MIOPATI

PENDAHULUAN

Dalam terminologi kedokteran miopati merupakan penyakit neuromuskuler dimana serat-serat otot tidak berfungsi

sebagaimana mestinya, ditandai dengan terjadinya kelemahan otot. Secara sederhana miopati diartikan sebagai

penyakit otot (dalam bahasa yunani mio=otot, sementarapati=menderita). Artinya kelainan primernya terjadi pada

otot, bukan pada saraf (neuropati atau gangguan neurogenik) atau yang lain (otak dan sebagainya).  Namun demikian

kram otot, kekakuan, dan spasme dapat juga dihubungkan dengan miopati.

Miopati adalah kumpulan kelainan pada otot yang biasanya tanpa melibatkan sistem saraf dan tidak berhubungan

sama sekali dengan gangguan pada jembatan neuromuskuler. Distrofi otot adalah bentuk kelainan yang paling

umum didapati dan Duchenne distrofi muskuler (DMD) adalah jenis distrofi otot yang paling sering ditemui.

Ruang lingkup miopati sangat luas. Kebanyakan miopati kongenital berlangsung kronis dengan progresifitas yang

lambat. Miopati metabolik, miopati inflamatorik, miopati toksik dan miopati endokrin terjadi secara subakut

maupun akut, berlangsung tanpa disadari dan kadang menyulitkan bagi klinisi untuk mengenali dan menegakkan

diagnosis secara dini. Untuk pasien gawat darurat sangat penting untuk bisa secara cepat dan tepat membedakan

antara disfungsi neurologis dengan disfungsi muskuler dan segera mendiagnosis pasti kelainan miopati.

EPIDEMIOLOGI

Miopati termasuk penyakit yang jarang terjadi.

Insidensi global dari keseluruhan miopati herediter, kira-kira sebesar 14% dari populasi dunia.  Diantaranya penyakit “central core” berjumlah 16% kasus; miopati ”nemaline rod” berjumlah 20%; miopati ”centronuclear” berjumlah 14%; serta miopati ”multicore” berjumlah 10%.

Prevalensi distrofi muskuler lebih tinggi pada laki-laki. Di amerika serikat, Duchenne dan becker MD mendekati angka 1/3300 anak. DMD memiliki prevalensi tertinggi dari kejadian miopati. Insidens keseluruhan dari distrofi muskuler sekitar 63 per 1 juta.

Insidensi global dari miopati inflamatorik (semisal dermatomiosis, polimiositis) sekitar 5-10 per 100.000 populasi. Gangguan ini lebih sering pada wanita.

Insidensi dan prevalensi dari miopati metabolik dan endokrin tidak diketahui. Miopati kortikosteroid adalah miopati yang terbanyak pada miopati endokrin serta gangguan endokrin paling sering pada wanita. Miopati metabolik jarang terjadi tetapi diagnosis untuk kondisi tersebut meningkat di amerika serikat.

ETIOLOGI

Etiologi miopati sangat luas dan beragam. Secara umum sebagai berikut:

1. Miopati Primer

 Distrofi Muskuler - gangguan pada distrofin:

o Duchenne distrofi muskuler (DMD) termasukBecker distrofi muskuler- DMD paling sering terjadi pada anak-anak dengan distrofi muskuler (1 dalam 3,500 atau 63 per 1 juta anak) dan Becker (24 per 1 juta)

o Distrofi muskuler Fascioscapulohumeral

o Distrofi muskuler Limb girdle

o Distrofi muskuler Emery-Dreifuss

o Distrofi muskuler dalam bentuk yang jarang, antara lain:

 Distrofi muskuler distal

 Distrofi muskuler Oculofaringeal

 Distrofi muskuler kongenital (DMK)- disebabkan oleh mutasi genetik dan secara umum oleh gangguan autosomal resesif (prevalensinya mendekati 5 per 100,000):

 Kerusakan matriks protein ekstraseluler:

 Defisiensi Laminin-alpha 2

 Ullrich CMD.

 Defisiensi Integrin-alpha7

 Pada Glikosiltransferase:

 SindromWalker-Warburg

 Penyakit Muscle-eye-brain (MEB)

 Fukuyama CMD- umumnya di Jepang (7-12 per 100,000)

 CMD dengan defisiensi laminin (2 tipe)

 CMD dengan retardasi mental.

 Protein retikulum endoplasma:

 Sindrom Rigid-spine.

 Miopati kongenital – jarang terjadi (insidensinya tidak diketahui) dimana kerusakan genetik tergantung pada lokasi kerusakan protein otot:

o Miopati “Nemaline rod”

o Penyakit “Central core”

o Miopati “Centronuclear ”

o Miopati “Minimulticore”

o Tipe 1 serat otot predominan.

 Miopati metabolik:

o Gangguan otot herediter yang disebabkan oleh kerusakan enzim (biasanya disebabkan oleh gangguan pada masa janin yang mengakibatkan rusaknya 3 jalur utama metabolisme penyusunan ATP) dan relatif jarang (sangat jarang bila dibandingkan dengan distrofi muskuler):

 Penyakit penyimpanan Glikogen

 Penyakit “ Pompe ”   - defisiensi asam maltosa (Prevalensi 1 / 40,000)

 Penyakit “McArdle ”   - (Prevalensi 1 / 100,000)

 Bentuk lainnya.

 Penyakit penyimpanan Lipid

 Defisiensi Carnitine palmitoyltransferase - (Defisiensi relatif

teridentifikasi kira-kira 1 dari 150 pasien)

 Miopati akibat defisiensi carnitine.

 Gangguan metabolisme nukleotida purin (mengakibatkan pelepasan ATP)

 Gangguan pada level Mitokondria.

2. Miopati sekunder (didapat)

 Miopati akibat gangguan metabolik dan endokrin:

o Penyakit Tiroid:

 Miksudema bersamaan dengan miopati

 Hipertiroid.

o Disfungsi Paratiroid:

 Hipotiroid- menyebabkan tetanus

 Hipertiroid- menyebabkan miopatiproksimal

o Disfungsi kelenjar Pituitari (misalnya penyakitAddison)- miopati yang terjadi akibat disfungsi adrenal atau disfungsi tiroid.

o kortikosteroid:

 Penyakit Cushing

 Steroid eksogen- khususnya dosis tinggi (di atas 25mg per hari).

o Biokimia:

 Hipokalaemia dan hiperkalemimenyebabkan kelemahan otot dan miotoni

 Dapat disebakan oleh beragam paralisis periode akut (genetik)

 Akibat gangguan gastrointestinal akut

 Akibat penyakit endokrin

 Penyakit ginjal

 Puasa yang lama.

o Diabetes mellitus.

 Dermatomiositis dan polimiositis-merupakan miopati inflamatorik(mungkin autoimun) dengan kelemahan, inflamasi endomisial dan meniongkatnya enzim otot:

 Polimiositis primer (dewasa idiopatik)

 Dermatomiositis (dewasa idiopatik)

 Dermatomiositis pada anak-anak (or miositis dengan vaskulitis nekrotik)

 Polimiositis yang berhubungan dengan gangguan jaringan ikat

 Polimiositis atau dermatomiositis yang berhubungan dengan neoplasia.

 Miopati akibat induksi obat: Statin

 Steroid

 Kokain

 Kolkisin.

 Infeksi:

 Trikinosis

 Toxoplasmosis

 Human immunodeficiency virus (HIV)

 Virus Coxsackie

 Influenza

 Penyakit Lyme.

 Polimialgia reumatik: Miopati proksimal yang berhubungan dengan nyeri otot.

KLASIFIKASI

Klasifikasi berdasarkan ICD 10:

Karena miopati adalah istilah umum, maka di bawah ini beberapa klasifikasi dari miopati:

(G71.0) Distrofi (distrofi muskuler) merupakan sub kelompok dari miopati yang ditandai dengan degenerasi dan regenerasi otot. Secara klinis, distrofi muskuler tipikalnya progresif, karena kemampuan otot untuk regenerasi hilang secara tiba-tiba, akhirnya terjadi kelemahan progresif, seringkali berujung pada penggunaan kursi roda,bahkan kematian tiba-tiba, seringkali akibat kelemahan otot respiratorik.

o Misalnya duchenne muscular dystrophy (DMD), suatu kondisi x-linked mempengaruhi gen distrofin (Xp 21). Duchenne muscular dystrophy ditandai dengan kelemahan otot bagian proksimal, umumnya tampak sulit berjalan, menggunakan manuver gower's untuk berdiri, dan hipertrofi otot-otot calf. Ini khas ditemukan pada usia sekitar 4, dan penderita sudah menggunakan kursi roda pada usia 10 tahun. Harapan hidupnya sangat terbatas, kebanyakan pasien meninggal pada umur 20-an awal akibat komplikasi respiratorik.

o Distrofi muskuler kongenital lainnya termasuk - distrofiLimb-girdle, distrofi miotonik, distrofi fascio-scapular-humeral, serta distal.

(G71.1) Miotoniao Neuromiotonia

(G71.2) Miopati kongenital evidensinya tidak tampak sebagaimana proses progresif pada distrofi muskuler (kematian otot) atau inflamasi, akan tetapi ditandai oleh adanya perubahan mikroskopik yang berhubungan dengan penurunan kemampuan kontraksi dari otot. Beberapa bentuk miopati kongenital sebagai berikut:

o (G71.2) miopati nemaline (ditandai dengan adanya"nemaline rods" pada otot),o (G71.2) miopati multi/minicore (ditandai dengan sekumpulan "cores" atau daerah terputus pada

serat-serat otot),o (G71.2) miopati centronuclear (miopati miotubuler) (dimana ditemukan nuclei yang abnormal di

tengah serat-serat otot) walau jarang kadang disertai gangguan wasting pada otot yang dialami dalam tiga bentuk:

Bentuk terparah yang paling sering ditemui pada bayi yang baru lahir, bersifat herediter berupa “X-linked genetic trait”, dapat menyebabkan kelemahan akut dari otot-otot pernafasan. Adalah bentuk miopati centronuclear yang diistilahkan dengan miopati miotubuler.

Bentuk miopati berat yang jarang ditemui, dapat muncul pada masa kelahiran atau pada masa kanak-kanak awal dengan perogresitas yang lambat serta diturunkan melalui “ an autosomal recessive genetic trait”.

Bentuk miopati centronuclear berat yang baru muncul pada dekade 2 sampai 3 kehidupan dengan progresifitas yang lambat.; diturunkan melalui “ an autosomal dominant genetic trait”.

(G71.3) Miopati mitokondria akibat kerusakan di mitokondria, yang berperan sebagai sumber cadangan energi untuk otot.

(G72.3) Familial periodik paralisis (G72.4) Miopati inflamatorik yang disebakan oleh masalah pada sistem imun yang menyerang komponen

otot, yang menyebabkan proses inflamasi . (G73.6) Miopati metabolik sebagai akibat dari kerusakan metabolisme biokimiawi yang secara langsung

berdampak pada otot.o (G73.6/E74.0) Penyakit penyimpanan glikogen yang berefek pada otot (G73.6/E75) Gangguan

penyimpanan lemak (M33.0-M33.1)

o Dermatomiositisis sama dengan polimiositis, tatapi juga memperlihatkan perubahan pada kulit - a violaceous periorbital rash, eritema facialis, bercak merah atau kebiruan pada knuckles, ragged nail folds and dilated nail capilliaries. (M33.2)

o polimiositis which has tender, kelemahan otot, anemia normositik ringan, peningkatan kreatinin kinase dan penanda inflamasi serta tampak short polyphasic action potentials pada EMG. Ini ditangani dengan pemberian imunosupresan seperti kortikosteroid atau azatioprin.

o Miositis badan inklusi, dan miopati yang terkait (M61) Miositis ossifikan (M62.89) Rabdomiolisis dan (R82.1) mioglobinuria Otot secara umum (R25.2) kram dan (M25.6) kekakuan, serta (R29.0) tetanus

PATOFISIOLOGI

Kebanyakan miopati kongenital atau miopati herediter adalah penyakit kronis dengan progresifitas yang lambat.

Klinisi jarang mendapati pasien datang secara khusus untuk mengobati miopati kongenitalnya tanpa adanya keluhan

lain yang menyerang secara akut. Klinisi lebih sering mendapati pasien dengan miopati yang disebabkan oleh

gangguan metabolik, inflamatorik, endokrin dan toksik dibandingkan miopati dengan penyebab kongenital karena

perlangsungan dari gejala-gejala miopati nonkongenital.yang bersifat akut maupun subakut.

Paralisis periodik adalah sekelompok penyakit yang menyebabkan pasien datang dengan kelemahan akut akibat

gangguan perpindahan ion kalium yang mengarah pada disfungsi otot. Kerusakan genetik pada cannel ion natrium di

dalam membran sel otot mengakibatkan terjadinya paralisis, yang dapat berlangsung selama beberapa jam sampai

sekian hari.

GAMBARAN KLINIS

Antara kriteria diagnostik dan manifestasi klinis yang ditemui seringkali tampak tidak sesuai. Namun, gejala yang

umum didapati adalah kelemahan otot yang berdampak pada ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari-hari,

biasanya disertai pula rasa tidak nyaman hingga nyeri pada otot. (emedicine)

Secara umum gambaran klinik dari miopati, anatara lain:

 Gejala utama dari miopati (dan penyakit neuromuskuler) adalah kelemahan

 Kelemahan secara predominan mengenai kelompok otot bagian proksimal bersifat khas

 Manifestasi kelemahan itu sendiri berbeda-beda tergantung umurnya:

o Penurunan pergerakan fetus di dalam rahim

o “Floppy infant neonatally”

o Keterlambatan aktifitas motorik pada usia anak-anak

o Menurunnya kekuatan dan tenaga dari otot pada anak remaja dan orang dewasa.

 Mialgia bisa terjadi pada miopati inflamatorik

 Refleks peregangan otot terhambat

 Refleks somatosensorik terhambat

 Variasi kekuatan dengan latihan dapat berupa:

o Kekuatan otot yang fluktuatif akibat miopati metabolik (misalnya penyakitMcArdle)

o Fatigabilitas (atau kelemahan progresif yang dapat kembali dengan istirahat) adalah gambaran miastenia gravis dimana kerusakannya terletak pada transmisi neuromuskuler.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Creatinin kinase dengan isoenzim Elektrolit, kalsium, magnesium Serum mioglobin Kreatinin serum dan BUN Urinalisis: Mioglobinuria diindikasikan bila urinalisis positif dengan sedikit RBCs pada evaluasi

mikroscopik. Hitung darah lengkap Laju endap darah Tes fungsi tiroid AST

Test lainnya:

 Elektrokardiogram, untuk menemukan tanda-tanda hipokalemia di bawah ini:

o Perubahan nonspesifik difuse gelombang ST-T

o Peningkatan interval PR

o Gelombang U

o QRS lebar

 Terapi steroid, sebaiknya diberikan sampai diagnosis pasti ditegakkan, tetapi banyak tes penting untuk menggambarkan ragam penyebab dari miopati yang tidak bersifat emergensi. Berikut ini diantaranya:

o Tes Genetik

o Antibodi antinuklir (ANA)

o MRI

o Elektromiogram (EMG)

o Biopsi otot

DIAGNOSIS BANDING

Beberapa penyakit lain yang dapat menyebabkan kelemahan otot:

 Sindrom Guillain-Barré

 Sindrom Eaton-Lambert Myasthenic

 Myastenia Gravis

 Serebral Palsi

 Atrofi Muskular Spinalis

 Hipomielinasi neuropati kongenital

 Kemungkinan sulit untuk membedakan antara miopati dengan neuropati perifer. Adapun gambaran klinis dari neuropati perifer antara lain sebagai berikut:

o Kelemahan terjadi pada otot bagian distal – walaupun ada beberapa pengecualian:

 Miopati dimana otot bagian distalnya yang mengalami (distrofi miotonik, miopati Welander)

 Neuropati perifer yang justru terjadi pada otot bagian proksimal (amiotropi diabetik, penyakit motor neuron).

o Penurunan reflex otot

o Fasikulasi

o Abnormalitias somatosensorik.

 Pada beberapa kasus kompleks dapat terjadi gangguan neurogenik dan miopatik secara bersamaan, dimanadiagnosisnya dapat disatukan:

o Diabetes mellitus dapat menyebabkan neuropati dan miopati inflamatorik

o Kanker dapat menyebabkan dermatomiositis dan neuropati perifer akibat kemoterapi pada satu pasien

o Radikulopati (penyakit degeneratif sendi) dapat terjadi pada pasien dengan miopati.

PENATALAKSANAAN

Karena perbedaan tipe miopati disebabkan oleh banyak jalur yang berbeda, tidak ada penanganan tunggal untuk miopati. Tergantung pada diagnosis, tingkat keparahan dan keadaan penyakit. Jangkauan penanganan meluas dari penanganan simptomatik sampai penanganan target atau penyebab spesifik. Farmakoterapi, terapi fisik, terapi supportif, bedah bahkan akupuntur adalah pilihan terpai terkini untuk beragam kelainan miopati.

Manajemen kasus kegawatdaruratan:

Miopati dapat terjadi secara akut atau dengan gejala akut, misalnya di bawah ini:

 Kesulitan respiratorik:

o Kegagalan respirasi terjadi pada beberapa kejadian miopati

o Pneumonia aspirasi mungkin dihubungkan dengan kejadian miopati

o Komplikasi kardial mungkin berhubungan dengan kardiomiopati dan gangguan konduksi.

 Beberapa miopati metabolik:

o Hipokalemia:

 Suplementasi oral

 Pemberian kalium intravena secara seksama

 Obat profilaksis (spironolakton danasetazolamide).

o Hiperkalemia:

 Masukkan karbohidrat (segera bila serangan disertai hiperkalemi paralisis periodik)

 Beri glukosa dan insulin.

: Rabdomiolisis:

o Menyebabkan komplikasi ginjal yang mengancam jiwa dan gangguan metabolik (hiperkalemia)

o Seringkali membutuhkan penanganan intensif.

 Polimialgia reumatik:

o Tangani dengan kortikosteroid

o Waspada adanya arteritis temporal.

Penanganan Jangka Panjang: Miopati yang berhubungan dengan kegagalan pernafasan:

o Monitor fungsi paru (restriksi dini dapat terjadi sebelum muncul gejala)

o Waspada gejala hipoksia nokturnal (kurang tidur, mimpi buruk, sakit kepala)

o Fisioterapi

o Mungkin membutuhkan trakeostomi dan ventilasi permanen.

 Pengobatan spesifik mungkin berguna dalam situasi tertentu untuk sebagian miopati

 Konseling genetik

 Bedah:

o Bedah lepas tendon misalnya untuk memeperpanjang kemampuan berjalan.

 Latihan fisik:

o latihan berjalan

o Kursi roda

o Adaptasi dengan peralatan.

 Dukungan keluarga

 Anjuran diet

o Umum- misalnya untuk mencegah kegemukan

o Spesifik.

PROGNOSIS

Beragam tergantung etiologi dan diagnosis spesifiknya. Kematian dan kecatatan akibat miopati bergantung pada etiologi dari kelainan, beratnya penyakit, dan adanya kondisi-kondisi yang mengancam. Miopati sekunder dapat

dikoreksi dengan penanganan yang tepat yakni dengan menghilangkan penyebabnya. Kelemahan parah dapat mengarah pada kegagalan pernafasan dan kematian.

PENCEGAHAN

Konseling genetik adalah salahsatu bentuk intervensi yang paling sering dilakukan untuk diagnostik miopati. Untuk DMD ini adalah satu-satunya bentuk intervensi untuk mencegah penyakit ini berkebang. Secara umum:

 Berikan konseling genetik secara dini

 Tes dini untuk status bawaan yang sesuai

 Pertimbangkan tes diagnostik prenatal yang sesuai

 Perkembangan dalam dunia biomolekuler mungkin membantu di masa depan