MODEL 88.11

DAFTAR RIWAYAT HIDUPBAKAL CArON ANGGOTA DpR/ppRp PROVTNST/DPRD K^EUp/ITEN/DPRB KOT'^*)

i.

2.

.J,

4.

5. Nomor Induk Kependudukan

6, Nama lengkap

7. TempaVtanggallahir/Umur

8. Jenis Kelarnin

9. Agama

10. Status Perkawinan

11. Alamat Tempat Tinggal

' 7 (Tujuh)

Partai Demokrat

Jawa Tengah I3lrron)

Putri Permgta Sari

Jakarta,3 Oktober 137 tahun

Laki-taki/Perempuan *)

lslam

Karvin/@*)a. Nama Istri/Suami *): Tengku Firman Alfrie

b. Jumlah anak :3(tiga)

Jl. Media Masa K-179

RT/sebutan lain : 004

RWsebutan lain : 009

Kelurahan{Desa+) : Cipinang Muara

Kecamatan/Distrik : Jatinegara

Kabupaten/Kota : Jakarta Timur

Provinsi : DKI Jakarta

a. SDN Pondok Kopi (1989)

b. SMPN 27 Duren Sawit (1991)

c. Colonel Grey High School (1994)

d. Universitas Borobudur (2000)

Nomor Urut Partai Politik

Nama Partai Politik

Daerah Pernilihan

Nomor urut bakal calon

. hij,{.1

12. Riwayat pendidikan **)

2

13. Kursus/Diklat yang pemah diikuti :

14. Riwayat organisasi***)

15. Riwayat pekerjaan ****)

16. Tandapenghargaan

17. Riwayat Perjuangan

LBPP LIA

Corporate Team Building

Osis SMA

PT. Mitra Niaga Mandiri, Pulogadung

PT. Grafa" Kayu Putih

PT. Quarta Dana, Pasar Minggu

Staff Bendahara pada Partai Demokrat

a.

b.

c.

d.

e.

f.

a.

b.

c.

d.

e.

f.

a.

b.

c.

d.

e.

f.

a.

b.

c.

d.

e.

f.

a.

b.

c.

d.

e.

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai

buktipemenuhanpersyaratanbakalcalonAnggotaDPKot**) sebagaimana dimaksud dalam Pasal l9 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah Prgnnsi dan Deu,an Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/t+**be,rsedia* ) Jrpt uk dip ubl ikas ikan kepada m asyarakat.

SAHKAN

sw

( ..08, t|' 5u5!!9 EAUAAry.9 YUDHO'rOilO ) (.

Keterangan :

1. *) Coret yang tidak diperlukan.

2. **) Memuat penielasan tentang nama, alarnat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan.3. 8**) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.4. **rt{<) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalarn

TNTrPolri.

rcsud drngy mllnyr

Toto Riyanto, S"lP S!.'YXlJrrektur Eksexutlt

Ketua ljmum#etuaat*u-sebrrtm{*in *)

( Putri Permata Sari )

Mengetahui,

Pimpinan Partai Politik Tingkat PusaU

@o)....PARTAI DEMOKRAT

Jakarta .24Maret2013

Yang menyatakan

Sekreta ris Jen deraUSekref*ris*****ebut*n'.*rh *)