mioma ku

BAB I

STATUS OBSTETRI

IDENTITAS

Nama Pasien : Ny. Y

Umur : 28 Tahun

Agama` : Islam

Suku : Padang

Alamat : Bengkong Baru Blok E15

Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Nama suami : Tn. Y

Umur : 31 tahun

Agama : Islam

Alamat : Bengkong Baru Blok E 15

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Wiraswasta

Masuk rumah sakit : 19 Juni 2012

Pukul : 09.00 WIB

No. RM : 020547

1

ANAMNESIS (Auto Anamnesa)

KELUHAN UTAMA :

Keluar lendir bercampur darah sejak jam 23.30

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Os datang di antar oleh suaminya ke UGD RSUD Embung Fatimah

dengan keluhan keluar lendir bercampur darah sejak pukul 23.30, Os juga

merasakan perutnya semakin mulas. Keluar air – air disangkal oleh Os. Os

mengaku hamilnya sudah cukup bulan.

Os mengatakan saat kehamilannya memasuki usia 4 bulan, os

memeriksakan kehamilannya ke dr.SpOG dan hasil dari USG yaitu terdapat

myoma yang berukuran 3 cm. Os mengeluh memang merasakan adanya benjolan

yang terasa keras di perut sebelah kanan bawah sebelum memeriksakan

kehamilannya. Dan benjolan itu terasa semakin membesar dengan bertambahnya

usia kehamilan. Os mengeluh saat usia kehamilannya memasuki 7 bln, Os sering

merasa susah ataupun sakit ketika buang air kecil, dan juga sering terasa kram di

perut bagian bawah menjalar ke pinggang. Selama hamil ini os menyangkal

terjadinya perdarahan berulang melalui jalan lahir.

Pada tanggal 16 Juni 2012 Os juga memeriksakan kehamilannya di Poli

KIA RSUD Embung Fatimah dengan dr. X. Sp,OG, hasilnya dokter di poli juga

menyatakan bahwa terdapat myoma di rahim Os dengan ukuran berkisar 6-7 cm.

Dan dokter menyarankan agar Os menjalani Operasi Secaria untuk kelahirannya.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA :

Os tidak mempunyai riwayat sakit darah tinggi, kencing manis, asthma,

dan jantung

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Dikeluarga Os tidak ada yang mempunyai riwayat darah tinggi, kencing

manis, asthma dan jantung, dan tidak ada yang pernah menderita myom.

2

RIWAYAT ALERGI OBAT :

Tidak ada riwayat alergi obat, makanan dan cuaca

RIWAYAT HAID

Menarhe : 12 tahun

Lama haid : 7 hari

Siklus haid : 28 hari ( teratur )

Disertai rasa sakit : disertai rasa sakit

HPHT : 10 September 2011

RIWAYAT PERKAWINAN

Menikah 1 x dengan suami yang sekarang selama 2 tahun.

RIWAYAT OBSTETRIK

Os belum mempunyai anak

RIWAYAT OPERASI :

Sebelumnya os tidak pernah menjalani operasi

RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :

Os belum pernah menggunakan KB

PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS PRESENT :

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Vital sign : Tekanan darah : 140/90 mmhg

3

Nadi : 86x/menit

Respirasi : 20x/menit

Suhu : 36,0o C

Tinggi badan : 163 cm

Berat badan : 67 kg

Status gizi : Baik (Berdasarkan IMT = BB/ TB2 (m)

B. STATUS GENERALIS :

Kepala

Kulit : turgor kulit baik, kulit normal

Muka : cloasma gravidarum (-)

Mata : Konjungtiva anemis D/S, sklera ikterik (-) D/S, pupil

isokor, reflek cahaya (+) D/S.

Hidung : Septum berdeviasi (-), secret atau darah (-), mukosa

hiperemis (-), concha hypertrofi (-)

Telinga : aurikuler simetris, nyeri tekan tragus (-), membrane

tympani intake

Mulut : bibir sianosis (-), gusi berdarah (-), caries gigi (-), lidah

kotor (-), faring hiperemis (-), tonsil 1/1

Leher : benjolan (-), pembesaran KGB (-), JVP: 5+1 cmH2O

Toraks : simetris, diameter latero lateral : antero posterior 2:1

Mammae : areola mammae hyperpigmentasi (-), retraksi papila

mammae (-), benjolan (massa) di seluruh kuadran

mammae (-)

Paru-paru

4

Inspeksi : bentuk dan gerakan pernafasan simetris dextra = sinistra,

retraksi (-)

Palpasi : fremitus taktil simetri, massa (-), nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler dextra = sinistra, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tak terlihatPalpasi : iktus kordis teraba di sela iga V Linea midclavicula

sinistraPerkusi : Batas jantung kanan :ICS IV Linea parasternalis dextra

Batas jantung kiri :ICS V Linea Midclavicila sinistra

Batas jantung atas :ICS II Linea sternalis sinistra

Pinggang jantung : ICS III Linea parasternal sinistra

Ausklutasi : Bunyi Jantung 1 dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : Lihat status Obstetri

Genitalia : Lihat Status Gynekology

Ekstremitas : tidak tampak edema, akral hangat pada keempat

ekstrimitas

STATUS OBSTETRI

PEMERIKSAAN LUAR

Abdomen :

Inspeksi : cembung, striae gravidarum (-), hiperpigmentasi di line

alba (-), sikatrik bekas luka operasi saesar (-)

Palpasi : TFU = 37 cm, teraba massa sebesar telur ayam di regio

abdominal dextra, konsistensi keras, i-mobile.

Leopold 1 : Teraba bulat lunak, kesan bokong

Leopold II : Kanan : Teraba datar, kesan punggung

Kiri :Teraba bagian kecil, kesan ekstremitas

5

Leopold III : Teraba bulat keras melenting, kesan kepala

Leopold IV : Divergent 1/5

Auskultasi : DJJ 154x/menit

HIS : ( + ) jarang, tidak teratur

Genitalia : Portio lunak, medial, pembukaan 3cm, ketuban

(+),terbawah kepala, penurunan HI, penunjuk belum dapat

dinilai

PEMERIKSAAN DALAM

Portio : Konsistensi : Tebal lunak

Posisi : medial

Pembukaan : Ø 3cm

Ketuban : +

Bag. Terbawah : Kepala

Penurunan : Hodge 1

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin :

Hemoglobin = 11,4 g/dl

Leukosit = 13.600 /ul

Hematokrit = 37 %

Eritrosit = 4,3 juta/dl

6

Trombosit = 268.000 / dl

Bleeding Time (BT) = 3,9 menit

Clothing Time (CT) = 8,9 menit

Gol darah = O RH (+)

Glukosa darah = 85 mg/dl

Urin Rutin :

PH = 6

Berat jenis = 1,015

Warna = kuning

Kejernihan = keruh

Leukosit = + 1

Eritrosit = +5

Protein = +

Bilirubin = -

Glukosa = -

Keton = -

Urobilinogen = -

Sedimen =Leukosit : 4-6 / lapang pandang

Eritrosit : penuh / lapang pandang

Epitel :5- 10 / lapang pandang

Bakteri : +

Kristal : -

7

Silinder : -

Pemeriksaan USG

Didapatkan hasil myoma ukuran 6-7 cm saat kehamilan memasuki usia 4 bulan

Rencana untuk konfirmasi USG

DIAGNOSIS KLINIS

G1P0A0 Hamil Aterm Inpartu Kala I Fase Laten Janin Tunggal Hidup Presentasi

Kepala + PER + Mioma Uteri + ISK

PENATALAKSANAAN

Terapi

1. Pasang infuse D5 % 20 tts/menit

2. Observasi, Tanda-tanda Vital, DJJ, HIS selama 2 jam, R/ Partus

pervaginam

FOLLOW UP PASIEN DI RUANG OBSERVASI

Tanggal /

jam

Perjalanan Penyakit Instruksi dokter

19-06-2012

08.50 WIB

(UGD)

Os masuk melalui UGD RSUD Embung Fatimah

Kel : Keluar lendir dan darah sejak pukul 23.30

Status Present

KU : Tampak sakit sedang

Ksdrn : CM TD : 140 / 90

mmHg

- R/ partus

pervaginam

- Observasi DJJ,

HIS dan TVI

selama 2 jam

- IVFD destrose 5 %

20 tpm

8

Nadi : 86 x/mnt RR : 20 x/mnt

Suhu : 36,0ºC

Status Obstetrikus

PL : TFU = 37 cm, presentasi kepala, DJJ

154x/mnit, Hodge 1

VT : portio tebal lunak, medial, 3 cm, ketuban

(+), terbwh kepala, H1,

Dx/ : G1P0A0 Hamil Aterm Inpartu Kala I Fase

Laten Janin Tunggal Hidup Presentasi

Kepala+ PER + Mioma Uteri + ISK

19-06-2012

09.00 WIB

(VK)

Os diterima di VK dengan

Status Present


Ksdrn : CM TD : 130/90 mmHg


Suhu : 36,3ºC

Status Obstetrikus

PL : TFU =37cm, puka, terbawah kepala,

penurunan 1/5, HIS tidak adekuat dan tidak

teratur DJJ 148x/mnt, TBJ : 3800 gr


(+), terbwh kepala, HI

Dx/ : G1P0A0 Hamil Aterm Inpartu Kala I Fase

Laten Janin Tunggal Hidup Presentasi

- R/ partus

pervaginam

- Observasi DJJ,

HIS dan TVI

- IVFD Dextrose 5%

20 Tpm

- Evaluasi

partograf WHO

9

Kepala disertai Mioma Uteri

19-06-2012

11.00 WIB

(VK)

Status Present


Ksdrn : CM TD : 130/80 mmHg


Suhu : 37ºC

Status Obstetrikus

PL : TFU =37cm, , puka, terbawah kepala,

penurunan 1/5, HIS tidak adekuat dan tidak

teratur, DJJ 140x/mnt, TBJ : 3800 gr


(+), terbwh kepala, HI,

Dx/ : G1P0A0 Hamil Aterm Inpartu Kala I fase

laten janin tunggal hidup disertai Mioma

Uteri

- R/ partus

pervaginam

- Observasi DJJ,

HIS dan TVI

- IVFD gtt XX/’

- Kosongkan

kandung kemih

19-06-2012

11.10 WIB

(VK)

11.15

11.20

11.30

Dr.SPOG visite

Advice : SC a/i Partus Tak maju disertai Myoma Uteri

Diberikan informed consent kepada keluarga

Skin test ceftriaxone

Os diantar ke kamar operasi

- Persiapkan untuk

Operasi SC cito

05-12-2011

12.00

LAPORAN OPERASI

- Pasien dalam posisi supine dengan pengaruh - Oxitocyn 1 drip +

10

(OK)

Spinal Anastesi Block

- Aseptik dan antiseptic lapangan operasi,

kemudian lapangan operasi dipersempit dengan

duksteril

- Dilakukan insisi mediana inferior sampai

menembus cavum abdomen, tampak uterus

dengan mioma

- Identifikasi SBR kemudian dilakukan insisi secara

konkaf, dan lahirkan bayi dengan meluksir kepala.

- Jam 12.15 lahir bayi Laki-laki dengan BB 4200

gr, PB 51 cm, A/S 4/5, ketuban warna hijau

- Lanjutkan lahirkan placenta dengan tegangan

ringan terkendali

- Eksplorasi uterus dari mioma, kemudian

dilakukan myomectomy.

- Kontrol perdarahan, bersihkan cavum uterus

- Uterus dijahit secara jelujur, dilanjutkan dengan

menjahit dinding abdomen lapis demi lapis hingga

kulit secara intrakutan

- Luka jahitan ditutup dengan kasasteril + betadine

- Operasi selesai

- Jumlah perdarahan ± 200 cc

- Dari pengangkatan myom akan dilakukan

pemeriksaan penunjang PA untuk mengetahui

apakah myom tersebut termasuk jinak atau ganas.

larutan RL 500 L

- Observasi TVI

11

Tanggal 27 juni 2012 pukul 09.00 wib hasil pemeriksaan Histopatologi

Anatomi dikeluarkan.

Makroskopik : Dari kiriman jaringan tersebut didapat ukuran 6,7 X 5,1 X

4,3 berupa jaringan berwarna putih kecoklatan kenyal,

pada permukaan tampak berbenjol – benjol. Pada lamelasi

tampak massa padat putih , dan terlihat gambaran

fasikulus yang teratur.

Mikroskopik : Massa tumor terdiri dari sel-sel myosit dan fibrosit

bentuk spindle yang tumbuh hiperplastis, proliferative,

memadat, simpang siur membentuk struktur

fasiculus,uniform.inti elongated,ada juga yang bizarre,

vesicular kromatin halus sebagian anak inti kecil dan

jelas.sitoplasma banyak,eosinofilik. Stroma jaringan ikat

disekitarnya tampak oedematous dan mengalami

degenerasi hyaline. Diantaranya terlihat pelebaran kapiler

pembuluh darah , sebukan sel- sel radang dan sedikit

perdarahan.

Kesimpulan

Dari pemeriksaan penunjang PA didapatkan hasil dari jaringan tersebut

berupa Leiomyoma Intramural

12

Struktur fasikulus

Pembuluh darah

Prognosis :

1. Quo ad vitam = dubia ad bonam

2. Quo ad fungsionam = dubia ad bonam

3. Quo ad sanationam = dubia ad bonam

FOLLOW UP PASIEN DI RUANG NIFAS

NO Tanggal Jam Kondisi Pasien

1. 19-06-2012 14.30 S : Nyeri luka operasi (+), perdarahan

pervaginam (+), pusing (+), mobilisasi

(-), flatus(-), ASI (-), demam (-),mual (-)

BAK (terpasang kateter) urine berwarna

kuning pekat sebanyak 300 ml

O : TD = 130/80mmHg

HR = 82x/mnt

RR = 22x/mnt

T = 36,3°c

Mata : konjuntiva anemis D/S (-), sklera

ikterik D/S (-)

Bising usus : (+) 2x / mnt

Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

A : Post SC a.i partus tak maju + mioma uteri

P : Ceftriaxone 3 x 1

Metronidazole 3x1

Gentamicyn 2x1

Tramadol 3x1.

2 20-06-2012 07.30 KU : baik

Kesadran : kompos mentis

S : Nyeri luka operasi (+), perdaarahn

pervaginam (+) sedikit, tidak mengalir,

Kontraksi uterus (+) mobilisasi kanan

kiri (+), flatus (+), ASI (+) sedikit ,

13

pusing (-), mual (-), demam (-), muntah

(-), BAK (terpasang kateter) urine

berwarna kuning keruh sebanyak 600

ml, BAB (-)

O: TD = 120/80 mmHg

HR = 84x/mnt

RR = 20x/mnt

T = 36,5°C

Mata : konjunctiva anemis (-)

Abdomen : TFU 3 jari diatas symfisis

Ekstremitas : akral hangat, pucat

(-) ,edema(-)

A : Post SC a.i Partus Tak Maju + Mioma

uteri hari ke 1

P :Diberikan terapi oral tambahan

Ciprofloxaxin 3 x 1

Metronidazole 3x1

As. Mefenamat 3 x 1

Sulfat ferous 1 x 1

3 21 Juni 2012 07.30 S : Nyeri luka oprasi (+) berkurang,

perdarahan pervaginam (+) lebih sedikit

dri sebelumnya, mobilisasi (+) baik,

ASI ( + ) sedikit. BAK (+) , BAB (+)

O : TD : 110/80 mmHg

HR = 80x/mnt

RR = 22x/mnt

T = 36,8°

Mata : Konjunctiva anemis (-), sklera

ikterik (-)

Abdomen : TFU 2 jari diatas simfisis

Ektremitas : akral hangat, tidak pucat

Infus OFF , DC OFF

14

A : Post SC a.i Partus Tak Maju + Mioma

Uteri hari ke 2

P : Os mendapatkan Ganti Balutan untuk

pertama kali Post OP, jahitan luka baik,

Os diperbolehkan pulang dengan

membawa terapi oral.

PERMASALAHAN

1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah benar?

2. Termasuk myoma jenis apa pada psien ini?

3. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah benar?

DISKUSI DAN PEMBAHASAN

1. Diagnosis

Pada penegakan diagnosis kehamilan dan persalinan sudah tepat. Riwayat

obstetric didapatkan dari anamnesa yakni pasien hamil yang pertama, belum

pernah melahirkan dan belum pernah keguguran. Penentuan usia kehamilan

didapatkan dari perhitungan HPHT 10 September 2011, tafsiran persalinan 17

Juni 2012. Sedangkan saat masuk rumah sakit tanggal 19 Juni 2011, maka

perkiraan usia kehamilan 40 minggu 3 hari. Diagnose inpartu kala I fase laten

didapatkan dari hasil anamnesis yaitu keluar lendir darah dan rasa mulas yang

tersa semakin kuat didukung juga dari pemeriksaan dalam, dimana

pembukaan 3 cm dan penurunan kepala pada HI.

Janin tunggal hidup presentasi kepala karena pada pemeriksaan leopold

dirasakan hanya terdapat 1 sisi bagian besar janin dan sisi yang lain

merupakan bagian kecil. Kemudian pada palpasi bagian yang terdapat fundus

adalah bagian yang tidak keras sehingga diasumsikan bahwa itu adalah

bokong, kemudian letak bayi memanjang dan bagian paling bawah teraba

keras dan lenting sehingga diasumsikan sebagai kepala. Kemudian denyut

15

jantung janin masih terdengar dengan menggunakan Doppler di daerah bawah

pusat ibu sebelah kanan.

Selanjutnya diagnosa PER ditegakkan dari pemeriksaan tanda – tanda vital

yaitu di dapat Tekanan darah 140 / 90 mmhg ditunjang pemeriksaan urinalisa

dengan hasil protein : +1.

Ini sesuai dengan teori Diagnosis Hipertensi Dalam Kehamilan berikut :

1. HG-Hipertensi Gestasional

TD-Tekanan darah ≥ 140/90 mmHg terjadi pertama kali dalam kehamilan.

Tidak terdapat Proteinuria, Tekanan darah kembali normal dalam waktu <

12 minggu pasca persalinan.

Diagnosa akhir hanya dapat ditegakkan pasca persalinan.

Dapat disertai dengan gejala PE Berat : nyeri epgastrium atau

trombositopenia.

2. PE-Preeclampsia

KRITERIA MINIMUM

TD ≥ 140/90 mmHg pada kehamilan > 20 minggu

Proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau ≥ 1+ dispstick

PRE-EKLAMPSIA BERAT ( PE disertai dengan satu atau lebih gejala

berikut dibawah ini) :

TD ≥ 160/110 mmHg pada kehamilan > 20 minggu1. Proteinuria 2.0 g/24 jam ≥ 2+ (dispstick)

2. Serum Creatinine > 1.2 mg/dL (kecuali bila sebelumnya sudah abnormal )

3. Trombosit < 100.0000 / mm3

4. Microangiopathic hemolysis ( increase LDH )

5. Peningkatan ALT atau AST

6. Nyeri kepala atau gangguan visual persisten

7. Nyeri epigastrium

16

3. Eklampsia

Kejang yang tidak diakibatkan oleh sebab lain pada penderita pre eklampsia

4. Superimposed Preeklampsia ( pada hipertensi kronik )

Proteinuria “new onset” ≥ 300 mg / 24 jam pada penderita hipertensi yang

tidak menunjukkan adanya proteinuria sebelum kehamilan 20 minggu.

atau

Peningkatan TD atau kadar proteinuria secara tiba tiba atau

trombositopenia < 100.000/mm3 pada penderita hipertensi dan proteinuria

sebelum kehamilan 20 minggu

5. Hipertensi Kronis

TD ≥ 140 / 90 mmHg sebelum kehamilan atau sebelum kehamilan 20

minggu dan tidak terkait dengan penyakit trofoblas gestasional

HT terdiagnosa pertama kali setelah kehamilan 20 minggu dan menetap

sampai > 12 minggu pasca persalinan.

Selanjutnya diagnosa mioma uteri dapat ditegakan berdasarkan gejala yang

timbul, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang ada. Gejala yang

timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada (intramural,

submukosa, subserosa, intraligament), besarnya tumor, perubahan dan

komplikasi yang terjadi. Gejala-gejala tersebut antara lain gangguan haid

berupa menoragia, rasa penuh, nyeri dan berat pada perut bagian bawah serta

gangguan BAK berupa retensio urine. Gangguan ini tergantung dari besar dan

tempat mioma uteri sehingga menimbulkan gejala dan tanda penekanan.

Pada palpasi abdomen teraba massa padat di regio abdominal kanan sebesar

telur ayam, konsisteni keras, i-mobile. Sulit menentukan ukuran dari massa

tersebut.

Pemeriksaan penunjang dengan USG didapatkan gambaran massa padat dan

homogen pada uterus. Mioma uteri berukuran besar berkisar 6-7 cm terlihat

17

sebagai massa pada abdomen bawah dan pelvis dan kadang terlihat tumor

dengan kalsifikasi.

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya peningkatan leukosit yakni

13.600/ul ( 4000 – 10.000 /ul), dan ditemukan adanya leukosit di urine +1

( - ), protein +1 (-), dan eritrosit +5 (-), juga disedimen urin ditemukan

leukosit 4-6/LPB (0-4/LPB), eritrosit penuh /LPB ( 0-2/LPB), dan epitel 5-

10 /LPB. Ini menunjukkan adanya tanda-tanda infeksi saluran kemih.

Dapat ditarik kesimpulan diagnosis pasien tersebut cukup tepat, yaitu

kehamilan disertai PER+ mioma uteri +ISK melalui hasil anamnesis,

pemeriksaan fisik yang dilakukan.

2. Jenis Mioma Uteri

Berdasarkan pemeriksaan penunjang histopatologi yang telah didapat yaitu

untuk makroskopik berupa jaringan berwarna putih kecoklatan kenyal, pada

permukaan tampak berbenjol – benjol. Pada lamelasi tampak massa padat

putih , dan terlihat gambaran fasikulus (kumparan) yang teratur.

Sedangkan hasil mikroskopiknya didapat massa tumor terdiri dari sel-sel

myosit dan fibrosit bentuk spindle yang tumbuh hiperplastis, proliferative,

memadat, simpang siur membentuk struktur fasiculus,uniform.inti

elongated,ada juga yang bizarre, vesicular kromatin halus sebagian anak inti

kecil dan jelas.sitoplasma banyak,eosinofilik. Stroma jaringan ikat

disekitarnya tampak oedematous dan mengalami degenerasi hyaline.

Diantaranya terlihat pelebaran kapiler pembuluh darah , sebukan sel- sel

radang dan sedikit perdarahan.

Ini sesuai dengan teori makroskopik dan mikroskopik dari leiomyoma yaitu :

Secara makroskopis, fibroid (leiomyoma ) berupa massa abu abu putih,

padat, berbatas tegas, circumscribed, jika dilihat pada perpotongannya ada

gambaran kumparan yang khas. Tumor mungkin hanya satu tetapi umumnya

jamak atau multiple dan tersebar dalam uterus dengan ukuran kecil hingga

masif yang bisa melebihi besarnya uterus. Berdasarkan letaknya di

Miometrium, fibroid dibagi menjadi 3;

18

(1) Intramural, yaitu mioma yang terletak pada dinding uterus diantara

serabut miometrium, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong

kandung kemih kea sering menimbulkan keluhan miksi

(2) submukosa, yaitu terletak tepat dibawah endometrium. Jenis ini sering

memberikan keluhan gangguan perdarahan.

(3) subserosa, yaitu terletak tepat dibawah serosa. Apabila tumbuh keluar

dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa.

Mioma subserosa dapat tumbuh diantara kedua lapisan ligamentum

latummenjadi mioma intraligamenter

Berapapun ukurannya karakteristik pola sel otot polos pada perpotongannya

sangat mudah diidentifikasi bahwa dia adalah fibroid (leiomyoma). Tumor

besar membentuk area berwarna kuning-coklat hingga merah.

Pada gambaran mikroskopis, leiomioma dikarakteristikkan dengan

kumparan atau pola bundar dari sel otot polos yang mirip dengan miometrium

normal. Sel otot seragam dalam ukuran dan bentuk dengan nukleus yang oval

dan panjang. Gambaran mitosis jarang hampir tidak ada. Mungkin ditemukan

fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik, degenerasi kistik dan perdarahan.

Sangat jarang sekali transformasi menjadi ganas. Kalau adapun, dengan

kemungkinan terkecil.

Dapat ditarik kesimpulan bahwa jenis mioma uteri pada kasus ini sudah benar

yaitu Leimyoma Intramural

3. Tatalaksana pada kasus ini

Seksio secaria disertai miomektomi pada kasus ini telah tepat, karena

leiomioma pada kasus ini telah menimbulkan gejala, seperti perasaan nyeri

diperut, kesulitan berkemih, dan membuat kontraksi uterus tidak baik.

Disamping berat janin yang mencapai >4000gr serta ukuran mioma yang

semakin membesar.

19

Histerektomi tidak dilakukan dengan pertimbangan karena kehamilan ini

adalah yang pertama bagi pasien, dan berdasarkan hasil pemeriksaan

histopatologis leimyoma dalam kasus ini tidak mengarah ke keganasan.

20

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Definisi

Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat

kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau

multipel. Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri,

atau uterinefibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga

berhubungan dengan keganasan.

1.2. Epidemiologi

Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun

mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih

banyak. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 – 30% dari seluruh wanita.

Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 – 11,7% pada semua penderita

ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35

– 45 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post

menopause. Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk

berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil

atau hanya 1 kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang

pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya hamil 1 kali. Prevalensi meningkat

apabila ditemukan riwayat keluarga, ras, kegemukan dan nullipara.

1.3. Etiologi

Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga

merupakan penyakit multifaktorial. Dipercaya bahwa mioma merupakan sebuah

tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik

21

tunggal. Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom lengan 12q13-15. Ada

beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma

uteri, yaitu :

1. Umur : mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan

sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering

memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun.

2. Paritas : lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil,

tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri

atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua

keadaan ini saling mempengaruhi.

3. Faktor ras dan genetik : pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit

hitam, angka kejadiaan mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian

tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma.

4. Fungsi ovarium : diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan

pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang

setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause.

1.4. Patofisiologi

Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari

penggandaan satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya

perkembangan dari sel otot uterus atau arteri pada uterus, dari transformasi

metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel embrionik sisa yang persisten.

Penelitian terbaru telah mengidentifikasi sejumlah kecil gen yang mengalami

mutasi pada jaringan ikat tapi tidak pada sel miometrial normal. Penelitian

menunjukkan bahwa pada 40% penderita ditemukan aberasi kromosom yaitu

(12;14)(q15;q24).

22

Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast.

PercobaanLipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan

ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada

tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan

pemberian preparat progesteron atau testoster. Pemberian agonis GnRH dalam

waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma.

Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon

mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat

bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal

dan insulinlike growth factor 1 yang distimulasi oleh estrogen.

Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh

estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin

penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih kurang

meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah

menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-

kadang berkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada

usia dini.(3)

1.5. Klasifikasi mioma uteri

Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena.(3)

1. Lokasi

· Cerivical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi.

· Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus

urinarius.

· Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa

gejala.

23

2. Lapisan Uterus

Mioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasi dibagi menjadi 3 jenis,

yaitu :

· Mioma Uteri Submukosa

Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian

dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt. Hal ini dapaat

menyebabkan dismenore, namun ketika telah dikeluarkan dari serviks dan

menjadi nekrotik, akan memberikan gejala pelepasan darah yang tidak regular

dan dapat disalahartikan dengan kanker serviks.

Dari sudut klinik mioma uteri submukosa mempunyai arti yang lebih penting

dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma uteri subserosa ataupun

intramural walaupun ditemukan cukup besar tetapi sering kali memberikan

keluhan yang tidak berarti. Sebaliknya pada jenis submukosa walaupun hanya

kecil selalu memberikan keluhan perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit

untuk dihentikan sehingga sebagai terapinya dilakukan histerektomi.

· Mioma Uteri Subserosa

Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat

pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai.

Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan

disebut sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi

rongga peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum

atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil

alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus,

sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas

dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.

24

· Mioma Uteri Intramural

Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila masih

kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus

berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma

sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak

karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor

tumbuh sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma

submukosa. Di dalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan),

lunak (jaringan otot rahim dominan). Secara makroskopis terlihat uterus

berbenjol-benjol dengan permukaan halus. Pada potongan, tampak tumor

berwarna putih dengan struktur mirip potongan daging ikan.

Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga

tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik

maka konsistensi menjadi lunak. Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi

menjadi keras.

Secara histologik tumor ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang

membentukpusaran, meniru gambaran kelompok sel otot polos miometrium.

Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel yang mati. Setelah

menopause, sel-sel otot polos cenderung mengalami atrofi, ada kalanya diganti

oleh jaringan ikat. Pada mioma uteri dapat terjadi perubahan sekunder yang

sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya

pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini terjadi secara sekunder

dari atropi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau

transformasi maligna.

1.6. Gejala klinis

Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan

ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul sangat

25

tergantung pada tempat sarang mioma ini berada (serviks, intramural, submukus,

subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut

dapat digolongkan sebagai berikut :

1) Perdarahan abnormal

Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenorea, menoragia dan

dapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan

ini, antara lain adalah :

- Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai

adenokarsinoma endometrium.

- Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.

- Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.

- Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang

mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh

darah yang melaluinya dengan baik.

2) Rasa nyeri

Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan

sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan

peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula

pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga

dismenore.

3) Gejala dan tanda penekanan

Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada

kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan

retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada

rectum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan

pembuluh limfe dipanggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.

4) Infertilitas dan abortus

26

Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars

intertisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya

abortus oleh karena distorsi rongga uterus. Rubin (1958) menyatakan bahwa

apabila penyebab lain infertilitas sudah disingkirkan, dan mioma merupakan

penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan

miomektomi

1.7. Diagnosis

1. Anamnesis

Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor

resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi.

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri dapat diduga

dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk yang tidak teratur,

gerakan bebas, tidak sakit.

3. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat perdarahan uterus

yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Pemeriksaaan laboratorium yang perlu

dilakukan adalah Darah Lengkap (DL) terutama untuk mencari kadar Hb.

Pemeriksaaan lab lain disesuaikan dengan keluhan pasien

b. Imaging

1) Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen pada

uterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen bawah

dan pelvis dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi.

27

2) Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh ke

arah kavum uteri pada pasien infertil.

3) MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma uteri,

namun biaya pemeriksaan lebih mahal.

1.8 Mioma dan kehamilan

Kehamilan dengan mioma merupakan kehamilan dengan resiko tinggi yang dapat

menyebabkan berbagai komplikasi. Didapatkan presentasi kehamilan dengan

mioma sekitar 1% diantara seluruh kehamilan. Angka yang kecil ini diperkirakan

akibat mioma dalam kehamilan ini tidak menunjukan gejala ataupun luput dari

deteksi.

Mioma dengan kehamilan dan persalinan dapat memberikan pengaruh secara

timbal balik. Mioma dapat memengaruhi kehamilan dan persalinan antara lain

mengurangi kemungkinan wanita menjadi hamil terutama pada mioma uteri sub

mukosum, meningkatkan kemungkinan abortus dan kelahiran prematur, kelainan

letak janin dalam rahim terutama pada mioma yang besar, menghalangi jalan lahir

terutama pada mioma letaknya di serviks, inversia uteri dan atonia uteri terutama

pada mioma yang letaknya dalam rahim atau apabila terdapat banyak mioma, dan

mempersulit lepasnya placenta terutama pada mioma submukosum dan

intramural.

Sebaliknya, kehamilan dan persalinanpun dapat memengaruhi mioma uteri

tersebut, antara lain tumor akan bertambah lebih cepat akibat hipertropi oedema

terutama pada trimester pertama karena pengaruh hormonal (setelah kehamilan 4

bulan tumor tidak bertambah besar lagi). Tumor menjadi lebih lunak dapat

berubah bentuk dan mudah terjadi gangguan sirkulasi didalamnya sehingga terjadi

perdarahan dan nekrosis (ditengah tumor dan tumor tampak seperti daging) yang

28

menyebabkan rasa nyeri yang disertai gejala-gejala peradangan. Pada mioma uteri

subserosum yang bertangkai dapat terjadi puntiran akibat desakan uterus yang

makin membesar. torsi dapat menyebabkan gangguan sirkulasi sehinnga terjadi

nekrosis dan dapat menimbulkan gejala akut abdomen.

1.9. Penatalaksanaan

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Penanganan mioma

uteri tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor,

sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan

bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertilitas. Secara umum,

penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif dan operatif.

Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan post menopause

tanpa gejala. Cara penanganan konservatif ialah observasi dengan pemeriksaan

pelvis secara periodic setiap 3-6 bulan, pemberian tablet Fe untuk mencegah

anemia, dan pemberian NSAID untuk pengobatan nyeri.

Pengobatan operatif meliputi miomektomi dan histerektomi. Miomektomi adalah

pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat

dikerjakan misalnya pada mioma submukoum pada myom geburt dengan cara

ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah

dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan

karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan

adalah 30-50%.

Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya tindakan terpilih.

Histerektomi dapat dilaksanakan perabdominan atau pervaginam. Yang akhir ini

jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada

perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah

prosedur pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan

29

mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal

hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus.

Terdapat juga beberapa alternative seperti tindakan myolisis dengan laparoskopi

untuk pasien dengan simtomatik mioma yang membutuhkan pembedahan seperti

perdarahan uterus abnormal, nyeri, dan menekan organ-organ sekitar. Tindakan

ini dapat dipertimbangkan pada wanita yang tidak menginginkan anak lagi dengan

mioma kurang dari 4 buah dengan diameter kurang dari 5 cm atau jika mioma

terbesar memiliki diameter kurang dari 10 cm.

Oklusi arteri uterine merupakan salah satu alternative yang ada untuk pasien

denagn simtomatik mioma yang kontraindikasi dengan tindakan lainnya.

Tindakan paling popular dalam oklusi arteri uterine ini ialah dengan kateterisasi

dan embolisasi, namun tindakan ini memiliki beberapa efek samping seperti nyeri

panggul, sindrom post embolisasi, infeksi, histerektomi, atau kematian.

Penatalaksanaan kehamilan dengan mioma uteri umumnya dilakukan dengan

persalinan perabdominam, dimana pada penelitian di Pakistan didapatkan 73%

pasien dengan mioma uteri ditatalaksana dengan persalinan perabdominam.

Umumnya persalinan perabdominam ini dilakukan atas indikasi persalinan tidak

maju, gawat janin, dan malpresentasi (presentasi bokong, letak lintang, dan

prolaps tali pusat).

Penatalaksanaan mioma dengan terapi bedah dalam kehamilan sebaiknya ditunda

hingga setelah persalinan. Sebaiknya hanya diberi terapi suportif dan penghilang

rasa nyeri jika menimbulkan nyeri. Tidak disarankan untuk melakukan

miomektomi, dikarenakan dapat melukai uterus dan menyebabkan terjadinya

perdarahan hebat. Kecuali pada mioma subserosa simtomatik bertangkai dengan

30

tebal kurang dari 5 cm. Histerektomi sesaria mungkin dapat dipertimbangkan jika

terdapat mioma multiple pada wanita yang telah memiliki cukup anak, namun

tindakan ini memiliki angka morbiditas yang tinggi dan sebaiknya hanya

dilakukan pada keadaan gawat darurat.

1.10. Komplikasi

Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat

degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang

mioma. Perubahan sekunder tersebut antara lain : (6)

1. Atrofi : sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri

menjadi kecil.

2. Degenerasi hialin : perubahan ini sering terjadi pada penderita berusia

lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat

meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil dari padanya seolah-

olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.

3. Degenerasi kistik : dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana

sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan

yang tidak teratur berisi agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang

luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan

konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau

suatu kehamilan.

4. Degenerasi membatu (calcereus degeneration) : terutama terjadi pada

wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi.

Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka

mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen.

5. Degenerasi merah (carneus degeneration) : perubahan ini terjadi pada

kehamilan dan nifas. Patogenesisnya diperkirakan karena suatu nekrosis

subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat

sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan pigmen

hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi

31

pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan,

tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik

ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai.

6. Degenerasi lemak : jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.

Komplikasi yang terjadi pada mioma uteri : (6)

1. Degenerasi ganas: Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan

hanya 0,2-0,6% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua

sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan

histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus

apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran

sarang mioma dalam menopause.

2. Torsi (putaran tangkai): Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami

torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis.

Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi

perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi.

3. Nekrosis dan infeksi: Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi

yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya

BAB III

32

PENUTUP

KESIMPULAN

1 Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan obsterik pada kasus ini sudah

tepat untuk diagnosis G1P0A0 hamil Aterm dengan PER + Mioma Uteri + ISK

Inpartu Kala 1 Fase Laten JTH Preskep namun sebaiknya anamnesa lebih

dipertajam untuk menegakkan diagnosa kasus ini.

2. Jenis mioma uteri pada kasus ini sudah benar yaitu Leimyoma uteri

Intramural sesuai dengan pemeriksaan Histopatologis dan mengacu pada

beberapa literature

3. Tatalaksana terhadap mioma pada kasus ini telah tepat karena telah

menimbulkan gejala, dan mengakibatkan kontraksi uterus tidak baik.

Histerektomi tidak dilakukan dengan pertimbangan pada kasus ini, kehamilan

tersebut merupakan kehamilan pertama dan tidak mengarah keganasan.

DAFTAR PUSTAKA

33

1. Suwiyoga K. et all., 2003. Mioma Uterus dalam Buku Pedoman Diagnosis-Terapi dan

Bagan Alir Pelayanan Pasien. SMF Obsgin FK UNUD RS Sanglah, Denpasar.

2. Sutoto J. S. M., 2005. Tumor Jinak pada Alat-alat Genital dalam Buku Ilmu

Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo, Jakarta

3. Stovall et all., 1992. Benign Diseases of the Uterus – Leiomyoma Uteri and the

Hysterectomy. Clinical Manual Gynecology, Second Edition, Mc. Graw-Hill

International, Singapore.

4. Anonim, 2000. Gynecology by Ten Teachers 17th Edition. Editor :

Campbell,S.C.,Monga, A.

5. Quyang DW. Norvitz ER. Management of Pregnant Women with lieomyomas.

Available at: http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?

topicKey=~eWppcY0Kn3sfR0e.com

6. Bromberg JV, Goldberg J, Rychlak K, Weinstein L. The effects of uterine fibroid on

pregnancy outcomes. Available at: http://orwh.od.nih.gov/health/39-Bromberg.pdf.

7. Umezurike C, Feyi-Waboso P. Successful myomectomy during pregnancy : a case

report. Reprod health 2005;2(1):6. Published online 2005 August 16.

doi10.1186/1742-4755-2-6.

8. Cornforth T. 10 things to know about uterine fibroid tumours. Available at:

http://womenshealth.about.com/od/ fibroidtumors/ a/knowabtfibroids.htM

9. Qidwai GI, Caughey AB, Jacoby AF. Obstetric outcome in women with

somographically identified uterine leiomyoma at obstetric Obstet Gynecol. 2006

Feb;107(2 Pt 1):376–82.

10. Quyang DW: Economy KE. Norwitz ER. Obstetric complications of fibroids. Obstet

Gynaecol Clin North Am 2006;33(1):153–69

11. Mason TC. Red Degeneration of a leiomyoma masquerading as retained products of

conception. J Natl Med Assoc 2002;94(2):124–6.

34

http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~eWppcY0Kn3sfR0e.com

http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~eWppcY0Kn3sfR0e.com

mioma ku

Documents