i

MIGRAIN

A. DEFINISINyeri menurut International Association for the Study of Pain (IASP) merupakan perasaan sensori dan/atau emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan baik yang sudah terjadi maupun yang berpotensi terjadi. Salah satu alasan tersering pasien mengunjungi ahli neurologi adalah nyeri kepala atau cephalgia.(1) The International Headache Society (IHS) pada tahun 2013 membagi nyeri kepala menjadi dua kategori utama yaitu nyeri kepala primer dan nyeri kepala sekunder. Nyeri kepala primer adalah nyeri kepala tanpa penyebab yang jelas dan tidak berhubungan dengan penyakit lain, mencakup migraine, tension-type headache, dan trigeminal autonomic cephalalgias (TACs). Sedangkan nyeri kepala sekunder terjadi akibat gangguan organik lain, seperti infeksi, trauma, tumor, trauma, gangguan homoeostasis, dan penyakit sistemik lain.(2)Migrain diartikan sebagai nyeri kepala berulang yang penyebabnya belum diketahui secara pasti dengan kelainan yang kompleks (neruovaskular) ditandai dengan sakit kepala berulang, unilateral, dan pada beberapa kasus dikaitkan dengan adanya aura yang timbul sebelum atau setelah nyeri kepala.(3)

B. EPIDEMIOLOGIMenurut Nuprin Pain Report sebanyak 73% nyeri pada kepala adalah tipe nyeri yang paling sering dialami. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Lipton, Steward, dan Korff (1997) menyatakan bahwa migren mengenai hampir 30 juta orang di Amerika Serikat dan menyebabkan kerugian langsung dan tidak langsung lebih dari 13 milyar US$ per tahun. Diperkirakan 14% dari populasi dunia menderita migren dan pada tahun 2010-2011 diperkirakan sekitar 8,3% dari 2,7 juta jiwa penduduk Kanada dilaporkan terdiagnosis dengan migren.(4) Prevalensi migren di Kanada menunjukkan 23 hingga 26% dapat terjadi pada wanita dan 7,8 hingga 10% pada pria.6 Rasio prevalensi perempuan terhadap pria dengan migren sangat bervariasi sesuai usia, dimana sebelum usia 12 tahun, migren lebih sering terjadi pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan. Setelah pubertas, migren semakin sering dijumpai pada perempuan dan pada usia 20 tahun, rasio perbandingan perempuan terhadap laki-laki adalah sekitar 2:1.(1, 4)Migren diperkirakan dua sampai tiga kali lebih sering pada perempuan daripada laki-laki dan paling sering terjadi pada perempuan berusia kurang dari 40 tahun, cenderung dijumpai dalam satu keluarga dan diperkirakan memiliki dasar genetik. Sekitar 70% hingga 80% penderita migren memiliki anggota keluarga dekat yang menderita nyeri kepala.(1)Di Indonesia maupun negara berkembang lainnya, prevalensi penderita migren cukup sulit diketahui secara pasti karena sebagian besar penderita tidak terdiagnosis dan terobati dengan baik.

C. KLASIFIKASI(3)Klasifkasi migrain berdasarkan konsensus PERDOSSI (Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia) yang merupakan adaptasi International Headache Society tahun 2013 : Migren tanpa aura Migren dengan aura Sindrom periodik pada anak yang pada umumnya menjadi prekursor migraine Cyclical vomiting Migren Abdominal Vertigo paroksismal Benigna pada Anak Migren retinal Komplikasi migren Migren Kronik Status Migrenosus (serangan migren > 72 jam) Aura persisten tanpa infark Migrenous infark Migrene-Triggered Seizure Probable MigrainDalam makalah ini, yang menjadi pembahasan pokok terutama migrain dalam kelompok migrain tanpa aura dan migraine dengan aura.

D. ETIOLOGIPenyebab terjadinya migren masih belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa faktor atau pemicu yang dapat menyebabkan terjadinya migren, antara lain(2, 5, 6):1. Riwayat anggota keluarga dengan riwayat nyeri kepala (faktor genetik diyakini kuat berpengaruh terhadap munculnya migrain)2. Perubahan hormon (esterogen dan progesterone) pada wanita, khususnya pada fase luteal siklus menstruasi, kehamilan, menarke, menopause, dan penggunaan kontrasepsi oral3. Makanan yang bersifat vasodilator (anggur merah dan natrium nitrat), vasokonstriktor (keju dan coklat), serta zat tambahan pada makanan (monosodium glutamat dan pemanis buatan sakarin)4. Stres berlebih, dan faktor psikologis lainnya seperti 5. Faktor fisik dan siklus tidur tidak teratur,6. Rangsang sensorik (cahaya silau/berkedip dan bau menyengat),7. Alkohol dan merokok

E. KAJIAN ANATOMI TERKAIT MIGRAINCranium atau tulang tengkorak adalah sekumpulan tulang yang saling berhubungan satu sama lain yang di dalamnya terdapat cavum cranii yang berisi otak atau encephalon. Cranium dibagi menjadi neurocranium dan viscero-cranium, yang melindungi otak adalah neurocranium dan yang membentuk tulang wajah adalah viscerocranium. Disebelah profunda dari cranium terdapat lembaran jaringan ikat yang juga berfungsi melindungi otak disebut meninges yang terdiri dari atas 3 lapis yaitu duramater, arachnoidmater, dan piamater. Selain itu kulit kepala, otot, tendon, dan jaringan ikat atau fascia kepala yang letaknya lebih superficial juga ikut berperan dalam melindungi otak. (1)Dari semua struktur cranium tersebut, ada yang memiliki reseptor peka nyeri dan ada yang tidak memiliki reseptor nyeri. Yang memiliki reseptor nyeri dibagi menjadi struktur peka nyeri ekstrakranial dan intrakranial. Struktur peka nyeri ekstrakranial antara lain kulit kepala, otot kepala, tendon, fascia, arteri ekstrakranial, periosteum, sinus paranasalis, rongga hidung, rongga orbita, dan nervus cervicalis (C2 dan C3). Sedangkan struktur peka nyeri intracranial antara lain sinus venosus (sinus sagitalis), duramater, arteri meningea media, nervus cranialis (trigeminus, facialis, glossofaringeus, dan vagus), dan arteri sirkulus Willisi. Sedangkan struktur kranial yang tidak peka nyeri antara lain tulang kepala, parenkim otak, ventrikel, dan plexus choroideus.(1, 7)Gambar 1. Struktur Peka Nyeri Intrakranial

Apabila terjadi rangsangan yang melibatkan reseptor peka nyeri pada struktur cranium maka akan menyebabkan nyeri kepala atau cephalgia. Jika nyeri kepala melibatkan struktur di dua per tiga fossa cranium anterior (supratentorium) maka nyeri akan diproyeksikan ke daerah frontalis, temporalis, dan parietalis yang diperantarai oleh nervus trigeminal, dan jika nyeri kepala melibatkan struktur di daerah fossa cranii posterior (infratentorial) maka nyeri akan diproyeksikan ke daerah occipitalis, leher, dan belakang telinga yang diperantarai oleh nervus cervicalis atas C1, C2, dan C3.(7, 8) Nyeri kepala dipengaruhi oleh nukleus trigeminoservikalis yang merupakan nosiseptif yang penting untuk kepala, tenggorokan dan leher bagian atas. Semua aferen nosiseptif dari saraf trigeminus, fasial, glosofaringeus, vagus, dan saraf dari C1 3 beramifikasi pada grey matter area ini. Nukleus trigeminoservikalis terdiri dari tiga bagian yaitu pars oralis yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif dari regio orofasial, pars interpolaris yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif seperti sakit gigi, pars kaudalis yang berhubungan dengan transmisi nosiseptif dan suhu.(7)Terdapatover lappingdari proses ramifikasi pada nukleus iniseperti aferendari C2 selainberamifikasike C2, juga beramifikasi ke C1 dan C3. Selain itu, aferenC3 juga akan beramifikasi ke C1 dan C2. Hal ini lah yang menyebabkan terjadinyanyeri alih dari pada kepala dan leher bagian atas.Nyeri alih biasanya terdapat pada oksipital dan regio fronto orbital darikepala dan yang jarang adalah daerah yang dipersarafi oleh nervus maksiliaris danmandibularis. Ini disebabkan oleh aferen saraf tersebut tidak atau hanya sedikit yangmeluas ke arah kaudal. Lain halnya dengansaraf oftalmikus dari trigeminus. Aferensaraf ini meluas ke pars kaudal.(1, 7)Saraf trigeminus terdiri dari 3 yaitu V1, V2, dan V3. V1 , oftalmikus, menginervasi daerah orbita dan mata, sinus frontalis, duramater dari fossa kranial dan falx cerebri serta pembuluh darah yang berhubungan dengan bagian duramater ini.(8)V2, maksilaris, menginervasi daerah hidung, sinus paranasal, gigi bagian atas, dan duramater bagian fossa kranial medial. V3, mandibularis, menginervasi daerah duramater bagian fossa cranial medial, rahang bawah dan gigi, telinga, sendi temporomandibular dan otot menguyah.(8)Selain saraf trigeminus terdapat saraf kranial VII, IX, X yang innervasi meatus auditorius eksterna dan membran timfani. Saraf kranial IX menginnervasi rongga telinga tengah, selain itu saraf kranial IX dan X innervasi faring dan laring.(8)

Gambar 2. Proyeksi Nyeri pada Supratentorium dan InfratentoriumSaraf servikalis yang terlibat dalam sakit kepala adalah C1, C2, dan C3. Ramus dorsalis dari C1 menginnervasi otot suboccipital triangle - obliquus superior, obliquus inferiorda nrectus capitis posterior majorda n minor. Ramus dorsalis dari C2 memiliki cabang lateral yang masuk ke otot leher superfisial posterior,longis simuscapitisda n splenius sedangkan cabang besarnya bagian medial menjadi greater occipital nerve. Saraf ini mengelilingi pinggiran bagian bawah dari obliquus inferior,dan balik ke bagian atas serta ke bagian belakang melalui semispinalis capitis, yang mana saraf ini di suplai dan masuk ke kulit kepala melalui lengkungan yang dikelilingi oleh superior nuchal line dan the aponeurosis of trapezius. Melalui oksiput, saraf ini akan bergabung dengan saraf lesser occipital yang mana merupakan cabang dari pleksus servikalis dan mencapai kulit kepala melalui pinggiran posterior dari sternokleidomastoid. Ramus dorsalis dari C3 memberi cabang lateral ke longissimus capitisda n splenius. Ramus ini membentuk 2 cabang medial. Cabang superfisial medial adalah nervus oksipitalis ketiga yang mengelilingi sendi C2-3zygapophysialbagian lateral dan posterior.(1, 7)Pada nyeri kepala migraine, walaupun patomekanisme defek anatomi belum dapat ditentukan secara pasti, diyakini bahwa adanya perangsangan pada saraf yang hiperaktif dan pembuluh darah yang berdilatasi di intracranial, memicu pengeluaran sitokin proinflamasi yang merangsang reseptor nyeri intracranial dan di perivaskular (nervus trigeminus), yang kemudian dipersepsikan sebagai nyeri kepala unilateral daerah frontotemporal dengan kualitas yang berdenyut. Pembahasan ini akan lebih detail pada bagian patomekanisme.

F. PATOMEKANISMEMekanisme pasti terjadinya migrain belum sepenuhnya diketahui, dan sampai saat ini masih terus berkembang. Hal ini diakibatkan banyaknya faktor genetik dan lingkungan serta proses neurovaskular yang terjadi pada migrain turut memberikan kontribusi terhadap kejadian penyakit. Prinsip utama yang dapat dipahami disini bahwa, adanya perangsangan pada struktur peka nyeri intracranial (seperti yang telah dijelaskan pada bagian sebelumnya) oleh stimulasi mekanis, kimia, dan gangguan autoregulasi neurovaskular menyebabkan terstimulasinya nosiseptor yang ada di struktur peka nyeri. Asal nosiseptor tersebut terbagi dua bagian, untuk struktur supratentorial berasal dari nervus trigeminus pars ophtalmica, dan untuk infratentorial berasal dari nervus spinalis C1-C3. Belum jelasnya mekanisme migraine membuat para pakar neurologi melakukan penelitian yang berkesinambungan dan menghasilkan beberapa teori yang menjelaskan terjadinya migrain. Berikut penjelasan dari teori-teori tersebut.

1. Teori Vaskular

Gambar 3. Teori VaskularTeori vaskular merupakan teori pertama yang berkembang pada sejarah penelitian migrain. Teori ini dikembangkan oleh Wolf dkk tahun 1940-an yang mengemukaan bahwa adanya gangguan kaliber pembuluh darah menyebabkan terjadinya nyeri kepala migren. Disebutkan bahwa dengan adanya faktor pencetus oleh mekanisme yang belum diketahui, menyebabkan terjadinya vasokontriksi pembuluh darah serebral. Hal ini menjelaskan timbulnya aura pada sebagian kasus di mana ambang untuk terjadinya aura rendah. Setelah vasokonstriksi, diikuti dengan vasodilatasi pembuluh darah yang menekan dan mengaktifkan nosiseptor perivaskular di intracranial, yang mencetuskan terjadinya nyeri kepala. Nyeri kepala yang terjadi bersifat unilateral dengan kualitas berdenyut, disebabkan oleh perangsangan saraf nyeri di dinding pembuluh darah.(7, 9, 10)Namun, teori ini masih belum dapat menjelaskan gejala prodromal dan gejala lain yang terjadi sebelum serangan migrain. Selain itu, obat-obat yang dapat meredakan nyeri kepala, tidak semuanya bekerja melalui vasokonstriksi pembuluh darah, dan belakangan diketahui dengan penelitian menggunakan teknik pencitraan mutakhir untuk melihat aliran darah otak, ditemukan bahwa kejadian migrain tanpa aura memiliki aliran darah serebral yang konstan pada sebagian besar pasien.(7, 9, 10)Belakangan diteliti lebih lanjut oleh Schoonman dkk, disimpulkan bahwa vasodilatasi pembuluh intrakranial tidak berperan dalam patogenesis migrain, kemudian oleh Elkind dkk didapatkan bahwa mekanisme nyeri kepala sangat ditentukan oleh diameter dinding pembuluh darah ekstrakranial. Dalam penelitiannya (Elkind dkk) didapatkan aliran darah frontotemporal meningkat pada subjek dengan nyeri kepala dibandingkan dengan kontrol (PpriaTertekan, terikat tali, tidak berdenyut, berlangsung berhari-hari, bulan, tahunanKelelahan, stress psikis

Temporal Arteritis (Giant-Cell ArteritisUnilater-bilateral di regio temporalisUsia >50 tahunNyeri berdenyut, kemudian persisten dan terasa terbakar, nyeri tekan arteriTidak ada

Neuralgia TrigeminalUnilateral, mengikuti persarafan sensorik n.trigeminus pada kepalaUsia umumnya 60-70 tahunNyeri seperti tertusuk, berat, dan muncul mendadakMengunyah, berbicara, menyikat gigi, menyentuh area/lokasi nyeri

J. PENATALAKSANAANSecara umum, penanganan migrain terbagi dalam terapi farmakologis dan non-farmakologis. Di mana untuk terapi non-farmakologis adalah dengan menghindari faktor pencetus serangan, seperti perubahan pola tidur (kurang tidur/ tidur berlebih), makanan yang merangsang, cahaya terlalu terang, stres, kelelahan, perubahan cuaca, dsb.(3)Untuk terapi farmakologis, dibagi dalam dua bagian, yaitu terapi abortif dan terapi profilaksis. Terapi abortif bertujuan untuk menangani serangan nyeri akut. Terapi lini pertama adalah sebagai obat abortif nonspesifik untuk serangan ringan sampai sedang atau serangan berat atau berespons baik terhadap obat yang sama, dapat dipakai golongan analgesik atau NSAID yang dijual bebas. Dosis obat lini 1 yang dapat diberikan yaitu(3) : Paracetamol 100-600 mg/ 6-8 jam Aspirin 500-1000 mg/ 6-8 jam, maksimal 4 gram/ hari Ibuprofen 400-800 mg/ 6 jam, maksimal 2,4 gr/ hari Ketorolac 60 mg IM tiap 15-30 menit, maksimal 120 mg/hari, tidak boleh lebih dari 5 hari Potasium diklofenak 50 mg-100 mg/hari, dosis tunggal Sodium naproksen 275 550 mg/ 2-6 jam, dosis maksimal 1,5 gr/ hari Steroid seperti dexametahson atau methylprednisolon dapat menjadi pilihan pada pasien dengan status migrenosus (serangan migrain >72 jam)Terapi lini kedua adalah sebagai obat abortif spesifik apabila tidak responsif terhadap analgesik dan NSAID (obat abortif nonspesifik) seperti golongan triptan dan dihidroergotamin (DHE) (Tabel 2). Golongan triptan digunakan pada migren sedang sampai sedang atau migren ringan sampai sedang yang tidak responsif terhadap analgesik atau NSAID. Sedangkan golongan dehidroergotamin seperti alkaloid ergot (ergotamin tartat) walaupun efikasinya tidak lebih baik dari triptan namun golongan tersebut memiliki rekurensi yang lebih rendah pada beberapa pasien. Selain itu, alkaloid ergot dapat menginduksi drug overuse headache sangat cepat pada dosis sangat rendah sehingga penggunaannya dibatasi hanya sampai 10 hari per bulan dan tidak boleh diberikan pada pasien dengan penyakit kardiovaskuer dan cerebrovaskuler, hipertensi, gagal ginjal, kehamilan, dan masa laktasi. Obat golongan triptan bekerja dengan cara agonisasi dari reseptor 5HTIB/ID seperti sumatriptan 6 mg subkutan atau 50-100 mg per oral, atau derivat ergot seperti ergotamin 1-2 mg yang dapat diberikan secara oral, subkutan ataupun rektal.(13)

Pemberian antiemetik diberikan pada serangan migren akut untuk mengatasi nausea dan potensi emesis, diduga obat-obat antiemetik meningkatkan resorpsi analgesik. Metoklopramid 20 mg direkomendasikan untuk dewasa dan remaja sedangkan domperidon 10 mg untuk anak-anak.(13)Terapi profilaktik umumnya diindikasikan apabila pasien mengalami lebih dari dua kali serangan migren per bulan atau yang aktivitas sehari-harinya terganggu akibat nyeri kepala. Obat yang dapat digunakan antara lain amitriptilin, propranolol, dan nadolol sebagai lini pertama. Untuk lini kedua dapat digunakan topiramat, gabapentin, venlafaksin, kandesartan, lisinopril, magnesium, dan riboflavin. Untuk lini ketiga, dapat dipakai flunarizin,pizotifen, dan natrium divalproat. Beberapa pertimbangan khusus sebelum dokter memberikan profilaktik meliputi ada tidaknya hipertensi atau penyakit kardiovaskuler, gangguan mood, insomnia, kejang, obesitas, kehamilan, dan toleransi rendah terhadap efek samping medikasi.(13)

K. PROGNOSIS DAN KOMPLIKASIPada umumnya migren dapat sembuh sempurna jika dapatmengurangi paparan atau menghindari faktor pencetus,dan meminum obat yang teratur. Tetapi berdasarkan penelitian dalam beberapa studi, terjadi peningkatan resiko untuk menderita stroke pada pasien riwayat migren, terutama pada perempuan. Namun, hingga saat ini masih kontroversial dan diperdebatkan.(1)Komplikasi dari migrain yaitu meningkatnya resiko untuk terserang stroke. Didapatkan bahwa pasien migrain baik perempuan maupun laki-laki beresiko 2-5 kali untuk mendapatkan stroke subklinis serebellum, terutama yang mengalami migrain dengan aura. Selain itu, migrain juga dapat memicu timbulnya komplikasi penyakit metabolik pada seseorang seperti diabetes melitus dan hipertensi, dyslipidemia, dan penyakit jantung iskemik.(13)

DAFTAR PUSTAKA

1.Hartwig M WL. Nyeri. In: Price S WL, editor. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC; 2015. p. 1063-101.2.(IHS) IHS. Headache Classification. International Headache Society. 2013;33(9):629-808.3.Arifputra A AT. Migrain. In: Chris Tanto d, editor. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius; 2014. p. 967.4.Ramage-Morin PL GH. Prevalence of migraine in the canadian household population. . Canada: Stat Can. 2014.5.un-Edelstein C MA. "Foods and supplements in the management of migraine headaches". The Clinical Journal of Pain 2009;25(5):446-52.6.Lay CB, SW "Migraine in women". Neurologic Clinics 2009;27(2):503-11.7.Guyton. Guyton textbook of Medical Physiology. USA: Elsevier; 2009.8.Netter FM. Atlas Anatomi Manusia. USA: Elsevier saunders; 2011.9.Cutrer F, Charles, A. The Neurogenic Basis of Migraine. Headache: The Journal of Head and Face Pain. 2008;48:1411-4.10.Shevel E. The Extracranial Vascular Theory of Migraine. HeadacheMedscape. 2011;51(3):409-17.11. Goadsby, P. Pathophysiology of migraine. Ann Indian Acad Neurol. 2012 Aug; 15(Suppl 1): S15S22.12. Ropper, A., Brown, R. Adams and Victors Principles of Neurology ed 8th. USA : McgrawHill; 200513. Anurogo D. Penatalaksanaan migren. RS PKU Muhammadiyah Palangkaraya, Kalimantan Tengah, 2012.

21