BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang mencatat

status pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang

menggambarkan catatan kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan

pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan

dan kebutuhan klien, respons pasien terhadap asuhan kebidanan yang

diberikan dan respons terhadap pengobatan serta rencana untuk intervensi

lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun

laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama bidan maupun

disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.

Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan yang

digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus

membuat suatu catatan perkembangan dari kondisi pasien untuk dapat

memecahkan masalah. Catatan perkembangan kadang-kadang dalam bentuk

kertas polos tanpa kolom yang kemudian lebih dikenal dengan metode

SOAP (IER) sebagai panduan untuk menampilkan informasi tentang pasien.

Atau juga disebut sebagai SOAP notes, yang kemudian dimodifikasi secara

individual menjadi metode SOAPIE, SOAPIER, SOAPIED. Dalam makalah

ini akan dibahasa secara khusus tentang metode pendokumentasian

menggunakan SOAPIE.

1

B. Tujuan Penulisan

Untuk menyelesaikan tugas dokumentasi kebidanan tentang

SOAPIE, agar kami sebagai mahasiswa kebidanan dapat mengetahui dan

memahami apa yang dimaksud dengan benar cara dan pembuatan

pendokumentaian Asuhan Kebidanan khususnya.

2

BAB II

PEMBAHASAN

A. Dokumentasi Kebidanan dan Manajemen Asuhan Kebidanan

Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan

pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien

dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan baik Bidan,

dokter, perawat dan petugas kesehatan lain.

Manajemen kebidanan adalah Proses pemecahan masalah yang

digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan

berdasarkan teori ilmiah, penemuan -penemuan, ketrampilan dalam

rangkaian /tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus

pada klien (Varney,1997).

B. Metode SOAPIE (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning,

Implementasi, Evaluasi)

1. S : Subyektif

Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien,

ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai

kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa

(data subyektif). Pada orang yang bisa di bagian data di belakang S

diberi tanda “Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data

subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat

digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. Catatan ini

3

menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien

melalui anamnesa sebagai langkah I Varney.

2. O : Obyektif

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan

dengan diagnosa. Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi

kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dll)

dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan

menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik

klien, hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang

dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau

menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.

3. A : Assesment

Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang

ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang

dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah

dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering

diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian addalah

sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan

menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti

sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Catatan ini

menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data

subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi :

4

a. Diagnosa/masalah

b. Antisipasi diagnosa/masalah

c. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter,

konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.

Sebagai langkah II, III dan IV Varney.

4. P : Plan/ Planning

Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu

atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi

pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan

kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari

kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu,

tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan

dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung

rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi)

dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V

Varney. Perencanaan ini meliputi :

a. Rencana konsultasi

b. Rencana tes diagnostic/laboratorium

c. Rencana rujukan (bila diperlukan)

d. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling

e. Rencana follow up/tindak lanjut.

5

5. I : Intervensi/implementasi

Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi

masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan

ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan

membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien

harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila

kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau

disesuaikan. Catatan ini sebagai langkah VI Varney.

6. E : Evaluasi

Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan

yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang

diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian

ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi

dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif

sehingga dapat mencapai tujuan. Catatan ini sebagai langkah VII

Varney.

6

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Dalam pembuatan rancangan format pendokumentasian serta cara

pendokumentasian berdasarkan SOAPIE, perlu diteliti dengan jelas bahwa

pembuatan ini sangatlah memerlukan penelitian karena dapat kita lihat dari

hasil asuhan kebidanan yang diberikan. Beberapa teknik yang digunakan

dalam dokumentasi asuhan kebidanan yaitu mengumpulkan data,

melakukan interprentasi data dasar, melakukan identifikasi diagonal

masalah potensial dan mengantisifikasi penanganannya, menetapkan

kebutuhan berdasrkan tindakan segera atau masalah potensial, menyususn

rencana asuhan yang menyeluruh, melaksanakan perencanaan dan yang

terakhir evaluasi.

B. Saran

Kami mengharapkan saran dan kritik dari semua pihak, baik

mahasiswa ataupun para pembimbing, agar kami dapat membuat makalah

yang lebih baik.Atas kritik dan saran yang telah diberikan kami ucapkan

terima kasih.Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

7

DAFTAR PUSTAKA

Depkes RI. 1993. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga.

Depkes RI, Jakarta

Depkes RI. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta

Pusdiknakes. 1995.Manajemen Kebidanan, Depkes RI, Jakarta

Pusdiknakes. 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/

Varney, 1997, Varney’s Midwifery, 3rd Edition, Jones and Barlet

Publishers, Sudbury: England

8