Skenario

BENJOLAN PADA LEHER

Tn Y, berusia 40 tahun berkunjung ke praktek dokter umum dengan keluhan adanya benjolan pada leher. Benjolan pada leher tersebut dirasakan 7 bulan terakhir. Akhirnya benjolan tersebut berukuran kecil semakin lama semakin besar ukurannya. Selain keluhan tersebut Tn Y juga mengeluh berat badan semakin menurun, berdebar-debar dan sering berkeringat. Dokter perlu memeriksa terhadap benjolan tersebut apakah terjadi pembesaran kelenjar limfonodus di sekitar leher atau pembesaran organ di sekitar leher.

Tn Y perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan fungsi hormon dan pemeriksaan USG pada daerah leher agar d

apat ditemukan diagnosis penyakit dengan tepat.

RUMUSAN MASALAH

1. Mengapa Tn Y mengeluh berat badan menurun?2. Mengapa benjolan semakin membesar?3. Apakah ada hubungan keluhan dengan pembesaran atau benjolan pada

leher?4. Apakah ada hubungan berkeringat dan berdebar dengan benjolan?5. Apakah hubungan usia dengan penyakit Tn Y?6. Pemeriksaan apa saja yang dilakukan terhadap Tn Y?7. Apa diagnosis sementara dan diagnosis banding Tn Y?

HIPOTESIS

1. Ketika hormon tiroid naik, lalu kerja jantung meningkat dan metabolisme menjadi cepat. peningkatan metabolisme yang terjadi karena banyaknya hormon tiroid membuat tbuh menggunakan senyawa-senyawa glukagonik yang ada di dalam otot untuk membentuk glukosa melalui proses glukoneogenesis. Karena diambil dari otot, maka pemakaian senyawa glukogenik secara terus-menerus dapat mengurangi massa otot sehingga berat badan pun bisa mengalami penurunan.

2. Kelenjar tiroid yang membesar akan menyebabkan terjadinya pembengkakan pada leher

3. Mungkin terjadi infeksi atau adanya tumor benigna atau maligna4. Hubungannya karena adanya peningkatan metabolisme basal dan

menyebabkan berkeringat.

5. Pembesaran dapat berhubungan dengan faktor resiko dari limfadenopati, limfadenitis yang faktor resikonya kepada orang yang berusia >40 tahun

6. Pemeriksaan fisik, USG, TSH, T3 dan T47. Hipertiroid. DD : Limfadenitis, Tb kelenjar, Ca tiroid

Tujuan Pembelajaran

Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan

Hipertiroid, Hipotiroid, Tumor Tiroid

1. Definisi2. Epidemiologi3. Etiologi4. Patofisiologi5. Manifestasi klinis6. Diagnosis 7. Penatalaksanaan8. Komplikasi9. Prognosis

HIPERTIROID

A. Definisi

Menurut American Thyroid Association dan American Association of Clinical

Endocrinologists, hipertiroidisme didefinisikan sebagai kondisi berupa

peningkatan kadar hormon tiroid yang disintesis dan disekresikan oleh kelenjar

tiroid melebihi normal. Hipertiroidisme merupakan salah satu bentuk

thyrotoxicosis atau tingginya kadar hormon tiroid, T4, T3 maupun kombinasi

keduanya, di aliran darah.

Hipertiroidisme adalah sindrom yang dihasilkan dari efek metabolic yang

beredar secara berlebihan oleh hormone tiroid T4, T3 atau keduanya. Subklinis

hipertiroidisme mengacu pada kombinasi konsentrasi serum TSH yang tidak

terdeteksi dan konsentrasi serum T3, T4 normal, terlepas dari ada atau tidak

adanya tanda-tanda gejala klinis

B. Epidemiologi

Hipertiroidisme menyerang wanita 5 kali lebih sering dibanding laki-laki dan

insidennya akan memuncak pada usia ketiga serta keempat. Penderita penyakit

tyroid saat ini 2% sampai dengan 5 % adalah kebanyakan wanita, wanita tersebut

1% sampai dengan 2% adalah wanita reproduktif.

Graves Disease menyumbang antara 60% sampai 80% dari pasien dengan

hipertiroidisme. Hal ini menyerang 10 kali lebih banyak pada wanita

dibandingkan pria, dengan risiko tertinggi onset antara usia 40 sampai 60 tahun.

Prevalensi adalah orang Asia dan Eropa. Adenoma autonom dan racun multi-

nodular gondok lebih sering terjadi di Eropa dan daerah lain di dunia di mana

penduduk cenderung mengalami defisiensi yodium, prevalensi mereka juga lebih

tinggi pada wanita dan pada pasien yang lebih tua dari 60 tahun (Pauline, 2007).

C. Etiologi

Penyebab Hipertiroidisme adalah adanya Imuoglobulin perangsang tiroid

(Penyakit Grave), sekunder akibat kelebihan sekresi hipotalamus atau hipofisis

anterior, hipersekresi tumor tiroid. Penyebab tersering hipertiroidisme adalah

penyakit Grave, suatu penyakit autoimun, yakni tubuh secara serampangan

membentuk thyroid-stymulating immunoglobulin (TSI), suatu antibodi yang

sasarannya adalah reseptor TSH di sel tiroid (Sherwood, 2002).

1. Tiroid :

a. Grave’s disease 80% karena ini

Terjadi pada usia 20 – 40 tahun, riwayat gangguan tiroid keluarga, dan

adanya penyakit autoimun lainnya misalnya DM tipe I

b. Adenoma toksik

c. Toksik nodular goiter

d. McCune-Albrigth

e. Tiroiditis sub akut

f. Tiroiditis limfositik kronik

2. Hipofisis :

a. Adenoma hipofisis

b. Hipofisis resisten terhadap T4

3. Lain :

a. Eksogen

b. Iodine induced hyperthyroidism

c. hCG

D. Patofisiologi

Patogenesis

Proses pengeluaran hormone tiroid yang normal adalah sebagai berikut:

Hipotalamus Hipofisis

(menerima

TRH/TIH)

Tiroid

Kurang Lebih Pengeluaran TIH

(tiroid inhibiting

hormon)

ReseptorTSH/TIH

merangsang kelenjar tiroid

Kadar hormon

tiroid di tubuh

Sekresi hormone

tiroid ke pembuluh

darah dan jaringan

Pengeluaran

hormon

tiroid

dihentikan

Pengeluaran

hormon

tiroid

(T3& T4)

Keterangan:

Panah hitam : umpan balik positif

Panah merah : umpan balik negative

Dari bagan tersebut dapat diketahui bahwa apabila terjadi suatu peningkatan kadar

hormone tiroid didalam tubuh maka akan terjadi feedback negative menuju

hipotalamus. Ketika feedback negative diterima oleh hipotalamus, maka akan

terjadi pengeluaran hormone inhibiting yang akan menurunkan sekresi/pembuatan

hormone tiroid. Proses ini terjadi ketika tiroid tidak mengalami suatu kelainan,

apabila terjadi suatu kelainan pada tiroid maka proses yang akan terjadi adalah

sebagai berikut .

Hipotalamus Hipofisis

(menerima

TRH/TIH)

Tiroid

Lebih Pengeluaran

TIH

(Tiroid

Inhibiting

Hormone)

Reseptor TSH/TIH

ditutupi oleh TSI

(Tiroid Stimulating

Imunoglobulin)

Kadar hormon

tiroid di tubuh

Sekresi hormone

tiroid ke pembuluh

darah dan jaringan

makin meningkat

Pengeluaran

hormon

tiroid tidak

dihentikan

Pengeluaran

hormon

tiroid

(T3& T4)

Dari bagan d

Dari bagan diatas dapat dijelaskan bahwa terjadi peningkatan hormone tiroid. Hal

ini disebabkan oleh penutupan reseptor TSH dan TIH oleh Tiroid Stimulating

Inhibitor yang akan merangsang kelenjar tiroid untuk memproduksi hormone

tiroid secara terus menerus. Ketika produksi hormone tiroid telah dirasa cukup

oleh tubuh, maka tubuh akan memberikan umpan balik negative kepada

hipotalamus untuk mengeluarkan TIH (Tiroid Inhibiting hormone) yang akan

menurunkan produksi hormone tiroid. Dalam kejadian ini, TIH tidak akan

memberikan efek kepada kelenjar tiroid karena reseptornya ditutupi oleh TSI

sehingga kelenjar tiroid akan melanjutkan proses produksi hormone tiroidnya.

Ketika dilakukan pemeriksaan laboratorium mengenai kadar hormone tiroid, maka

akan didapatkan hasil berupa peningkatan hormone T3 dan T4 tanpa adanya

peningkatan hormone TSH. Kejadian ini didapatkan pada kasus penderita

hipertiroidisme, yang akan menyebabkan peningkatan kadar metabolism di dalam

tubuh dan peningkatan tmbuh kembang dari penderita tersebut.

Patofisiologi

Hipertiroidisme disebabkan oleh antibody reseptor TSH yang

merangsang aktifitas tiroid, sehingga produksi tiroksin (T4) meningkat.

Akibat peningkatan ini ditandai dengan adanya tremor, ketidakstabilan

emosi, palpitasi, meningkatnya nafsu makan, kehilangan berat badan.

Kulit lebih hangat dan berkeringat, rambut halus, detak jantung cepat,

tekanan nadi yang kecil, pembesaran hati, kadang kadang terjadi gagal

jantung. Peningkatan cardiac output dan kerja jantung selama

ketidakstabilan atrial menyebabkan ketidakteraturan irama jantung,

terutama pada pasien dengan penyakit jantung.Ancaman bagi kehidupan

di kombinasi dengan delirium atau koma, temperatur tubuh naik sampai

41o C, detak jantung meningkat, hipotensi, muntah dan diare.

Penyakit Graves memiliki gejala-gejala patognomonik sebagai ciri

khas atau tanda khusus. Beberapa gejala patognomonik yang menyertai

penyakit Graves, yaitu:

a. Eksoftalmus

Eksoftalmus disebabkan karena limfosit sitotoksik dan antibodi

sitotoksik yang bersintesis dengan antigen serupa seperti TSH reseptor

yang ditemukan di orbital fibroblast, otot orbital, dan jaringan tyroid.

Sitokin yang berasal dari limfosit yang disintesis menyebabkan

inflamasi di orbital fibroblast dan otot ekstraokular, dan hasilnya

adalah pembengkakan pada otot orbital.

Pada hipertiroidisme imunogenik, eksoftalmus dapat ditambahkan

terjadi akibat peningkatan hormone tiroid, penonjolan mata dengan

diplopia, aliran air mata yang berlebihan, dan peningkatan fotofobia

juga terjadi. Penyebabnya terletak pada reaksi imun terhadap antigen

retrobulbar yang tampaknya sama dengan reseptor TSH. Akibatnya

terjadi pembengkakan otot mata, infiltrasi limfosit, akumulasi asam

mukopolisakarida, dan peningkatan jaringan ikat retrobulbar

(Silbernagl, et al., 2006).

Pengamatan eksoftalmus dapat dimilai menggunakan suatu metode

yang dinamakan NO SPECS:

0 = No signs or symptom

1 = Only signs (lid retraction or lag)

2 = Soft tissue involvement (periorbital edema)

3 = Proptosis (>22 mm)

4 = Extraocular muscle involvement (diplopia)

5 = Corneal involvement

6 = Sight loss

Namun, metode NO SPECS tidak bisa menilai mata secara

keseluruhan, dan kadang-kadang kronologi gangguan pada mata

pasien tidak berurutan seperti yang tertera di daftar NO SPECS untuk

menilai derajat keparahan yang diderita pasien tersebut. Sehingga

ditakutkan hasilnya jadi kurang valid.

1) Untuk menilai proptosis bisa dilakukan dengan cara visualisasi

antara iris bagian bawah dengan palpebra bagian bawah. Untuk

Graves Disease biasanya iris pasien bisa terlihat di bagian bawah

palpebra, padahal normalnya tidak.

2) Untuk menilai proptosis juga bisa menggunakan alat

exopthalmometer (Harrison, 2005).

b. Tremor

Berbeda dengan tremor yang biasa tejadi pada penyakit Parkinson,

tremor pada penyakit Graves merupakan tremor lembut, bukan tremor

kasar. Tremor halus terjadi dengan frekuensi 10-15 x/detik, dan

dianggap sebagai efek dari bertambahnya kepekaan sinaps saraf

pengatur tonus otot di daerah medulla (Guyton, 2007).Gejala lain

yang mengiringi penyakit Graves, diantaranya:

1) Nafsu makan meningkat, tetapi berat badan turun

Tingginya kadar hormon tiroid menyebabkan terjadinya

peningkatan metabolisme pada tubuh. Sehingga, tubuh memerlukan

asupan makanan yang lebih banyak untuk megimbanginya.

2) Berat badan turun

Peningkatan metabolisme yang terjadi karena banyaknya hormon

tiroid membuat tbuh menggunakan senyawa-senyawa glukagonik

yang ada di dalam otot untuk membentuk glukosa melalui proses

glukoneogenesis. Karena diambil dari otot, maka pemakaian

senyawa glukogenik secara terus-menerus dapat mengurangi massa

otot sehingga berat badan pun bisa mengalami penurunan (Guyton,

2007).

3) Berdebar-debar

Peningkatan kadar triiodotironin (T3) sebagai salah satu hormon

tiroid dapat merangsang saraf simpatis yang berkaitan dengan

hormon-hormon yang dibentuk medulla suprarenal, yaitu

epinephrin dan norepinephrin. Kedua hormon tersebut dapat

meningkatkan frekuensi denyut jantung dengan cara menstimulasi

α dan β reseptor, terutama β reseptor yang berada di membran

plasma otot jantung (Guyton, 2007).

4) Peningkatan frekuensi buang air besar dengan konsistensi normal

Hormon tiroid berperan dalam meningkatkan kecepatan sekresi getah

pencernaan dan pergerakan saluran cerna, sehingga hipertiroidisme

seringkali menyebabkan diare.

E. Manifestasi Klinis

Gejala dan Tanda : Pada individu yang lebih muda manifestasi yang umum

termasuk palpitasi, kegelisahan, mudah capai, hiperkinesia dan diare, keringat

banyak, tidak tahan panas, dan senang dingin. Sering terjadi penurunan berat

badan jelas, tanpa penurunan nafsu makan. Pembesaran tiroid, tanda-tanda

tirotoksik pada mata , dan takikardia ringan umumnya terjadi pada umumnya

terjadi. Kelemahan otot dan berkurangnya masa otot dapat sangat berat sehingga

pasien tidak dapat berdiri dari kursi tanpa bantuan. Pada anak-anak terdapat

pertumbuhan cepat dengan pematangan tulang yang lebih cepat. Pada pasien-

pasien di atas 60 tahun, manifestasi kardiovaskuler dan miopati sering lebih

menonjol; keluhan yang paling menonjol adalah palpitasi, dispnea pada latihan,

tremor, nervous, dan penurunan berat badan.

F. Diagnosis

Anamnesis

Pada hipertiroid dapat ditemukan dua kelompok gambaran utama, yaitu

tiroidal dan ekstratiroidal yang keduanya dapat juga tidak tampak.

Tiroidal dapat berupa goiter karena hiperplasia kelenjar tiroid dan

hipertiroidisme akhibat sekresi hormon tiroid yang berlebihan. Gejala

hipertiroidisme dapat berupa hipermetabolisme dan aktivitas simpatis

yang meningkat seperti pasien mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan

panas, keringat berlebih, berat badan menurun sementara nafsu makan.

meningkat, palpitasi, takikardi, diare, dan kelemahan atau atrofi otot.

Manifestasi ekstratiroidal dapat ditemukan seperti oftalmopati dan

infiltrasi kulit lokal yang terbatas pada tungkai bawah biasanya.

Pada anamnesis riwayat keluarga dan penyakit turunan, pada hipertiroid

perlu juga mengonfirmasi apakah ada riwayat keluarga yang memiliki

penyakit yang sama atau memiliki penyakit yang berhubungan dengan

autoimun

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dapat terlihat jelas manifestasi ekstratiroidal yang

berupa oftalmopati yang ditemukan pada 50-80% pasien yang ditandai

dengan mata melotot, fissura paplebra melebar, kedipan berkurang, lid lag

(keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata) dan

kegagalan konvergensi. Pada manifestasi tiroidal dapat ditemukan goiter

difus, eksoftalmus, palpitasi, suhu badan meningkat, dan tremor.

PemeriksaanPenunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat membantu penegakkan diagnosis

adalah pemeriksaan kadar T4 dan T3, kadar T4 bebas atau FT41 (free

thyroxine index), pemeriksaan antibodi tiroid yang meliputi anti

tiroglobulin dan antimikrosom, penguruan kadar TSH serum, test

penampungan yodium radiokatif (radioactive iodine uptake) dan

pemeriksaan sidikan tiroid (thyroid scanning).

Gold Standard Diagnosis

Gold standard yang digunakan dalam klinis adalah serum TSH dan FT4.

G. Penatalaksanaan

Farmakologis

Hipertiroid dapat diberikan obat antitiroid golongan tionamid. Terdapat 2

kelas obat golongan tionamid, yaitu tiourasil yang dipasarkan dengan

nama propiltiourasil (PTU) dan imidazol yang dipasarkan dengan nama

metimazol dan karbimazol. Mekanisme kerja obat antitiroid bekerja

dengan dua efek, yaitu efek intra dan ekstratiroid. Berikut merupakan

mekanisme masing-masing efek.

a. Mekanisme aksi intratiroid adalah menghambat oksidasi dan

organifikasi iodium, menghambat coupling iodotirosis, mengubah

struktur molekul tiroglobulin dan menghambat sintesis tiroglobulin

sehingga mencegah atau mengurangi biosintesis hormon tiroid T3 dan

T4.

b. Mekanisme aksi ekstratiroid adalah menghambat konversi T4 menjadi

T3 di jaringan perifer. Obat yang bekerja dengan mekanisme aksi

ekstratiroid adalah propiltiourasil (PTU).

Dosis PTU dimulai degan 3x100-200 mg/hari dan metimazol/tiamazol

20-40 mg/hari dengan dosis terbagi untuk 3-6 minggu pertama. Setelah

itu dosis dapat diturunkan atau dinaikkan sesuai respon klinis dan

biokimia. Jika ditemukan dosis awal belum memberikan perbaikan klinis,

dosis dapat dinaikan bertahap hingga dosis maksimal, sementara jika

dosis awal sudah memberi perbaikan klinis maupun biokimia, dosis

diturunkan hingga dosis terkecil PTU 50 mg/hari dan metimazol/

tiamazol 5-10 mg/hari yang masih dapat mempertahankan keadaan

eutiroid dan kadar T4 bebas dalam batas normal. Pemilihan PTU dan

metimazol dapat disesuaikan dengan kondisi klinis karena berdasarkan

kemampuan menghambat penurunan segera hormon tiroid di perifer,

PTU lebih direkomendasikan.

Nonfarmakologis

Pada terapi nonfarmakologi, penderita hipertiroid dapat diedukasi untuk

diet tinggi kalori dengan memberikan kalori 2600-3000 kalori per hari

baik dari makanan main dari suplemen, konsumsi protein tinggi 100-125

gr (2,5 gr/kg BB) per hari untuk mengatasi proses pemecahan protein

jaringan seperti susu dan telur, olah raga teratur, serta mengurangi rokok,

alkohol, dan kafein yang dapat meningkatkan kadar metabolisme.

HIPOTIROID

A. Definisi

Hipotiroidisme merupakan suatu penyakit akibat kekurangan produksi

hormon tiroid atau adanya defek pada reseptornya. Kelainan tersebut dapat

ditemukan sejak lahir yang sering dikenal sebagai hipotiroid kongenital, namun

bila tampak gejala-gejala setelah periode fungsi tiroid yang tampaknya normal

maka kelainan ini merupakan kelainan yang “didapat” yang biasanya akibat defek

kongenital karena manifestasi defisiensinya terlambat.

B. Epidemiologi

Hipotiroid merupakan penyakit yang ditemukan dengan perbandingan 1 :

5000 dari kelahiran hidup dan biasanya ditemukan 80 – 90 % pada bayi dengan

usia < 3 bulan, lebih sering mengenai perempuan dengan perbandingan antara

perempuan dan laki-laki 2 : 1.

C. Etiologi

Disgenesis Tiroid

Defek perkembangan (disgenesis tiroid) merupakan 90% dari bayi yang terdeteksi

hipotiroidisme. Pada sekitar sepertiga bayi tidak ditemukan adanya sisa jaringan

tiroid (aplasia), sedangkan duapertiga lainnya jaringan tiroid yang tidak sempurna

ditemukan pada lokasi ektopik, dari dasar lidah (tiroid lidah) sampai posisi

normalnya di leher.

Kebanyakan bayi dengan hipotiroidisme kongenital pada saat lahir tidak bergejala

walaupun ada agenesis total kelenjar tiroid. Situasi ini dianggap berasal dari

perpindahan transplasenta sejumlah sedang tiroksin ibu (T4) yang memberikan

kadar janin 25-50% normal pada saat lahir. Kadar T4 serum yang rendah ini dan

secara bersamaan kadar TSH meningkat memungkinkan pendeteksian neonatus

dengan hipotiroid.

Jaringan tiroid ektopik (lidah, bawah lidah, subhioid)dapat memberikan jumlah

hormon tiroid yang cukup selama bertahun-tahun atau dapat gagal pada masa

anak-anak. Anak yang terkena biasanya datang karena tumbuh massa pada dasar

lidah atau pada linea mediana leher, biasanya setinggi hioid. Kadang-kadang

disertai dengan kista duktus tiroglossus. Pengambilan secara bedah jaringan tiroid

ektopik dari individu eutiroid dapat mengakibatkan hipotiroidisme karena tidak

memiliki jaringan tiroid yang lain.

Antibodi Penyekat-Reseptor Tirotropin (TRBAb)

TRBAb dahulu disebut penghambat imunoglobulin pengikat tiroid (TBII).

Penyebab hipotiroidisme kongenital sementara yang tidak biasa adalah antibodi

ibu yang lewat secara transplasenta yang menghambat pengikatan TSH pada

reseptornya pada neonatus. Frekuensinya adalah 1 dalam 50.000-100.000 bayi.

Harus dicurigai adanya riwayat penyakit tiroid autoimun ibu termasuk tiroiditis

Hashimoto, penyakit Graves, hipotiroidisme pada terapi penggantian, ng

hipotiroidisme kongenital berulang yang bersifat sementara pada saudara kandung

berikutnya. Diagnosis yang benar dalam kasus ini adalah mencegah pengobatan

berkepanjangan yang tidak perlu, waspada klinis terhadap kemungkinan berulang

pada kehamilan berikutnya, dan menawarkan prognosis yang baik pada orang tua.

Sintesis Tiroksin yang Kurang Sempurna

Berbagai defek pada biosintesis hormon tiroid dapat mengakibatkan

hipotiroidisme kongenital, dan bila defeknya tidak sempurna akan terjadi

kompensasi dan mulainya hipotiroidisme dapat terlambat selama beberapa tahun.

Defek ini ditentukan secara genetik dan dipindahkan dengan cara autosom resesif.

Radioyodium

Hipotiroidisme telah dilaporkan akibat dari pemberian radioyodium secara tidak

sengaja selama kehamilan untuk pengobatan kanker tiroid atau hipertiroidism.

Pemberian yodium radioaktif pada wanita yang sedang menyusui juga

terkontraindikasi karena dengan mudah dieksresikan dalam susu.

Defisiensi Tirotropin

Defisiensi TSH dan hipotiroidisme dapat terjadi pada keadaan apapun yang terkait

dengan defek perkembangan kelenjar pituitaria atau hipotalamus. Lebih sering

pada keadaan ini, defisiensi TSH akibat defisiensi hormon pelepas tiroropin

(TRH). Mayoritas bayi yang terkena memiliki defisiensi kelenjar pituitaria

multipel dan datang dengan hipoglikemi, ikterus persisten, dan mikropenis

bersama dengan displasia septo-optik, celah bibir linea mediana, hipoplasia wajah

tengah, dan anomali wajah linea mediana yang lain.

Ketidaktanggapan Hormon Tirotropin

Hipotiroidisme kongenital ringan telah dideteksi pada bayi baru lahir yang

selanjutnya terbukti menderita pseudohipoparatiroidisme tipe Ia. Penyebab

molekular resistensi terhadap TSH pada penderita ini adalah gangguan

menyeluruh aktivasi cAMP yang disebabkan oleh defisiensi genetik subunit α

guanin nukleotid pengatur protein. Keadaan ketidaktanggapan TSH murni yang

telah dideteksi, yaitu kadar T4 serum rendah, kadar TSH serum dengan

radioimmunoassay dan bioassay meningkat, dan tidak ada respon terhadap

pemberian TSH eksogen.

Ketidaktanggapan Hormon Tiroid

Semakin bertambah jumlah penderita yang ditemukan yang menderita resistensi

terhadap kerja endogen dan eksogen T4 dan T3. Kebanyakan penderita menderita

gondok, dan kadar T4, T3, T4 bebas, dan T3 bebas meningkat. Ketidaktanggapan

ini dapat bervariasi di antara jaringan. Mungkin ada tanda klinis hipotiroidisme

yang tidak terlihat, termasuk retardasi mental, retardasi pertumbuhan, dan

maturasi skeleton terlambat ringan serta satu manifestasi neurologis yaitu

peningkatan hubungan gangguan hiperaktivitas defisit perhatian.

Penyebab Lain Hipotiroid (Obat)

Hipotiroidisme kongenital dapat merupakan akibat dari paparan janin terhadap

yodium atau obat antitiroid yang berlebihan. Keadaan ini bersifat sementara dan

tidak boleh keliru dengan bentuk-bentuk hipotiroidisme lain. Pada neonatus,

penggunaan antiseptik mengandung yodium topikal pada kamar perawatan anak

dan oleh ahli bedah juga dapat menyebabkan hipotiroidisme kongenital

sementara, terutama pada bayi dengan BBLR. Sedangkan pada anak yang lebih

besar, sumber yodium biasanya dalam sediaan paten yang digunakan untuk

mengobati asthma.

D. Patofisiologi

Hipotiroid dapat disebabkan oleh gangguan sintesis hormon tiroid atau

gangguan pada respon jaringan terhadap hormon tiroid.

Sintesis hormon tiroid diatur sebagai berikut :

Hipotalamus membuat “thyrotropin releasing hormone (TRH)” yang

merangsang hipofisis anterior.

Hipofisis anterior mensintesis thyrotropin (thyroid stimulating

hormone = TSH) yang merangsang kelenjar tiroid.

Kelenjar tiroid mensintesis hormone tiroid (triiodothyronin = T3 dan

tetraiodothyronin = T4 = thyroxin) yang merangsang metabolisme

jaringan yang meliputi : konsumsi oksigen, produksi panas tubuh,

fungsi syaraf, metabolisme protrein, karbohidrat, lemak, dan vitamin-

vitamin, serta kerja daripada hormon-hormon lain.

E. Manifestasi Klinis

Hipertiroid mempunyai tanda dan gejala yang bervariasi yaitu :

-          Banyak keringat

-          Tidak tahan panas

-          Sering BAB, kadang diare

-          Jari tangan gementar (tremor)

-          Nervus, tegang, gelisah, cemas, mudah tersinggung

-          Jantung berdebar cepat

-          Haid menjadi tidak teratur

-          Bola mata menonjol dapat disertai dengan penglihatan ganda

-          Denyut nadi tidak teratur terutama pada usia diatas 60 th

-          Tekanan darah meningkat

-          Denyut nadi cepat, seringkali >100x/menit

-          Berat badan turun, meskipun banyak makan rasa capai

-          Otot lemas, terutama lengan atas dan paha

-          Rambut rontok

-          Kulit halus dan tipis

-          Pikiran sukar konsentrasi

-          Kehamilan sering berakhir dengan keguguran

-          Terjadi perubahan pada mata bertambahnya pembentukan air mata, iritasi dan peka terhadap

cahaya

F. Diagnosis

Anamnesis :

o       Apakah berasal dari daerah gondok endemik?

o       Struma pada ibu. Apakah ibu diberi KI, PTU waktu hamil?

o       Adakah keluarga yang struma?

o       Perkembangan anak.

Gejala klinis :

Dicurigai adanya hipotiroid bila skor Apgar hipotiroid kongenital > 5;

tetapi tidak adanya gejala atau tanda yang tampak, tidak menyingkirkan

kemungkinan hipotiroid kongenital.

Tabel : Skor Apgar pada hipotiroid kongenital

Gejala klinis Skore

Hernia umbilicalis 2

Kromosom Y tidak ada (wanita) 1

Pucat, dingin, hipotermi 1

Tipe wajah khas edematus 2

Makroglosi 1

Hipotoni 1

Ikterus lebih dari 3 hari 1

Kulit kasar, kering 1

Fontanella posterior terbuka (>3cm) 1

Konstipasi 1

Berat badan lahir > 3,5 kg 1

Kehamilan > 40 minggu 1

Total 15

Laboratorium :

o Pemeriksaan fungsi tiroid T4 dan TSH dilakukan untuk

memastikan diagnosis, apabila ditemukan kadar T4

rendah disertai TSH meningkat maka diagnosis sudah

dapat ditegakkan.

o Pemeriksaan darah perifer lengkap, air kemih, tinja,

kolesterol serum (biasanya meningkat pada anak > 2

tahun).

o Apabila ibu dicurigai menderita hipotiroid maka bayi

perlu diperiksa antibodi antitiroid. Kadar TBG

diperiksa bila ada dugaan defisiensi TBG yaitu bila

dengan pengobatan hormon tiroid tidak ada respon.

Name Normal ValueResults in

Hypothyroidism

Results in

Hyperthyroidism

Thyroid Stimulating

Hormone (TSH)

0.3 – 5.0µU/mL or High Low

0.3 – 5.0 mU/L

Total T4

Immunoassay

5 – 11µg/dL or

64 – 142 nmol/L Low High

Free T4 Index 6.5 – 12.5 Low High

Total T3

Immunoassay

95 – 190 ng/dL or

1.5 – 2.9 nmol/L Normal or Low High

Free T3 Index 20 – 63 Normal or Low High

Radiologis :

USG atau CT scan tiroid.

Tiroid scintigrafi, membantu memperjelas penyebab

yang mendasari bayi dengan hipotiroidisme

kongenital. Pasien meminum radioaktif yodium atau

technetium dan ditunggu hingga substansi tersebut ada

pada kelenjar tiroid. Jika tiroid berfungsi maka akan

terlihat level penyerapan yang sama pada seluruh

kelenjar tiroid. Bila ada aktivitas berlebih akan terlihat

daerah berwarana putih. Sedangkan area yang kurang

aktif akan terlihat lebih gelap.

Umur tulang (bone age), adanya retardasi

perkembangan tulang misalnya disgenesis epifise atau

deformitas veterbra.

X-foto tengkorak, menunjukkan adanya fontanella

besar dan sutura yang melebar, tulang antar sutura

(wormian) biasanya ada, terlihatnya sella tursika yang

membesar dan bulat, dan mungkin terlihat adanya erosi

dan penipisan.

G. Penatalaksanaan

Hormon tiroid

Obat pilihan adalah Sodium L-Thyroxine, diberikan sedini mungkin.

1.   Bila fasilitas untuk mengukur faal tiroid ada, diberikan dosis

seperti tabel berikut :

Umur Dosis µg/kg BB/hari

0-3 bulan

3-6 bulan

6-12 bulan

1-5 tahun

2-12 tahun

10-15

8-10

6-8

5-6

4-5

> 12 tahun 2-3

  Kadar T4 dipertahankan di atas pertengahan nilai normal.

2. Bila fasilitas untuk mengukur faal tiroid tidak ada, dapat dilakukan

therapeutic trial sampai usia 3 tahun dimulai dengan dosis rendah

dalam 2-3 minggu; bila ada perbaikan klinis, dosis dapat

ditingkatkan bertahap atau dengan dosis pemberian + 100

μg/m2/hari. Penyesuaian dosis tiroksin berdasarkan respon klinik

dari uji fungsi tiroid T3, T4, dan TSH yang dapat berbeda tergantung

dari etiologi hipotiroid.

3. Penundaan atau keterlambatan pengobatan akan meningkatkan

risiko komplikasi

4. Monitoring pengobatan harus dilakukan setiap bulan pada tahun

pertama dan selanjutnya setiap 2-3 bulan

5. Pemantauan tumbuh kembang yang optimal namun hindari

overtreatment

6. Kasus transien hipotiroid kongenital boleh tidak diobati, namun jika

penurunan T4 dan peningkatan TSH menetap harus segera diobati.

H. Komplikasi

- Gondok 

Stimulasi terus menerus agar tiroid mengeluarkan hormon, dapat

menyebabkan kelenjar membesar. Gondok dapat mengganggu

pernapasan dan saat menelan makanan.

- Gangguan jantung 

Hipertiroid dapat meningkatkan kadar kolestrol, mengganggu fungsi

jantung, pembesaran jantung dan gagal jantung.

- Gangguan mental 

Misalnya depresi.

- Peripheral neuropathy 

Merusak saraf perifer, yaitu saraf yang membawa informasi dari otak

dan saraf tulang belakang ke seluruh tubuh.

- Myxedema 

Gejalanya adalah sensitiv terhadap suhu dingin, mengantuk, sangat

lesu dan pingsan. Pemicu myxedema coma adalah sedativ, infeksi

dan stress.

- Infertilitas 

Kadar hormon tiroid yang terlalu rendah dapat menyebabkan

gangguan pada ovulasi.

- Cacat lahir 

Mengalami gangguan mental maupun fisik.

I. Prognosis

Diagnosis seawal mungkin dan terapi yang adekuat akan memberikan

hasil yang lebih baik.

KEGANASAN PADA TIROID

A. Definisi

Karsinoma Tiroid Karsinoma tiroid jarang terjadi, dilaporkan hanya 1,5%

dari keganasan seluruh tubuh. Biasanya menunjukkan keganasan sistem endokrin.

Kebanyakan karsinoma tiroid merupakan lesi well differentiated. Subtipe mayor

karsinoma tiroid yang sering ditemukan yaitu :

• Karsinoma papiler (75%-85% kasus)

• Karsinoma folikular (10%-29% kasus)

• Karsinoma meduler (5% kasus)

• Karsinoma anaplastik (<5% kasus)

B. Epidemiologi

Karsinoma tiroid diperkirakan sebesar 1,5% dari keganasan seluruh tubuh

di negara-negara berkembang. Karsinoma tiroid menempati urutan ke-9 dari

sepuluh keganasan tersering di Indonesia. Angka insidensi bervariasi di seluruh

dunia, yaitu dari 0,5-10 jiwa per 100.000 populasi. American Cancer Society

memperkirakan sekitar 17.000 kasus baru muncul setiap tahunnya di Amerika

Serikat dan sekitar 1700 diantaranya mengakibatkan kematian. Di Amerika

Serikat, karsinoma ini relatif jarang ditemukan, mencakup 1% dari seluruh jenis

kanker dan 0,4% kematian akibat kanker. Lebih banyak ditemukan pada wanita

dengan distribusi berkisar 2:1 sampai 3:1.

Karsinoma tiroid merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang

terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin. Diantara tumor-tumor

epitelial, karsinoma yang berasal dari sel-sel folikular jauh lebih banyak

ditemukan daripada yang berasal dari sel C. Kebanyakan yang berasal dari sel

folikular merupakan keganasan yang berkembang secara perlahan dengan 10 year

survival lebih dari 90%. Limfoma tiroid dan keganasan-keganasan non epitelial

lain jarang ditemukan.

C. Etiologi

Etiologi yang pasti dari karsinoma ini belum diketahui. Dari beberapa

penelitian, dijumpai beberapa faktor yang berperan dalam patogenesis karsinoma

tiroid yaitu genetik dan lingkungan. Karsinoma papiler dipengaruhi oleh faktor

lingkungan (iodine), genetik dan hormonal serta interaksi diantara ketiga faktor

tersebut. Sedangkan pada karsinoma folikular radiasi merupakan faktor penyebab

terjadinya karsinoma ini. Faktor yang berperan pada karsinoma meduler adalah

genetik dan sampai saat ini belum diketahui karsinogen yang menjadi penyebab

berkembangnya karsinoma meduler dan anaplastik. Diperkirakan karsinoma

anaplastik tiroid berasal dari perubahan karsinoma tiroid berdiferensiasi baik

(papiler dan folikular) dengan kemungkinan jenis folikular dua kali lebih besar.

D. Patofisiologi

Penyebaran dan metastasis :

1. Penyebaran intraglandular tiroid : Kelenjar tiroid kaya akan jaringan

limfatik, tumor dapat menyebar di dalamnya

2. Penyebaran ekstraglandular tiroid : tumor dapat menembus kapsul tiroid,

menyerang jaringan sekitar tiroid ke medial posterior menginfeksi trakea.

3. Metastasis kelenjar limfe : Ca tiroid sering bermetastasis ke kelenjar limfe

anterior laring, pretrakea, paratrakea, kelompok kelenjar limfa, profunda

leher superior, medula inferior.

4. Metastasis jauh : Ca tiroid sering bermetastasis jauh, tersering ke paru-

paru lalu ke tulang.

E. Gambaran Klinis

Gambaran Klinis Kebanyakan penderita datang disebabkan oleh karena

pembesaran tiroid atau dijumpainya nodul atau beberapa nodul. Untuk alasan

yang tidak diketahui, kebanyakan penderita adalah perempuan. Usia tidaklah

begitu penting oleh karena lesi-lesi malignan dapat ditemukan pada usia yang

sangat muda hingga yang sangat tua. Meskipun demikian, hal yang penting

diketahui adalah telah berapa lama kelainan tersebut dijumpai dan apakah

pertumbuhannya lambat, cepat atau timbul secara tiba-tiba. Informasi ini

merupakan diagnostik yang signifikan karena nodul atau massa multipel yang

tumbuh perlahan sedikit sekali yang menjadi malignan dibandingkan dengan

pembesaran nodul soliter yang berkembang dengan cepat. Ukuran yang

bertambah dengan tiba-tiba dapat diduga sebagai hemorrhage.

Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri, apabila ditemukan nyeri

diagnosis banding yang harus dipertimbangkan adalah tiroiditis akut, kista dengan

acute hemorrhage, tiroiditis subakut atau De Quervain, infark tumor sel Hűrtle

(jarang) dan tiroiditis Hashimoto. Sebagian besar keganasan pada tiroid tidak

memberikan gejala yang berat, kecuali jenis anaplastik yang sangat cepat

membesar bahkan dalam hitungan minggu. Pada pasien dengan nodul tiroid yang

besar, kadang disertai dengan adanya gejala penekanan pada oesofagus dan

trakea.

F. Diagnosis

- Pemeriksaan Fisik

Nodul diidentifikasi berdasarkan konsistensinya keras atau lunak, ukurannya,

terdapat tidaknya nyeri, permukaan nodul rata atau berbenjol-benjol, berjumlah

tunggal atau ganda, memiliki batas yang tegas atau tidak, dan keadaan mobilitas

nodul.

- Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang membedakan neoplasma jinak dan ganas tiroid

belum ada yang khusus. Kecuali karsinoma meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonin

(tumor marker) dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan

karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tirotoksikosis walaupun jarang. Human

Thyroglobulin (HTG) Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker terutama

pada karsinoma berdiferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk

karsinoma tiroid, namun peninggian HTG setelah tiroidektomi total merupakan

indikator tumor residif.

- Pemeriksaan Isotop scan dan Ultrasonographic

Metode Isotop scan (IS), ultrasonograhic (USG) dan sitologi saat ini digunakan

untuk mengevaluasi nodul-nodul pada tiroid. IS memiliki spesifisitas tinggi dalam

mendiagnosis neoplasma malignan apabila akumulasi ekstratiroid 99mTc

pertechnetate atau I 3IJ pada nodul metastasis servikal atau demarcated nodul

tiroid ”cold” kabur dipertimbangkan positif. Karsinoma tiroid terlihat sebagai

nodul hipoechogenik pada pemeriksaan USG, meskipun demikian beberapa lesi

benign juga mirip dengan gambaran echographic seperti pada lesi malignan.

- Biopsi Aspirasi Jarum Halus

Biopsi aspirasi jarum halus tiroid telah berusia lebih dari 50 tahun dan merupakan

metode utama yang digunakan untuk diagnosis preoperatif pada anakanak dan

dewasa. Biopsi aspirasi jarum halus memegang peranan yang penting dalam

mendeteksi neoplasma tiroid dan membantu dalam penanganan reseksi

pembedahan selanjutnya serta mengidentifikasi lesi-lesi non neoplastik yang dapat

ditangani secara konservatif. Biopsi aspirasi jarum halus merupakan test yang

sensitif dan spesifik untuk diagnosis lesi tiroid dan telah banyak publikasi yang

mengkonfirmasi keunggulan dari biopsi aspirasi jarum halus ini. Akan tetapi,

walaupun merupakan test yang akurat dengan biaya yang murah dan sering tanpa

komplikasi, biopsi aspirasi jarum halus juga memiliki keterbatasan-keterbatasan

yaitu :

• Ketidakmampuan biopsi aspirasi jarum halus untuk memberikan diagnosis

banding nodul pada hypercellular goitre dan neoplasma folikular benign dan

malignan. Keterbatasan ini menyebabkan ahli sitologi sering mendiagnosisnya

sebagai suspect (4-24%) dan mengharuskan penderita untuk melakukan

lobectomy untuk diagnosis yang lebih obyektif.

• Keterbatasan yang berkaitan dengan jumlah negatif palsu (1,3-17%) yang

akhirnya akan menyebabkan kegagalan penanganan neoplasma malignan.

• Sejumlah kasus dimana tidak mungkin merumuskan satu diagnosis disebabkan

karena material inadekuat (2-31%) sehingga menurunkan akurasi metode ini dan

jumlah penderita yang menjalani lobectomy meningkat untuk mendapatkan hasil

diagnosis yang lebih akurat. Sitologi biopsi jarum halus terutama diindikasikan

pada nodul tiroid soliter atau nodul dominan pada multinodul goiter. Empat

sampai tujuh persen orang dewasa memiliki nodul tiroid yang dapat diraba dan

angka ini meningkat dengan ultrasonografi atau pada pemeriksaan otopsi (>60%).

- Klasifikasi Sitologi Biopsi Jarum Halus

Klasifikasi sitologi biopsi jarum halus dikatakan :

1. Jinak Sel-sel epitel tersebar dan sebagian membentuk kelompokan atau

mikrofolikular. Inti sel bulat atau oval dengan kromatin yang padat dan homogen.

Sitoplasma sedikit dan agak eosinofilik, tetapi terkadang ditemukan sel-sel

onkositik. Sejumlah koloid dapat ditemukan.

2. Curiga Sel-sel epitel membentuk kelompokan atau susunan folikular. Inti sel

membesar, bulat atau oval dengan kromatin yang bergranul dan anak inti yang

menonjol. Sitoplasma eosinofilik, bergranul, dikarakteristikkan dengan perubahan

sel-sel onkositik. Koloid sedikit atau tidak dijumpai.

3. Ganas

• Bentuk papiler : sel-sel epitel tersusun dalam gambaran papiler. Inti bulat atau

oval dengan adanya pseudoinklusi nuklear, nuclear grooves dan/atau bentuk

palisading.

• Bentuk meduler : sel-sel yang hiperselular. Bentuk bervariasi dengan inti bentuk

bulat, oval atau lonjong. Inti terletak eksentrik dengan gambaran plasmasitoid.

Struktur amiloid jarang terlihat.

• Bentuk anaplastik : terdiri dari sel-sel yang kecil, adanya multinucleated giant

cell dan sel-sel bentuk lonjong. Inti besar, bizarre, satu atau banyak, dan kromatin

kasar dan anak inti yang menonjol. Kadang dijumpai mitosis atipik.

- Staging Karsinoma Tiroid

Stadium Klinik Berdasarkan Sistem TNM :

T (Tumor primer)

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak didapat tumor primer

T1 Tumor dengan ukuran 2cm atau kurang, masih terbatas pada tiroid

T2 Tumor dengan ukuran lebih dari 2cm namun tidak lebih dari 4cm, masih

terbatas pada tiroid

T3 Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid, atau

tumor dengan ukuran berapa saja dengan perluasan ekstratiroid minimal

(misal perluasan ke sternohyoid muscle atau perithyroid soft tissue)

T4a Tumor dengan ukuran berapa saja yang telah meluas keluar kapsul tiroid

hingga menginvasi subcutaneous soft tissue, larynx, trachea, esophagus,

atau recurrent laryngeal nerve

T4b Tumor menginvasi prevertebra fascia atau melapisi arteri karotid atau

pembululuh darah mediastinum

Seluruh tumor undifferentiated (anaplastic) dianggap T4

T4a Karsinoma anaplastik intratiroid – surgically resectable

T4b Karsinoma anaplastik ekstratiroid – surgically unresectable

N (Kelenjar getah bening regional)

Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening regional

N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening regional

N1a Metastasis ke level VI kelenjar getah bening ( pretracheal, paratracheal,

dan relaryngeal/Delphian)

N1b Metastasis pada kelenjar getah bening unilateral atau kontralateral atau

mediastinum posterior

M (Metastasis jauh)

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

- Imunohistokimia

• TGB dan TTF-1 tertampil pada lebih dari 95% differentiated thyroid carcinoma

• Cytokeratin 19 biasanya terekspresi pada karsinoma papiler tetapi dapat juga

dijumpai pada keganasan tiroid lain

• Vimentin terekspresi bersama dengan cytokeratin pada kebanyakan tumor tiroid

• HBME-1 dan galectin 3 berguna meskipun bukan merupakan marker spesifik

untuk differentiated thyroid carcinoma

• Undifferentiated (anaplastic) thyroid carcinoma secara tipikal negatif untuk TGB

dan TTF-1 tetapi selalu mengekspresikan cytokeratin

• 95% karsinoma medulari positif untuk calcitonin

• CEA dijumpai pada kebanyakan karsinoma meduler, tidak dijumpai pada

karsinoma tiroid lain

• Marker generic neuroendocrine positif pada karsinoma meduler termasuk NSE,

synaptophysin, chromogranin A dan B dan secretogranin II

• Karsinoma meduler positif untuk TTF-1 tetapi negatif untuk TGB3

G. Penatalaksanaan

1. Pembedahan : Tiroidektomi total

2. Non-pembedahan : Radiasi interna

H. Komplikasi pada Tiroidektomi

1. Perdarahan

2. Cedera n.laringeus rekuren

3. Terangkatnya kelenjar paratiroid

I. Prognosis

Prognosis karsinoma papiler baik, 10-year survival lebih dari 90% dan

untuk pasien muda lebih dari 98%. Perbandingan relatif area-area papiler dan

folikular tidak berhubungan dengan prognosis, tetapi invasi vaskular dan nuklear

atypia mungkin merupakan tanda-tanda prognostik yang berlawanan. Sedangkan

pada tall-cell variant dan columnar cell variant prognostiknya sangat jelek oleh

karena memiliki behavior yang sangat agresif.

Karsinoma folikular lebih agresif daripada karsinoma papiler. Prognosis

bergantung pada invasi jauh dan staging. Secara langsung berhubungan dengan

ukuran tumor (<1,0cm mempunyai prognosis yang baik). Lebih dari setengah

penderita meninggal dunia dalam 10 tahun tetapi hal ini bervariasi tergantung

pada derajat invasi tumor ke dalam pembuluh darah, kapsul tumor, atau jaringan

sekitarnya.

Gambaran klinis umum berhubungan dengan prognosis bergantung pada

usia, ukuran tumor, perluasan keluar dari tiroid, pembedahan yang komplet dan

metastasis jauh. Efek prognostik yang berlawanan pada usia tua ditekankan

terhadap ukuran tumor yang besar dan perluasan ekstraglandular dari tumor.

DAFTAR PUSTAKA

Amory, JK., Irl BH. 2011. Hyperthyroidism from Autoimmune Thyroiditis in a Man with Type 1 Diabetes Mellitus: a Case Report. Journal of Medical Case Reports 2011, 5:277

Bettendorf M. Thyroid disorders in children from birth to adolescence. Eur J Nucl Med. 2002

Gardner, David G, Dolores Shoback. 2007. Basic and Clinical Endocrinology. Jakarta: Sagung Seto.

Digeorge, A. Hipotiroidisme. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Edisi 15. Vol 3. Jakarta : EGC. 2000

Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC

Harrison, Tinsley R. 2005. Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition. United States of America: McGraw-Hill Companies.

Lee, S.L., Ananthankrisnan, S., Ziel, S.H., Talavera, S., Griffing, G.T., 2011. Hyperthyroidism. http://emedicine.medscape.com (Diakses tanggal 3 November 2014)

Palacios, SS. Eider, PC. Juan, CG. 2012. Management of Subclinical Hyperthyroidism. International Journal of Endocrinology and Metabolism April 2012; 10(2): 490-496

Pauline, M. Chamacho., Hossein, Gharib., Glen, W. Sizemore. 2007. Evidence-Based Endocrinology.

Rose, S. R. Update Newborn Screening and Therapy for Congenital Hypothyroidism. Off. J of AAP. Pediatrics. 2006

Schteingart, D.E. 2006. Gangguan Kelenjar Tiroid. Dalam Huriawati H., Natalia S., Pita W., Dewi A.M (Editors). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Dalam. Penerbit Buku Kedokteran: EGC. Hal: 1225-36

Sherwood, L. 2002. Human Physiology: From Cells to Systems. Penerbit buku kedokteran: EGC

Silbernagl, Stefan, Florian Lang. 2006. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta:EGC