I. Identifikasi Pasien

Nama: Bp.E Jenis kelamin: Laki-laki Umur: 30 tahunAlamat: Manjah Lega Pekerjaan: Buruh Agama: IslamStatus: MenikahTanggal pemeriksaan : 30 Juni 2014

II. Anamnesis

Keluhan Utama : sakit kepalaRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke Poli THT RSAI dengan mengeluhkan adanya sakit kepala yang semakin berat yang terjadi secara perlahan. Keluhan ini hilang timbul dan semakin berat yang telah terjadi sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan disertai dengan keluarnya cairan pada telinga kanan, berbau, kental dan berwarna kehijauan. Pasien juga mengeluhkan adanya pendengaran yang berkurang dan sedikit nyeri pada telinga kanan. Pasien juga mempunyai riwayat sering pilek dan mempunyai riwayat alergi. Keluhan tidak disertai dengan batuk, nyeri tenggorrokan, sulit menelan, nyeri dan bengkak pada bagian belakang telinga, mulut mencong, tidak bisa menutup mata sebelah, penglihatan ganda, berjalan sempoyongan, muntah-muntah, ataupun kejang.Riwayat trauma pada daerah telinga ataupun kepala disangkal oleh pasien. Pasien tidak pernah melakukan pengobatan untuk keluhannya ini. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki riwayat alergi . Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi. Anggota keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama.

III. Pemeriksaan FisikKeadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran : Kompos mentisTanda vitalTekanan darah: 120/80 mmHgNadi: 80 x/menit Respirasi: 24 x/menit Suhu: Tidak dilakukan pengukuran

Status generalis Kepala: Mata konjungtiva tidak pucat, sklera jernih Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Toraks: Cor pulmo dalam batas normal Abdomen: Dalam batas normal Ekstremitas: Dalam batas normalStatus lokalis telingaBagian Kelainan Auris

Dextra Sinstra

Preaurikula Kelainan kongenitalRadangTumorTraumaNyeri tekanTidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

AurikulaKelainan kongenitalRadangTumorTraumaNyeri tekanTidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

RetroaurikulaEdema Hiperemis Nyeri tekan Radang Tumor Sikatriks Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Bagian Kelainan Auris

Dextra Sinstra

Meatus Acustikus Externa Kelainan kongenital Kulit Sekret Serumen EdemaJaringan granulasi Massa Cholesteatoma -Kemerahan Kental, berwarna kehijauan, berbau ----- -- ----- -

Membrana TimpaniWarna Intak Reflek cahaya Gambar Sulit dinilai Perforasi sentral -

Putih keabuan intak +

Status Lokalis HidungPemeriksaan Nasal

Dextra Sinistra

Keadaan Luar Warna, bentuk dan ukuran Dalam batas normal Dalam batas normal

Rhinoskopi anterior Mukosa Sekret Concha inferior Septum Polip/tumorPasase udara Tenang -Eutrofi Tenang -Eutrofi

Deviasi tidak ada

-+-+

Bagian Kelainan Keterangan

Mulut Mukosa mulut Lidah Palatum molle Gigi geligi Uvula Halitosis Tenang Bersih, basah, gerakan normal kesegala arah Tenang Caries (-) Simetris -

Tonsil Mukosa Besar Kripta Detritus Perlengketan Tenang/tenang T1/T1 Tidak melebar/Tidak melebar --

Faring Mukosa Granula Post nasal drip Tenang - -

Maxillofacial Bentuk: simetris Parese nervus cranialis: paralisis CN VII (-)Leher KGB: tidak teraba membesar; thyroid : Tidak membesar () Massa: (-) IV. ResumePasien laki-laki usia 30 thn datang dengan keluhan utama sakit kepala yang semakin berat yang terjadi terjadi sejak 1 tahun yang lalu.Keluhan disertai dengan keluarnya cairan, pendengaran yang berkurang dan sedikit nyeri pada telinga kanan. Pasien juga mempunyai riwayat sering pilek. Dan pasien tidak pernah berobat ke dokter. Pasien memiliki riwayat alergi . Pada Pemeriksaan fisik TTV dalam batas normal, status generalis dalam batas normal sedangkan pada telinga kanan pada eksternal akustik meatus ditemukan sekret kental berwarna kehijauan dan berbau sedangkan pada membran timpani ditemukan adanya perforasi di dibagian central dan pada tes pendengaran ditemukan tuli konduktif auris extra V. Usulan Pemeriksaan

Pemeriksaan lab: Hematologi rutin, hitung jenis darah. Uji kultur cairan telinga kiri dan tes resistensi Tes pendengaran audiopmetri Test pendengaran(rinne,webber,swabach)

VI. Diagnosis Kerja Otitis media perforasi aurikula dekstra

VII. Penatalaksanaan

Umum Menjaga telinga kiri agar tidak kemasukan air Tidak boleh berenang Tidak boleh mengorek-korek telinga Bila pilek segera berobat Kontrol teratur ke dokter THTKhusus H2O2 3% 3x1gtt selama 3-5 hari Amoxycillin 500 mg 3x1 tablet selama 7 hari Ofloxacin 2x4 gtt AD selama 3-5 hari Asam mefenamat 500 mg 3x1 tablet selama 5 hari 13