BAB I

PENDAHULUAN

Mioma uteri merupakan tumor jinak otot rahim, disertai jaringan ikatnya. Mioma uteri

berbatas tegas, tidak berkapsul, dan berasal dari otot polos jaringan fibrous, sehingga mioma

uteri dapat berkonsistensi padat jika jaringan ikatnya dominan, dan berkonsistensi lunak jika

otot rahimnya yang dominan. Mioma uteri biasa juga disebut leiomioma uteri, fibroma uteri,

fibroleiomioma, mioma fibroid atau mioma simpel.

Mioma uteri merupakan tumor jinak yang paling sering ditemukan yaitu satu dari empat

wanita selama masa reproduksi yang aktif. Kejadian mioma uteri sukar ditetapkan karena tidak

semua mioma uteri memberikan keluhan dan memerlukan tindakan operatif. Walaupun

kebanyakan mioma muncul tanpa gejala tetapi sekitar 60% ditemukan secara kebetulan pada

laparatomi daerah pelvis. Mioma uteri yang tidak memberikan gejala klinik yang bermakna

paling sering ditemukan pada dekade ke-4 dan ke-5 serta lebih sering pada wanita kulit hitam,

dan sekitar 5-10% merupakan submukosa. Diet dan lemak tubuh juga berpengaruh terhadap

resiko terjadinya myoma.

Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39 – 11,7% pada semua penderita ginekologi yang

dirawat. Berdasarkan otopsi, ditemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang-

sarang mioma. Mioma uteri lebih sering didapati pada wanita nullipara atau yang kurang subur.

Faktor keturunan juga memegang peranan penting.

Sebagian besar mioma uteri ditemukan pada masa reproduksi, karena diduga

berhubungan dengan aktivitas estrogen. Dengan demikian mioma uteri tidak dijumpai sebelum

menarke dan akan mengalami regresi setelah menopause, tetapi tidak jika mioma uteri tidak

regresi setelah menopause atau bahkan bertambah besar maka kemungkinan besar mioma uteri

tersebut telah mengalami degenerasi ganas menjadi sarkoma uteri. Mioma uteri yang terjadi pada

wanita yang sudah menopause tidak pernah ditemukan, bahkan yang telah adapun biasanya

mengecil bila mendekati masa menopause, hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh.

1

BAB II

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS

Nama : Ny. P

Umur : 44 tahun

Alamat : Ngawen, Purwokerto

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SLTA

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

No rekam medis : 23 46 67

Tanggal masuk : 03/07/2012

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 3 Juli 2012.

Keluhan Utama

Perut bagian bawah terasa seperti ada benjolan sejak 1 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinikobsgyn. Pasien mengaku seperti terasa ada benjolan pada perut bagian

bawah sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya pasien tidak terganggu dengan adanya benjolan, namun

semakin lama, benjolan terasa semakin keras dan mengganjal, terutama saat pasien mengejan.

Kadang disertai nyeri perut bagian bawah. Pasien belum pernah memeriksakan keluhan ini

sebelumnya, riwayat pengobatan juga disangkal, namun karena gejala yang ditimbulkan semakin

menganggu, maka pasien berobat ke poli obsgyn RS Wijayakusuma.

Tanggal 02/07/2012 pasien diperiksa di poli obsgyn, dan didapatkan diagnosa kerja

mioma uteri. Pasien rencana dilakukan tindakan histerektomi pada 3 Juli 2012.

2

Tanggal 03/07/2012 pasien dilakukan tindakan histerektomi. Ditemukan uterus berbenjo,

dengan ukuran 20x10x15 cm.

Riwayat Penyakit Dahulu

Diabetes Melitus, Hipertensi, penyakit jantung, Asma, Alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes Melitus, Hipertensi, Penyakit jantung, Asma, Alergi disangkal.

Riwayat Haid :

Menarche 12 tahun, lama haid 6-8 hari, siklus tidak teratur, ganti pembalut 2-3 x/hari, nyeri haid

disangkal.

Riwayat Menikah :

Pasien menikah usia 23 thn, ini adalah pernikahan pertama.

Riwayat kontrasepsi :

Pasien tidak menggunakan kontrasepsi

Riwayat Kehamilan

GIVPIIAII: 1: Laki-laki, 3500 gr, lahir spontan dibidan, sehat

2 : Perempuan, 3400 gr, spontan, ditolong bidan, sehat

3 : Hamil ini.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Pernapasan : 22 x/menit

Suhu : 36,8oC

3

Status Generalis

Kepala : Deformitas (-)

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik-/-

THT : dbn

Leher : KGB tak membesar

Dada : Simetris saat statis & dinamis, retraksi –

Paru : I : Simetris, ekspansi baik

P : Fremitus kanan = kiri

P : Sonor kanan = kiri

A : Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Jantung : I : Iktus kordis tidak tampak

P : Iktus kordis tidak kuat angkat

P : Batas jantung normal

A : BJ I & II murni reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : pada palpasi perut bagian bawah teraba ada benjolan

Ekstremitas : akral hangat, edema -/-

Status ginekologi

VT : pada pemeriksaan bimanual,teraba benjolan, batas tegas tidak beraturan, mobile,

konsistensi padat, nyeri (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (2/8/2010)

Keterangan Hasil Nilai normal

Hemoglobin 6,9 12-14 g/dl

Hematokrit 21,8 40-48 %

Leukosit 9300 5.000-10.000 /mm2

Trombosit 447.000 150.000-400.000 /mm2

Urinalisis (2/8/2010): dalam batas normal

4

Pemeriksaan USG FM

A : PIIAII, multiple mioma, Anemia Klinis

P : Observasi tanda vital, T,N,S,P

Observasi perdarahan dan keluhan subyektif

Rencana perbaikan kondisi umum

Rencana persalinan (Sectio caesarea)

Konsul penyakit dalam/kardiologi dan anestesi

Tanggal 3 Juli 201 2 pasien dilakukan Histerektomi

Laporan operasi

Pasien berbaring telentang di meja operasi dalam keadaan narkose

Disinfeksi lapangan operasi dengan betadine, bilas alkohol

Tutup duk steril kecuali lapangan operasi

Insisi midline ± 10 cm, perdalam secara tajam dan tumpul hingga mencapai peritoneum

Buka peritoneum, eksplorasi, tampak uterus berbenjol-benjolukuran 20x15x10 cm tidak

melengket, tampak ovarium kanan dan kiri dalam batas normal

Identifikasi ligamentum pelvikum, indundibulum kanan-kiri, klem-potong-jahit

Identifikasi ligamentum rotundum kanan-kiri, klem-potong-jahit

Identifikasi ligamentum sacro-uterina kanan-kiri, klem-potong-jahit

Bebaskan plika vesikouterina dengan cara mendorong ke bawah

Lakukan pemotongan servix sampai mencapai kira-kira 1/3 proximal vagina

5

Pancung puncak vagina, kemudian jahit continue dengan surgiclear no. 1

Gantung punctum vagina dengan ligamentum rotundum kanan dan kiri

Kontrol perdarahan (-), lakukan reperitonisasi

Kontrol perdarahan (-), jahit abdomen lapis demi lapis

Jahit dengan zeide no.1 putus-putus

Tutup luka dengan kasa betadine

Kondisi Post operasi

Saat ini pasien baik di ruang rawat inap, bangsal Nusa Indah, TD: 110/70 mmHg, FN :

81x/menit, RR :20x/menit, spontan T :afebris.

6

PROGNOSIS

dubia ad bonam

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

1. DEFINISI

Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang tersusun dari otot polos dan jaringan ikat yang

menumpangnya dan sering juga disebut sebagai fibromioma, leiomioma, fibroid. Dapat bersifat

tunggal dan multiple dan mencapai ukuran besar (100 pon). Konsistensinya keras dengan batas

kapsul yang jelas sehingga dapat dilepaskan dari sekitarnya. Penampangnya berbentuk “whorl

like trabeculation” yang khas seperti konde.1

2. EPIDEMIOLOGI

Mioma uteri merupakan neoplasma yang paling sering ditemukan pada uterus. Mioma paling

banyak ditemukan pada usia 35-45 tahun. Jarang sekali ditemukan pada wanita berumur < 20

tahun dan 3-9 kali lebih sering terjadi pada wanita kulit hitam. Mioma uteri lebih sering didapati

pada wanita nullipara atau yang kurang subur. Faktor keturunan juga memegang peranan.

Setelah menopause hanya kira-kira 10% yang masih tumbuh. 2,7

Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39 – 11,7% pada semua penderita ginekologi yang

dirawat. Berdasarkan otopsi, ditemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang-

sarang mioma.2,7

Dari RCOG dikatakan insidensi bervariasi mulai dari 5,4% - 77% tergantung dari metode

diagnosis yang digunakan (gold standar adalah dengan pemeriksaan histologis). Prevalensi tumor

ini meningkat dengan bertambahnya usia, usia 25-32 tahun 3,3% , 33-40 tahun 7,8% .3,6

7

3. KLASIFIKASI

Menurut lokalisasi mioma uteri terdapat di :

a. Cervical (2,6%), umumnya tumbuh kearah vagina menyebabkan infeksi.

b. Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus

urinarius.

c. Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim dan seringkali tanpa gejala.

Menurut posisi mioma terhadap lapisan-lapisan uterus, dapat dibagi menjadi 3 jenis :

a. mioma submukosum (6,1%)

b. mioma intramural/interstitial (54%)

c. mioma subserosum/subperitoneal (48,2%)

8

Gambar 1. Mioma pada lapisan-lapisan uterus

Mioma submukosa

Tumbuh tepat dibawah endometrium dan menonjol ke dalam cavum uteri. Sering juga

tumbuh bertangkai yang panjang dan menonjol melalui serviks menuju vagina sehingga dapat

terlihat secara inspekulo dan disebut sebagai Mioma Geburt. Miom pada cervix dapat menonjol

ke dalam saluran cervix sehingga OUE berbentuk bulan sabit. Karena tumbuh di bawah

endometrium dan di endometriumlah perdarahan uterus yang paling banyak sehingga miom

submukosa ini paling sering mengakibatkan perdarahan uteri yang banyak dan ireguler

(menometrorhagia). Akibatnya diperlukan tindakan histerektomi pada kasus mioma dengan

perdarahan yang sangat banyak walaupun ukurannya kecil.

Mioma submukosa yang bertangkai sering terinfeksi (ulserasi) dan mengalami torsi

(terpelintir) ataupun menjadi nekrosis dan apabila hal ini terjadi maka kondisi ini yang menjadi

perhatian utama dari pada mengatasi mioma itu sendiri (sindrom ini mirip akut abdomen).

Kemungkinan terjadi degenerasi sarkoma juga lebih besar pada jenis mioma submukosa ini.

Adanya mioma submukosa dirasakan sebagai suatu “Curet Bump” (benjolan saat dilakukan

kuretase).

9

Mioma intramural atau Interstitial

Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Tumbuh di dinding uterus di antara serabut

miometrium. Ukuran dan kosistensinya bervariasi, kalau besar atau multipel dapat menyebabkan

pembesaran uterus dan berbenjol-benjol.

Gambar 2. Myoma subserosa yang bertangkai dengan myoma intramural, Myoma submukosa

dan myoma geburt.

Gambar 3. Myoma intramural yang mendesak cavum uteri,Gambaran histologis dari myoma.

Mioma Subserosa atau Subperitoneal

Tumbuh di bawah tunika serosa (tumbuh keluar dinding uterus) sehingga menonjol keluar

pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma jenis ini dapat juga bertangkai yang jika

10

mendapat perdarahan extrauterin dari pembuluh darah omentum, maka tangkai dapat atrofi dan

diserap sehingga menimbulkan gangguan miksi dan rasa nyeri.

Lokasi tumor disubserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula

sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan ke arah

lateral dapat berada didalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma intraligamenter.

Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal sabagai suatu massa. Perlengketan

dengan usus, omentum atau mesenterium disekitarnya akan menyebabkan sistem peredaran

darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus,

sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga

peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.2,5,7

4. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Etiologi belum jelas tetapi asalnya disangka dari sel-sel otot yang belum matang. Disangka

bahwa estrogen mempunyai peranan penting. Leimyomata tidak dapat dideteksi sebelum

pubertas, dan berespon terhadap hormonal, berkembang pada masa reproduktif. Pertumbuhan

leimyomata bergantung pada produksi estrogen. Sekresi estrogen yang terus menerus, terutama

bila tidak terganggu dengan adanya kehamilan dan laktasi, mungkin menjadi faktor risiko utama

terbentuknya myomata. Setelah menopouse dengan menurunkan sekresi estrogen oleh ovarium ,

pertumbuhan leimyomata berhenti, terjadi regresi massa tumor. Nullipara tua mempunyai risiko

yang lebih tinggi untuk pertumbuhan leimyomata. Akan tetapi, pada multipara risiko relatif

menurun pada setiap kehamilan. Risiko menurun pada wanita yang merokok dan meningkat pada

wanita dengan obesitas, hal ini berhubungan dengan konversi androgen menjadi estrogen oleh

aromatase lemak.

11

Pemakaian oral kontrasepsi yang mengandung estrogen dosis tinggi, tampaknya

meningkatkan terjadinya pertumbuhan leimyomata yang besar pada wanita muda dari semua ras.

Leiomioma muncul dari pertumbuhan berlebihan otot polos dan jaringan ikat dalam uterus.

Terdapat predisposisi genetik. Secara histologis terdapat proliferasi monoklonal sel-sel otot

polos. Bukti akan adanya pengaruh hormonal di antaranya:

1. Terdapat reseptor estrogen dan progestin pada fibroid

2. Peningkatan kadar estrogen dapat menyebabkan pembesaran fibroid. Selama trimester

pertama kehamilan, 15-30% fibroid akan membesar kemudian mengecil pada masa nifas.

Beberapa fibroid dapat mengecil ukurannya selama kehamilan

3. Fibroid mengecil setelah menopause. Beberapa tumbuh kembali akibat terapi hormonal.

Leimyomata biasanya multipel. Biasanya berukuran kurang dari 15 cm, akan tetapi dapat

mencapai ukuran yang besar dengan berat lebih kurang 45 kg.

Nilai melihat mioma uteri banyak ditemukan pada usia reproduksi dan kejadian rendah pada

usia menopause, maka estrogen paling banyak diduga sebagai penyebab timbulnya myoma

uterus, Di dalam jaringan mioma sendiri dijumpai penurunan secara signifikan konversi estradiol

menjadi estron dan terlihat adanya peningkatan aktivitas enzim aromatase, yang merubah

androgen menjadi estron, dan selanjutnya oleh enzim 17α-hidroksisteroid dehidrogenase tipe 1

estron diubah menjadi estradiol. Oleh enzim 17α-hidroksisteroid dehidrogenase tipe 2, estradiol

diubah menjadi estron. Estradiol merupakan estrogen kuat dan estron merupakan estrogen lemah.

Peningkatan aktivitas enzim aromatase dan enzim 17α-hidroksisteroid dehidrogenase tipe 1

menyebabkan pertumbuhan mioma uterus. Selain itu, pada mioma uterus ditemukan kadar

reseptor estrogen yang lebih tinggi dibandingkan di dalam miometrium. Ditemukan banyak

sekali mediator di dalam mioma uterus, seperti estrogen growth factor, insulin growth factor-

1(IGF-1), Conexsin-43-Gap-junction protein, dan marker proliferasi. Awal mulanya

pembentukan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari sel-sel miometrium. Mutasi mencakup

rentetan perubahan pada kromosom. Baik secara parsial mapupun secara keseluruhan. Aberasi

kromosom ditemukan pada 23-50% dari mioma yang diperiksa, dan terbanyak (35,6%)

ditemukan pada kromosom-7.

12

Meyer dan De Sono mengajukan teori cell nest atau teori genitoblas. Percobaan Liposchutz

yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan, ternyata menimbulkan tumor fibromatosa

baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat

dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron. Puukka dan kawan-kawan

menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati daripada miometrium

normal. Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur bukan dari selaput otot yang matur.6

5. PATOLOGI ANATOMI

Mioma uteri biasanya multiple, terpisah dan sferis atau berlobulasi yang tidak teratur.

Walaupun mioma mempunyai pseudokapsul, mioma ini dapat jelas dibedakan dari miometrium

yang normal dan dapat di-enukleasi secara mudah dari jaringan sekitarnya.

Secara makroskopik pada potongan melintang, mioma itu berwarna lebih pucat, bulat, licin dan

biasanya padat dan jika mioma yang baru saja diangkat tersebut dibelah maka permukaan tumor

akan terpisah dan mudah dibedakan dari pseudokapsulnya.

Secara mikroskopik, mioma uteri terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun

seperti konde atau pusaran air (whorl like appearance). Sel-sel individual berbentuk spindle,

nuklei yang elongasi dan sel-selnya berukuran sama besar.2,6

Perubahan Sekunder pada Mioma

a. Atrofi

Tanda dan gejala-gejala berkurang atau menghilang sesuai dengan ukuran mioma yang

mengecil pada saat menopause atau sesudah kehamilan.

b. Degenerasi Hialin

Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita usia lanjut karena mioma telah menjadi

matang. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen dimana tumor ini tetap berwarna

putih tapi di dalamnya berwarna kuning, lembut bahkan seperti gel/agar-agar bergelatin.

c. Degenerasi Kistik (likuifikasi)

13

Dapat meliputi daerah kecil maupun luas dimana sebagian dari mioma menjadi cair

sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar seolah-seolah

menyerupai uterus yang gravid atau kista ovarium. Stress fisik dapat menyebabkan pecahnya

tumor ini sehingga menyebabkan evakuasi isi cairan tsb ke dalam uterus, rongga peritoneum dan

ruang retroperitoneal. Dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga

meyerupai limfangioma.

d. Degenerasi membatu (calcireous degeneration)

Mioma jenis subserosa yang tersering mengalami kalsifikasi ini karena sirkulasi darah yang

terganggu dan terutama pada wanita lanjut usia. Hal ini terjadi karena presipitasi CaCO3

(kalsium karbonat) dan fosfat sebagai kelanjutan dari sirkulasi darah yang terganggu itu. Dengan

Roentgen dapat teerlihat dengan jelas (opak) dan dikenal sebagai “Womb Stone”.

e. Septik atau infeksi dan supurasi

Terutama terjadi pada kehamilan dan nifas dikarenakan trombosis vena dan kongesti

dengan perdarahan interstitial (nekrosis subakut) sehingga pada irisan melintang tampak seperti

daging mentah dan merah yang diakibatkan penumpukan pigmen hemosiderin dan hemofusin.

f. Degenerasi merah (carneous degeneration)

Ini merupakan degenerasi dan infark yang antiseptik. Biasanya pada degenerasi merah juga

menimbulkan rasa sakit yang biasanya akan sembuh sendiri dan tampak khas apabila terjadi pada

kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan., tumor ovarium dan torsi

mioma yang bertangkai. Komplikasi potensial dari degenerasi dalam kehamilan meliputi

kelahiran preterm dan sangat jarang mencetuskan DIC (Disseminated Intravascular Coagulation).

g. Degenerasi lemak

Merupakan degenerasi asimptomatik yang jarang dan merupakan kelanjutan dari degenerasi

hialin dan kistik.6

6. FAKTOR RISIKO

14

Faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya mioma uteri adalah :

1. Paparan berlebihan terhadap estrogen

Mioma akan tumbuh segera setelah pubertas, meskipun biasanya terdeteksi ketika wanita

berusia dewasa. Wanita dengan mioma berada dalam risiko untuk percepatan pertumbuhan

ketika kadar estrogen tinggi. Beberapa contoh faktor risiko yang berhubungan dengan

tingginya paparan estrogen, ialah:

Onset dini menstruasi (sebelum usia 12 tahun)

Berat badan berlebih

Tidak pernah hamil. Risiko menurun seiring dengan semakin banyak anak

Kontrasepsi oral kombinasi mengandung estrogen dan progesteron dan bukti akan adanya

efek keduanya pada mioma masih diperdebatkan. Kebanyakan studi menunjukkan tidak ada

hubungan dan bahkan studi yang terbaru menyatakan dosis rendah kontrasepsi oral

kombinasi ini dapat bersifat protektif. Terapi pengganti hormonal (HRT) dapat mengandung

estrogen saja atau dengan progesteron. Setelah menopause, mioma biasanya menyusut.

Dalam satu studi dilaporkan tumbuhnya mioma pada wanita-wanita yang menggunakan

HRT.

2. Hipertensi

Hipertensi dihubungkan dengan peningkatan risiko mioma berdasarkan studi

epidemiologi tahun 2005. Studi selama 10 tahun tersebut menyatakan setiap peningkatan

tekanan diastolik 10 mmHg maka risiko tumbuhnya mioma meningkat 8-10%. Dilaporkan

pula wanita dengan hipertensi memiliki risiko 24% untuk mengalami mioma. Selain itu

semakin lama ia menderita hipertensi semakin besar pula risikonya.

3. Diet

Mioma dihubungkan dengan konsumsi daging dan ham, sebaliknya diet tinggi sayuran

hijau memiliki efek protektif.6

7. DIAGNOSIS

15

Kebanyakan gejala asimptomatik. Gejala hanya timbul sekitar 35 – 50 % pasien. Kurang dari

50% yang mempuyai gejala. Kebanyakan leimyomata tidak menghasilkan gejala., bahkan

leimyomata dengan ukuran besar masih bisa tidak terdeteksi, terutama pada pasien obesitas.

Insidensi keganasan pada leimyomata sekitar 0,1%., dimana lebih rendah dari angka

mortalitas pada histerektomi pada rata-rata rumah sakit. Gejala pertumbuhan yang cepat penting

pada semua pasien , terutama pada pasien dengan usia tua. Pada usia muda gejala pertumbuhan

cepat biasanya disebabkan oleh adanya kehamilan, bila diagnosa kehamilan dapat disingkirkan,

curiga ke arah leimyosarkoma.

Leimyomata yang kecil asimptomatik, hanya perlu diobservasi dari waktu ke waktu. Dengan

pemeriksaan pelvik setiap 6 – 12 bulan dan USG pelvik bila ada indikasi. Gejala dapat tunggal

atau multipel dan tergantung pada lokasi, ukuran dan jumlah tumor yang ada. Degenerasi hialin

tidak menghasilkan gejala. Gejala biasanya hanya nyeri dan demam.3,5,7

a. Gejala klinis yang dapat ditemukan :

1. Perdarahan yang abnormal

Merupakan gejala yang penting dan paling sering terjadi, biasanya terjadi pada sekitar

30% pasien. Biasanya membuat pasien menjadi anemia defisiensi besi, yang tidak bisa

dikontrol dengan hematinik bila perdarahan banyak. Perdarahan yang abnormal terjadi pada

1/3 kasus dan memerlukan pengobatan. Perdarahan saat haid biasanya banyak (menorrhagia),

dan bisa lebih panjang waktunya (metrorrhagia) atau keduanya (menormetrorrhagia).

Perdarahan yang abnormal dapat berasal dari tumor submukosum, intramural, dan

subserosum.

Perdarahan dari leimyoma submukosum terjadi karena terganggunya suplai darah ke

endometrium, distorsi dan kongesti dari pembuluh darah sekitar, terutama vena atau

terjadinya ulserasi pada endometrium diatasnya. Perdarahan yang sedikit (intermenstrual

bleeding) dapat terjadi pada tumor yang bertangkai.

16

Terdapat beberapa mekanisme yang menyebabkan terjadinya perdarahan pada

leimyomata. Menurut Sehgal dan Haskins luas permukaan rongga endometrium pada uterus

yang normal sekitar 15 cm2, sedangkan dengan adanya leimyomata dapat mencapai 200 cm2.

Hal ini menggambarkan adanya hubungan antara banyaknya perdarahan dengan permukaan

endometrium. Endometrium menghasilkan lokal hiperestrogenism, sehingga sering terdapat

hiperplasia endometrium dan polip endometrium. Penipisan dan ulserasi dari permukaan

endometrium dapat terjadi pada tumor submukosum yang besar. Dengan adanya leimyomata

dapat mengganggu kontraktilitas dari miometrium, hal ini juga terjadi pada kontraktilitas dari

arteri spiralis pada daerah basal endometrium. Menurut Miller dan Ludovici banyak terjadi

anovulasi dan perdarahan uterus disfungsional pada leimyomata uteri. Perubahan penting

yang jelas terjadi dengan adanya endometrial venula ectasia. Tumor yang berlokasi di

miometrium dapat menyebabkan obstruksi dan kongesti proksimal pada vena eendometrium

dan miomterium. Trombosis dan peluruhan dari vena yang berdilatasi menyebabkan

perdarahan yang berat.

Kalau ada perdarahan abnormal harus diingat akan kemungkinan lain yang timbul bersamaan

dengan mioma yaitu :

- Adenocarcinoma

- Polyp

- Faktor fungsionil

2. Efek Tekanan

Efek tekanan tidak biasa dan sulit untuk menghubungkan secara langsung dengan

adanya myoma. Tumor intramural atau intraligamenter biasanya menyebabkan terjadinya

distorsi atau obstruksi pada organ lain. Bila menekan kandung kencing, akan menimbulkan

kerentanan kandung kencing (bladder irritability), polakisuria dan dysuria. Bila uretra

tertekan bisa timbul retensio urinae. Bila berlarut-larut dapat menyebabkan

hidroureteronefrosis. Tekanan pada rectum tidak begitu besar, kadang-kadang menyebabkan

konstipasi dan kadang-kadang sakit waktu defekasi. Tumor dalam cavum duoglasi dapat

menyebabkan retensio urinae. Kalau besar sekali mungkin ada gangguan pencernaan. Kalau

17

terjadi tekanan pada vena cava inferior akan terjadi oedema tungkai bawah. Tumor didaerah

posterior fundus dapat menyebabkan uterus menjadi retrofleksi.

3. Nyeri

Nyeri abdomen dan pelvik atau rasa tidak nyaman pada abdomen dan pelvik, dan

dyspareunia terjadi pada 1/3 pasien (34%). Gejala ini tidak khas untuk mioma. Rasa nyeri

dapat berasal dari oklusi pembuluh darah, infeksi, torsio dari tumor yang bertangkai, atau

kontraksi miometrium untuk mengeluarkan myoma subserosum dari kavum uteri. Nyeri

berhubungan dengan terjadinya infark dari torsio atau degenerasi merah. Tumor yang besar

dapat menyebabkan sensasi yang berat pada daerah pelvis dan rasa tidak enak dan ingin

mengedan. Nyeri pada punggung atau daerah belakang sering merupakan keluhan yang

umum.

4. Infertilitas

Leimyomata menyebabkan terjadinya infertilitas pada 2 – 10% kasus, pada kepustakaan

lain sekitar 27% kasus. Penyebab secara umum adalah siklus yang anovulatory, terjadi

gangguan pada transport sperma akibat adanya distorsi dan peningkatan permukaan kavum

uteri oleh leimyomata pada saluran serviks atau tuba fallopii, atau adanya gangguan

prostaglandin yang dihasilkan oleh kontraksi uterus. Jenis mioma yang berhubungan dengan

infertilitas adalah mioma submukosa yang bertangkai dan mioma yang terletak di dekat

cornu. Infertilitas sekunder yang disebabkan mioma dikarenakan distorsi dari kavitas uterus,

sarang mioma menutup atau menekan pars interstialis dan perdarahan uteri abnormal. Rubin

(1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilitas sudah disingkirkan dan mioma

merupakan penyebab infertlitas tsb maka merupakan indikasi untuk dilakukan miomektomi

untuk membesarkan kemungkinan hamil. Angka kehamilan setelah miomektomi berkisar 25-

40%.

5. Abortus Spontan

Insiden terjadinya abortus spontan sekunder dari leimyomata biasanya tidak diketahui

dan 2 kali dari kehamilan normal biasa. Insidensinya sekitar 3%.Terjadi abortus spontan pada

41% pasien yang belum dilakukan miomektomi, dan 19% pada pasien pasca miomektomi.

Penyebab terjadinya abortus spontan dapat disebabkan oleh karena terganggunya aliran darah

18

uterus, iritabilitas uterus, pertumbuhan yang cepat atau degenerasi dari leimyomata selama

kehamilan.

6. Gejala lain

Gejala lain dapat terjadi seperti adanya asites, inversio uteri, perdarahan intraperitoneal

yang disebabkan oleh ruptur dan dilatasi dari vena dibawah permukaan serosa dari

leimyomata subserosum. Anemia defisiensi besi dapat berasal dari perdarahan yang kronis,

kadang disertai dengan polisitemia.2,3,4,5,6,7

Pengaruh mioma pada kehamilan dan persalinan

Terdapat mioma uteri mungkin mengakibatkan hal-hal sebagai berikut :

1. Mengurangi kemungkinan perempuan menjadi hamil, terutama pada mioma uteri

submukosum

2. Kemungkinan abortus bertambah

3. Kelainan letak janin dalam rahim, terutama pada mioma besar dan letak subserosum

4. Menghalangi lahirnya bayi, terutama pada mioma yang terletak di serviks

5. Inersia uteri dan atonia uteri, terutama pada mioma yang letaknya di dalam dinding rahim

atau apabila terdapat banyak mioma

6. Mempersulit lepasnya plasenta, terutama pada mioma submukosum dan intramular.1

Pengaruh kehamilan dan persalinan pada mioma uteri

Sebaliknya, kehamilan dan persalinan dapat mempengaruhi mioma uteri mejadi :

1. Tumor tumbuh lebih cepat dalam kehamilan akibat hipertrofi dan edema, terutama dalam

bulan-bulan pertama, mungkin karena pengaruh hormonal. Setelah kehamilan 4 bulan

tumor tidak bertambah besar lagi

2. Tumor menjadi lebih lunak dalam kehamilan, dapat berubah bentuk, dan mudah terjadi

gangguan sirkulasi di dalamnya, sehingga terjadi perdarahan dan nekrosis, terutama di

tengah-tengah tumor. Tumor tampak merah (degenerasi merah) atau tampak seperti daging

(degenerasi karnosa). Perubahan ini menyebabkan rasa nyeri diperut yang disertai gejala-

gejala rangsangan peritoneum dan gejala-gejala peradangan, walaupun dalam hal ini

peradangan bersifat steril. Lebih sering lagi komplikasi ini terjadi dalam masa nifas karena

sirkulasi dalam tumor berkurang akibat perubahan-perubahan sirkulasi yang dialami oleh

seorang wanita setelah bayi lahir.

19

3. Mioma uteri subserosum yang bertangkai dapat mengalami putaran tungkai akibat

desakan uterus yang makin lama makin membesar. Torsi menyababkan gangguan sirkulasi

dan nekrosis yang menimbulkan gambaran klinik nyeri perut mendadak (acute abdomen).1

Pengaruh mioma pada masa nifas

1. Dapat terjadi sepsis.

2. Dapat terjadi perdarahan post partum sekunder.

3. Mengganggu involusi masa nifas.1

b. Pemeriksaan fisik

Palpasi Abdomen

Kadang-kadang adanya mioma dapat diduga dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang

keras, bentuk tidak teratur, gerakan bebas, tidak sakit. Biasanya letak tumor ditengah-tengah.

Pemeriksaan Bimanuil

Dilakukan bila pemeriksaan belum jelas. Terutama pada wanita gemuk dan nervous.

Kadang-kadang perlu anestesi. Corpus uteri tidak dapat teraba sendiri.6,7

c. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan yang dilakukan : Laboratorium, Ultrasonografi (USG) dan Magnetic Resonance

Imaging (MRI), pemeriksaan khusus dengan laparoskopi.

Laboratorium

Anemia merupakan tanda umum dari mioma uteri, terjadi karena perdarahan uteri yang

banyak dan terdapat penurunan kadar zat besi. Hematokrit menjadi normal setelah rahim

diangkat dan terjadi peningkatan eritropoietin.

Leukositosis, panas dan kenaikan sedimentasi mungkin timbul bila terdapat degenerasi

atau infeksi akut pada myoma.

Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Pemeriksaan ultrasonografi dapat menegakkan diagnosis leimyomata dan menyingkirkan

diagnosis kehamilan pada keluhan pembesaran uterus. Transabdominal dan transvaginal USG

20

merupakan modalitas standar untuk menegakkan diagnosis leimyomata. Ultrasonografi

merupakan pemeriksaan yang cost effectiveness screening untuk leimyomata. Ultrasonografi

(USG) adalah modalitas pilihan untuk mendeteksi dan mengevaluasi mioma uteri. USG

abdominal dan transvaginal dapat membantu menegakkan dugaan klinis. Sebagian besar mioma

tampak sebagai masa konsentrik, solid, dan hipoekhoik. Derajat ekhogenisitasnya dapat

bervariasi; heterogen atau hiperekhoik tergantung jumlah jaringan fibroid dan atau kalsifikasi

yang ada. Mioma dapat mempunyai komponen anekhoik akibat terjadi nekrosis. Sensitivitas

USG dalam mendiagnosis mioma adalah 60%, spesifisitas 99% dan akurasinya 87%.

Ultrasonografi abdominal tidak dapat mendeteksi myoma dengan ukuran kurang dari 2 cm.

Kesulitan pemeriksaan bila myoma berukuran kecil, bertangkai, pasien dengan obesitas atau

uterus retroversi.Sedangkan pemeriksaan USG secara transvaginal dapat mendeteksi myoma

hingga ukuran 0,5 cm. Dengan USG Doppler dapat diketahui secara tepat vaskularisasi dari

mioma.2,6,7

Mioma subserosa

Gambar 4. USG Mioma subserosa

Mioma intramural

21

Gambar 5. USG mioma intramural

Mioma Submukosa

Gambar 6. USG Mioma Submukosa

Pemeriksaan Magnetic Ressonance Imaging (MRI)

22

Magnetic Ressonance Imaging (MRI) memiliki peran penting dalam menentukan secara

pasti anatomi uterus dan ovarium. Pemeriksaan MRI dilakukan apabila penilaian dengan USG

tidak memuaskan. MRI juga sangat membantu dalam merencanakan miomektomi. Mioma pada

pemeriksaan MRI digambarkan sebagai area dengan intensitas sinyal rendah hingga sedang yang

berbatas tegas, baik pada T1 maupun T2. Gambaran inhomogen dapat ditemukan pada T2

apabila terdapat perdarahan, degenerasi hialin, edema atau jaringan fibroid dengan selularitas

tinggi. MRI biasanya dilakukan tanpa kontras Gadolinium. Sensitivitas MRI adalah 86-92%,

spesifisitas 100% dan akurasi 97%.

Bila dengan palpasi dan USG menimbulkan keraguan dalam menegakkan diagnosis,

maka perlu digunakan metode operatif seperti histeroskopi atau laparaskopi.

Pemeriksaan khusus

Laparoskopi lebih jelas dalam menentukan asal dari myoma dan lebih banyak digunakan

untuk myomektomi. Sondage untuk cavum uteri yang besar dan tidak rata.7

8. DIAGNOSIS BANDING

a. Pada miom subserosa DD-nya adalah :

Tumor ovarium yang solid

Kehamilan uterus gravidus

b. Pada mioma submukosum, DD-nya adalah :

Inversio uteri

c. Pada miom intramural, DD-nya adalah :

23

Adenomiosis

Khoriokarsinoma

Karsinoma korporis uteri atau sarkoma uteri.7

9. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi adalah :

a. Degenerasi Ganas

Myoma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32 – 0,6% dari seluruh

mioma, serta merupakan 50-75% dari semua karsinoma uetrus. Keganasan umum baru

ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan

uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam

menopause.

b. Torsi (putaran tangkai)

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut

sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi

terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya dibedakan dengan suatu

keadaan dimana terdapat banyak sarang mioma dalam rongga peritoneum.

Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan kerana gangguan

sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma yang dilahirkan hingga perdarahan berupa

metroragia atau menoragia disertai leukore dan gangguan-gangguan yang disebabkan oleh

infeksi dari uterus sendiri.6

10. PENATALAKSANAAN

24

Tidak semua mioma memerlukan pengobatan bedah, 55% dari semua mioma tidak

membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apapun terutama bila mioma masih kecil dan

tidak menimbulkan keluhan. Walaupun demikian mioma memerlukan pengamatan setiap 3-6

bulan. Pilihan terapi tergantung pada usia pasien, paritas, status kehamilan, keinginan untuk

hamil dimasa yang akan datang, kesehatan secara umum, gejala, ukuran tumor, dan lokasi.

Perbaikan keadaan umum dengan transfusi darah dibutuhkan untuk mengkoreksi anemia.

Packed red cell digunakan pasien dengan anemia kronis. Kuretase dilakukan untuk menentukan

apakah ada kelainan lain.

Operasi emergensi dilakukan bila leimyomata terinfeksi, akut torsio, atau obstruksi usus yang

disebabkan myoma bertangkai atau parasitik. Miomektomi kontra indikasi pada kehamilan.2,3,4,5,6

Disini akan dibahas penatalaksanaan mioma uteri pada wanita yang tidak hamil :

1. Penatalaksaan Medikamentosa:

a. Konservatif dengan pemeriksaan periodik.

Bila seorang wanita dengan myoma mencapai menopause, biasanya tidak mengalami

keluhan, bahkan dapat mengecil, oleh karena itu sebaiknya pada wanita premenopause tanpa

gejala diobservasi saja. Bila myoma besarnya sebesar kehamilan 12-14 minggu apalagi

disertai pertumbuhan yang cepat sebaiknya dioperasi, walaupun tidak ada gejala atau

keluhan. Sebabnya myoma yang besar kadang-kadang memeberikan kesukaran operasi.

Pada masa post menopause, myoma biasanya tidak memberikan keluhan. Tetapi bila ada

pembesaran pada masa post menopause harus dicurigai sebagai keganasan (sarcoma) dan

pilihan terapi untuk ini adalah histerektomi.

b. Pengobatan Medikamentosa dengan GnRH (Gonadrotropin Releasing Hormon)

Hal ini didasarkan atas pemikiran mioma terdiri atas sel-sel otot yang diperkirakan

dipengaruhi oleh estrogen. GnRHa yang mengatur reseptor gonadotropin di hipofise akan

mengurangi sekresi gonadotropin yang mempengaruhi mioma. Pemberian GnRH

(buserilinasetat) selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin hingga

uterus menjadi mengecil. Karena itu GnRH berguna mengontrol perdarahan (kecuali pada

polipoid submucous yang malah dapat memperberat perdarahan). Terapi pengganti untuk

25

bedah dimana bedah untuk masalah ini tidak bisa dilakukan, untuk vaginal histerektomi.

Pemakaian GnRHa lebih dari 3 bulan menyebabkan miomektomi lebih sulit. Pemakaian

GnRH tidak boleh lebih dari 6 bulan karena GnRH menyebabkan menopause yang palsu.

Bila pemakaian GnRHa dihentikan maka mioma yang lisut itu akan tumbuh kembali dibawah

pengaruh estrogen oleh karena mioma masih mengandung reseptor estrogen dalam

konsentrasi yang tinggi.

Penyebab lain massa pada pelvis harus disingkirkan. Diagnosis klinis pada myoma harus

unequevocal, dan pasien harus dievaluasi tiap 6 bulan. Walupun tidak ada terapi definitif

untuk leimyomata, hormon GnRH anagonis membuktikan berguna dalam membatasi

pertumbuhan atau menyebabkan pengecilan ukuran tumor, sehingga bersifat untuk

memudahkan tindakan operatif dan untuk mengurangi tindakan histerektomi. Oleh karena itu

analog GnRH diberikan sebelum tindakan operasi. Beberapa peneliti sesudahnya pemakaian

GnRH lebih dari 3 bulan membuat miomektomi lebih sulit. Pada penelitian multisenter

didapatkan data penggunaan analog GnRH ditemukan pengurangan volume uterus rata-rata

sekitar 44%. Efek maksimal GnRH analog baru terlihat setelah 3 bulan. Pada 3 bulan

berikutnya tidak terjadi pengurangan volume mioma yang berarti. Setiap mioma memberikan

hasil yang berbeda-beda terhadap pemberian GnRH analog. Makin tinggi kadar reseptor

estrogen suatu mioma, makin tinggi pula respon terhadap analog GnRH. Pemberian GnRH

analog menyebabkan terjadinya perubahan degeneratif dari mioma, sehingga sensitivitas

steroid menurun. Setelah selesai pemberian analog GnRH, sistesis steroid yang terhambat

tadi akan muncul kembali, sehingga 4 bulan setelah pengobatan mioma membesar kembali.

Ahli ginekologis biasanya akan mengangkat tumor bila massa tumor menjadi besar

melebihi uterus kehamilan usia 12 – 14 minggu. Pemberian hormonal terapi telah menjadi

penelitian beberapa ahli, pemberian antiprogestin dengan mifepriston (RU486) selama 3

bulan dapat mengurangi ukuran massa tumor . Bila terjadi menorrhagia yang berat, GnRH

agonis dan terapi besi efektif bila diberikan, sekitar 2/3 kasus GnRH agonis menginduksi

amenore. Pemberian GnRH agonis tidak dapat diberikan lebih dari 6 bulan, karena prolonged

hipoestrogen dapat terjadi. Bila diperkirakan terjadi keadaan terapi GnRH agonis melebihi 6

bulan, dilakukan pemberian steroid setelah pemberian GnRH agonis 3 bulan.

Keuntungan pengobatan medikamentosa preoperartif dengan GnRH analog adalah :

26

Mengurangi volume uterus dan volume mioma

Mengurangi anemia akibat perdarahan

Mengurangi perdarahan saat operasi

Dengan mengecilnya mioma, maka dapat dilakukan tindakan laparaskopi, atau

laparatomi dapat dilakukan dengan sayatan pfannenstiel

Pengangkatan mioma tidak perlu dilakukan insisi yang terlalu luas pada uterus,

sehingga kerusakan miomterium menjadi minimal

Mempermudah melakukan vaginal histerektomi.

Memudahkan pelepasan perlekatan dengan jaringan disekitarnya

Dan keuntungan pasca operasi adalah lebih jarang ditemukan perlengketan dengan

jaringan sekitarnya. Pemberian analog GnRH tidak relevan lagi pada mioma yang besarnya

melebihi besar uterus 18 minggu kehamilan.

Massa intramural dan subserosum jarang membutuhkan operasi kecuali bila ukuran tumor

lebih besar dari uterus gravid 12 – 14 minggu atau berhubungan dengan patologi lain.

Pertumbuhan myoma cerviks melebihi 3-4 cm harus diangkat untuk menghindari prosedur

operatif yang lebih sulit di masa yang akan datang. Semua pasien harus melakukan

pemeriksaan Pap smear, sebelum operasi secara definitif dilakukan.

c. Penatalaksanaan Secara Operatif

Pemeriksaan untuk menyingkirkan diagnosis adanya neoplasma lain harus dilakukan.

Biopsi endometrium dapat dilakukan pada pasien tanpa komplikasi. Kuretase harus

dilakukan bila dipikirkan adanya keganasan endometrium.

Miomektomi direncanakan pada pasien dengan gejala klinis dan mengharapkan adanya

fertilitas, akan tetapi tidak ada yang bisa meyakinkan bahwa miomektomi akan mudah

dilakukan. Miomektomi dapat menghentikan perdarahan yang kronik yang disebabkan oleh

leimyomata. Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan

uterus. Miomektomi dilakukan bila masih menginginkan keturunan, syaratnya harus

dilakukan dilatasi kuretase dulu untuk menghilangkan kemungkinan keganasan. Miomektomi

berhasil untuk mengontrol perdarahan kronik akibat mioma. Tindakan miomektomi dapat

dikerjakan dengan cara ekstirpasi misalnya pada miom Geburt, malah sekarang ini

27

miomektomi dikerjakan dengan histeroskopi untuk mioma subserosa dan laparoskopi untuk

kasus mioma subserosa. Angka kemungkinan untuk terjadi kehamilan setelah miomektomni

adalah 20-50%. Segera lakukan PA setelah miomektomi atau dilatasi kuretase untuk

menyingkirkan kemungkinan myosarkom atau mixed mesodermal sarkoma.

Kerugian miomektomi adalah :

a. Melemahkan dinding uterus hingga dapat terjadi ruptur uteri saat hamil.

b. Menyebabkan perlekatan.

c. Residif

Histerektomi masih diperlukan oleh 25-35% pasien. Histerektomi adalah pengangkatan

uterus yang umumnya adalah tindakan terpilih. Histerektomi secara umum dilakukan pada

mioma yang besar dan multipel. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan

mencegah timbulnya karsinoma servik uteri. Histerektomi supravaginal (subtotal hanya

dilakukan apabila terdapat kesukaran dalam melakukan histerektomi total dan harus

dilakukan Pap’s Smear setiap tahun sekali.

Pada wanita yang belum menopause sebaiknya ditinggalkan satu atau kedua ovarium

untuk :

a. Menjaga agar jangan terjadi menopause sebelum waktunya.

b. Mencegah penyakit jantung koroner atau aterosklerosis umum.

Miomektomi secara laparaskopi dapat ditawarkan pada pasien yang masih menginginkan

anak dan menolak untuk dilakukan miomektomi abdominal.

Myoma bertangkai submukosum yang masuk ke dalam vagina dalam, dilakukan

pengangkatan dari vagina. Bila tidak dapat dilakukan pengangkatan dari vagina, biopsi harus

dilakukan untuk menyingkirkan adanya leimiosarkoma atau mixed mesodermal sarkoma.

Uterus dengan myoma yang kecil dapat dilakukan pengangkatan massa tumor dengan

total vaginal histerektomi. Bila terdapat beberapa tumor yang besar ditemukan, total

abdominal histerektomi dilakukan. Bila ovarium terdapat kelainan dan suplai pembuluh

darah rusak, oophorektomi perlu dilakukan. Akan tetapi ovarium tetap dipertahankan pada

wanita muda.

28

Dari RCOG, dari penelitian RCT dikatakan bahwa wanita yang dilakukan histerektomi

total mempunyai waktu operasi yang lebih lama, lebih banyak perdarahan, nyeri dan demam,

lebih lama waktu rawatnya dibandingkan dilakukan vaginal histerektomi.

Myolisis sebagai terapi pilihan untuk mioma diperkenalkan pada akhir tahun 1980-an

sebagai teknik histeroskopi dan sebagai variasi dari miomektomi laparaskopi dimana mioma

dipertimbangkan untuk dikoagulasi dibandingkan untuk diangkat. Pertama kali dengan ablasi

mioma dengan laser Nd-YAG, akan tetapi karena banyak terjadi insidensi perlengketan pada

second look laparaskopi, maka dicoba untuk menemukan suatu cara yang minimal invasive,

dan minimal terbentuknya.

d. Radioterapi

Tindakan ini agar ovarium tidak lagi berfungsi sehingga penderita mengalami menopause

dan diharapkan akan menghentikan perdarahan. Syarat-syarat dilakukan radioterapi adalah :

Hanya dilakukan pada wanita yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient).

Uterus harus lebih kecil dari kehamilan 3 bulan.

Bukan jenis submukosa.

Tidak disertai radang pelvik

Tidak dilakukan pada wanita muda

Tidak ada keganasan uterus

Terapi mioma dengan kehamilan

Sedapatnya diambil sikap konservatif karena miomektomi pada kehamilan sangat

berbahaya disebabkan kemungkinan perdarahan hebat dan juga dapat menimbulkan abortus.

Operasi terpaksa dilakukan bila ada penyulit yang menimbulkan gejala akut atau mioma

sangat besar. Jika mioma menghalangi jalan lahir dilakukan SC disusul dengan histerektomi.

Bila akan dilakukan enukleasi ditunda sampai sesudah nifas. 2,3,4,5,6

29

11. PROGNOSIS

Leiomioma jarang berdegenerasi menjadi ganas menjadi sarkoma. Insidens terjadinya

degenerasi maligna kurang dari 1% dan bahkan diperkirakan sekitar 0,2%. Setidaknya 10%

mioma terjadi lagi (rekuren) setelah miomektomi.

Histerektomi dengan pengangkatan seluruh massa tumor merupakan tindakan pengobatan.

Histerektomi dengan pengangkatan seluruh jaringan mioma bersifat kuratif. Miomektomi,

apabila cukup luas dan melibatkan miometrium atau terjadi penetrasi ke endomentrium,

membutuhkan SC pada kehamilan berikutnya. Terjadinya rekurensi pasca miomektomi sekitar

15 – 40% pada seluruh pasien. Setelah miomektomi, uterus dan kavumnya secara bertahap

kembali ke ukuran dan kontur normalnya. Salah satu yang menjadi pertimbangan adalah

kekambuhan setelah miomektomi. Studi terbaru menunjukkan terdapat 2-3% kekambuhan

mioma simptomatik per tahun setelah miomektomi.3

BAB IV

PEMBAHASAN KHUSUS

Pasien Ny E 33 tahun telah didiagnosis G3P2H33minggu JPKTH, Multipel mioma,

Anemia klinis berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang

telah dilakukan. Pasien datang ke RSP pada tanggal 2 Agustust 2010 dengan keluhan kontrol

kehamilan. Pasien mengaku hamil 33 minggu dengan Hari pertama haid terakhir Desember

2009, TP September 2010. Dengan adanya kemajuan ultrasonografi saat ini, diagnosis kehamilan

dengan mioma uteri bisa ditegakkan dengan mudah. Namun bisa juga digunakan tanda-tanda

berupa pembesaran uterus yang disertai benjolan-benjolan. Adanya kehamilan dengan mioma

uteri juga bisa dipikirkan dengan adanya gejala perdarahan yang abnormal, nyeri daerah pelvik,

efek tekanan dari miom, infertilitas, abortus spontan, asites, inversio uteri, anemia defisiensi besi.

Pada pasien ini, keluar darah melalui jalan lahir sejak awal kehamilan. Darah yang keluar seperti

mens dalam satu hari ganti pembalut 3 kali. Walaupun perdarahan yang sekarang berkurang

dibandingkan bulan sebelumnya. Badan terasa lemah, lesu dan kurang bergairah, pusing dan

kunang-kunag bila habis jongkok. Tanggal 04/05/10 pasien pernah dirawat dengan

permasalahan abartus iminens pada G3P2H20minggu JPKTH dengan mioma uteri. Tanggal

30

17/02/10 pasien mengalami perdarahan banyak yang menyebabkan anemia. Selain itu pasien

juga merasakan gerak janin , keluar lendir darah yang artinya terdapat kehamilan pada pasien ini.

Dari pemeriksaan fisik, bisa dipikirkan bahwa pasien ini didiagnosis kehamilan dengan

mioma uteri adalah teraba benjolan-benjolan pada palpasi abdomen yang dipastikan lagi dengan

pemeriksaan USG. Dari hasil USG didapatkan kesimpulan hamil 33 minggu dengan mioma

multiple dan air ketuban berkurang. Kemudian pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan Hb

pasien ini adalah 6 g/dl sehingga pada pasien ini disimpulkan menderita anemia.

Penanganan Persalinan

Cara persalinan dalam kasus ini yang dipilih adalah Sectio secarea dilanjutkan dengan

histerektomi subtotal dan SOU, karena jumlah massa tumor yang banyak dan bervariasi

ukurannya sehingga menghalangi jalan lahir.

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. Editor : Prof.dr. Abdul Bari Saifuddin,MPH,

Sp.OG (K). Edisi 4. Penerbit PT BINA PUSTAKA SARWONO PRAWIROHARDJO.

Jakarta: 2009

2. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Tumor Jinak pada Alat Genital. Dalam

Ilmu Kandungan. Edisi kedua. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Jakarta;1994; hal 338-45.

3. Cunningham FG, MacDonald PC,Gant NF.Dystocia due to abnormality of the soft tissue

in reproduction organ. In Williams Obstetric 18th ed.Appleton & Lange;1989:21.p.447-52

4. Ginekologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas

Padjadjaran. Bandung.

5. Badziad A. “ Pengobatan Medikamentosa Mioma Uteri dengan Analog GnRH dalam

Endofrinologi Ginekologi”. Media Aesculapius : Jakarta. 151-57

6. Breech LL, Rock JA. 2003. “Leiomyomata Uteri and Myomektomy in Operative

Gynecology”.Liipincott Williams & Wilkins : Philadephia. 753-93

31

7. Lethaby A, Vollenhoven B. 2003. “ Fibroids (Uterine Myomatosis, leiomyomas)”. BMJ

Publisihing Group: London. 2560-80

8. Wexler AS, Pernoll ML. 1994. “Benign Disorders of the Uterine Corpus in Curent

Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment”. Appleton & Lange : Boston. 731-37

9. Http://www.tjclarodirect.com/d_fibroid Prawirohardjo, S, DSOG. Tumor Jinak Pada Alat

Genital. Ilmu Kandungan. Yayasan.

10. Http://www.emedicine.com/med/topic3319.htm

11. Http://ivf.com/fibrinoid.html.

32