II.III Menopause dan permasalahannya serta terapi pengganti hormon

II.III.1 Definisi Menopause

Menopause berasal dari bahasa Yunani yaitu Mensis Dan

Poresis yang menggambarkan berhentinya haid.

Menurut WHO menopause didefinisikan sebagai penghentian

menstruasi secara permanen akibat hilangnya aktivitas folikular

ovarium. Setelah 12 bulan amenorea berturut-turut, periode terakhir

retrospektif doitetapkan sebagai saat menopause. Menopause

kadang-kadang juga dinyatakan sebagai masa berhentinya haid

sama sekali. Dapat didiagnosa setelah 1 tahun tidak mengalami

menstruasi. Masa pancaroba ini disertai dengan gejala-gejala yang

khas. Pada premenopause timbul kelainan haid, sedangkan dalam

postmenopause terjadi gangguan vegetatif seperti panas,

berkeringat dan palpitari, gangguan psikis berupa labilitas emosi

dan gangguan organis yang bersifat atrofi alat kandungan dan

tulang.

Menopause didefinisikan secara klinis sebagai suatu periode

ketika seorang wanita tidak lagi mengalami menstruasi karena

produksi hormonnya berkurang atau berhenti. Menopause

merupakan suatu fase dalam kehidupan seorang wanita yang

ditandai dengan berhentinya masa subur.

II.III.2 Jenis-jenis menopause

Menopause dapat dibedakan menjadi dua jenis,

yaitu menopause alamiah danmenopause prematur (dini).

1. Menopause Alamiah

Menopause ini terjadi secara bertahap, biasanya antara usia

45-55 tahun. Menopause alamiah terjadi pada wanita yang

masih mempunyai indung telur. Durasinya sekitar 5-10 tahun.

Meskipun seluruh proses itu kadang-kadang memerlukan waktu

tiga belas tahun. Selama itu menstruasi mungkin akan berhenti

beberapa bulan kemudian akan kembali lagi. Menstruasi datang

secara fluktuatif. Lamanya, intensitasnya, dan alirannya

mungkin bertambah atau berkurang. Wanita yang mengalami

menopause alamiah mungkin membutuhkan perawatan atau

mungkin tidak membutuhkan perawatan apapun. Hal ini karena

kesehatan mereka secara menyeluruh cukup baik. Selain itu

proses menopause berjalan sangat lambat sehingga tubuhnya

dapat menyesuaikan diri dengan perubahan-perubahan yang

terjadi pada saat menopause.

2. Menopause Dini

Menurut dr. ali Baziad, Sp.O.G KFFR, staf pada Bagian

Obstetri dan Ginekologi, FKUI/RSUPN Cipto Mangunkusumo,

Jakarta “menopause dini adalah berhentinya haid di bawah usia

40 tahun”. Kalau wanita itu sudah berusia di atas 40 tahun,

misalnya pada usia di atas 40 tahun, misalnya usia 42 dan 43, ia

tidak dikategorikan sebagai wanita yang mengalami menopause

dini. Demikian juga pada wanita usia produktif yang tidak lagi

haid karena pengangkatan rahim, ia tidak dapat disebut sebagai

penderita menopause dini. Ini disebabkan indung telurnya masih

ada dan masih memproduksi sel-sel telur serta mengeluarkan

hormon estrogen. Sementara itu, jika kedua indung telurnya di

angkat, otomatis produksi hormon estrogen terhenti pula.

Otomatis tidak akan mengalami haid lagi untuk seterusnya

sehingga dapat disebut telah mengalami menopause dini.

Menopause ini dapat disebabkan oleh beberapa faktor.

Pertama, bisa karena indung telurnya diangkat, misalnya karena

menderita kanker indung telur. Kedua, diduga karena gaya

hidup, seperti merokok, kebiasaan minum minuman beralkohol,

makanan yang tidak sehat, dan kurang berolah raga. Ketiga bisa

karena pengaruh obat-obatan seperti obat pelangsing dan jamu-

jamu yang tidak jelas zat kimianya. Pada umumnya, obat-obatan

pelangsing memang mengandung zat kimia yang dapat

menghambat produksi hormon.

Gejala menopause dini dengan menopause biasa tidak ada

bedanya, walaupun setiap orang mengalami gejala dalam waktu

yang sama. Tetapi dari segi perubahan fisik penderita

menopause biasanya tampak lebih parah. Ini terlihat dari

keluhan –keluhan yang mereka alami, yaitu osteoporosis dan

penyakit jantung koroner yang datang lebih cepat. Oleh karena

itu datangnya menopause dini perlu diwaspadai.

II.III.3 Tahap-Tahap menopause

Pada dasarnya menopause dibagi menjadi tiga tahap yaitu

masa pramenopause, menopause dan pasca menopause.

1. Pramenopause

Pramenopause yaitu masa transisi antara masa ketika wanita

mulai merasakan gejala menopause (biasanya pada pertengahan

atau akhir usia 40 tahun) dan pada masa siklus haid benar-benar

terhenti (rata-rata 51 tahun). Pada masa pramenopause akan

terjadi perubahan fisik yang berarti.

2.  Menopause

Masa menopause menandakan haid terakhir. Penentuan

masa menopause hanya bisa dilakukan setelah seorang wanita

tidak haid lagi selama 1 tahun penuh.

3. Pascamenopause

Masa ini adalah masa setelah haid terakhir seorang wanita.

Dengan kata lain, pascamenopause terjadi setelah masa

menopause. Biasanya, keadaan fisik dan psikologisnya sudah

dapat menyesuaikan dii dengan perubahan-perubahan

hormonalnya.

II.III.4 Gejala Klinis Menopause

Gejala-gejala dari menopause disebabkan oleh perubahan

kadar estrogen dan progesteron. Karena fungsi ovarium berkurang,

maka ovarium menghasilkan lebih sedikit estrogen/progesteron dan

tubuh memberikan reaksi. Beberapa wanita hanya mengalami

sedikit gejala, sedangkan wanita yang lain mengalami berbagai

gejala yang sifatnya ringan sampai berat. Hal ini adalah normal.

Berkurangnya kadar estrogen secara bertahap menyebabkan tubuh

secara perlahan menyesuaikan diri terhadap perubahan hormon,

tetapi pada beberapa wanita penurunan kadar estrogen ini terjadi

secara tiba-tiba dan menyebabkan gejala-gejala yang hebat. Hal ini

sering terjadi jika menopause disebabkan oleh pengangkatan

ovarium. 

Perubahan hormonal pada tubuh tersebut berakibat munculnya

gejala-gejala seperti nyeri sendi & sakit pada punggung,

pengeringan pada vagina (sehingga sakit saat melakukan hubungan

seksual), sulit menahan kencing, gangguan mood & emosi tinggi

sehingga menimbulkan stres, selain itu penurunan kadar estrogen

juga mengakibatkan kecenderungan peningkatan tekanan darah,

pertambahan berat badan & peningkatan kadar kolesterol. Pada

jangka panjang keluhan akibat menurunnya kadar estrogen ini

dapat menyebabkan osteoporosis, penyakit jantung koroner,

dementia tipe Alzheimer, stroke, kanker usus besar, gigi rontok &

katarak.

Adapun gejala lain yang terjadi selama menopause yaitu :

a. Ketidakteraturan siklus haid

b. Gejolak rasa panas

d. Perubahan kulit

e. Keringat dimalam hari

f. Sulit tidur

g. Perubahan pada mulut

h. Kerapuhan tulang

j. Penyakit

Bagi kebanyakan wanita keluhan-keluhan tersebut terutama

yang bersinggungan dengan kehidupan sehari-hari dapat

menimbulkan dampak negatif pada kualitas hidup & rasa percaya

diri. Untuk itu perlu penanganan menopause yang tepat dalam

menghadapinya. Saat ini pengobatan yang paling efektif untuk

mengobati gejala menopause & sekaligus sebagai pencegahan

terhadap osteoporosis adalah dengan terapi berbasis hormon

estrogen yang bertujuan untuk menggantikan penurunan estrogen

yang terjadi saat menopause. Dan untuk wanita menopause yang

masih memiliki uterus (rahim) maka terapi tersebut

dikombinasikan dengan progestogen.

II.III.5 Tanda awal menopause

1. Perubahan kejiwaan

Perubahan yang dialami oleh wanita dengan menjelang

menopause adalah : merasa tua, mudah tersinggunga, mudah

kaget sehingga jantung berdebar, takut tidak bisa memenuhi

kebutuhan seksual suami, rasa takut bahwa suami akan

menyeleweng. Keinginan seksual menurun dan sulit mencapai

kepuasan (orgasme),  dan juga merasa tidak berguna dan tidak

menghasilkan sesuatu, merasa memberatkan keluarga dan orang

lain.

2. Perubahan fisik

Pada perubahan fisik seorang wanita mengalami perubahan

kulit. Lemak bawah kulit menghilang sehingga kulit mengendor,

sehingga jatuh dan lembek. Kulit mudah terbakar sinar matahari

dan menimbulkan pigmentasi dan menjadi hitam.pada kulit

tumbuh bintik hitam, kelenjar kulit kurang berfungsi sehingga

kulit menjadi kering dan keriput.

Karena menurunnya estrogen dapat menimbulkan

perubahan kerja usus menjadi lambat, dan mereabsorbsi sari

makanan makin berkurang. Kerja usus halus yang semakin

berkurang maka akan menimbulkan gangguan buang air besar

berupa obstipasi.

Perubahan yang terjadi pada alat genetalia meliputi liang

senggama terasa kering, lapisan sel liang senggama menipis

yang menyebabkan mudah terjadi (infeksi kandung kemih dan

liang senggama). Daerah sensitive makin sulit untuk dirangsang.

Saat berhubungan seksual dapat menjadi nyeri.

Perubahan pada tulang terjadi oleh karena kombinasi

rendahnya hormon paratiroid. Tulang mengalami pengapuran,

artinya kalium menurun sehingga tulang keropos dan mudah

terjadi patah tulang terutama terjadi pada persendian paha. 

II.III.6 Terapi Sulih Hormon

Setelah mengetahui keluhan-keluhan tersebut di atas, maka

timbul pertanyaan bagaimana seorang wanita menopause/pasca-

menopause menghadapi keluhan keluhan tersebut. Karena masalah

kesehatan yang timbul pada wanita menopause/ pasca-menopause

disebabkan kekurangan hormon estrogen, maka pengobatannya

pun adalah dengan pemberian hormon pengganti estrogen, yang

dikenal dengan istilah Terapi Pengganti Estrogen atau Estrogen

Replacement Therapy (ERT). Karena pemberian estrogen ini

biasanya dikombinasikan dengan pemberian hormone progesteron,

maka dikenal istilah Terapi Pengganti Hormon (TPH) atau Terapi

Sulih Hormon (TSH) atau Hormone Replacement Therapy (HRT).

Menopause merupakan peristiwa normal dan alamiah yang pasti

dialami setiap wanita dan kejadiannya tidak dapat dicegah sama

sekali, dan pemberian terapi sulih hormon tidak ditujukan untuk

mencegah terjadinya menopause, melainkan hanya ditujukan untuk

mencegah dampak kesehatan akibat menopause tersebut, baik

keluhan jangka pendek maupun jangka panjang (Corwin, 2009).

1. Prinsip Terapi Hormonal

Hormon yang diberikan adalah hormone estrogen (E), akan

tetapi pemberiannya selalu harus dikombinasikan dengan

progesteron (P). Pemberian progesterone antara lain bertujuan

untuk mencegah kanker endometrium, sedangkan pemberian

progesteron untuk pencegahan kanker payudara masih

diperdebatkan, sehingga beberapa ahli menyarankan pemberian

progesteron tetap dilakukan meskipun uterusnya telah diangkat.

Beberapa penelitian pada hewan percobaan dan manusia telah

membuktikan bahwa progesteron memiliki khasiat antimitotik.

Yang paling banyak dianjurkan adalah penggunaan estrogen dan

progesterone alamiah, dan selalu dimulai dengan dosis yang

rendah serta lebih dianjurkan pemberian secara per oral.

Keunggulan dari estrogen alamiah adalah: jarang menimbulkan

mual dan muntah, tidak mengganggu faktor pembekuan darah,

tidak mempengaruhi enzim di hati dan efeknya terhadap tekanan

darah sangat minimal karena tidak meningkatkan renin dan

aldosteron. Beberapa contoh estrogen alamiah yang digunakan

serta dosis yang dianjurkan adalah :

a. Estrogen konjugasi dengan dosis 0,625 - 1,25 mg/hari

b. Estropipate, piperazin estron sulfat dengan dosis 0,75 mg -

1,5 mg/hari

c. Estradiol valerat dengan dosis 1 – 2 mg/hari

d. Estriol suksinat dengan dosis 4 – 8 mg/hari

Progesteron alamiah mempunyai beberapa keunggulan

dibandingkan dengan progesteron sintetik, yaitu: sifat

antiandrogenik (jarang menimbulkan sifatsifat virilisasi), tidak

perlu diaktifkan terlebih dahulu di hati, dan tidak menurunkan

kadar HDL. Beberapa progesteron alamiah yang digunakan dan

dosis yang dianjurkan adalah :

a. Medroksi progesteron asetat (MPA) dengan dosis 2 - 2,5

mg/hari

b. Didrogesteron dengan dosis 5 mg/hari.

Estrogen sintetik dapat meningkatkan tekanan darah

melalui peningkatan system renin-aldosteron-angiotensinogen,

sedangkan progesteron sintetik (turunan noretisteron) dapat

mempengaruhi High Density Lipoprotein (HDL) dan Low

Density Lipoprotein (LDL) serum serta menghambat khasiat

positif dari estrogen terhadap pembentukan HDL. Seperti telah

diketahui, bahwa penurunan kadar HDL serum akan

meningkatkan risiko penyakit jantung koroner (PJK). Cara

pemberian yang sangat efektif adalah secara oral. Keuntungan

pemberian cara oral adalah dapat menstimulasi metabolisme

kolesterol HDL di hati dan faktor-faktor tertentu di hati yang

dapat membentuk metabolisme kalsium, sehingga sangat baik

digunakan untuk mencegah kekeroposan tulang dan perkapuran

dinding pembuluh darah (aterosklerosis). Bila tidak dapat

diberikan terapi sulih hormon (TSH) secara oral, misalnya

timbul mual, muntah atau lainnya, maka dapat dipikirkan

pemberian cara lain, yaitu estrogen transdermal berupa plester

dengan dosis 25-50 ug/hari. Selain itu dapat juga diberikan

estrogen dalam bentuk krem, yang sangat baik untuk mengatasi

keluhan berupa atrofi epitel vagina (dispareunia). Kedua cara

pemberian tersebut (transdermal dan krem) perlu juga disertai

dengan pemberian progesteron.

Beberapa kontraindikasi yang harus diketahui sebelum

pemberian TSH dimulai antara lain adalah: hipertensi kronik

(telah dimulai sebelum menopause), obesitas, varises yang berat,

menderita penyakit kelenjar tiroid atau sedang dalam perawatan,

menderita atau dengan riwayat penyakit hati yang berat, hasil

pap smear abnormal, kanker payudara dan gangguan fungsi

ginjal. Kontraindikasi yang begitu banyak sebenarnya berlaku

untuk pemberian pil kontrasepsi, karena pil kontrasepsi

mengandung hormon estrogen dan progesteron sintetik,

sedangkan terapi sulih hormon menggunakan hormone alamiah.

Beberapa kontraindikasi seperti diabetes mellitus, hipertensi,

penyakitjantung koronoer, stroke merupakan kontraindikasi

untuk pil kontrasepsi, namun bukan merupakan kontraindikasi

untuk pemberian terapi sulih hormon. Organisasi Kesehatan se

Dunia (World Health Organization/WHO) pada tahun 1997

telah membuat kesepakatan bahwa untuk pencegahan keluhan

jangka panjang perlu diberikan TSH sedini mungkin, yaitu 1-2

tahun setelah masa menopause, meskipun wanita tersebut belum

mengalami keluhan apapun(9) . Keluhan-keluhan yang timbul

akibat kekurangan estrogen pada umumnya baru akan

menghilang setelah pengobatan berlangsung selama 18-24

bulan. Mengenai berapa lama TSH dapat diberikan, masih

terjadi silang pendapat, namun kebanyakan ahli menganjurkan

penggunaannya selama 10-20 tahun, atau selama wanita tersebut

masih merasa nyaman dan ingin terus menggunakannya. Selama

pemberiannya dikombinasikan dengan progesteron, maka tidak

perlu takut dengan keganasan. Jarang dijumpai penyembuhan

dalam waktu singkat. Bila setelah beberapa bulan pengobatan

keluhan tidak juga hilang meskipun dosis telah dinaikkan, maka

perlu dicari faktor-faktor lain yang mungkin terjadi bersamaan

dengan keluhan klimakterik (Corwin, 2009).

2. Efek Samping dan Penanganan

Efek samping yang muncul pada pemberian terapi sulih

hormon umumnya disebabkan oleh dosis estrogen atau

progesteron yang tidak tepat, baik karena dosis yang terlalu

“tinggi” atau mungkin juga karena dosis yang kurang atau

terlalu rendah:

a. Nyeri payudara, hal ini disebabkan estrogen yang tinggi,

sehingga dosis estrogen yang diberikan perlu diturunkan,

meskipun dapat juga disebabkan oleh dosis progesterone

yang tinggi (jarang).

b. Peningkatan berat badan, hal ini dapat disebabkan oleh

retensi cairan. Oleh karena estrogen dapat menyebabkan

retensi cairan, maka dosis pemberiannya perlu diturunkan.

c. Perdarahan bercak (spotting), hal ini disebabkan oleh dosis

estrogen yangrendah, sehingga dosis pemberian estrogen

perlu dinaikkan; atau dapat juga disebabkan oleh dosis

progesterone yang tinggi, maka dosis pemberian

progesteron perlu diturunkan.

d. Perdarahan banyak (atipik), hal ini disebabkan oleh dosis

estrogen yang tinggi, sehingga dosis estrogen perlu

diturunkan sedangkan dosis progesteron dinaikkan. Bila

dengan cara ini tetap saja terjadi perdarahan banyak,

dianjurkan untuk dilakukan dilatasi & kuretase. Bila hasis

pemeriksaan patologi anatomik (PA) menunjukkan

hiperplasia adenomatosa, dianjurkan untuk histerektomi,

atau bila pasien menolak histerektomi, maka terapi

diteruskan dengan pemberian progesteron saja (tanpa

estrogen), dan dilakukan mikrokuret tiap 3 bulan. Bila

hasil PA menunjukkan hiperplasia kistik, terapi sulih

hormon dapat diteruskan dengan dosis progesteron yang

lebih tinggi (misalnya estrogen 0,625 mg dan progesteron

10 mg/hari dan pasien dianjurkan untuk mikrokuret tiap 3

bulan.

e. Sakit kepala (migren) dan leukorea (keputihan), hal ini

disebabkan oleh estrogen yang terlalu tinggi, sehingga

dosis pemberiannya perlu dikurangi.

f. Pruritus berat, hal ini disebabkan karena efek estrogen,

sehingga pemberian estrogen sebaiknya dihentikan dan

hanya diberikan progesteron saja.

II.III.7 Terapi Sulih Hormon dan Keganasan

Salah satu alasan mengapa pemberian terapi pengganti

estrogen masih sangat rendah adalah karena adanya ketakutan akan

terjadinya keganasan pada payudara dan endometrium. Alasan dan

ketakutan ini sesungguhnya telah banyak disanggah oleh hasil

beberapa penelitian. Dasar yang digunakan umumnya adalah

pengertian bahwa TSH sama dengan pil kontrasepsi (pil keluarga

Berencana (pil KB)). Pil KB tidak dianjurkan penggunaannya

untuk pengobatan maupun pencegahan pada wanita menopause

karena pil KB mengandung estrogen dan progesterone sintetik

yang dapat menimbulkan berbagai efek samping, sedangkan yang

digunakan sebagai TSH adalah estrogen dan progesteron alamiah.

Untuk mencegah terjadinya keganasan, pemakaian estrogen harus

selalu dikombinasikan dengan progesteron. Lama pemberian

progesteron paling sedikit 10-14 hari. Beberapa penelitian pada

hewan maupun manusia telah membuktikan bahwa progesteron

memiliki khasiat antimitotik. Namun demikian penambahan

progesteron untuk mencegah terjadinya kanker payudara hingga

kini masih diperdebatkan dan menimbulkan silang pendapat di

antara para ahli. Di Amerika Serikat misalnya, pada wanita yang

telah diangkat rahimnya hanya diberikan estrogen tanpa

dikombinasi dengan progesteron. Para ahli di Amerika Serikat

tidak begitu percaya bahwa progesterone dapat mencegah

terjadinya kanker payudara. Sebaliknya di Australia maupun

beberapa negara di Eropa dan Asia pemberian progesteron selalu

digunakan bersama dengan estrogen untuk menekan angka

kejadian kanker payudara. Dari beberapa penelitian retrospektif

maupun prospektif yang pernah dilakukan ternyata masih

menunjukkan hasil yang berbeda-beda. Ada yang menemukan

peningkatan terjadinya kanker payudara, namun ada juga yang

tidak menemukannya. Progesteron telah dibuktikan sangat efektif

menghambat kanker payudara yang sudah menyebar jauh

(metastasis) dari pada pengobatan dengan tamoksifen. Telah

terbukti pula bahwa estrogen yang dikombinasikan dengan

progesteron ternyata sangat efektif untuk kanker payudara stadium

IV. Tujuh hari pertama diberikan estrogen untuk memicu

pembentukan reseptor progesterone pada sel-sel kanker, baru

kemudian diikuti dengan pemberian progesteron selama 21 hari.

Dengan cara ini didapat remisi sebanyak 56,7%. Telah dilakukan

pula penelitian pada wanita pascamenopause yang diberikan

estrogen dan progesteron (dalam bentuk estrogen konjugasi dan

medroksi progesteron asetat/MPA) selama 22 tahun. Penelitian

dilakukan secara prospektif dan tersamar ganda, di mana 84 wanita

diberikan TSH dan 84 wanita lainnya diberikan plasebo. Setelah 22

tahun ditemukan 4,8% kanker payudara pada wanita yang

diberikan plasebo, sedangkan pada wanita yang mendapat TSH

selama 22 tahun tidak menyebabkan kanker payudara. Penelitian

lain yang dilakukan pada 23 wanita yang diberikan TSH selama 12

tahun juga tidak ditemukan kanker payudara. Pada tabel 1 berikut

ini dapat dilihat angka kejadian kanker payudara pada wanita

klimakterium yang tanpa pengobatan sulih hormon dibandingkan

dengan mereka yang mendapat terapi TSH (estrogen saja peroral,

estrogen krem, estrogen ditambah progesteron maupun progesteron

saja) (Corwin, 2009).

II.III.8 Pengamatan Lanjutan (Follow-up)

Setelah diberikan terapi sulih hormon, maka 1 bulan

kemudian pasien diminta untuk datang kembali dengan tujuan

untuk melihat apakah ada efek samping yang terjadi, atau apakah

dosis yang diberikan terlalu tinggi atau terlalu rendah. Bila tidak

ada masalah, maka pasien dianjurkan untuk kembali setiap 3 - 6

bulan. Setiap kali datang diukur tekanan darah, ditimbang,

dilakukan perabaan payudara, pap smear dan pemeriksaan

laboratorium kima darah seperti pada saat pertama datang, dan

pemeriksaan ultrasonografi genitalia interna. Setiap 12 bulan

dilakukan pemeriksaan USG dan densitometer tulang, dan setiap 3

tahun dilakukan pemeriksaan payudara dengan USG dan

mammografi. Perhatian khusus dan pengawasan lebih ketat perlu

diberikan kepada wanita pengguna terapi sulih hormon yang

keluarganya menderita kanker payudara.