No Kecamatan Desa

IDENTITAS KEPALA KELUARGA IDENTITAS IBU (RESPONDEN) total pendapatan keluarga

NAMA KK UMUR KK PENDIDIKAN KK AGAMA PEKERJAAN NAMA IBU UMUR IBU PDDKN AGAMA KERJA Pendptn KK

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1

Kode Responden

total pendapatan keluarga JUMLAH ANGGOTA KELUARGA IDENTITAS BALITA

pendptan IB pndptn samp KK pndptn samp ib sumbngan total pndptn kategori Ʃ KEL. Ʃ ANAK. Ʃ BALITA. NAMA BALITA tgl/bln/thn lhr SEX

2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 3

IDENTITAS BALITA ANTROPOMETRI NILAI Z-SCORE/status gizi DATA RIWAYAT PENYAKIT BALITA

ANAK KE- BB LAHIR PB LAHIR BB UMUR PB/TB TB/U STATUS GIZI BB/TB STATUS Gizi BB/U status Gizi PRNH SAKIT DIARE DEMAM BATUK batuk PILEK

4 5 6 1.1 1.2 1.3 2.1 3.1 2.2 3.2 2.3 3.3 1 2.1. 2.2 2.3 2.4

DATA RIWAYAT PENYAKIT BALITA DATA PENGETAHUAN GIZI

ISPA campak tetanus DLL GS PUGS psn PUGS ZAT GIZI TGM RAGAM SUMBER E smbr pro SUMBER VIT CLOS ASI E USIA ASI MPASI Frek. ASI

2.5 2.6 2.7 2.8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

DATA PENGETAHUAN GIZI DATA TENTANG SIKAP GIZI

Gizi krg VIT. A SBR VIT A BLN VIT A WRN VIT A ANEMI ZAT BESI T. ANEMI F. IOD SBR IOD grM IODJUMLAH SKOR % SKOR KATEGORI

colostrm ASI EKS > 12

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3

DATA TENTANG SIKAP GIZI

BAYI MNANGIS MP-ASI bubur MKN BYI MKN CKP VIT.A ZAT Fe IOD tmbh grm GRM IOD mkanan busui TBG ANAK RAGAM SBR KH SANTAN SRAPAN

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

DATA TENTANG SIKAP GIZI DATA TENTANG tindakan GIZI

NUM 6 PYEDAP kmsan GZ TTT ANEMIJUMLAH SKOR % SKOR KATEGORI

ASI 0-6 BLN CLOS JK TDK MP-ASI MKN ANAK DICUCI VIT.A POSY G.IOD SNACK ptg mkn

20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

DATA TENTANG tindakan GIZI DATA PELAYANAN KESEHATAN BALITA

diutmkan mkn bayi peran mkn khusu perkrngan manfaat syurn T O buah tnmn krs Bunga lain2JUMLAH SKOR % SKOR KATEGORI

KMS VIT.A 3 BLN

13 14 15 16 17 18 19.1 19.2 19.3 19.4 19.4 19.5 1 2 3

1

DATA PELAYANAN KESEHATAN BALITA

dmn nimbg hsl penmbg sp nimbng penimbngan imunisasi KIA KB penyuluhan penanggln diare PMT mlkkn posynd mngjngi ibu membri pnylhan

4 5 6 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 8.1 8.2 8.3

DATA PELAYANAN KESEHATAN BALITA ASUPAN ZAT GIZI

pmt Blta PMT dpt Imnsasi BCG DPT1 DPT2 DPT3 POLIO1 POLIO2 POLIO3 POLIO4 CAMPAK HEPT1 HEPT2 HEPT3 Satus IM ASUPAN KAL KGA %KGA KLPK

8.4 9 10 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 10.9 10.10 1o.11 10.12 10.13 1 1.1 1.2 1.3

ASUPAN ZAT GIZI FFQ

KH KGA %KGA KLPK LEMAK KGA %KGA KLPK PROT KGA %KGA KLPK 1. SUMBER KARBOHIDRAT

2 2.1 2.2 2.3 3 3.1 3.2 3.3 4 4.1 4.2 4.3 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

FFQ

1. SUMBER KARBOHIDRAT 2. SUMBER PROTEIN HEWANI

1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9

FFQ

2. SUMBER PROTEIN HEWANI 3. SUMBER PROTEIN NABATI

2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 2.16 2.17 2.18 2.19 2.20 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9

FFQ

3. SUMBER PROTEIN NABATI 4. SAYURAN A 5. SUMBER MINYAK

3.10 3.11 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 4.13 5.1 5.2 5.3 5.4 5.6

FFQ

6. SUMBER SAYURAN B SUMBER BUAH - BUAHAN

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10 6.11 6.12 6.13 6.14 6.15 6.16 7.1 7.2 7.3 7.4

FFQ

SUMBER BUAH - BUAHAN

7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 7.10 7.11 7.12 7.13 7.14 7.15 7.16 7.17 7.18 7.19 7.20 7.21 7.22 7.23 7.24

FFQ

SUMBER BUAH - BUAHAN MAKANAN SELINGAN

7.25 7.26 7.27 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 8.10 8.11 8.12 8.13 8.14 8.15

No Kecamatan Desa

IDENTITAS KEPALA KELUARGA total pendapatan keluarga

NAMA KK UMUR KK PENDIDIKAN KK AGAMA PEKERJAAN Pendptn KK pendptan IB pndptn samp KK pndptn samp ib

1 2 3 4 5 1 2 3 4

Kode Responden

total pendapatan keluarga JUMLAH KELUARGA DATA IBU MENYUSUI

sumbngan total pndptn kategori Ʃ KEL. Ʃ ANAK. Ʃ BALITA. NAMA IBU UMUR ANAK KE PENDIDIKAN AGAMA KERJA VIT A

5 6 7 1 2 3 1 2 3 4

DATA IBU MENYUSUI ANTROPOMETRI

PMRKSA KSHTN MKN PTNG PORSI MKN MENYUSUI FRE MNYUSUI LM MNYUSUI CRA MENYUSUI PRODKSI ASI TINDKN SBLM TINDKN SESDH PRWTN PYDR BB TB

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 1.1 1.2

ANTROPOMETRI DATA PENGETAHUAN GIZI

LLA IMT ST GIZI GS PUGS 13 PUGS ZAT GIZI TGM RAGAM SUMBER E smbr pro SUMBER VIT CLOS ASI E USIA ASI MPASI Frek. ASIGizi krg VIT. A

1.3 1.4 1.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

DATA PENGETAHUAN GIZI DATA TENTANG PERILAKU GIZI

SBR VIT ABLN VIT AWRN VIT A ANEMI ZAT BESI T. ANEMI F. IOD SBR IOD grM IOD% SKOR KATEGORI

ASI 0-6 BLN CLOS JK TDK MP-ASI MKN ANAK DICUCI

17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH SKOR

DATA TENTANG PERILAKU GIZI ASUPAN ZAT GIZI

VIT.A POSY G.IOD SNACK ptg mkn diutmkan mkn bayi peran mkn khusu perkrngan manfaat syurn T O buah KOPI Bunga lain2% SKOR KATEGORI

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19.1 19.2 19.3 19.4 19.4 19.5

JUMLAH SKOR

ASUPAN ZAT GIZI

ASUPAN KAL KGA %KGA KLPK KH KGA %KGA KLPK LEMAK KGA %KGA KLPK PROT KGA %KGA KLPK 1. SUMBER KARBOHIDRAT

1 1.1 1.2 1.3 2 2.1 2.2 2.3 3 3.1 3.2 3.3 4 4.1 4.2 4.3 1.1 1.2 1.3 1.4

1. SUMBER KARBOHIDRAT 2. SUMBER PROTEIN HEWANI

1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

2. SUMBER PROTEIN HEWANI 3. SUMBER PROTEIN NABATI

2.9 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 2.16 2.17 2.18 2.19 2.20 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11

4. SAYURAN

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 4.13

DATA BUMIL

No Kecamatan Desa

IDENTITAS KEPALA KELUARGA JUMLAH ANGGOTA KELUARGA PENDAPATAN KELUARGA

NAMA KK UMUR KK PDDK KK AGAMA KERJA Ʃ KEL. Ʃ ANAK. Ʃ BALITA. HAMIL KE- Pendptn KK pendptan IB pndptn samp KK pndptn samp ib

1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4

Kode Responden

PENDAPATAN KELUARGA IDENTITAS IBU (RESPONDEN) BUMIL PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL

sumbngan total pndptn kategori NAMA IBU UMUR IBU USIA H JLH HAMIL PARTUS ABORTUS PDDK AGAMA KERJA KMS DPT FE JMLH FE AD TMBG TT PRKS HML TPK MASALAH KESEHATAN SELAMA HAMIL

5 6 7 1 2 3 4.1 4.2 4.3 4 5 6 7 8 9 10 11.1

PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL POLA MAKAN SELAM HAMIL RIWAYAT KEHAMILAN SBLMNY ANTROPOMETRI DAN STATUS GIZI BUMIL

MASALAH KESEHATAN SELAMA HAMIL PRWT PYD HB TD FREK MKN MKN TMB JMLH FE MKN PTANG PRNH GGR SLT HML JRK HML BB SH BB SKRG TMBH BB KDR HB

11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 11.10 11.11 11.12 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

ANTROPOMETRI DAN STATUS GIZI BUMIL DATA PENGETAHUAN GIZI

LLA ST. GIZI KK ANEMI GS PUGS 13 PUGS ZAT GIZI TGM RAGAM SUMBER E smbr pro SUMBER VIT CLOS ASI E USIA ASI MPASI Frek. ASI Gizi krg

26 26.1 25 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

DATA PENGETAHUAN GIZI DATA TENTANG PERILAKU GIZI

VIT. A SBR VIT A BLN VIT A WRN VIT A ANEMI ZAT BESI T. ANEMI F. IOD SBR IOD grM IODTOTAL % TOTAL KATEGORI

ASI 0-6 BLN CLOS JK TDK MP-ASI MKN ANAK DICUCI

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 5 6 7

DATA TENTANG PERILAKU GIZI ASUPAN ZAT GIZI

VIT.A POSY G.IOD SNACK ptg mkndiutmkanmkn bayi peran mkn khusuperkrnganmanfaat syurn T O buah KOPI Bunga lain2TOTAL % TOTAL KATEGORI

K.KAL %KGA K

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19.1 19.2 19.3 19.4 19.4 19.5 1 2

ASUPAN ZAT GIZI

KH %KGA KH K LEMAK %KGA L K PROT %KGA PROT K

3 4 5 6 7 8

No Nama Responden Jabatan di Posyandu 12

Jlh kader

23 4 5

6kader aktif kader tidak a 1 2 3 4

65 6 7 8 9 10 11 12 13 14

7 89 10

1 2 3 4 5 6 S K

10

D N

NO NAMA BHN MKNAN FREKUENSI MAKAN > 1 X /hr 1 x sehari 4-5 x/mgg 1-3 x/mgg 2 x /bln

sumber karbohidratberas bihuntape berastepung berasberas ketanjagung hunkuekentangsingkong

1 x /bln jrg (<1x /bln) tdk prnh