mekanisme mual

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. MUAL MUNTAH PASKA OPERASI

Mual muntah pasca operasi atau Post Operative Nausea and Vomiting (PONV)

tidak mengenakkan bagi pasien dan potensial mengganggu penyembuhan paska operatif.

Kapur mendeskripsikan PONV sebagai the big little problem pada pembedahan

ambulatori.

Mual adalah suatu sensasi tidak enak yang bersifat subjektif yang berhubungan

dengan keinginan untuk muntah. Muntah adalah ekspulsi dengan tenaga penuh dari isi

gaster.

14

15 Retching adalah ketika tidak ada isi lambung yang keluar walaupun dengan

kekuatan otot untuk mengeluarkannya. 16 Hal ini merupakan mekanisme pertahanan yang

penting untuk mencegah penimbunan toksin. Stimulus yang bisa mecetuskan mual dan

muntah berasal dari olfaktori, visual, vestibular dan psikogenik. Kemoreseptor pada CTZ

memonitor level substansi di darah dan cairan serebrospial dan dan faktor faktor lainnya

juga bisa mencetuskan terjadinya PONV.

Muntah diawali dengan bernafas yang dalam, penutupan glotis dan naiknya langit

langit lunak. Diafrahma lalu berkontraksi dengan kuat dan otot otot abdominal

berkontraksi untuk meningkatkan tekanan intra-gastrik. Hal ini menyebabkan isi lambung

keluar dengan penuh tenaga ke esofagus dan keluar dari mulut.

15

Jalur alamiah dari muntah belum sepenuhnya dimengerti namun beberapa

mekanisme patofisiologi diketahui menyebabkan mual dan muntah telah diketahui.

Koordinator utama adalah pusat muntah, kumpulan saraf saraf yang berlokasi di medulla

oblongata. Saraf saraf ini menerima input dari :

15

Universitas Sumatera Utara

Chemoreceptor trigger zone (CTZ) di area postrema

Sistem vestibular (yang berhubungan dengan mabuk darat dan mual karena

penyakit telinga tengah)

Nervus vagus (yang membawa sinyal dari traktus gastrointestinal)

Sistem spinoreticular (yang mencetuskan mual yang berhubungan dengan

cedera fisik)

Nukleus traktus solitarius (yang melengkapi refleks dari gag refleks)

Sensor utama stimulus somatik berlokasi di usus dan CTZ. Stimulus emetik dari

usus berasal dari dua tipe serat saraf aferen vagus.

a) Mekanoreseptor : berlokasi pada dinding usus dan diaktifkan oleh kontraksi dan

distensi usus, kerusakan fisik dan manipulasi selama operasi.

b) Kemoreseptor : berlokasi pada mukosa usus bagian atas dan sensitif terhadap

stimulus kimia.

Pada area CTZ kaya akan reseptor dopamine dan 5-hydroxytryptamine,

khususnya D

15

2 dan 5HT3. CTZ tidak dilindungi oleh sawar darah otak, oleh karena itu bisa

terpapar oleh stimulus stimulus (mis: obat obatan dan toksin). Bisa juga dipengaruhi

oleh agen anestesi, opioid dan faktor humoral (cth 5HT) yang terlepas pada saat operasi.

Sistem vestibular bisa menstimulasi PONV sebagai akibat dari operasi yang berhubungan

dengan telinga tengah, atau gerakan post operatif. Gerakan tiba tiba dari kepala pasien

setelah bangun menyebabkan gangguan vestibular telinga tengah, dan menambah insiden

PONV. Acetilkoline dan histamin berhubungan dengan transmisi sinyal dari sistem

vestibular ke pusat muntah. Pusat kortikal yang lebih tinggi (cth sistem limbik) juga

berhubungan, terutama jika adanya riwayat PONV. Hal ini mencetuskan mual dan muntah


yang berhubungan dengan rasa, penglihatan, bau, memori yang tidak enak dan rasa takut.

Pusat muntah adalah medulla oblongata yang letaknya sangat dekat dengan pusat viseral

lainnya seperti pusat pernafasan dan vasomotor.

Etiologi muntah pada PONV merupakan multifaktorial. Faktor faktornya bisa

diklasifikasi berdasarkan sikuensi keterpaparan pasien yaitu :

7

1. Faktor faktor pasien

a. Umur : insidensi PONV 5% pada bayi, 25% pada usia dibawah 5 tahun, 42

51% pada umur 6 16 tahun dan 14 40% pada dewasa.

b. Gender : wanita dewasa akan mengalami PONV 2 4 kali lebih mungkin

dibandingkan laki laki, kemungkinan karena hormin perempuan.

c. Obesitas : dilaporkan bahwa pada pasien tersebut lebih mudah terjadi

PONV baik karena adipos yang berlebihan sehingga penyimpanan obat

obat anestesi atau produksi estrogen yang berlebihan oleh jaringan

adipos.

d. Motion sickness : pasien yang mengalami motion sickness lebih mungkin

terkena PONV

e. Perpanjangan waktu pengosongan lambung : pasien dengan kondisi ini akan

menambah resiko terjadinya PONV

f. Perokok : bukan perokok akan lebih cenderung mengalami PONV

2. Faktor faktor preoperatif

a. Makanan : waktu puasa yang panjang atau baru saja makan akan

meningkatkan insiden PONV

b. Ansietas : stess dan ansietas bisa menyebabkan muntah


c. Penyebab operasi : operasi dengan peningkatan tekanan intra kranial,

obstruksi saluran pencernaan, kehamilan, aborsi atau pasien dengan

kemoterapi.

d. Pre medikasi : atropine memperpanjang pengosongan lambung dan

mengurangi tonus esofageal, opioid meningkatkan sekresi gaster, dan

menurunkan motilitas pencernaan. Hal ini menstimulasi CTZ dan

menambah keluarnya 5-HT dari sel sel chromaffin dan terlepasnya

ADH.

3. Faktor faktor intraoperatif

a. Faktor anestesi

i. Intubasi : stimulasi mekanoreseptor faringeal bisa menyebabkan

muntah

ii. Anestetik : kedalaman anestesi atau inflasi gaster pada saat

ventilasi dengan masker bisa menyebabkan muntah

iii. Anestesia : perubahan posisi kepala setelah bangun akan

merangsang vestibular

iv. Obat obat anestesi : opioid adalah opat penting yang

berhubungan dengan PONV. Etomidate dan methohexital juga

berhubungan dengan kejadian PONV yang tinggi.

v. Agen inhalasi : eter dan cyclopropane menyebabkan insiden

PONV yang tinggi karena katekolamin. Pada sevoflurane,

enflurane, desflurane dan halothane dijumpai angka kejadian

PONV yang lebih rendah. N2O mempunyai peranan yang dalam

terjadinya PONV. Mekanisme terjadinya muntah karena N2O


karena kerjanya pada reseptor opioid pusat, perubahan pada

tekanan telinga tengah, stimulasi saraf simpatis dan distensi

gaster.

b. Tehnik anestesi

Insiden PONV diprediksi lebih rendah dengan spinal anestesi

bila dibandingkan dengan general anestesi. Pada regional

anestesi dijumpai insiden yang lebih rendah pada emesis intra

dan postoperatif.

c. Faktor pembedahan :

i. Kejadian PONV juga berhubungan dengan tingginya insiden dan

keparahan PONV. Seperti pada laparaskopi, bedah payudara,

laparatomi, bedah plastik, bedah optalmik, bedah THT, bedah

ginekologi.

ii. Durasi operasi (setiap 30 menit penambahan waktu resiko

PONV meningkat sampai 60%).

2

4. Faktor faktor post operatif

2

Nyeri, pusing, ambulasi, makan yang terlalu cepat.

Mekanisme terjadinya PONV sangat kompleks tapi faktor faktor tertentu

diketahui meningkatkan insiden. Faktor faktor preoperatif yang berhubungan dengan

pasien seperti umur, gender, keseimbangan hormonal, berat badan, isi lambung, riwayat

sebelumnnya, kecemasan dan riwayat mual muntah. Faktor faktor post operatif adalah

tekhnik atau obat yang berhubungan dengan hipotensi, nyeri, analgesia opioid, intake oral

yang cepat dan pergerakan. Thomson juga menegaskan bahwa penggunaan opioid

16


menstimulasi pusat muntah melalui CTZ tanpa pengaruh dari jalur maupun waktu

pemberiannya.

Intervensi untuk mencegah PONV tidaklah perlu untuk semua populasi pasien,

bahkan tanpa profilaksis pasien belum tentu mengalami simptom tersebut. Terlebih lagi

intervensi yang dilakukan kurang efikasinya, terutama yang monoterapi. Oleh karena itu,

penting untuk memberikan intervensi pada pasien yang mungkin mengalami PONV.

Bagaimanapun, pengertian mengenai faktor resiko PONV belumlah lengkap, untuk

mengerti tentang patofisiologi dan faktor resiko PONV dipersulit oleh banyaknya faktor

karena banyaknya reseptor dan stimulus. Setidaknya ada 7 neurotransmiter yang diketahui,

serotonin, dopamine, muscarine, acetylcholine, neurokinin 1, histamine dan opioid.

Pengertian mengenai faktor resiko PONV mengalami peningkatan sejak awal 1990an

dengan analisa stastistik yang lebih baik dan adanya stratifikasi. Perkembangan dan

prediksi dengan sistem skoring berdasarkan penelitian dan publikasi penelitian yang

menggunakan sistem skoring untuk menentukan profilaksis, menuntun kita untuk

mengaplikasikan faktor resiko tersebut sehari hari.

16

1


Gambar 2.1-1 Patofisiologi muntah dan obat yang biasa digunakan

2.2. SKORING SYSTEM

Untuk dewasa, Apfel dan Koivuranta telah membuat sistem skoring sederhana

dengan 4 dan 5 faktor resiko. Menurut mereka bahwa penambahan lebih dari beberapa

faktor resiko hanya sedikit atau tidak sama sekali menambah akurasi. Dengan sistem

skoring yang sederhana menyingkirkan perhitungan yang sulit dan mengurangi perlunya

anamnese yang lebih rinci namun menunjukkan kekuatan yang lebih atau sama bila

dibandingkan dengan formula yang lebih kompleks. 6

Dikutip Rahman MH, Beattie J. Post Operative Nausea and Vomiting, The Pharmaceutical Journal, 2004, Vol. 273


Skor Apfel mempunyai spesivisitas yang lebih tinggi dari skor Koivuranta dalam

memprediksi PONV pada pasien dengan anestesi umum. Hal ini menunjukkan Apfel lebih

baik dalam menentukan pasien mana yang akan mengalami PONV, maksudnya pasien

dengan skor tinggi masih mungkin mengalami PONV.

2.3. AKUPUNKTUR

6

Ilmu Akupunktur adalah bagian dari ilmu pengobatan cina. Menurut buku Huang

Ti Nei Cing ( The Yellow Emperors Classic of Internal Medicine), yaitu buku

ensiklopedia cina yang diterbitkan sekitar 770-221 sebelum masehi, Ilmu ini digunakan

sejak jaman batu dimana pada awalnya digunakan jarum dari batu. Dalam buku itu

disebutkan salah satu kasus yaitu penyembuhan abses dengan penusukan jarum melalui

jalur meridian.

Akupunktur berasal dari kata Latin yaitu acus yang berarti jarum dan punktura

yang berarti menusuk.

17,19

Pertengahan abad XX ilmu akupunktur tidak lagi hanya dilakukan oleh para ahli

pengobatan cina tetapi juga dokter lulusan Fakultas Kedokteran di seluruh Cina.

18

250 tahun sebelum masehi, akupunktur telah mulai berkembang di Jepang berkat

seorang ahli pengobatan cina bernama Jofku, ini dtandai dengan didirikannya sekolah

Akupunktur di Tokyo,Osaka,Kyoto dan Yokohama

17

Di Korea tahun 1963 Prof Kim Bong Han, seorang ahli biologi mendemonstrasikan

elektrobiologis tentang meridian dan titik akupunktur dengan Teori Kyung Rak, yang

menyatakan bahwa titik akupunktur terletak di dalam sel DNA yang berfungsi penting

dalam metabolisme.

17

17


Akupunktur pun menyebar luas ke eropa, di London dikembangkan oleh dr.

Wilhelem ten Rhyne dengan pengobatan Rheumatik dengan akupunktur pada tahun 1683.

Di Jerman oleh Engelbert Kampfer pada tahun 1712. Di Prancis oleh Louise Berlioz pada

tahun 1863. Para dokter di Amerika, khususnya di Michigans Northville State Hospital

mulai mengembangkan anesthesia dengan akupunktur pada pembedahan hernia,

pencabutan gigi, dan tonsilektomi dengan hasil yang memuaskan.

Perkembangan akupunktur di Negara dimulai dengan adanya perantau cina yang

datang ke Indonesia. Mereka kebanyakan terbatas berpraktek dalam lingkungan mereka

saja. Pada tahun 1963Departemen Kesehatan, yang saat itu MenKes adalah Prof dr Satrio,

membentuk sebuah team riset ilmu pengobatan tradisional timur. Maka mulai saat itu

praktek akupunktur medis dibuka secara medis di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo,

yang pada akhirnya juga menyelenggarakan pendidikan untuk menghasilkan dokter ahli

akupunktur baru.

17

Dasar ilmu pengobatan Akupunktur adalah YinYang, yaitu falsafah alamiah

berdasarkan penelitian keadaan alam semesta yng mendasari segala aspek dasar pemikiran

dan dasar cara penggunaan pikiran yang dinilai dari keadaan lingkungan, fisiologi organ

tubuh manusia, patologi penyakit, cara pemeriksaan, penegakkan diagnosis, cara therapy

dan penilaian prognosis

17

Tahun 1968 mulai diadakan riset penggunaan Ilmu akupunktur dalam pembedahan

dan anesthesia, baik sebagai primer maupun adjuvant,walaupun belum banyak.

. 17

Ada 12 meridian dasar (Umum) di dalam akupunktur yaitu

1. Meridian Paru- Paru

17


2. Meridian Usus Besar

3. Meridian Lambung

4. Meridian Limpa

5. Meridian Jantung

6. Meridian Usus Kecil

7. Meridian Kandung Kemih

8. Meridian Ginjal

9. Meridian Pericardium

10. Meridian San Ciao

11. Meridian Kandung Empedu

12. Meridian Hati

Titik yang kita pergunakan pada penelitian ini ada pada jalur Meridian Percardium.

Terdapat 9 titik akupunktur pada Meridian ini, titik yang ke Sembilan adalah Nei Kuan

yang berarti gerbang. Menurut pengobatan tradisional Cina, titik ini memberi ketenangan

jiwa, memberi harmonisasi lambung dan menjaga keseimbangan organ- organ dalam.

Letak titik ini adalah 2 cun dibawah pergelangan tangan diantara tendon M.Palmaris

longus dan tendon M. Flexor karpiradialis. Jarum ditusukkan tagak lurus lebih kurang

0,3cun-0,5cun. 17,19


Untuk ukuran dari jarum dan identifikasi titik akupunktur digunakan satuan cun,

yaitu satu cun merupakan lebar kuku ibu jari pasien, 2 cun yaitu lebar 3 jari pasien lebih

kurang 3cm

Pada saat ini telah diketahui bahwa akupunktur bekerja melalui tiga mekanisme

yaitu local, segmental, dan sentral.

. 17

a. Mekanisme lokal

18

Penusukkan titik akupunktur merupakan micro trauma yang menyebabkan

pelepasan substance P, CGRP dan - endorphin. Substance P akan

mengaktivasi mast cell dan kemudian macrophage. Melalui regulasi NO, mast

cell akan melepaskan serotonin, histamine dan cytokine. Selain ini penusukan

titik akupunktur akan mengaktivasi interaksi system koagulasi darah dan

system komplemen imun.

b. Mekanisme segmental

Penusukkan titik akupunktur merangsang serabut saraf bermyelin. Rangsang ini

akan dihantarkan ke sel marginal di medulla spinalis yang kemudian diteruskan

melalui serabut serotonergik (5-HT), sel ini menghambat mencegah rangsang

nyeri.

c. Mekanisme sentral

Rangsangan penusukan diproyeksikan ke korteks yang akan mengaktivasi

hypothalamus sehingga melepaskan endorfin


2.4. ONDANSETRON

Gambar 2.4-1 Rumus Bangun Ondansetron

Ondansetron merupakan derivate carbazolone yang merupakan obat selective

memblock serotonin 5-hydroxytryptamine (5-HT3) receptor. 5- hydroxytryptamine(5-HT)

terdapat dalam jumlah besar di trombosit dan saluran gastrointestinal( enterchromaffin sel

dan plexus myenteric). 5-HT juga berperan penting dalam neurotransmitter di Central

nervous system, retina, system limbic, hypothalamus, cerebellum dan spinal cord. Banyak

type dari 5-HT ini, antara lain 5-HT2A adalah reseptor yang berpengaruh pada kontraksi

otot dan agregasi trombosit. 5-HT3 adalah reseptor yang memediasi terjadinya mual

muntah yang terdapat saluran pencernaan dan area postrema di otak. 5-HT4 adalah

reseptor untuk sekresi dan peristaltic. 5-HT6 dan 5-HT7 adalah reseptor utama pada

system limbic yang berperan penting untuk terjadinya depresi.

Ondansetron selektif memblock reseptor serotonin 5-HT3. Reseptor 5-HT3

berlokasi perifer( abdominal vagal afferent) dan sentral(chemoreseptot trigger zone di area

postrema dan tractus nucleus solitaries) yang berperan penting dalam terjadinya mual

muntah. Serotonin dilepaskan dari sel enterocromaffin di usus kecil yang menstimulasi

20,21


vagal afferent melalui 5-HT3 dan menstimulasi terjadinya muntah. Obat ini tidak

mengganggu motilitas gastrointestinal dan sphingter oesophagus.

Ondansetron telah tebukti sebagai antiemetic yang efektif untuk mencegah PONV,

chemotherapy dan radiasi yang menyebabkan mual muntah. Tetapi tidak mempunyai efek

pada mual muntah yang diakibatkan oleh gangguan vestibular. Prophylaksis ini harus kita

berikan terutama kepada pasien dengan resiko tinggi terjadinya PONV untuk mengurangi

efek yang tidak diinginkan akibat mual muntah tersebut.

22,21,23

5-HT3 reseptor antagonis mempunyai efek samping yang lebih minimal

dibandingkan obat lain. Ondansetron tidak menyebabkan sedasi, gangguan extrapyramidal

ataupun depresi pernafasan. Efek samping yang paling banyak dilaporkan adalah sakit

kepala. Pada beberapa kasus didapatkan gangguan irama jantung(prolong QT interval)

terutama pada dolasetron.

20

Kontraindikasi Ondansetron adalah selain pada pasien yang hipersensitivitas

terhadap obat ini, juga pada ibu hamil ataupun yang sedang menyusui karena mungkin

disekresi dalam asi. Pasien dengan penyakit hati mudah mengalami intoksikasi, tetapi pada

pasien yang mempunyai kelainan ginjal agaknya dapat digunakan dengan aman.

23

Dosis yang dianjurkan untuk mencegah PONV adalah 4 mg pada akhir

pembedahan, dapat diulang setiap 4-8jam. waktu paruhnya adalah 3-4 jam pada orang

dewasa sedangkan pada anak-anak dibawah 15 tahun antara 2-3 jam, oleh karena itu

ondansetron baik diberikan pada akhir pembedahan. Ondansetron di metabolisme di hati

melalui proses hydroxylasi dan konjugasi oleh enzyme cythocrome P-450.

22,23

23,20


Kerangka Teori

AKUPUNKTUR

Pusat Mual Muntah

CTZ Higher Cortical

Vagus

TraktusSolitarius

Vestibular System

Ondansetron

Nyeri Kepala Enzim Hati

Mobilisasi Paska Operasi

N2O

Mood

Tingkat Ketenangan

Benzodiazepin5-HT3 di otak

Opiat 5-HT3 di ususN2O

Faring

RangsanganSimpatis danParasimpatis

Gambar 2.4-2 Kerangka Teori


Kerangka konsep

Gambar 2.4-3 Kerangka Konsep

Anestesi Umum

Titik PC6 Ondansetron 4mg

Mual Muntah


ALUR PENELITIAN

POPULASI

INKLUSI EKSLUSI

SAMPEL

Kelompok B Kelompok A

Akupunktur PC6 (peneliti)

Premedikasi

Midazolam 0,1mg/Kgbb

Pethidin 1 mg/Kbb

Induksi

Propofol 2- 2,5mg/Kgbb

Pelumpuh Otot

Rocuronium 0,6- 1,2mg/Kgbb

Maintenance

Isoflurane, O2, N2O

Akhir Pembedahan

(tutup luka operasi)

Intubasi

Kelompok A Kelompok B Ondansetron 4mg intravena

Analisis data

Randomisasi

Ekstubasi

Penilaian PONV 0,2,4,24 jam paska operasi (relawan)

Reversal SA dan prostigmin

30 menit


mekanisme mual

Documents