MANAJEMEN

Target utama dari manajemen trauma kepala sedang maupun berat adalah penilaian awal dan resusitasi, pertimbangkan apakah bantuan ventilatori diperlukan dan menunjang suatu diagnosis, dengan CT scan kepala jika tersedia. Kontak yang lebih awal dengan unit spesialis bedah saraf merupakan kunci utama; mereka biasa memberikan nasihat untuk terapi yang spesifik. Transfer yang lebih awal, bila merupakan suatu indikasi, juga sangat penting. Asosiasi dari spesialis anestesi dari Great Britain dan Ireland menganjurkan maksimal waktu selama 4 jam di antara munculnya suatu trauma dan tindakan bedah. Melewati proses manajemen ini seharusnya setara dengan yang dilakukan di ICU, secara langsung ditujukan pada mempertahankan MAP dan CPP serta menghindari peningkatan pada TIK.

AIRWAY

Target utama adalah apakah pasien bisa terlindungi jalan nafasnya dan apakah perimbangan intubasi diperlukan. Berikut merupakan indikasi intubasi :

GCS <= 8 Resiko peningkatan TIK yang disebabkan agitasi (diperlukan sedasi) Ketidakmampuan pasien untuk mengontrol atau mempertahankan jalan nafasnya atau

kehilangan refleks protektif laringeal. Turunnya 2 poin atau lebih dari komponen motorik pada GCS Untuk mengoptimalkan oksigenasi dan ventilasi Kejang Pendarahan di mulut/yang menutupi jalan nafas Fraktur mandibula bilateral

Hal-hal di atas bukan merupakan daftar yang wajib dan penilaian secara klinis sangatlah penting. Jika ada keraguan, hal yang paling aman adalah untuk intubasi dan pikirkan ekstubasi dini daripada ektubasi yang lebih lama dan beresiko ke trauma otak sekunder dari hipoksia.

Rapid sequence intubation (RSI) hampir selalu diperlukan. Pertahankan immobilisasi tulang belakang cervical saat intubasi, kecuali jika tulang belakang cervical secara klinis dan radiologi sudah bebas. Hindari niat untuk tidak menggunakan obat pada pasien yang tidak sadar; beberapa obat golongan hipnotik dan analgesia diperlukan untuk mengurangi peningkatan pada TIK yang tidak bisa dihindari karena disebabkan laringoskopi.Propofol, etomidate, benzodiazepines, dan barbiturat semuanya menurunkan TIK dan biasanya dipilih untuk digunakan. Ketamine bisa menyebabkan peningkatan TIK, tetapi mungkin merupakan satu-satunya agen induksi yang tersedia di negara tertentu.Opioid dan obat-obat depolarisasi neuromuskular tidak meningkatkan TIK. Fascikulasi yang disebabkan oleh suxamethonium mungkin menyebabkan sedikit peningkatan pada TIK. Nitrous oxide mungkin juga menyebabkan peningkatan TIK lewat peningkatan dari aliran darah.

Deteksi dari trauma pada tulang belakang cervical dideskripsikan pada artikel halaman 112. Seluruh pasien dengan trauma kepala seharusnya memerlukan foto Xray dari tulang belakang cervical dan beberapa mungkin memerlukan CT scan.

BREATHING

Hipoksemia dihubungkan dengan peningkatan yang signifikan pada mortalitas. Turunnya PaO2 di bawah 8 kPa (sekitar 60 mmHg) menyebabkan peningkatan pada CBF dan TIK. Target untuk pertukaran gas seharusnya PaO2 lebih besar dari 13 kPa(100mmHg) dan PaCO2 dalam range yang normal rendah biasanya sekitar 4,5-5,0 kPa (35-39 mmHg). Hiperventilasi yang berkepanjangan tidak direkomendasikan karena dapat terjadi vasokonstriksi cerebral dan iskemia mungkin muncul, tetapi hiperventilasi dalam jangka pendek (beberapa menit) mungkin dapat menolong untuk mengontrol episode dari peningkatan TIK.

CIRCULATION

Hilangnya autoregulasi dari CBF dapat menghasilkan penurunan pada penghantaran oksigen.Mempertahankan MAP dan CPP sangatlah esensial; resusitasi dan penanganan dari ketidakstabilan sirkulasi yang mengancam kehidupan seharusnya mengambil tempat di atas intervensi bedah saraf. Hal ini mungkin termasuk tindakan pembedahan untuk mengontrol pendarahan.

Gunakan cairan, dan jika diperlukan vasopresor untuk mencapai MAP lebih besar dari 80-90 mmHg. Hal ini direkomendasikan sebagai petunjuk sampai monitoring TIK tercapai, dengan asumsi TIK sekitar 20 mmHg dan selanjutnya yakinkan CPP setidaknya 60-70mmHg (sejak CPP=MAP-TIK). Ketika monitoring TIK tercapai, selanjutnya pengobatan ditargetkan pada mempertahankan CPP 60-70 mmHg. Mengincar untuk target CPP yang lebih tinggi telah dihubungkan dengan efek samping pada sistem kardiorespiratorik.

Idealnya pengukuran MAP dilakukan dengan menggunakan arterial line. Central Venous Catheter (CVC) mungkin berguna untuk monitoring dan administrasi dari vasopresor. Catheter urin berguna untuk monitoring dari urine output dan balance cairan, khususnya jika mannitol atau diuretik lain digunakan.

MONITORING TEKANAN INTRAKRANIAL

Beberapa gejala klinis yang merupakan tanda peningkatan TIK termasuk :

Sakit Kepala Hoyong Hilang kesadaran Kebingungan Hipertensi dan bradikardi (Refleks Cushing) Mual Muntah

Kelemahan fokal atau kelumpuhan Tanda neurologis fokal lainnya Perubahan pupil atau pupil yang asimetris

PENGUKURAN TEKANAN INTRA KRANIAL

Metode Keuntungan KerugianIntraventricular catheter

(‘EVD’ or external ventricular drain)

• Metode Gold Standard

• Membuat drainase dari CSF untuk menurunkan TIK

• Dapat digunakan kembali

• Metode paling invasif

• Tingginya potensi infeksi

• Mungkin sulit untuk dilakukan

• Drainase CSF dan monitoring TIK secara simultan tidak mungkin dilakukan

Extradural probe • Rendahnya potensi infeksi (tidak ada penetrasi ke dura)

• Mudah untuk dilakukan

• Terbatas akurasi/ketepatannya

• Secara relatif lebih sensitif

Subarachnoid probe • Rendahnya potensi infeksi

• Tidak ada penetrasi ke otak

• Terbatas akurasi/ketepatannya

• Tinggi potensi kegagalan

Intraparenchymal probe • Rendahnya potensi infeksi • Mengukur tekanan lokalTranscranial Doppler • Tidak invasif • Ketelitian terbatasLumbar CSF pressure • Prosedur ekstra kranial • Hasil TIK yang tidak akurat

• Mungkin berbahaya ketika edema otak muncul

Tympanic membrane displacement • Tidak invasif • Akurasi yang tidak adekuat