BAB I

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA2.1. Indikator Pertumbuhan WajahTubuh manusia selama proses kehidupan mengalami perubahan dimensi. Maturitas merupakan karakteristik dari percepatan pertumbuhan hingga masa remajasekitarusia20tahun.Pertumbuhanwajahberhubungandengan pertumbuhan tubuh secara keseluruhan. Penelitian secara sefalometri menyatakan bahwa pertumbuhan wajah tidaklah konstan selama periode perkembangan. Intensitas, permulaan dan lamanya dari masa pubertas perkembangan wajah memberikan berbagai variasi pada tiap individu.17Indikator untuk mengevaluasi perkembangan wajah pada pasien ortodonti yang dapat digunakan adalah maturitas dari tubuh, sexual, skeletal dan gigi geligi. Data tentang waktu puncak kecepatan pertumbuhan pada wajah dapat digunakan untukmelengkapiprosedurperawatan.Sebuahtanda,apakahpuncak pertumbuhan wajah sebentar lagi atau sudah komplit dapat menentukan bentuk perawatan. Untuk pergerakan gigi aktif maka tahap pertumbuhan paling cepat merupakan saat yang paling menguntungkan. Tahap pertumbuhan yang paling cepat sesudah masa kanak kanak merupakan periode pertumbuhan pubertas dan beberapa operator menggunakan periode ini semaksimal mungkin sebagai bagian utama dari perawatan ortodonti korektif.9,18 Periode pertumbuhan pubertas yang maksimalmerupakan waktu yang tepat untuk melakukan terapi dentofasial ortopedi.192.2. Maturitas SkeletalMaturitas skeletal adalah bagian yang menyeluruh dari pola pertumbuhan dan perkembangan individu.1 Proses tumbuh kembang manusiadikontrol oleh sistem endokrin. Sekresi hormon pertumbuhan oleh kelenjar pituitari akan mengontrol pertumbuhan fisiologis dan perkembangan tubuh manusia secara normal. Pada keadaan terjadi gangguan atau ketidakseimbangan hormonal maka dapat terjadi keterlambatan atau percepatan pertumbuhan. Pada keadaan - keadaan seperti ini maka umur kronologis tidak dapat memberikan informasi yang cukup tentang pertumbuhan seseorang secara tepat. Umur kronologis saja adakalanya tidak dapat digunakan untuk menilai tingkat perkembangan dan maturasi seorang pasien, sehingga perlu ditentukan umur biologisnya. Maturitas skeletal dapat diketahui dengan menggunakan radiografi pergelangan tangan dan vertebra servikalis.1,19,202.2.1. Maturitas Pergelangan TanganPenentuan umur skeletal dapat dilihat berdasarkan tanda - tanda status maturitas dalam sistem skeletal. Tanda - tanda maturitas dapat dilihat dari ossifikasi pada tulang - tulang pergelangan tangan dengan menggunakan radiografipergelangantanganyangmemberipetunjukmengenaistatus pertumbuhan seseorang. Pada pergelangan tangan ini terdapat beberapa pusat pertumbuhan skeletal yang mengalami perubahan pada waktu dan tingkat yang berbeda, sehingga dapat digunakan sebagai indikator untuk menentukan tingkat maturasi seseorang.20Ada beberapa pendapat mengenai penentuan tingkat maturitas dengan menggunakan radiografi pergelangan tangan, antara lain analisa menurut Fishman, Bjork, Grave, dan Brown, Julian Singer, dan Peter Loh.20,212.2.2. Maturitas Vertebra ServikalisTulang vertebra servikalis merupakan salah satu bagian dari tulang vertebra (tulang belakang). Tulang vertebra terdiri dari 33 buah yakni 7 tulang vertebra servikalis, 12 tulang vertebra torakalis, 5 tulang vertebra lumbal, 5 vertebra yang menyatu tulang sacrum dan 4 vertebra yang menyatu menjadi coccygeus/ tulang ekor (Gambar 1). Tulang vertebra servikalis berfungsi untuk pergerakan kepala dan leher, dimana pergerakan ini diperankan oleh beberapa tulang, mencakup tulang occipitalis, tulang vertebra servikalis pertama (atlas), tulang vertebra servikalis kedua (axis), dan lengkung tulang vertebra servikalis. Tulang vertebra servikalis mulai terbentuk pada minggu keempat pada masa kandungan. 22

Gambar 1. Pembagian dan anatomi vertebra servikalis.22Bentuk pertama dari tulang vertebra servikalis adalah kartilago (tulang rawan). Proses chondrification atau penghancuran tulang rawan terjadi pada minggu keenam, diikuti oleh proses ossifikasi atau pembentukan tulang keras pada minggu kesembilan. Proses ossifikasi tulang vertebra servikalis berbeda- beda satu sama lainnya.22,23Semua tulang vertebra mempunyai ciri-ciri tertentu.24 Keseluruhan tulang

vertebra servikalis berbentuk cembung. Tulang vertebra servikalis adalah vertebra yang terkecil di antara vertebra lainnya.25 Tulang vertebra sevikalis ketujuh menunjukkan perbedaan di antara vertebra servikalis lainnya. Perbedaan yang khas dari vertebra servikalis yang ketujuh yakni terletak pada prosessus spinosusnya yang tidak bercabang. Selain itu, tulang vertebra servikalis pertama (atlas) dan tulang vertebra servikalis kedua (axis) juga memiliki perbedaan di antara vertebra servikalis lainnya. Perbedaan tulang atlas dengan vertebra servikalis lainnya yakni tulang atlas memiliki dua buah lengkung, sedangkan perbedaan tulang axis dengan tulang vertebra servikalis lainnya yakni tulang axis memiliki prosessus odontoid. Tulang vertebra servikalis merupakan bagian dari tulang vertebra yang paling lentur sehingga banyak gerakan yang dapat dilakukan oleh tulang vertebra servikalis.26Penggunaanvertebraservikalispadasefalometrilateraluntuk

memprediksi umur skeletal telah dilakukan sejak dua dekade yang lalu. Beberapa percobaan dan penelitian telah menghasilkan suatu rumusan penentuan umur dengan bantuan vertebra servikalis. Pertumbuhan vertebra servikalis secara horizontal dan vertikal mengalami percepatan hingga kurang lebih 2 tahun dan mengalami perlambatan setelah pubertal grwoth spurt baik pada laki-laki dan

perempuan. Dengan memperhatikan bentuk perubahan pertumbuhan sebagai indikator yang terjadi pada tulang vertebra servikalis maka dapat membantu penentuan umur skeletal. Indikator yang digunakan pada analisa radiografi vertebra servikalis dapat dilihat dari kecekungan tepi bawah korpus, ketinggian korpus dan bentuk vertebra servikalis.6,9,10Ada berbagai pendapat mengenai penentuan tingkat maturasi dengan

menggunakan radiografi vertebra servikalis. Lamparski (1972) menganalisa perubahan ukuran dan bentuk korpus ke-lima tulang vertebra servikalis (mulai dari tulang vertebra servikalis kedua sampai keenam). 27Hassel dan Farman (1995) menggunakan vertebra servikalis kedua, ketiga

dan keempat dalam menentukan pengukuran maturasi vertebra servikalis. Hal ini disebabkan ketiga vertebra servikalis tersebut terlihat jelas ketika dilakukan prosedur Rontgen foto walaupun ditutupi perisai kelenjar tiroid. 27 Bacceti (2002) mengemukakan ada 5 tahap maturasi vertebra servikalis dengan menggunakan vertebra kedua,ketiga dan keempat.112.2.2.1. Analisa Hassel dan FarmanAnalisa ini menggunakan vertebra servikalis kedua, ketiga dan keempat dalam menentukan pengukuran maturasi vertebra servikalis. Hal ini disebabkan, ketiga vertebra servikalis tersebut terlihat jelas ketika dilakukan prosedur Roentgen foto walaupun ditutupi perisai pelindung kelenjar tiroid.18,28 Analisa Hassel dan Farman ada enam tingkatan maturasi vertebra servikalis (Gambar

2).11,18

Gambar 2. Tingkat maturasi vertebra servikalis manurut analisa Hassel dan Farman.11,18Enam tingkatan maturasi vertebra servikalis menurut Hassel dan Farman adalah sebagai berikut: 11,18Kategori pertama disebut Initiation (tahap awal). Pada tahap ini, pertumbuhan baru saja dimulai dan 80 % sampai 100 % dari proses pertumbuhan masih diharapkan. Sisi bawah korpus vertebra servikalis kedua (axis), vertebra servikalis ketiga dan vertebra servikalis keempat masih berbentuk datar. Sisi atas

korpus vertebra meruncing mulai dari belakang sampai depan (Gambar 3) . 11,18

Gambar 3. Tahap initiation.11,18Kategori kedua disebut Acceleration (tahap percepatan). Percepatan pertumbuhan terjadi dan 65 % sampai 85 % dari proses pertumbuhan masih diharapkan. Kecekungan sisi bawah korpus vertebra servikalis kedua dan ketiga telah terbentuk. Sisi bawah korpus vertebra servikalis keempat masih datar. Korpus vertebra servikalis ketiga dan keempat hampir berbentuk empat persegi

panjang(Gambar 4) .11,18

Gambar 4. Tahap acceleration.11,18Kategori ketiga disebut Transition (tahap peralihan). Pada tahap ini, fase percepatan masih berlangsung menuju fase puncak pertumbuhan dan 25 % sampai

65 % dari proses pertumbuhan masih diharapkan. Kecekungan terlihat jelas pada sisi bawah korpus vertebra servikalis kedua (axis) dan vertebra servikalis ketiga. Perkembangan kecekungan sisi bawah korpus vertebra servikalis keempat dimulai pada tahap ini. Korpus vertebra servikalis ketiga dan vertebra servikalis keempat sudah berbentuk empat persegi panjang (Gambar 5) .11,18Gambar 5. Tahap transition.11,18Kategori keempat disebut Deceleration (tahap perlambatan). Pada tahap ini, pertumbuhan mengalami perlambatan dan 10 % sampai 25 % dari proses pertumbuhan masih diharapkan. Kecekungan telah terjadi pada sisi bawah korpus vertebra servikalis kedua, ketiga dan keempat. Korpus vertebra servikalis kedua, ketiga dan vertebra servikalis keempat menjadi lebih berbentuk persegi

(Gambar 6) .11,18

Gambar 6. Tahap deceleration.11,18Kategori kelima disebut Maturation (tahap maturasi). Maturasi akhir vertebra terjadi dan 5 % sampai 10 % dari proses pertumbuhan masih diharapkan. Kecekungan terlihat lebih jelas pada sisi bawah korpus vertebra servikalis kedua, ketiga dan vertebra servikalis keempat. Korpus vertebra servikalis ketiga dan keempat telah berbentuk persegi (Gambar 7) .11,18

Gambar 7. Tahap maturation.11,18Kategori keenam disebut Completion (tahap komplit). Pertumbuhan telah terjadi secara sempurna pada tahap ini. Hanya sedikit proses pertumbuhan terjadi. Kecekungan yang dalam terlihat jelas pada sisi bawah korpus vertebra servikalis kedua, ketiga dan vertebra servikalis keempat. Korpus vertebra servikalis ketiga dan keempat berbentuk persegi, dengan dimensi vertikal lebih besar daripada

dimensi horizontal (Gambar 8) .11,18

Gambar 8. Tahap completion.11,182.3. Maturitas Gigi GeligiUsia gigi geligi diprediksi dengan menggunakan dua metode yaitu waktu erupsi dan maturasi gigi. Erupsi gigi adalah gerakan gigi menuju ke dataran oklusal, dimulai sejak pembentukan akar gigi. Waktu erupsi merupakan indeks maturasi klinis. Gigi pada rahang bawah biasanya erupsi terlebih dahulu daripada rahang atas dan pada umumnya pada anak perempuan lebih cepat erupsi daripada anak laki-laki.12Metode waktu erupsi gigi memiliki kekurangan antara lain : sulit menentukan waktu erupsi yang sebenarnya karena kejadiannya berlangsung cepat, penilaiannya secara klinis dan dipengaruhi faktor lokal, penyakit sistemik serta pola makan sehingga reliabilitasnya masih dipertanyakan.

Maturasi gigi geligi dapat ditentukan dari tahapan erupsi atau kalsifikasi gigi. Kalsifikasi gigi merupakan gambaran yang sangat jelas dalam menentukan maturasi gigi geligi. Gambaran kalsifikasi gigidapat diobservasi melalui radiografi. Cara ini akan memberikan estimasi usia gigi geligi yang lebih akurat.12Tahap kalsifikasi gigi geligiberdasarkan radiografis yang secara luas

digunakan dalam pemeriksaan adalah metode Demirjian (Gambar 9) yaitu :28Tahap A : Kalsifikasi titik-titik oklusal tanpa disertai fusi dari kalsifikasi pada bagian lain

Tahap B : Fusi dari titik-titik mineralisasi, kontur permukaan oklusal sudah terlihat

Tahap C : Kalsifikasi mahkota gigi selesai dan dimulai proses deposisi dentin. Tahap D : Pembentukan mahkota sudah selesai

Tahap E : Panjang akar gigi lebih pendek daripada tinggi mahkotanya. Tahap F : Panjang akar gigi melebihi tinggi mahkota

Tahap G : Pembentukan akar telah selesai , tetapi foramen apikalnya masih terbuka

Tahap H : Foramen apikal sudah tertutup.

ABC

DEF

H G

Gambar 9. Tahapan kalsifikasi gigi geligi (Demirjian dkk).28Metode Demirjiyan dkk dipilih pada penelitian ini karena kriteria tiap tahapnya jelas berdasarkan bentuk dan proporsi panjang akar,menggunakan nilai relatif terhadap tinggi mahkota daripada panjang sebenarnya. Elongasi tidak akan mempengaruhi reliabilitas pemeriksaan.282.4. Kerangka TeoriWaktu dan tahapan pertumbuhan aktifUmur Kronologis

Umur biologis/tingkat maturasi

Hand wrist

Servikal vertebralis

Kalsifikasi Gigi geligi

Laki-laki

Perempuan

2.5. Kerangka KonsepPasien OrtodontiUsia 8-15 tahunLaki-laki dan perempuanRoentgenPanoramik

Roentgen FotoSefalometri LateralMaturasi gigiMaturasi

VertebraKalsifikasi gigi Kaninus

Kalsifikasi gigi Premolar 1

Kalsifikasi gigi Premolar 2

Vertebra servikalis ketiga