i i: k'.

Ketua UmumA(efinateu*ebutan{*in t)

Sekretaris JenderaUSekretaisda*sebutarJ*in *)

E BAsKbRo yuDHoyoil,o, *.s,

Keterangan:

1. *) Coret yang tidak diperlukan.2. **) Memuat penjelasan tentang nam4 alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan.3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.4. {'*{'*) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansiAembaga/lnama kesatuan dalam

TNI/Polri.

P+&i

,:irqFl"

DR. H. SUSIU BAMBANG YUDHOYONO