manajemen mutu pelayanan...

MANAJEMEN MUTU

PELAYANAN KESEHATAN Perkembangan serta Program Menjaga Mutu

Pelayanan Kesehatan

MENU

Sejarah dan era perkembangan mutu

Definisi Program menjaga mutu

Manfaat program mutu

Komponen program mutu

Sejarah dan era

perkembangan

mutu

PERKEMBANGAN MANAJEMEN MUTU

Era tanpa mutu

Era Inspeksi Inspection Based

th 1800 an Memeriksa fakta

Kegiatan koreksi Klasifikasi

Era Kendali Mutu/QC Statistical Based

th 1930 an Inspeksi titik2 kontrol Standar minimum

Statistik dasar Prosedur dan format2

Kontrol proses

Era Quality Assurance Standar Based

th 1950 an Pencegahan Audit/review mutu

Rencana mutu Pembiayaan

Akreditasi Proses

Era Total Quality Management Change Organizational Culture

th 1980 an Perbaikan kontinyu Keterlibatan semua kary Team work Pendekatan sistem

Integrasi seluruh kegiatan Pengukuran penampilan Manajemen resiko

Era Sistem Manajemen Mutu

Perkembangan Mutu di Era Industri

• Walter Shewhart used statistical methods to measure variations in the telephone equipment manufacturing process. Waste was reduced and product quality was improved by controlling undesirable process variation. Shewhart is referred to as the father of statistical quality control


• W. Edwards Deming (1994) learned Shewhart’s methods and made measurement and control of process variation one of the key elements of his philosophy of quality management:

a. Organizations are a set of interrelated processes with a common aim.

b. Process variation must be understood. c. How new knowledge is generated must be

understood. d. How people are motivated and work together

must be understood.


• Following World War II, Japanese manufacturing companies invited Deming to help them improve the quality of their products.

• Over a period of several years, as a result of Deming’s advice, many low-quality Japanese products became world class

• QUALITY IMPROVEMENT ERA


• Joseph Juran combined the science of quality with its practical application, providing a framework for linking finance and management.

• The components of the Juran Quality Trilogy are (Uselac 1993) :

1. quality planning : define customers and how to meet their needs,

2. quality control : Keep processes working well, and

3. quality improvement—learn, optimize, refine, and adapt.


• In the 1950s, Juran, like Deming, helped jump-start product improvements at Japanese manufacturing companies. Whereas Deming focused on measuring and controlling process variation, Juran focused on developing the managerial aspects supporting quality.

• One of Juran’s management principles—focusing improvements on the “vital few” sources of the problems.


• Another individual who had a significant impact on contemporary quality practices in industry was Kaoru Ishikawa, a Japanese engineer who incorporated the science of quality Into Japanese culture.

• He was one of the first people to emphasize the importance of involvement of all members of the organization instead of only management-level employees.

• Ishikawa believed that top-down quality goals could be accomplished only through bottom-up methods (Best and Neuhauser 2008).

• To support his belief, he introduced the concept of quality circles—groups of 3 to 12 frontline employees that meet regularly to Analyze production-related problems and propose solutions (Ishikawa 1990).


• Ishikawa stressed that employees should be trained to use data to measure and improve processes that affect product quality.

• Several of the data collection and presentation techniques he recommended For process improvement purposes


• In 1987, President Reagan signed into law the Malcolm Baldrige National Quality Improvement Act (Spath 2005, 23–25).

• This national quality program, managed by the U.S. Commerce Department’s National Institute of Standards and Technology, established criteria for performance excellence that organizations can use to evaluate and improve their quality

Sejarah perkembangan program menjaga mutu: 1. Sebelum Tahun 1950

Program menjaga mutu belum menonjol Program lebih banyak bersifat menyusun standar tenaga, pelayanan atau sarana saja

2. Tahun 1950 sd tahun 1970 Program menjaga mutu mulai tampak lebih aktif diselenggarakan

1952, berhasil disusun standar pelayanan 1953, mulai dilaksanakannya kegiatan akreditasi RS atas dasar standar yang telah ditetapkan 1956, mulai dilaksanakan audit medis

3. Setelah tahun 1970

Program menjaga mutu berkembang dengan pesat

14

SECARA UMUM:

Program Menjaga Mutu telah dilaksanakan sejak lahirnya profesi kesehatan itu sendiri:

20 abad sm : Hammurabi (Code of Hammurabi)

25 abad lalu : Hippocrates (Hippocratic Oath)

1820-1910 : Florence Nigthingale (Inggris : Notes of Nursing)

1876 : American Medical Association (Pembenahan pendidikan kedokteran)

1910 : Carnegie Fondation (Penutupan FK yg tdk memenuhi syarat)

1912 : Joint Committee for Consideration of Standardization of Visiting Nurse

(Standar Tenaga Perawat)

1915 : Kongres Ahli Bedah Amerika Utara (Standar Pelayanan Bedah)

1917 : Standar Staf Medik RS

1918 : Standar Minimum Sarana RS

1946 : Hill Burton Act (Mengatur Tata Laksana Perluasan termasuk Biaya RS)

1950 : DibentukJoint Commision on The Acreditation of Hospital (JCAH)

1952 : Standar Pelayanan Tindakan Bedah

1953 : Akreditasi RS

1956 : Medical Audit

1960 : Utilization Review

1970 : Peer Review

1975 : Diagnostic Related Group System (Outcome Audit & Risk Mgt)

1976 : Infection Control Standard

1979 : Quality Assurance Standard

1983 : Peer Review Organization

1983 : Quality Improvement Program/ Continous Quality Improvement/ Total Quality Mgt

Contoh:

Konsep mutu pelayanan kesehatan telah lama dipelajari. Sejak tahun 1966 Avedis Donabedian mengembangkan suatu kerangka evaluasi mutu pelayanan, yang terdiri dari struktur, proses dan outcome (Donabedian, 2003). Struktur adalah kondisi yang harus dipenuhi sebagai prasyarat untuk menyediakan pelayanan. Proses merupakan berbagai aktivitas dan prosedur yang dilakukan dalam memberikan pelayanan kesehatan, sedangkan outcome menunjukkan hasil dari suatu upaya, baik di tingkat individu ataupun populasi. Struktur yang memadai diperlukan untuk melakukan proses pelayanan yang ideal, agar menghasilkan outcome yang optimal. Dengan pemahaman ini, mutu bukanlah suatu ketidaksengajaan.

Pendekatan lain untuk menunjukkan pentingnya mutu pelayanan kesehatan adalah

dengan mencermati karakteristik pelayanan yang buruk. Ernest A. Codman (1869-1940), seorang ahli bedah, telah lama menyadari bahwa manusia tidak mungkin lepas dari kesalahan. Dari 337 pasien yang ditanganinya pada kurun waktu lima tahun (1911-1916), lebih dari sepertiganya (36,5%) mengalami kejadian yang tidak diharapkan (KTD) (Neuhauser, 2002). Evaluasi ini dilakukan Codman secara sukarela dan hasilnya diinformasikan kepada khalayak luas. Sebuah kontemplasi yang kelak di kemudian hari baru dirasakan manfaatnya oleh sesama.

PROGRAM MUTU PELAYANAN KESEHATAN DI INDONESIA

• 1972 Klasifikasi RS • 1982 SKN ( Kebijakan peningkatan mutu ) • 1983 RP3JPK • 1986 Standar Praktek Keperawatan • 1988-1993 Peningkatan mutu yan perhatian khusus • 1991 Lokakarya Nasional Jaminan Mutu ( Cisarua Bogor ) • 1993 Standar Pelayanan RS & Pelayanan Medik • 1994 Dewan Pembina Program JaMu HP IV NTB & Jatim • 1993-1998 Repelita VI Pemerataan Yankes yang bermutu • 2004 –sekarang UU No 36/2009 tentang Kesehatan SKN Perpres 72/2012 UU No 29/2004 tentang Praktik Kedokteran UU No 44/2009 tentang Rumah Sakit UU terkait lainnya

JKN

SEJARAH DAN ERA PERKEMBANGAN MUTU DI

INDONESIA

Sejarah perkembangan tentang upaya perbaikan mutu yang dikutip dari

Tjahyono Koentjoro, 2004 menerangkan bahwa upaya perbaikan mutu dan

kinerja pelayanan kesehatan di Indonesia telah mulai di lakukan sejak tahun

1986 dengan diterapkannya gugus kendali mutu di rumah sakit dan di

puskesmas serta pada pelayanan kesehatan yang lain.

Perbaikan ini dilanjutkan dengan dikenalkannya total quality management

pada tahun 1994 dan performance management pada tahun 1996 .

Untuk pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas, diperkenalkan program

jaminan mutu (quality assurance) pada tahun 1995 di Provinsi Jawa Barat,

Jawa timur, Nusa Tenggara Barat, Kalimantan Barat, Kalimantan Tengah,

dan Sumatera Barat melalui Proyek Kesehatan IV (Health Project IV).

Di Jawa Tengah, pelayanan kesehatan tersebut diperkenalkan melalui Proyek

Community Health and Nutrition III, sedangkan di Provinsi Daerah Istimewa

Yogyakarta, pengenalan dilakukan melalui Provincial Health Project I dengan

tiga tahapan, yakni analisis sistem, supervisi dan pembinaan, dan pendekatan

tim.

Empat standar pelayanan telah disusun melalui program jaminan mutu

tersebut, yaitu standar penanganan diare, standar pelayanan imunisasi,

standar penanganan infeksi saluran nafas atas, dan standar pelayanan

antenatal, dalam bentuk lembar periksa yang harus diikuti oleh petugas

pelayanan kesehatan di puskesmas

PROGRAM MENJAGA MUTU

Agar penyelenggaraan pelayanan kesehatan dapat mencapai tujuan yang diinginkan, banyak syarat yang harus dipenuhi. Syarat yang dimaksud paling tidak mencakup delapan hal pokok yakni

tersedia (available),

wajar (appropriate),

berkesinambungan (continue),

dapat diterima (acceptable),

dapat dicapai (accesibble),

dapat dijangkau (affordable),

efisien (efficient),

serta bermutu (quality) (Woodward 2000; Fletcher 2000).


Untuk dapat menyelenggarakan pelayanan

kesehatan yang bermutu banyak upaya yang

dapat dilakukan.

Upaya tersebut jika dilaksanakan secara terarah

dan terencana, dikenal dengan program menjaga

mutu (Quality Assurance Program).


Quality assurance

Kegiatan evaluasi yang bertujuan untuk

memastikan kepatuhan dengan standar mutu

minimum (Penjaminan mutu dan kontrol mutu

dapat digunakan secara bergantian untuk

menggambarkan tindakan yang dilakukan untuk

memastikan mutu produk, layanan, atau proses.)


Standar QA mewajibkan organisasi untuk mengimplementasikan program-program berikut (The Joint Commission 1979):

mengidentifikasi masalah atau masalah penting atau potensial terkait dengan Pelayanan pasien,

obyektif menilai penyebab dan ruang lingkup masalah atau kekhawatiran,

mengimplementasikan keputusan atau tindakan yang dirancang untuk menghilangkan masalah,

memonitor kegiatan untuk memastikan hasil yang diinginkan tercapai dan berkelanjutan, dan

mendokumentasikan efektivitas program secara keseluruhan untuk meningkatkan pelayanan pasien dan

memastikan kinerja klinis yang sehat.


Agar dapat meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan, maka perlu diidentifikasi unsur

masukan (input), lingkungan (environment),

proses (proccess), serta keluaran (output), maka

mudahlah dipahami sasaran program menjaga

mutu.

Keempat unsur ini haruslah selalu dipantau dan

dinilai yang apabila ditemukan penyimpangan

segera dilakukan perbaikan.

Sasaran:

Unsur Masukan (tenaga, dana, sarana), apabila tenaga & sarana tidak sesuai

dg standar yg ditetapkan & dana tidak sesuai dg kebutuhan, maka sulit

diharap kan baiknya mutu pelayanan (Bruce 1990; Fromberg 1988;

Gambone 1991)

Unsur Lingkungan (kebijakan, organisasi, manajemen), apabila kebijakan,

organisasi & manajemen tidak sesuai dg standar dan atau tidak

mendukung,

maka sulit diharapkan baiknya mutu pelayanan kesehatan (Donabedian

1980)

Unsur Proses (tindakan medis, tindakan non medis), apabila kedua tindakan

tersebut tidak sesuai dg standar yg telah ditetapkan maka sulit diharapkan

baiknya mutu pelayanan (Pena 1984)

Unsur Keluaran (penampilan aspek medis, penampilan aspek non medis),

apabila kedua penampilan tersebut tidak sesuai dg standar berarti

pelayanan kesehatan yg diselenggarakan tidak bermutu

Ke empat unsur tsb saling berhubungan yaitu seperti

gambar di bawah ini:

25

Lingkungan: •Kebijakan

•Organisasi &

manajemen

Masukan: Tenaga

- Medis

- Paramedis

- Non medis

Dana

Sarana

-Medis

-Non medis

-Obat

-Bahan habis

Proses: Tindakan medis

-Anamnesis

-Pem. fisik

-Pem. penunjang

-Tindakan medis

-Tindak lanjut

Tindakan non

Medis:

-Informasi

-Penyaringan

-Konseling

-Rujukan

Keluaran: Aspek Medis

-Kegagalan

tindakan

-Efek samping

-Kematian

Aspek non

Medis

-Pengetahuan

pasien

-kepuasan

pasien


Agar dapat meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan, maka perlu diidentifikasi unsur

masukan (input), lingkungan (environment),

proses (proccess), serta keluaran (output), maka

mudahlah dipahami sasaran program menjaga

mutu.

Keempat unsur ini haruslah selalu dipantau dan

dinilai yang apabila ditemukan penyimpangan

segera dilakukan perbaikan.


Program Menjaga Mutu diartikan secara sederhana

oleh Azwar sebagai berikut:

“Suatu upaya yang dilaksanakan secara

berkesinambungan, sistematis, objektif dan terpadu

dalam menetapkan masalah dan penyebab masalah

mutu pelayanan kesehatan berdasarkan standar yang

telah ditetapkan, menetapkan dan melaksanakan cara

penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang

tersedia, serta menilai hasil yang dicapai dan

menyusun saran-saran tindak lanjut untuk lebih

meningkatkan mutu pelayanan.”


Bentuk Program Menjaga Mutu tersebut bisa ditinjau dari kedudukan organisasi pelaksana program menjaga mutu yaitu:

Program Menjaga Mutu Internal dan

Program Menjaga Mutu Eksternal.

Selain itu, bentuk program menjaga mutu juga bisa ditinjau dari waktu di laksanakannya kegiatan menjaga mutu yaitu:

Program Menjaga Mutu Prospektif,

Program Menjaga Mutu Konkuren dan

Program Menjaga Mutu Retrospektif

Program menjaga mutu internal

• Organisasi yang bertanggung jawab menyelenggarakan program menjaga mutu berada didalam institusi yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan.

• Dibentuk gugus kendali mutu

Program Menjaga Mutu Eksternal

• Organisasi yang yang bertanggung jawab terhadap menjaga mutu berada di luar organisasi institusi.

• Contoh : Program asuransi kesehatan , membentuk unit program menjaga mutu


1. Program menjaga mutu Perspektif

Dilaksanakan sebelum pelayanan kesehatan

diselenggarakan. Unsur masukan dan lingkungan

disesuaikan dengan standar yang telah ditetapkan.

Contoh:

Standarisasi

Lisensi

Sertifikasi

Akreditasi


2. Program menjaga mutu Konkuren

• Yang diselenggarakan bersamaan dengan pelayanan

kesehatan.

• Lebih ditujukan pada standar proses.

• Menilai tindakan medis dan non medis yang

dilakukan harus disesuaikan dengan standar

• Dinilai paling baik tetapi sulit dilaksanakan(karena

ada faktor rasa atau bias pada saat pengamatan)


3. Program menjaga mutu Retrospektif

• Menjaga mutu yang dilaksanakan setelah pelayanan

kesehatan diselenggarakan

• Perhatian utama lebih ditujukan pada unsur

keluaran (menilai penampilan pelayanan kesehatan

dibandingkan standar)

• Obyek program menjaga mutu berupa hasil dari

pelayanan kesehatan atau pandangan pemakai jasa

pelayanan kesehatan.

Contoh:

Reviu Rekam Medis (drug usage review & surgical case

review, Reviu Jaringan, Survei Klien


Kegiatan pokok program menjaga mutu dibedakan atas

lima macam.

Kegiatan tersebut adalah menetapkan masalah,

menetapkan penyebab masalah, menetapkan cara

penyelesaian masalah, menilai hasil yang dicapai, serta

meyusun saran tindak lanjut.

Untuk mendukung keberhasilan program menjaga mutu,

terutama pada waktu menetapkan masalah dan menilai

hasil yang dicapai, para pelaksana program menjaga

mutu diharapkan selalu bersikap objektif.

Agar objektivitas ini dapat terpenuhi, maka perlu tersedia

adanya standar yang akan dipakai sebagai bahan

bandingan.


Untuk mengukur tercapai atau tidaknya standar

yang telah ditetapkan, dipergunakanlah indikator,

yaitu ukuran kepatuhan terhadap standar yang telah

ditetapkan.

Makin sesuai sesuatu yang diukur dengan indikator,

makin sesuai pula keadaannya dengan standar yang

telah ditetapkan (Azwar, 2007).


Standar adalah tingkat ideal tercapai yang diinginkan.

Ukuran tingkat ideal tercapai tersebut disusun dalam

bentuk minimal dan maksimal (range).

Penyimpangan yang terjadi tetapi masih dalam batas-

batas yang dibenarkan disebut dengan toleransi.

Untuk memandu para pelaksana program menjaga mutu

agar tetap berpedoman pada standar yang telah

ditetapkan, disusunlah protokol.

Adapun yang dimaksud dengan protokol disini ialah suatu

pernyataan tertulis yang disusun secara sistematis dan

yang dipakai sebagai pedoman oleh para pelaksana dalam

mengambil keputusan dan atau dalam melaksanakan

pelayanan kesehatan.


Untuk mengukur tercapai atau tidaknya standar

yang telah ditetapkan, dipergunakanlah indikator,

yaitu ukuran kepatuhan terhadap standar yang telah

ditetapkan.

Makin sesuai sesuatu yang diukur dengan indikator,

makin sesuai pula keadaannya dengan standar yang

telah ditetapkan (Azwar, 2007).

MANFAAT PROGRAM MENJAGA

MUTU Apabila program menjaga mutu dapat dilaksanakan, banyak manfaat yang akan diperoleh. Secara

umum manfaat yang dimaksud adalah sebagai berikut.

Dapat meningkatkan efektivitas pelayanan kesehatan. Peningkatan efektivitas yang dimaksud

berhubungan erat dengan kemampuan mengatasi masalah kesehatan secara tepat dan benar.

Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan benar-benar sesuai dengan masalah yang

ditemukan.

Dapat meningkatkan efisiensi pelayanan kesehatan. Peningkatan efisiensi yang dimaksud

berhubungan erat dengan kemampuan mencegah tindakan/penyelenggaraan pelayanan yang

berlebihan dan/atau yang di bawah standar. Biaya tambahan yang disebabkan pelayanan yang

berlebihan atau karena efek samping akibat pelayanan yang di bawah standar akan dapat

dicegah.

Dapat meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan. Peningkatan

penerimaan berhubungan erat dengan kesesuaian antara pelayanan kesehatan yang

diselenggarakan dan tuntutan pemakai jasa pelayanan kesehatan. Apabila peningkatan

penerimaan ini dapat diwujudkan, pada gilirannya pasti akan berperan besar dalam peningkatan

derajat kesehatan masyarakat secara keseluruhan.

Dapat melindungi pelaksana pelayanan dari kemungkinan munculnya gugatan hukum. Pada

saat ini, sebagai akibat dari meningkatnya tingkat pendidikan dan keadaan sosial ekonomi

penduduk, kesadaran hukum masyarakat juga tampak semakin meningkat. Untuk melindungi

kemungkinan munculnya gugatan hukum dari masyarakat yang tidak puas terhadap pelayanan

kesehatan, tidak ada pilihan lain yang dapat dilakukan kecuali berupa menyelenggarakan

pelayanan kesehatan yang terjamin mutunya.

PRINSIP PROGRAM MENJAGA

MUTU Prinsip-prinsip program menjaga mutu layanan kesehatan antara lain adalah sebagai berikut.

1. Setiap orang dalam institusi harus dilibatkan dalam penentuan, pengertian, dan peningkatan

proses yang berkelanjutan dengan masing-masing kontrol serta bertanggung jawab dalam setiap

mutu yang dihasilkan oleh masing-masing orang.

2. Setiap orang harus sepakat untuk memuaskan setiap pelanggan, baik pelanggan eksternal

maupun pelanggan internal.

3. Peningkatan mutu dilaksanakan dengan menggunakan metode ilmiah, yaitu dengan

menggunakan data untuk pengambilan keputusan, penggunaan metode statistik, dan

keterlibatan setiap orang yang terkait.

4. Adanya pengertian dan penerimaan terhadap suatu perbedaan yang alami.

5. Pembentukan team work. Baik itu dalam part-time teamwork, full-time teamwork ataupun

cross-functional team.

6. Adanya komitmen tentang pengembangan karyawan (development of employees) melalui

keterlibatan dalam pemgambilan keputusan.

7. Partisipasi dari setiap orang dalam kegiatan merupakan dorongan yang positif dan harus

dilaksanakan.

8. Program pendidikan dan pelatihan dianggap sebagai suatu investment atau modal dalam

rangka pengembangan kemampuan dan pengetahuan untuk mencapai kompetensi yang

diharapkan.

9. Supplier dan costumer diintegrasikan dalam proses peningkatan mutu.

KOMPONEN PROGRAM MUTU Proses Quality Assurance dalam pelayanan kesehatan yang dikemukan oleh Lori di Prete Brown seperti dikutip oleh Wijono terdiri dari 10 langkah proses quality assurance sebagai berikut.

1. Langkah 1 : Perencanaan quality assurance (Planning for quality assurance)

2. Langkah 2 : Membuat pedoman dan menyusun standar-standar (Developing guidelines and setting standards)

3. Langkah 3 : Mengkomunikasikan standar dan spesifikasi (Communicating standards and specifications)

4. Langkah 4 : Monitoring mutu (Quality monitoring)

5. Langkah 5 : Identifikasi masalah-masalah dan seleksi peluang-peluang untuk peningkatan (Identifying problems and selecting opportunities for improvement)

6. Langkah 6 : Mengidentifikasi secara operasional permasalahan (Defining the problem operasionally)

7. Langkah 7 : Memilih suatu tim (Choosing team)

8. Langkah 8 : Menganalisis dan mempelajari masalah untuk identifikasi akan masalah penyebabnya (Analyzing and studying the problem to identify its roots causes)

9. Langkah 9 : Membuat solusi-solusi dan kegiatan-kegiatan untuk peningkatan (Developing solution and actions for improvement)

10. Langkah 10 : Melaksanakan dan mengevaluasi upaya peningkatan mutu (Implementating and evaluations quality improvement efforts)

KOMPONEN PROGRAM MUTU

Quality assurance pada praktiknya akan berupa siklus, yakni suatu proses sedemikian rupa jalannya sehingga akan berulang. Dalam pelaksanaan quality assurance haruslah dibentuk tim terlebih dahulu dan bukan perseorangan.

Bila komponen-komponen langkah siklus quality assurance dikelompokkan, maka akan ada tiga kelompok kegiatan, yaitu:

1. Mendesain mutu: merencanakan, menyusun standar, dan mengkomunikasikan standar.

2. Monitoring mutu.

3. Memecahkan masalah mutu: menetapkan masalah, identifikasi masalah, analisis masalah, dan melaksanakan solusi.

KEGIATAN UTAMA MANAJEMEN

MUTU (PATRICE SPATH, 2009)

TERIMA KASIH

REFERENSI

Utarini, Adi. 2011. Pidato Pengukuhan Guru Besar FK UGM

Wijono, Djoko. 1999. Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan, Teori, Strategi, dan Aplikasi

Azwar, Azrul.2007. Pengantar Administrasi Kesehatan.

Machmud, Riznanda. 2008. Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan.

Donabedian, Avedis. 2003. An introduction to quality assurance in health care. New York

Kelly, Diane L. 2006. Applying quality management in healthcare : a systems approach. Chicago

Spath, Patrice. 2009. Introduction to healthcare quality management . Chicago

Elizabeth R. Ransom, et.all . 2008. The healthcare quality book : vision, strategy, and tools 2nd ed.Chicago

manajemen mutu pelayanan...

Documents