MIOMA UTERI

Mioma uteri adalah tumor uteri yang paling sering terjadi dengan insidensi 20-40%

pada wanita selama masa reproduktifnya. Mioma uteri merupakan tumor monoklonal dari sel

otot halus uterus dan terdiri dari sejumlah besar matriks ekstraselular yang mengandung

kolagen, fibronektin dan proteoglikan.

Epidemiologi dan Faktor Risiko

Ras dan usia

Pada wanita Afrika-Amerika insidensi mioma uteri sebesar 60% pada usia 35 tahun

dan meningkat menjadi >80% pada usia 50%. Sedangkan pada wanita ras kaukasia

menunjukkan insidensi sebesar 40% pada usia 35 tahun dan mencapai 70% pada usia

50 tahun.

Menarke dini

Risiko mioma uteri meningkat dengan usia menarke yang terlalu dini. Menarke dini

juga merupakan faktor risiko dari kondisi hormonal lainnya seperti kanker payudara

dan endometrium.

Asupan alkohol dan kafein

Terdapat bukti terbaru menunjukkan hubungan antara asupan alkohol dan kafein

dengan risiko mioma uteri, terutama dengan bukti yang dikumpulkan dari Black

Women’s Health Study. Peminum saat ini memiliki risiko yang jauh lebih tinggi

daripada wanita yang tidak pernah mengkonsumsi alkohol, dan tampaknya ada respon

dosis untuk durasi konsumsi alkohol dan jumlah minuman per hari. Berkaitan dengan

kafein, pada wanita 35 tahun, kategori tertinggi kopi berkafein (≥3 cangkir / hari) dan

asupan kafein (≥500 mg / hari) keduanya dikaitkan dengan peningkatan risiko mioma.

Patogenesis

Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri sampai saat ini belum diketahui. Stimulasi

estrogen diduga sangat berperan untuk terjadinya mioma uteri. Hipotesis ini didukung oleh

adanya mioma uteri yang banyak ditemukan pada usia reproduksi dan kejadiannya rendah

pada usia menopause. Ichimura mengtakan bahwa hormone ovarium dipercaya menstimulasi

pertumbuhan mioma karena adanya peningkatan insidennya setelah menarke. Pada

kehamilan, pertumbuhan tumor ini makin besar, tetapi menurun setelah menopause.

1

Perempuan nulipara mempunyai resiko yang tinggi untuk terjadinya mioma uteri, sedangkan

perempuan multipara mempunyai resiko relatif menurun untuk terjadinya mioma uteri.

Pukka dkk melaporkan bahwa jaringan mioma uteri lebih banyak mengandung

reseptor estrogen jika dibandingkan dengan miometrium normal. Pertumbuhan mioma uteri

bervariasi pada setiap individu, bahkan diantara nodul mioma pada uterus yang sama.

Perbedaan ini berkaitan dengan jumlah reseptor estrogen dan reseptor progesterone. Meyer

dan De Snoo mengemukakan pathogenesis mioma uteri dengan teori cell nest genitoblas.

Pendapat ini diperkuat lebih lanjut oleh hasil penelitian Miller dan Lipschutz yang

mengatakan bahwa terjadinya mioma uteri bergantung pada sel-sel otot imatur yang terdapat

pada cell nest yang selanjutnya dapat dirangsang terus-menerus oleh estrogen.

Patologi Anatomi

Menurut letaknya, mioma dapat dibagi:

Mioma submukosum, berada dibawah endometrium dan menonjol kedalam rongga

uterus.

Mioma intramural, mioma terdapat di dinding uterus diantara serabut miometrium.

Mioma subserosum, apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada

permukaan uterus diliputi oleh serosa.

Mioma submukosum dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan

melalui saluran serviks (myom geburt). Mioma subserosum dapat tumbuh diantara kedua

lapisan ligamentum latum menjadi mioma uteri intraligamenter.

Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena

gangguan sirkulasi darahnya. Misalnya terjadi pada mioma yang dilahirkan hingga

perdarahan berupa metroragia atau menoragia disertai leukore dan gangguan-gangguan yang

disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri.

Menurut perkiraan frekuensi mioma uteri dalam kehamilan dan persalinan berkisar

sekitar 1%, banyak mioma kecil yang tidak dikenal. Dalam banyak kasus kombinasi mioma

dengan kehamilan tidak mempunyai arti apa-apa. Di pihak lain, kombinasi itu dapat

menyebabkan komplikasi obstetric yang besar artinya. Hal itu bergantung pada besar dan

lokasinya.

2

Perubahan Sekunder

1. Atrofi : sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil.

2. Degenerasi hialin : perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut.

Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar

atau hanya sebagian kecil daripadanya seolah-olah memisahkan satu kelompok

serabut otot dari kelompok lainnya.

3. Degenerasi kistik : dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari

mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi

seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe

sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar

dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.

4. Degenerasi membatu : terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya

gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam dapur pada sarang

mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto Rontgen.

5. Degenerasi merah : perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas.

6. Degererasi lemak : jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi kistik

Gejala dan Tanda

Separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena

tumor ini tidak mengganggu. Gejala sangat tergantung pada tempat mioma ini berada,

besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi.

Perdarahan abnormal. Ganggguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah

hipermenore, menoragia, dan juga metroragia. Faktor yang menjadi penyebab

perdarahan ini antara lain :

Pengaruh ovarium sehingga terjadi hiperplasia endometrium sampai

adenokarsinoma endometrium

Permukaan endometrium yang lebih luas dari biasa

Atrofi endometrium di atas mioma submukosum

Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma

diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah

yang melaluinya dengan baik

Rasa nyeri. Rasa nyeri bukan gejala khas tapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi

darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada

3

pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pertumbuhannya yang

menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan dismenore.

Gejala dan tanda penekanan. Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma

uteri. Penekanan pada kandung kemih akan meyebabkan poliuri, pada uretra dapat

menyebabkan retensi urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan

hidronefrosis, pada rektum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada

pembuluh darah dan pembuluh limfe di panggul dapat menyebabkan edema tungkai

dan nyeri panggul.

Diagnosis

Penderita sering mengeluh akan rasa berat dan adanya benjolan pada perut bagian

bawah. Pemeriksaan bimanual akan mengungkapkan tumor padat uterus, yang umumnya

terletak di garis tengah ataupun agak ke samping, seringkali teraba berbenjol-benjol. Mioma

subserosum dapat mempunyai tangkai yang berhubungan dengan uterus.

Mioma intramural akan menyebabkan kavum uteri menjadi luas, yang ditegakkan

dengan pemeriksaan dengan uterus sonde. Mioma submukosum kadang-kala dapat teraba

dengan jari yang masuk ke dalam kanalis servikalis, dan terasanya benjolan pada permukaan

kavum uteri. USG abdominal dan transvaginal dapat membantu dan menegakkan dugaan

klinis.

Pengaruh Mioma Uteri Terhadap Kehamilan

Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars

interstisialis tuba, sedangakan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh

kerana distorsi rongga uterus. Selain dari potensi mioma untuk menyebabkan infertilitas dan

abortus, kehamilan itu sendiri dapat menimbulkan perubahan pada mioma uteri seperti:

1. Tumor membesar terutama pada bulan-bulan pertama kerana pengaruh estrogen yang

kadarnya meningkat.

2. Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas.

3. Meskipun jarang mioma uteri bertangkai tetapi dapat juga mengalami torsi dengan

gejala dan tanda sindrom abdomen akut.

Penatalaksanaan Mioma Uteri

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah, 55% dari semua mioma

uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apa pun, terutama apabila mioma

4

itu masih kecil dan tidak menimbulakan gangguan. Walaupun demikian mioma uteri

memerlukan pengamatan setiap 3-6 bulan.

Penanganan mioma uteri menurut usia,paritas,lokasi dan ukuran tumor terbagi kepada:

1. Terapi medisinal (hormonal)

Saat ini pemakaian Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis memberikan

hasil yang baik memperbaiki gejala klinis mioma uteri. Tujuan pemberian GnRH agonis

adalah mengurangi ukuran mioma dengan jalan mengurangi produksi estrogen dari ovarium.

Pemberian GnRH agonis sebelum dilakukan tindakan pembedahan akan mengurangi

vaskularisasi pada tumor sehingga akan memudahkan tindakan pembedahan. Terapi

hormonal yang lainnya seperti kontrasepsi oral dan preparat progesteron akan mengurangi

gejala pendarahan tetapi tidak mengurangi ukuran mioma uteri.

2. Terapi pembedahan

Indikasi terapi bedah untuk mioma uteri menurut American College of obstetricians

and Gyneclogist (ACOG) dan American Society of Reproductive Medicine (ASRM) adalah

Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif

Sangkaan adanya keganasan

Pertumbuhan mioma pada masa menopause

Infertilitas kerana ganggaun pada cavum uteri maupun kerana oklusi tuba

Nyeri dan penekanan yang sangat menganggu

Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius

Anemia akibat perdarahan

Tindakan pembedahan yang dilakukan adalah miomektomi atau histerektomi.

a) Miomektomi

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma sahaja tanpa pengangkatan

uterus.Miomektomi ini dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan funsi

reproduksinya dan tidak ingin dilakukan histerektomi. Tindakan ini dapat dikerjakan

misalnya pada mioma submukosum dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Apabila

miomektomi ini dikerjakan kerana keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan

terjadi kehamilan adalah 30-50%.

Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan laparotomi, histeroskopi maupun

dengan laparoskopi. Pada laparotomi, dilakukan insisi pada dinding abdomen untuk

mengangkat mioma dari uterus. Keunggulan melakukan miomektomi adalah lapangan

pandang operasi yang lebih luas sehingga penanganan terhadap perdarahan yang mungkin

timbul pada pembedahan miomektomi dapat ditangani dengan segera. Namun pada

5

miomektomi secara laparotomi resiko terjadi perlengketan lebih besar, sehingga akan

mempengaruhi faktor fertilitas pada pasien, disamping masa penyembuhan paska operasi

lebih lama, sekitar 4-6 minggu.

Pada miomektomi secara histeroskopi dilakukan terhadap mioma submukosum yang

terletak pada kavum uteri.Keunggulan tehnik ini adalah masa penyembuhan paska operasi

sekitar 2 hari. Komplikasi yang serius jarang terjadi namun dapat timbul perlukaan pada

dinding uterus, ketidakseimbangan elektrolit dan perdarahan.

Miomamektomi juga dapat dilakukan dengan menggunakan laparoskopi. Mioma yang

bertangkai diluar kavum uteri dapat diangkat dengan mudah secara laparoskopi. Mioma

subserosum yang terletak didaerah permukaan uterus juga dapat diangkat dengan tehnik ini.

Keunggulan laparoskopi adalah masa penyembuhan paska operasi sekitar 2-7 hari. Resiko

yang terjadi pada pembedahan ini termasuk perlengketan, trauma terhadap organ sekitar

seperti usus, ovarium,rektum serta perdarahan.

Sampai saat ini miomektomi dengan laparoskopi merupakan prosedur standar bagi

wanita dengan mioma uteri yang masih ingin mempertahankan fungsi reproduksinya.

b) Histerektomi

Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya adalah tindakan terpilih.

Tindakan histerektomi pada mioma uteri sebesar 30% dari seluruh kasus. Histerektomi

dijalankan apabila didapati keluhan menorrhagia, metrorrhagia, keluhan obstruksi pada

traktus urinarius dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14 minggu.

Tindakan histerektomi dapat dilakukan secara abdominal (laparotomi), vaginal dan

pada beberapa kasus dilakukan laparoskopi. Histerektomi perabdominal dapat dilakukan

dengan 2 cara yaitu total abdominal hysterectomy (TAH) dan subtotal abdominal

histerectomy (STAH). Masing-masing prosedur ini memiliki kelebihan dan kekurangan.

STAH dilakukan untuk menghindari resiko operasi yang lebih besar seperti perdarahan yang

banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih dan rektum. Namun dengan melakukan

STAH kita meninggalkan serviks, di mana kemungkinan timbulnya karsinoma serviks dapat

terjadi. Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada tungkul vagina dapat menjadi sumber

timbulnya sekret vagina dan perdaraahn paska operasi di mana keadaan ini tidak terjadi pada

pasien yang menjalani STAH.

Histerektomi juga dapat dilakukan pervaginanm, dimana tindakan operasi tidak

melalui insisi pada abdomen. Secara umum histerektomi vaginal hampir seluruhnya

merupakan prosedur operasi ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang dibuka sangat

minimal sehingga trauma yang mungkin timbul pada usus dapat diminimalisasi. Maka

6

histerektomi pervaginam tidak terlihat parut bekas operasi sehingga memuaskan pasien dari

segi kosmetik. Selain itu kemungkinan terjadinya perlengketan paska operasi lebih minimal

dan masa penyembuhan lebih cepat dibandng histerektomi abdominal.

Histerektomi laparoskopi ada bermacam-macam tehnik. Tetapi yang dijelaskan hanya

2 iaitu; histerektomi vaginal dengan bantuan laparoskopi (Laparoscopically assisted vaginal

histerectomy / LAVH) dan classic intrafascial serrated edged macromorcellated

hysterectomy (CISH) tanpa colpotomy. Pada LAVH dilakukan dengan cara memisahkan

adneksa dari dinding pelvik dengan memotong mesosalfing kearah ligamentum kardinale

dibagian bawah, pemisahan pembuluh darah uterina dilakukan dari vagina.

CISH pula merupakan modifikasi dari STAH, di mana lapisan dalam dari serviks dan

uterus direseksi menggunakan morselator. Dengan prosedur ini diharapkan dapat

mempertahankan integritas lantai pelvik dan mempertahankan aliran darah pada pelvik untuk

mencegah terjadinya prolapsus. Keunggulan CISH adalah mengurangi resiko trauma pada

ureter dan kandung kemih, perdarahan yang lebih minimal,waktu operasi yang lebih cepat,

resiko infeksi yang lebih minimal dan masa penyembuhan yang cepat. Jadi terapi mioma uteri

yang terbaik adalah melakukan histerektomi. Dari berbagai pendekatan, prosedur

histerektomi laparoskopi memiliki kelebihan kerana masa penyembuhan yang singkat dan

angka morbiditas yang rendah dibanding prosedur histerektomi abdominal.

Komplikasi

Degenerasi ganas

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6 % dari seluruh mioma;

serta merupakan 50-75% dari semua sarcoma uteri. Keganasan umumnya baru ditemukan

pada pemeriksaan histology uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus

apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam

menopause.

Torsi (putaran tangkai)

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut

sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindom abdomen akut. Jika torsi

terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya dibedakan dengan

suatu keadaan di mana terdapat banyak sarang mioma dalam rongga peritoneum.

7

Daftar pustaka

Anwar M, Baziad A, & Prajitno Prabowo. 2011. Ilmu Kandungan. Edisi 3. Jakarta : PT Bina

Pustaka Sarwono Prawirahardjo

Khan AT, dkk. 2014. Uterine fibroids: current perspectives. Available from :

https://www.dovepress.com/uterine-fibroids-current-perspectives-peer-reviewed-article-

IJWH

Prawirorahardjo S. 2001. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirahardjo

8