PendahuluanHerpes zoster otikus merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varicella zoster.Virus ini menyerang satu atau lebih dermatom saraf kranial.Dapat mengenai saraf trigeminus,ganglion genikulatum,dan radiks servikalis bagian atas.Keadaan ini disebut juga sindroma Ramsay Hunt.Tampak lesi kulit yang vesikuler pada kulit disekitar muka disekitar liang telinga,otalgia,dan terkadang disertai paralisis otot wajah.Pada keadaan yang berat ditemukan gangguan pendengaran berupa tuli sensori-neural.Untuk itulah diperlukan kecakapan dalam melakukan anamnesis,dengan pertanyaan antara lain : menanyakan kualitas pendengaran,apa bentuk dan isi vesikelnya,dan lain-lain.Beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan antara lain skrinning pendengaran,OAE pada bayi,dan juga MRI.Penanganan yang tepat dan cepat akan membantu pasien untuk terhindar dari beberapa komplikasi yang dapat memperberat dan mendapatkan prognosis yang baik.Obat yang diberikan pun sama seperti penderita herpes zoster umumnya,berupa acyclovir.Demikianlah makalah ini dibuat,semoga dapat membantu.Mohon maaf apabila terdapat kesalahan.Terima Kasih.

AnamnesisDalam kasus ini,terdapat beberapa hal yang dapat ditanyakan pada pasien untuk dapat menemukan diagnosis yang tepat :1.Identitas pasien,Keluhan utama,keluhan tambahan,riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit dahulu,riwayat penyakit keluarga,riwayat sosial.2.Sudah berapa lama gejala-gejala (cacar air) ini di alami.3.Bagaimana riwayat imunisasinya dahulu.4.Berapa berat badan ibu anda waktu melahirkan anda dulu.5.Nyeri pada telinga, rasa tebakar disekitar telinga, wajah, mulut, dapat juga terjadi di lidah.6. Mual dan muntah serta sakit kepala7. Gangguan pendengaran,hiperakusis atau tinnitus.8.Hal yang dapat memperingan atau memperburuk keadaanya.9.Riwayat pengobatan yang sudah dilakukan.10.Vesikelnya berbentuk seperti apa.11.Apa isi dari vesikel tersebut.12.Apakah vesikel tersebut terasa panas dan berwarna merah.13.Pernah mengalami herpes zoster seperti ini tidak sebelumnya.1

Pemeriksaan FisikUntuk kasus herpes zoster otikus pada telinga kanan ini,dapat dilakukan beberapa pemeriksaan,seperti

a.Skrining PendengaranSkrining ini dilakukan dengan tes bisik,yaitu dengan membisikkan enam kata-kata dari jarak tertentu ke telinga pasien serta dilakukan dari luar lapang pandang.Kemudian meminta pasien untuk mengulanginya.Cara ini cukup sensitif dna menurut hasil penilitian dikatakan mencapai 80% dari hasil yang diperoleh melalui pemeriksaan dengan alat audioskop.Pemeriksaan dengan audioskop dapat menghasilkan nada murni pada frekuensi 500,1.000,2.000,dan 4.000Hz,yaitu pada ambang 25-40dB.b.OAEOtoacoustic Emissions (Emisi Otoakustik) adalah sinyal akustik yang dapat dideteksi dalam saluran telinga seseorang dengan fungsi sel rambut bagian luar yang normal, setelah rangsangan sistem pendengaran. Bukti yang ada menyatakan bahwa Otoacoustic Emissions dihasilkan oleh sel rambut bagian luar koklea, dan adanya Otoacoustic Emissions adalah indikasi bahwa sel rambut bagian luar normal. Meskipun data tes Otoacoustic Emissions menunjukkan tidak ada indikasi fungsi sel rambut bagian dalam, atau indikasi kemampuan mendengar, penelitian terbaru menunjukkan bahwa mayoritas orang dengan gangguan pendengaran akan teridentifikasi dengan melakukan tes Otoacoustic Emissions sederhana. Pasien yang gagal menghasilkan Otoacoustic Emissions sebaiknya diperiksa ulang dan/atau dirujuk untuk melakukan tes audiologi tambahan seperti Auditory Brainstem Response (ABR), Tympanometry dan cara audiometri yang sesuai dengan usia. Tes Otoacoustic Emissions sendiri tidak invasif dan tidak memerlukan obat sebelumnya. Jangka waktunya hanya 10 detik per telinga.Otoacoustic Emissions digunakan sebagai alat yang sangat efektif dalam mengidentifikasi bayi dengan gangguan pendengaran.1,2

Pemeriksaan Penunjang :-CT scan-Magnetic Ressonance Imaging (MRI) dengan menggunakangadolinium diethylene-triamine pentaacetic acid ( Gd-DTPA)DiagnosisDari anamnesis dan juga beberapa pemeriksaan fisik dan pemeriksaa penunjang yang dilakukan,maka di dapatkan sebuah diagnosis kerja dan juga diagnosis banding :Diagnosis kerja : Herpes zoster otikus kananDiagnosis banding : Varicella,Bell palsy1,2

Gejala Klinik Herpes zoster otikus kanan :

Gejala awal.

Setelah masa inkubasi 4 20 hari, muncul gejala prodromal berupa demam, sakit kepala, malaise, kadang-kadang mual dan muntah.Kemudian diikuti dengan nyeri yang hebat pada daerah telinga dan mastoid yang biasanya mendahului timbulnya lesi yang berupa vesikulayang berada diatas kulit yang hiperemis.virus ganglion genikulatum hiperakusis,gangguan sekresi kelenjar lakrimalis, paralisis fasial, gangguan sekresi kelenjar liur danpenurunan rasa pengecapan pada duapertiga depan lidah.lesi distal korda timpani kelumpuhan otot-otot wajah unilateral.Lesi lebih proksimal pons sampai ke meatus akustikus internus disertai strabismus,gangguan pendengaran dan keseimbanganNyeri telinga yang hebat, kelumpuhan otot wajah yang sementara atau menetap (mirip dengan Bell palsy), vertigo (sensasi pusing berputar) yang berlangsung selama beberapa hari sampai minggu, serta hilangnya pendengaran yang bisa menetap atau bisa juga pulih sebagian atau sepenuhnya.Kelemahan otot wajah pada sisi saraf yang terkena bisa tampak sebagai : kesulitan untuk menutup mata pada sisi tersebut kesulitan untuk makan (makan keluar dari sudut mulut yang lemah) kesulitan untuk membuat ekspresi wajah, misalnya menyeringai wajah sisi yang terkena tampak lebih turun kelumpuhan pada satu sisi wajahPada telinga bagian luar dan di dalam saluran telinga terbentuk lepuhan-lepuhan kecil berisi cairan (vesikel). Vesikel juga bisa terbentuk di kulit wajah atau leher yang dipersarafi oleh saraf yang terinfeksi.Pada kasus tertentu, penderita juga bisa mengalami sakit kepala, kebingungan, atau kekakuan pada leher. Terkadang penyakit ini juga bisa mengenai saraf kepala yang lain.3

VaricellaTahap prodromal : Demam derajat rendah Malaise Anoreksia Muncul lesi dengan berbagai bentuk,seperti makula,papula,vesikel,pustula dan krusta.Ruam menuju sumbu tubuh,menyebar pada wajah dan ekstremitas proksimal,dan tipis menuju ekstermitas distal.Ruam dapat mengenai membran mukosa,dan pruritus berat. Demam,limfadenopati,dan iritabilitas dari pruritus.4

Bells PalsyMerupakan kondisi yang diakibatkan oleh kerusakan saraf kanial ketujuh bagian perifer,pada satu sisi yang mengakibatkan kelemahan atau paralisis otot fasial.Salah satu penyebabnya adalah herpes zoster.Bells palsy menunjukkan beberapa manifestasi klinik seperti : Penyimpangan wajah Peningkatan lakrimasi Sensasi yang sangat menyakitkan pada wajah,dibelakang telingan,dan mata. Kesulitan berbicara Tidak dapat makan pada bagian sisi wajah yang sakit.4EtiologiPenyebab dari herpes zoster otikus adalah infeksi virus varicella zoster. Infeksi herpes zoster terjadi akibat reaktivasi virus varicella-zoster, yaitu virus penyebab cacar air. Virus ini diam pada pangkal saraf dan bisa teraktivasi kembali dan berjalan melalui serat saraf ke kulit dan menyebabkan lesi yang terasa nyeri.Seringkali penyebab reaktivasi virus tidak diketahui, tetapi terkadang kondisi ini bisa terjadi ketika sistem kekebalan tubuh melemah, misalnya pada orang-orang dengan kanker,AIDS,atau menggunakan obat-obat tertentu.5

PatofisiologiSaat terinfeksi varicella, virus varicella zoster melewati lesi masuk ke permukaan kulit dan mukosa menuju ujung ujung saraf sensoris dan di transportasikan oleh serat-serat saraf ke ganglion sensoris.Di gangglion virus menetap dan mejadi infeksi laten sepanjang hidup. Selama virus laten di gangglion tidak tampak gejala infeksi.Mekanisme yang menyebabkan reaktivasi virus varicella zoster ini masih belum jelas,sering berhubungan dengan orang-orang dengan daya tahan tubuh yang menurun, stress emosional, suatukeganasan, terapi radiasi, kemoterapi, atau infeksi HIV mempunyai risiko yang tinggi untuk terjadinya reaktifasi herpes virus zoster.5

Penatalaksanaan1. Pasien diistirahatkan.2. Terapi sistemik umumnya bersifat simtomatik. Untuk nyerinya diberi analgetik, dapat pula ditambahkan neurotropik : vit B1, B6, B12.3. Penting segera mengeringkan vesikel. Usahakan supaya vesikel tidak pecah untuk menghindari infeksi sekunder, yaitu dengan bedak salisil 2%. Jika terjadi infeksi sekunder, dapat diberi antibiotik lokal, misal salep kloramfenikol 2%.4. Terapi triamsinolon atau prednison per oral pada pasien tua bisa menurunkan kemungkinan neuralgia pasca herpetik. Pemberian secara oral prednison 30 mg/hari atau triamsinolon 48 mg/hari akan memperpendek masa neuralgia pasca herpetik, terutama pada orang tua dan seyogianya sudah diberikan sejak awal timbulnya erupsi. Indikasi lain pemberian kortikosteroid ialah untuk Sindrom Ramsay-Hunt. Pemberian harus sedini-dininya untuk mencegah terjadinya paralisis. Yang biasa diberikan adalah prednison dosis 3 x 20 mg/hari, setelah seminggu dosis diturunkan secara bertahap.

5.Indikasi pemberian asiklovir pada herpes zoster : Pasien 60 tahun dengan lesi muncul dalam 72 jam Pasien 60 tahun dengan lesi luas, akut dan dalam 72 jam Pasien dengan lesi oftalmikus, segala umur, lesi muncul dalam 72 jam Pasien dengan lesi aktif menyerang daerah leher, alat gerak dan perineum (lumbal-sakral)Antivirus juga diindikasikan untuk pasien dengan defisiensi imunitas mengingat komplikasinya, juga pada kasus yang berat. Dosis asiklovir yang dianjurkan ialah 5 x 800 mg/hari selama 7 hari, sedangkan valasiklovir cukup 3 x 1000 mg/hari karena konsentrasi dalam plasma lebih tinggi. Antivirus paling lambat dimulai 72 jam setelah lesi muncul merupakan rejimen yang dianjurkan. Jika lesi baru masih tetap timbul, obat tersebut masih dapat diteruskan dan dihentikan sesudah 2 hari sejak lesi baru tidak timbul lagi.AtauStandar terapi lini pertama untuk herpes zosterotikus anti viral Acyclovir 5x800 mg/hari selama 5-7 hari.10 mg/ kgbb/8 jam selama 1 minggu (IV)Valacyclovir 3x1000 mg ( selama 10-14 hari) Famciclovir 3x500 mg/hari selama 10 hari. Terapi simptomatis anti inflamasi dan analgetik 6

KOMPLIKASIKomplikasi >> neuralgia pasca herpes. American Academy of Neurology (AAN) thn 2004 panduan terapi pada neuralgia pasca herpes yaitu:Antidepresi trisiklik (amitriptilin, nortriptilin, desipramin, maprotilin)Antikonvulsi (gabapentin dan pregabalin)Lidocaine skin patchesOpiat (oxycodone, methadone, morfin) 5,6

PROGNOSIS Diagnosa yang ditegakkan lebih cepat dan mendapat terapi sebelum 72 jam setelah onset memberikan hasil yang lebih baik.Herpes zoster otikus yang mengalami vertigo dan tuli sensorineural prognosisnya lebih jelek terutama pada pasien dengan umur lebih tua.6

KesimpulanSeorang laki-laki usia 27 tahun mengeluh telinga kanan sakit pada pemeriksaan dan terdapat vesikel berkelompok pada telinga bagian luar kanan di diagnosis menderita herpes zoster otikus kanan dengan diagnosis bandingnya adalah varicella dan bells palsy.Untuk mengetahui gejala ini dapat dilakukan pemeriksaan skrinning pendengaran dan juga MRI untuk vesikelnya.Pemberian obat yang tepat dan cepat dapat memperbaiki keadaan pasien.

Daftar Pustaka1.Gleadle Jonathan.At a Glance Anamnesis.Jakarta:Erlangga;2007.h.102-3.2.Willms L Janice,Henry Schneiderman,Paula S Algranati.Evaluasi Diagnosis dan Fungsi di Bangsal.Jakarta:EGC;2007.h.530.3.Soepardi Eflaty Arsyad,Nurbaiti Iskandar,Jenny Bashiruddin,Ratna Dwi Restuti.Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher.Jakarta:Balai Penerbit FKUI;2009.h.61.4.Johnston I Derek.Dasar-Dasar Pediatri.Jakarta:EGC;2008.h.42.5.Rubenstein David,David Wayne.John Bradley.Kedokteran Klinis.Jakarta:Erlangga;2007.h.392.6.Neal M.J.At a Glance Farmakologi Medis.Jakarta:Erlangga;2006.h.174-5.3