DAFTAR ISIDaftar Isi..1Skenario...2Identifikasi Masalah.3Analisis Masalah..3Hipothesis Masalah..4Tujuan Pembelajaran4Istilah4Definisi sindrom kombinasi..5Masalah yang muncul pada GTL maksila yang berlawanan dengan gigi asli................5Gejala Khas Sindrom Kombinasi ..6Etiologi Sindrom Kombinasi..................................................7Prevalensi sindrom kombinasi diantara pasien bergigi tiruan........7Faktor predisposisi..................................................................................................8Patogenesis.............................................................................................................8Pencegahan Sindrom Kombinasi...........................................................................11Penanggulangan Sindrom Kombinasi...................................................................11Daftar Pustaka..........12

SKENARIODalam rangka ulang tahun, sebuah rumah sakit swasta mengadakan bakti sosial pemeriksaan dan konsultasi kesehatan gigi. Dokter gigi E yang sedang bertugas dikunjungi oleh Ny.Nena, 65 tahun, seorang wirausahawan yang merupakan pasien lama rumah sakit tersebut. Ny.Nena sudah memakai gigi tiruan pada rahang atas dan bawah selama hampir 8 tahun. Beliau mengeluh gigi depan bawah nya bertambah panjang, wajahnya terlihat semakin pendek, dan sudut mulutnya sering luka. Selain itu Ny Nena juga mengeluh gigi tiruan bawah yang menggantikan gigi belakangnya cepat sekali longgar dan sudah sering diganti; gigi palsunya juga tampak pendek padahal gigi aslinya yang dulu tidak seperti itu; jika gigi tiruan atas dan bawah berkontak, gigi tiruan atas goyang. Pada pemeriksaan intra oral ditemukan: Oral hygiene sedang Totally edentulous pada maksila Gigi 31 32 33 41 42 43 ekstrusi, mobility 2 derajat Gigi 31 karies media di bagian mesial; 42 kanes superfisialis di bagian distal Gigi 34 35 36 37 38 44 45 46 47 48 missing Resorpsi residual ridge mandibula Turunnya tuberositas maksila Epulis fissuratum (+) Jarak interalveolar di posterior kecil Penurunan dimensi vertikal oklusi

Pemenksaan pada gigi tiruan yang lama: Adapatasi GTSL mandibula dengan jaringan pendukung tidak pas Pada saat oklusi baik GTL maksila maupun GTSL mandibula tidak stabilPada pemeriksaan ekstra oral ditemukan: Sepertiga bawah wajah tampak pendek (tidak proporsional) Fish-mouth appearancePada pemeriksaan radiografik ditemukan: Resorbsi tulang horisontal regio 33-43 Radiolusen pada mesial 31 dan distal 42Bagaimana drg E menjelaskan kepada Ny. Nena tentang suatu kumpulan gejala yang khas dari keadaan Ny. Nena setelah melakukan anamnesa, pemeriksaan klinis maupun penunjang?IDENTIFIKASI MASALAH1. Kenapa gigi palsu nya pendek padahal gigi aslinya yang dulu tidak pendek?2. Apa hubungan nya gigi depan bawah yang bertambah panjang dengan wajah yang terlihat semakin pendek?3. Mengapa sudut mulutnya sering terbuka?4. Mengapa pada saat GTL maxilla dan GTSL bawah berkontak, GTL maxilla goyang?5. Mengapa GTSL rahang bawah cepat sekali longgar?6. Mengapa terjadi penurunan tuborositas maxilla ?7. Mengapa adaptasi GTSL mandibula yang tidak pas tetapi GTL maxilla yang goyang?8. Apa hubungan keluhan pasien dengan ditemukannya Fish Mouth Appereance pada permukaan intra oral?9. Mengapa terjadi penurunan dimensi vertical?10. Mengapa dapat terjadi resorpsi horizontal pada regio 33-43?ANALISIS MASALAH1. Akibat adanya resorbsi residual ridge pada regio poterior rahang bawah2. Karena tidak adanya oklusal stop pada regio posterior sehingga gigi anterior mencari kontak dengan gigi antagonisnya3. Karena terjadi penurunan dimensi vertical sehingga saliva terus menaglir keluar dari sudut mulut4. Karena adanya kontak berlebihan di regio anterior antara GTL maxilla dengan gigi asli yang tersisa pada regio anterior rahang bawah5. Karena adanya resorpsi residual ridge pada posterior mandibula6. Karena kecendrungan gigi tiruan yang longgar sehingga kecendrungan hiperplasia pada jaringan lunak dan tulang 7. Karena adanya kontak berlebihan di regio anterior antara GTL maxilla dengan gigi asli yang tersisa pada regio anterior rahang bawah8. Berhubungan dengan penurunan dimensi vertical9. Akibat residual ridge oclussal stop hilang sehingga penurunan dimensi vertical10. Akibat menerima beban yang berlebihanHIPOTESIS MASALAHNy . Nena mengalami sindrom kombinasi yang disebabkan GTL dan GTSL yang tidak stabil.TUJUAN PEMBELAJARAN1. Mengetahui tentang Definisi sindrom kombinasi2. Mengetahui tentang Masalah yang muncul pada GTL maksila yang berlawanan dengan gigi asli3. Mengetahui tentang Gejala Khas Sindrom Kombinasi4. Mengetahui tentang Etiologi Sindrom Kombinasi5. Mengetahui tentang Prevalensi sindrom kombinasi diantara pasien bergigi tiruan6. Mengetahui tentang Faktor predisposisi7. Mengetahui tentang Patogenesis8. Mengetahui tentang Pencegahan Sindrom Kombinasi9. Mengetahui tentang Penanggulangan Sindrom KombinasiISTILAH 1. Fish-mouth appearance = Suatu gambaran seperti mulut ikan dikarenakan turunnya sudut mulut ke arah bawah yg disebabkan oleh penurunan dimensi vertical2. Totally edentulous = Suatu keadaan rahang yang tidak bergigi secara menyeluruh.3. Epulis fissuratum = Hyperplasia mukosa akibat trauma ringan kronik oleh pinggiran gigi tiruan.

Definisi

Suatu keadaan dengan gambaran khas yang mengacu ketika edentulous maxilla yang berantagonis dengan gigi anterior mandibula asli, termasuk kehilangan tulang di bagian anterior ridge maxilla, pertumbuhan berlebih dari tuborositas, hyperplasi papilari mukosa palatum durum, extrusi gigi anterior mandibula, dam kehilangan tulang alveolar dan tinggi ridge di landasan gigi tiruan lepasan pada rahang bawah, dan juga disebut anterior hyperfunction syndromeThe glossary of prosthodontik term

Masalah yang muncul pada GTL maksila yang berlawanan dengan gigi asli

Salah satu pokok masalahnya adalah abrasi. Penggunaan gigi porcelain rahang atas akan menyebabkan keausan pada permukaan gigi asli dalam jangka waktu yang pendek. Jika ini terjadi terus menerus, pulpa akan terbuka.Mahkota gold inlay dan restorasi silver alloy akan aus lebih cepat daripada enamel gigi jika berlawanan dengan GTL porcelain. Abrasi dapat menghancurkan rekontruksi gigi rahang bawah, yang telah mengembangkan bidang oklusal ideal dan kurva.Saat satu atau lebih permukaan oklusal gold pada tiap sisi GTL, akan menghentikan abrasi dan melndungi gigi lain dari abrasi.Menghasilkan inklinasi beberapa bagian bidang oklusal dari gigi yang tersisa.Jika keseluruhan bidang oklusal tidak pada level yang tepat, maka gaya horizontal akan mengurangi stabilitas gigi tiruan.Contohnya : Jika kehilangan M1 mandibula, M2 dan M3 mandibula akan tipping kedepan sehingga permukaan oklusalnya akan kedepan dan keatas .Jika gigi yang antagonisnya telah hilang, M2 dan M3 akan mengalami elongasi.Sulit untuk menyusun gigi artificial pada maksila yang bertemu dengan permukaan oklusal dari gigi yang mengalami tipping .Hal ini disebabkan karena tekanan ke arah depan pada sisi tersebut ketika terdapat makanan diantara gigi molar.Tekanan ke depan menghasilkan gaya fungsional dan parafungsional vertikal dan juga penggunaan gigi tiruan pada mandibula dipindahkan ke sisi yang belawanan.Tekanan ke depan dihasilkan oleh inklinasi permukaan oklusal yang menyebabkan gigi tiruan berotasi.Rotasi gigi tiruan akan merusak kontak yang rapat pada landasan gigi tiruan dengan dudukan landasan, dan retensi dari gigi tiruan akan hilang.Secara bertahap, border seal akan rusak dan tulang dibawah GT akan resorbsi.Untuk alasan ini bidang oklusal dari gigi asli harus dibuat dengan tingkatan tertentu, atau gigi artificial harus berkontak hanya pada bagian yang paling tinggi dari gigi yang tersisa.

Gejala khas sindrom kombinasi:1. Kehilangan tulang dari bagian anterior dari ridge maxilla 2. Pertumbuhan berlebih dari tuberositas 3. Hyperplasia papillar pada palatum durum 4. Extrusi gigi anterior mandibula 5. Kehilangan tulang alveolar dan ketinggian ridge dibawah basis GTSL mandibula syndrome hyperfungsi

Karakteristik tambahan:1. Kehilangan dimensi vertikal oklusi 2. Perbedaan oklusal plane 3. Anterior spatial repositioning dari mandibula 4. Adaptasi yang buruk dari prothesa 5. Epulis fisuratum 6. Perubahan periodonsium

ETIOLOGI SINDROM KOMBINASIMenurut Kelly, awal dari kehilangan tulang bagian anterior atas merupakan kunci dari perubahan yang lain dari sindrom kombinasi. Bila hanya gigi-gigi asli anterior rahang bawah yang masih ada, pasien cenderung memakai gigi-gigi ini lebih sering. Fungsi anterior yang berlebih akan menyebabkan terjadinya resorpsi tulang alveolar. Menurunnya tuberositas. Menghasilkan tekanan berlebih pada linggir posterior rahang bawah dan menyebabkan resorpsi pada linggir posterior rahang bawah. Dengan adanya perubahan ini, dataran oklusal berpindah lebih ke atas pada regio anterior dan ke bawah pada regio posterior.TEORI YANG BERBEDA :1. Anterior Resorption First (Proposed by Kelly 1972)2. Posterior Resorption First (Proposed by McGivney and Castleberry 1995)Beberapa peneliti mengatakan bahwa implan mandibula yang didukung overdenture mengakibatkan meningkatnya gaya pada ridge maxila sehingga terjadi resorbsi pada anterior yang menghasilkan satu atau semua gejala dari sindrom kombinasi.

PREVALENSI PASIEN SINDROM KOMBINASIMenurut Shen dan Gongloff tahun 1989 terdapat 150 pasien tidak bergigi pada rahang atasnya. Di antara pasien yang menggunakan gigi tiruan lengkap rahang atas dengan gigi-gigi asli anterior rahang bawah yang masih ada, satu dari empat pasien menunjukkan perubahan yang sesuai dengan tanda klinis sindrom kombinasi. Sumber lain menjelaskan prevalensi dari gejala yang berhubungan dengan sindrom kombinasi terjadi pada 150 pasien pengguna gigi tiruan lengkap rahang atas.Perubahan pada linggir alveolar merupakan konsekuensi yang paling sering terjadi akibat dari penggunaan gigi tiruan dan paling sulit untuk diperbaiki secara bedah, ditemukan pada 7% populasi penelitian. Bahkan perubahan-perubahan ini ditemukan pada 24% pasien dengan gigi-gigi asli anterior rahang bawah yang berkontak dengan gigi tiruan lengkap rahang atas. Nilai ini tidak berbeda secara signifikan antara pasien-pasien yang menggunakan dan tidak menggunakan gigi tiruan sebagian lepasan rahang bawah. Prevalensi sindrom kombinasi diantara pasien bergigi tiruan

Pemeriksaan 150 pasien dengan GTL maksila ditemukan : 1. Prevalensi : 24% dengan GTL maksila yang berantagonis dengan GTSL kelas I Kennedy2. Pasien dengan GTL maksila berantagonis dengan GTSL dengan sedikitnya satu molar mandibula tidak menunjukkan sindrom kombinasi

Faktor predisposisi

1. Riwayat ekstraksi terjadi lebih cepat jika terdapat bagian immature 2. Kualitas dan penggunaan protesa traumatic occlusion, adaptasi yang buruk, perluasan incomplete, pasien yang tidak menggunakan GTSL mandibula3. Kebiasaan parafungsional4. Hubungan rahang kelas III Angle5. Penyakit sistemik : diabetes, osteoporosis

PatogenesisMenurut Kelly,kehilangan tulang bagian anterior atas merupakan kunci dari perubahan yang lain dari sindrom kombinasi,karena hanya gigi-gigi asli anterior rahang bawah yang masih tersisa sehingga pasien cenderung memakai gigi-gigi ini lebih sering sebab lebih dapat menghasilkan daya yang maksimum Fungsi anterior yang berlebih dan gerakan yang menyimpang ini terlalu menekan linggir anterior rahang atas sehingga menyebabkan resorpsi tulang alveolar Dengan hilangnya tulang di bagian anterior menyebabkan jaringan ikat hiperplastik yang flabby terbentuk pada linggir anterior, jaringan hiperplastik tersebut tidak dapat mendukung landasan gigi tiruan dan dapat tergulung sehingga menyebabkan epulis fissuratum pada sulkus labial rahang atas

Ketika ketinggian tulang dan linggir di bagian anterior berkurang menyebabkan tuberositas di bagian posterior turun ke bawahLinggir bagian posterior rahang atas akan menjadi > besar sesuai dengan perkembangan tuberositas fibrous yang membesarMenurunnya tuberositas menyebabkan tekanan berlebih pada linggir posterior rahang bawah dan menyebabkan resorpsi pada linggir posterior rahang bawah menyebabkan dataran oklusal berpindah ke atas pada regio anterior dan ke bawah pada regio posteriorAda teori yang menyebutkan bahwa tekanan negatif dari gigi tiruan lengkap rahang atas menarik tuberositas ke bawah seiring dengan naiknya linggir anterior karena oklusi di bagian anteriorGerakan tipping pada bagian anterior gigi tiruan lengkap rahang atas dan gerakan yang lebih menurun pada bagian posterior dapat mengurangi kontak pada gigi-gigi anterior rahang bawah sehingga setelah beberapa lama gigi- gigi anterior rahang bawah akan ekstruksi dan Ketidaksesuaian dataran oklusal dan pasien dapat mengalami kehilangan dimensi vertialEstetik menjadi buruk sehingga pada gigi pasien gigi- gigi anterior rahang atas tidak tampak, namun pada gigi-gigi anterior rahang bawah > banyak terlihat dan dataran oklusal turun untuk membebaskan gigi- gigi posterior rahang bawah

Pencegahan Sindrom Kombinasi

1. Edukasi pasien2. Relining secara teratur3. Koreksi oklusal secara teratur4. Melakukan implan di daerah edentuous berujung bebas (Kennedy Kelas I)5. Mempertahankan gigi gigi posterior yang lemah sebagai penyangga dengan rekomendasi perawatan endodontik dan periodontik6. Membuat overdenture pada RBPenanggulangan Sindrom Kombinasi1. Tissue conditioning mengistirahatkan jaringan pendukung dgn melepaskan gigi tiruan minimal 8 jam sehari, oral massage 2. Diagnostic wax up - oklusi ideal 3. Preprosthetic surgery reduksi tuberositi, hiperplasia papilary, epulis fisuratum, segmental osteotomy, reposisi posterior mandibula 4. Impression technique tehnik tekanan selektif, sayap bukal dibuka di area jaringan yg berlebihan 5. Mandibular RPD perluasan landasan untuk menutupi retromolar pad dan buccal shelf 6. Oklusi - memperbaiki perbedaan plane of oclusion, menciptakan keseimbangan bilateral, maksila anterior untuk estetika dan tidak ada fungsi atau dengan minimal (posterior berada dalam kontak) kontak selama centric and ecentric movement 7. Metal posterior occlusal surfaces untuk mempertahankan oklusi posterior 8. Edukasi Pasien OH, perawatan protesa keluar dari mulut minimal selama 8 jam sehari3

DAFTAR PUSTAKA1. Hickey,J.C, Zarb,G.A., BoIender,C.L. 1985. Boucher's prosthodontic Treatment for Edentulous Patients, ^ed. USA: the C.V. Mosby Company.2. Jorgenson,E.B. 1999. Prosthodontics for The Elderly. Illinois: Quintessence Publishing Co,Inc.3. Sowter,J.B. 1986. Removable Prosthodontic Techniques. USA: The University of North Carolina Press.4. 1999. The Glossary of Prosthodontic Terms. 7"'ed. Chicago: Mosby5. Journal Prosthet Dent 2003;90:270-56. http://www.dr-amet.com/Combination Syndrome,htm 7. LT Sharon Anne Raghubar, DC, USNR7. http://www.bethesda.med.navy.mil/careers/postgraduate_dental_school/comprehensive_dentistry/pearls/Pearlsd 1 .HTML