I. Pemeriksaan

1. Anamnesis

Anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara

melakukan serangkaian wawancara dengan pasien atau keluarga pasien atau dalam keadaan

tertentu dengan penolong pasien. Berbeda dengan wawancara biasa, anamnesis dilakukan

dengan cara yang khas, berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasar-dasar

pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang

dikeluhkan oleh pasien. Berdasarkan anamnesis yang baik dokter akan menentukan beberapa

hal mengenai hal-hal berikut.

1. Penyakit atau kondisi yang paling mungkin mendasari keluhan pasien (kemungkinan

diagnosis)

2. Penyakit atau kondisi lain yang menjadi kemungkinan lain penyebab munculnya keluhan

pasien (diagnosis banding)

3. Faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya penyakit tersebut (faktor

predisposisi dan faktor risiko)

4. Kemungkinan penyebab penyakit (kausa/etiologi)

5. Faktor-faktor yang dapat memperbaiki dan yang memperburuk keluhan pasien (faktor

prognostik, termasuk upaya pengobatan)

6. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medis yang diperlukan untuk menentukan

diagnosisnya

Selain pengetahuan kedokterannya, seorang dokter diharapkan juga mempunyai

kemampuan untuk menciptakan dan membina komunikasi dengan pasien dan keluarganya

untuk mendapatkan data yang lengkap dan akurat dalam anamnesis. Lengkap artinya

mencakup semua data yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis, sedangkan akurat

berhubungan dengan ketepatan atau tingkat kebenaran informasi yang diperoleh.

Melalui keluhan pasien yang terdapat pada scenario didapatkan informasi bahwa terdapat

mimisan sejak 1 jam sebelum masuk ke rumah sakit. Pasien menderita demam sejak 5 hari

yang lalu, disertai adanya nyeri ulu hati, mual, dan muntah, Terlihat bintik-bintik kemerahan

pada tungkai bawah pasien dan tidak ada batuk pilek. Dari pemeriksaan laboratorium terdapat

hasil Hb = 16 g/dL, Ht = 50%, Leukosit = 3000/μL, Trombosit = 40.000/μL. Tetangga pasien

pun 1 minggu lalu di rawat di rumah sakit dengan gejala penyakit yang sama.

Dari keluhan-keluhan tersebut dan dasar teori dari anamnesis, maka dapat kita ketahui

data-data sebagai berikut.

1

1. Keluhan utama

Terdapat bintik-bintik merah pada ekstremitas bawah, mimisan, dan demam

2. Riwayat penyakit sekarang

Demam sejak 5 hari yang lalu, terdapat bintik merah pada ektremitas bawah, nyeri pada

ulu hati, mual, dan muntah. Tidak terdapat pilek dan batuk.

3. Riwayat kesehatan lingkungan

Tetangga pasien pun 1 minggu lalu di rawat di rumah sakit dengan gejala penyakit yang

sama.

b. Pemeriksaan Fisik

Dalam pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda sebagai berikut;

1) Keadaan umum dan tanda-tanda vital

Adanya penurunan kesadaran, kejang dan kelemahan; suhu tinggi; nadi cepat,lemah,kecil

sampai tidak teraba; tekanan darah menurun (sistolok menurun sampai 80 mmHg atau

kurang.

2) Body system :

Pernapasan (B1 : Breathing)

Anamnesa : Pada derajat 1 dan 2 awal jarang terdapat gangguan pada sistem pernapasan

kecuali bila pada derajat 3 dan 4 sering disertai keluhan sesak napas sehingga

memerlukan pemasangan O2.

Pemeriksaan fisik : Pada derajat 1 dan 2 kadang terdapat batuk dan pharingitis karena

demam yang tinggi,suara napas tambahan (ronchi; wheezing), pada derajat 3 dan 4

napas dangkal dan cepat disertai penurunan kesadaran.

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

Anamnesa : Pada derajat 1dan 2 keluhan memdadak demam tinggi 2 – 7 hari badan

lemah, pusing, mual – muntah, derajat 3 dan 4 orang tua/keluarga melaporkan pasien

mengalami penurunan kesadaran gelisah dan kejang.

Pemeriksaan fisik :

Derajat 1 uji torniquet positif, merupakan satu-satunya manifestasi perdarahan.

Derajat 2 petekie, purpura, echymosis dan perdarahan konjungtiva.

Derajat 3 kulit dingin pada daerah akral, nadi cepat ,hipotensi, sakit kepala ,

menurunnya volome plasma, meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah,

trombositopenia dan diatesis hemoragic.

2

Derajat 4 nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur.

3) Persarafan (B3: Brain)

Anamnesa : Pasien gelisah, cengeng dan rewel karena demam tinggi derajat 1 dan 2 serta

penurunan tingkat kesadaran pada derajat 3 dan 4.

Pemeriksaan fisik : Pada derajat 2 konjungtiva mengalami perdarahan, sedang penurun-

anTingkat kesadaran (composmentis, keapatis, kesomnolent, kesoporkekoma)atau gelisah,

GCS menurun, pupil miosis atau midriasis, reflek fisiologis atau patologis sering terjadi

pada derajat 3 dan 4.

4) Perkemihan – Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Anamnesa : Derajat 3 dan 4 kencing sedikit bahkan tidak ada kencing.

Pemeriksaan fisik : Produksi urin menurun(oliguria sampai anuria),warna berubah pakat

dan berwana coklat tua pada derajat 3 dan 4.

5) Pencernaan – Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Anamnesa : pada derajat 1 dan 2 mual dan muntah/tidak ada nafsu makan,haus,sakit

menelan,derajat 3 terdapat nyeri tekan pada ulu hati.

Pemeriksaan fisik :

Derajat 1 dan 2, mukosa mulut kering, hiperemia tenggorokan,

Derajat 3 dan 4 terdapat pembesaran hati dan nyeri tekan, sakit menelan, pembesaran

limfe, nyeri tekan epigastrik, hematemisis dan melena.

6) Tulang – otot – integumen (B6: Bone)

Anamnesa : pasien mengeluh otot,persendian dan punggung,kepanas-an,wajah tampak

merah pada derajat 1 dan 2,derajat 3 dan 4 terdapat kekakuan otot/kelemahan otot dan

tulang akibat kejang atau tirah baring lama.

Pemeriksaan fisik : Nyeri pada sendi, otot,punggung dan kepala; kulit terasa panas, wajah

tampak merah dapat disertai tanda kesakitan, pegal seluruh tubuh derajat 1 dan 2

sedangkan derajat 3 dan 4 pasien mengalami parese atau kekakuan bahkan kelumpuhan.

c. Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka demam dengue

adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematori, jumlah tromboit, dan hapusan darah

tepi untuk melihat adanya limfosit realtif disertai gambarn limfosit plasma biru.

Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataupun deteksi

antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR (Reserve Transciptase Polymersae Chain

3

Reaction), namun karena teknik yang lebih rumit, saat ini test serologis yang mendeteksi

adanya antibody spesifik terhaap dengue berupa antibodi total, IgM, maupun IgG.

Parameter laboratoris yang dapat diperiksa antara lain;

Leukosit : dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat dietmui limfositosis

relative (>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (LPB) >15% dari

jumlah total leukosit yang pada fse syok akan meningkat.

Tromboist : umumnya terdapat trombositopenia pad ahari ke 3-8

Hematokrit : kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya penigkatan hematokrit

≥20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke 3 demam.

Hemostasis : dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, ataua FDP pada

keadaan yang dicurigai terjadi perdarhan atau kelainan pembekuan darah.

Protein/albumin : dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma.

SGOT/SGPT (serum lain aminotarnsferase) : dapat meningkat

Ureum, kreatinin : bila didapatkan gangguan fungsi ginjal

Elektrolit : sebagai parameter pemantauan pemberian cairan

Golongan darah dan cross match (uji cocok serasi) : bila akan diberikan transfuse darah

atau komponen darah

Imuno serologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue

IgM : terdeteksi muali hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke -3 , menghilang setelah

60-90 hari

IgG : pad ainfeksi primer, IgG mulai terdeteksi pad ahari ke-14, pad ainfeksi sekunder IgG

muali terdeeksi hari ke2

Uji HI : dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama, serta saat pulang dari perawatan,

uji ini digunakan untuk kepentingan surveilans.

Pada DBD hasil pemeriksaan laboratorium umumnya memberikan hasil sebagai berikut.

Leukopenia dan limfositosis

Beberapa peneliti mengungkapkan bahwa pada pemeriksaan sumsum tulang penderita

DBD pada masa awal demam,terdapat hipoplasia sumsum tulang dengan hambatan

pematangan dari semua sistem hemopoesis.

Pada penderita DBD dapat terjadi leukopenia ringan sampai leukositosis sedang.

Leukopenia dapat dijumpai antara hari pertama dan ketiga dengan hitung jenis yang masih

dalam batas normal. Jumlah granulosit menurun pada hari ketiga sampai kedelapan. Dalam

4

sediaan apus darah tepi penderita DBD dapat ditemukan limfosit bertransformasi atau

atipik, terutama pada infeksi sekunder.

Trombositopenia

Penyebab trombositopenia pada DBD antara lain diduga trombopoesis yang menurun

dan destruksi trombosit dalam darah meningkat serta gangguan fungsi trombosit.

Ditemukannya kompleks imun pada permukaan trombosit diduga sebagai penyebab

agregasi trombosit yang kemudian akan dimusnahkan oleh sistem retikuloendotelial

khususnya dalam limpa dan hati.

Hemokonsentrasi, hiponatremia, hipoalbuminemia

Hemakonsentrasi, hiponatremia, hipoalbuminea rendah adalah suatu tanda

hemokensentrasi yang disebabkan oleh kebocoran plasma sebagai akibat permeabilitas

vaskuler yang meningkat.

PTT dan APTT memanjang, FDP meningkat.

Kompleks virus antibodi atau mediator dari fagosit yang terinfeksi virus pada DBD

dapat mengaktifkan sistem koagulasi, dimulai oleh aktivasi faktor XII menjadi XIIa, faktor

koagulasi kemudian akan diaktifkan secara berurutan mengikuti suatu kaskade sehingga

akhirnya terbentuk fibrin. Selain itu Faktor XIIa juga mengaktifkan sistem fibrinolisis yang

menyebabkan perubahan plasminogen menjadi plasmin. Plasmin mempunyai sifat

proteolitik dengan sasaran fibrin. Aktivasi sistem koagulasi dan fibrinolisis yang

berkepanjangan berakibat menurunnya berbagai faktor koagulasi seperti

fibrinogen,V,VII,VIII, IX dan X serta plasminogen. dan sebagai imbasnya FDP meningkat,

PTT dan APTT memanjang.

Aspartate transaminase dan alanine transaminase

Hepatitis atau nekrosis fokal pada hepar yang disebabkan oleh infeksi virus dengue

pada hepatosit menyebabkan peningkatan aspartate transaminase dan alanine transaminase.

Pemeriksaan Serologi

Diagnosis pasti DBD ditegakkan dengan pemeriksaan serologis. Pemeriksaan serologi adalah

salah satu alat untuk membantu membuat konfirmasi diagnosis infeksi virus dengue. Yang

dibahas kali ini hanya 2 macam pemeriksaan serologi yang banyak dipakai dalam praktek

sehari-hari yaitu Hemaglutinasi Inhibisi dan Eliza. Namun kedua tes ini cukup mahal

harganya.

5

Hemaglutinasi Inhibisi

Sampai sekarang ini uji H.I. masih menjadi patokan baku WHO untuk konfirmasi dan

klasifikasi infeksi virus Dengue. Dilakukan berdasarkan metode Clark & Cassal , yang

memerlukan serum sepasang, yang serumnya diambil saat akut, yaitu pada waktu penderita

datang dan saat konfalesence, yaitu 2 sampai 3 minggu dari saat sakit, dengan interval

minimal 1 minggu dari pengambilan serum yang pertama. Karena harus melakukan

pemeriksaan serum sepasang ini, maka dalam praktek sering kali menimbulkan kesulitan

Prinsip metode ini adalah mengukur kadar IgM dan IgG melalui kemampuan antibodi

antidengue yang dapat menghambat reaksi hemaglutinasi darah angsa oleh virus Dengue.

Dalam menafsirkan hasil pemeriksaan uji Hemaglutinasi Inhibisi, WHO ( 1986 ) memberikan

pedoman sbb :

RESPONSE

ANTIBODI

INTERVAL

S1 dan S2

TITER

KONVALESEN

INTERPRETASI

Kenaikan 4 x

Kenaikan 4 x

Kenaikan 4 x

Kenaikan -

Kenaikan -

Kenaikan -

-

7 hari

Berapa saja

7 hari

Berapa saja

7 hari

7 hari

Hanya 1 serum

1 / 1280

1 / 2560

1 / 1280

1 / 2560

1 / 1280

1 / 1280

1 / 1280

Infeksi primer

Infeksi sekunder

Infeksi primer / sekunder

Diduga infeksi sekunder

Bukan infeksi dengue

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Keterangan :

S1 dan S2 adalah Serum pengambilan pertama dan pengambilan kedua

Uji E LISA anti dengue

Dikatakan bahwa uji Elisa anti dengue ini mempunyai sensitivitas yang sama dengan uji HI,

bahkan ada yang mengatakan bahwa uji Elisa lebih sensitif dari pada uji HI.

Prinsip dari metode ini adalah mendeteksi adanya antibodi IgM dan IgG dalam serum

penderita dengan cara menangkap antibodi yang beredar dalam darah penderita.

Uji Elisa ini tidak mengadakan reaksi silang dengan golongan flavi virus yang lain, sehingga

metode ini lebih spesifik dibandingkan dengan metode Hi.

Berikut adalah salah satu pemeriksaan Eliza Dengue ” Panbio ”

6

TITER M A K N A INTERPRETASI

IgM < 0.9 NEGATIP TIDAK ADA INFEKSI VIRUS DENGUE

IgM 0.9 – 1.1 EQUIVOKAL PERLU TES ULANG

IgM > 1.1 POSITIP DUGAAN INFEKSI VIRUS DENGUE

BARU

IgG < 1.8 NEGATIP TIDAK ADA INFEKSI VIRUS DENGUE

IgG 1.8 – 2.2 EQUIVOKAL PERLU TES ULANG

IgG > 2.2 POSITIP DUGAAN INFEKSI VIRUS DENGUE

BARU

Pemeriksaan IgM dan IgG dapat untuk menentukan jenis infeksi virus dengue apakah primer

atau sekunder. Pada anak diatas 1 tahun infeksi primer biasanya terkait dengan penampilan

klinis ringan, sedang infeksi sekunder dapat tampil klinis berat.

II. Deferential Diagnosis

1. Demam Berdarah Dengue (DBD)

Penyakit ini ditunjukkan melalui munculnya demam secara tiba-tiba, disertai sakit kepala

berat, sakit pada sendi dan otot (myalgia dan arthralgia) dan ruam; ruam demam berdarah

mempunyai ciri-ciri merah terang, patekial dan biasanya muncul dulu pada bagian bawah

badan-pada beberapa pasien, ia menyebar hingga menyelimuti hamper seluruh tubuh. Selain

itu, radang perut bisa juga muncul dengan kombinasi sakit di perut, rasa mual, muntah-

muntah atau diare, pilek ringan disertai batuk-batuk. Demam berdarah umumnya lamanya

sekitar enam atau tujuh hari dengan puncak demam yang lebih kecil terjadi pada akhir masa

demam.

2. Demam Dengue (DD)

Merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan atau lebih manifestasi

klisis sebagai berikut;

Nyeri kepala

7

Nyeri retro-orbital

Mialgia/artaglia

Ruam kulit

Manifestasi pendarahan (petekie atau uji bending positif)

Leukopenia. Dan pemeriksaan serologo dengue positif; atau ditemukan pasien DD/DBD

yang sudah dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama

3. Demam Tifoid

Pada minggu pertama gejala klinis penyakit ini ditemukan keluhan dan gejala serupa

dengan penyakit infeksi akut pada umumnya yaitu demam, nyeri kepala, pusing, neri otot,

anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut, batuk, dan

epitaksis. Pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu tubuh meningkat. Sifat demam

adalah meningkat perlahan-lahan dan terutama pada sore hingga malam hari. Dalam minggu

kedua gejala-gejala menjadi lebih jelas berupa demam, bradikardia relative, lidah yang

berselaput, hepatomegali, splenomegali, meteroismus, gangguan mental berupa somnolen,

stupor, koma, delirium, atau psikosis. Roseole jarang terjadi pada orang Indonesia.

4. Malaria

Malaria mempunyai gambaran karateristik demam periodic, anemia dan splenomegali.

Masa inkubasi bervariasi pada masing-masing plasmodium. Keluhan prodromal dapat terjadi

sebelum terjadinya demam berupa kelesuan, malaise, sakit kepala, sakit belakang, merasa

dingin di punggung, nyeri sendi dan tulang, demam ringan anoreksia, perut tak enak, diare

ringan dan kadang-kadang dingin.

Gejala yang klasik yaitu terjadinya “Trias Malaria” secara berurutan: periode dingin (15-

60 menit): mulai menggigil, diikuti dengan periode panas: penderita muka merah, nadi cepat,

dan panas badan tetap tinggi beberapa jam, diikuti dengan keadaan berkeringat; kemudian

periode berkeringat: penderita berkeringat banyak dan temperature turun, dan penderita

merasa sehat. Anemia dan splenomegali juga merupakan gejala yang sering dijumpai pada

malaria.

5. Leptospirosis

Pasien biasa datang dengan meningitis, hepatitis, nefritis, pneumonia, influenza,

sindroma syok toksik, demam yang tidak diketahui asalnya dan diatetesis hemoragik, bahkan

beberapa kasus datang sebagai pancreatitis. Pada anamnesis, penting diketahui tentang

riwayat pekerjaan pasien, apakah termasuk riwayat resiko tinggi. Gejala/keluhan didapati

demam yang muncul mendadak, sakit kepala terutama di bagian frontal, nyeri otot, mata

8

merah/fotofobia, mual atau muntah. Pada pemeriksaan fisik dijumpai demam, bradikardia,

nyeri tekan otot, hepatomegali, dan lain-lain. Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin bisa

dijumpai lekositosis, normal atau sedikit menurun disertai gambaran neutrofilia dan laju

endap darah yang meninggi. Pada urine dijumpai protein uria, lekosituria dan torak (cast).

Bila organ hati terlibat,bilirubin direk meningkat tanpa peningkatan transaminase. BUN,

ureum dan kreatinin bisa meninggi bila terjadi komplikasi pada ginjal. Trombositopenia

terdapat pada 50% kasus. Diagnosa pasti dengan isolasi leptospira dari cairan tubuh dan

serologi.

6. Purpura Thrombocytopenic

Penyakit ini biasa terjadi pada orang dewasa pada umur 18-40 tahun dan 2-3 kali lebih

sering mengenai wanita daripada pria. Ditemukan juga splenomegali ringan (hanya ruang

traube yang terisi), tidak ada limfadenopati. Selain trombositopenia hitung darah yang lain

normal. Pemeriksaan darah tepi diperlukan untuk menyingkirkan sering terlihat pada

pemeriksaan darah tepi, trombosit muda ini bisa dideteksi oleh slow sitometri berdasarkan

messenger RNA yang menerangkan bahwa pendarahan pada PTI tidak sejelas gambaran pada

kegagalan sumsum tulang pada hitung trombosit serupa. Salah satu diagnosis penting adalah

fungsi sumsum tulang. Pada sumsum tulang dijumpai banyak megakariositdan agrunel atau

tidak mengandung trombosit.

7. Chikungunya

Chikungunya adalah suatu infeksi arbovirus yang ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti.

Penyakit ini terdapat di daerah tropis, khususnya di perkotaan wilayah Asia, India, dan Afrika

Timur. Masa inkubasi diantara 2-4 hari dan bersifat self-limiting dengan gejala akut (demam

onset mendadak (>40°C,104°F), sakit kepala, nyeri sendi (sendi-sendi dari ekstrimitas

menjadi bengkak dan nyeri bila diraba, mual, muntah,, nyeri abdomen, sakit tenggorokan,

limfadenopati, malaise, kadang timbul ruam, perdarahan juga jarang terjadi) berlangsung 3-10

hari. Gejala diare, perdarahan saluran cerna, refleks abnormal, syok dan koma tidak

ditemukan pada chikungunya. Sisa arthralgia suatu problem untuk beberapa minggu hingga

beberapa bulan setelah fase akut. Kejang demam bisa terjadi pada anak. Belum ada terapi

spesifik yang tersedia, pengobatan bersifat suportif untuk demam dan nyeri (analgesik dan

antikonvulsan).

III. Working Diagnosis

9

Pada analisis deferential diagnosis sebelumnya, didapatkan berbagai ciri-ciri klinik. Ciri-

ciri tersebut lalu dicocokan dengan kasus yang ada pada skenario. Sehingga dapat ditarik

suatu kesimpulan bahwa diagnose pada kasus dalam skenario tersebut adalah demam

berdarah dengue.

Diagnosis demam berdarah biasa dilakukan secara klinis. Penyakit ini ditunjukkan

melalui munculnya demam secara tiba-tiba, disertai sakit kepala berat, sakit pada sendi dan

otot (myalgias dan arthralgias) dan ruam. Ruam demam berdarah mempunyai ciri-ciri merah

terang dan biasanya mucul dulu pada bagian bawah badan pada beberapa pasien, ia menyebar

hingga menyelimuti hampir seluruh tubuh. Selain itu, radang perut bisa juga muncul dengan

kombinasi sakit di perut, rasa mual, muntah-muntah atau diare.

Demam berdarah umumnya lamanya sekitar enam atau tujuh hari dengan puncak

demam yang lebih kecil terjadi pada akhir masa demam. Gejala klinis demam berdarah

menunjukkan demam yang lebih tinggi, pendarahan, trombositopenia dan hemokonsentrasi .

Sejumlah kecil kasus bisa menyebabkan sindrom shock dengue yang mempunyai tingkat

kematian tinggi.

Pada bayi dan anak-anak kecil biasanya berupa demam disertai Ruam-ruam

makulopapular. Pada anak-anak yang lebih besar dan dewasa, bisa dimulai dengan demam

ringan atau demam tinggi (>39 derajat C) yang tiba-tiba dan berlangsung selama 2 - 7 hari,

disertai sakit kepala hebat, nyeri di belakang mata, nyeri sendi dan otot, mual-muntah dan

ruam-ruam. Bintik-bintik perdarahan di kulit sering terjadi, kadang kadang disertai bintik-

bintik perdarahan di farings dan konjungtiva.

Penderita juga sering mengeluh nyeri menelan, tidak enak di ulu hati, nyeri di tulang

rusuk kanan dan nyeri seluruh perut. Kadang-kadang demam mencapai 40-410C dan terjadi

kejang demam pada bayi. Perlu diperhatikan bahwa terjangkitnya Demam Berdarah Dengue

tidak selalu ditandai dengan munculnya bintik-bintik merah pada kulit. Mendiagnosis secara

dini dapat mengurangi resiko kematian daripada menunggu akut.

Masa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari), timbul gejala

prodormal yang tidak khas seperti : nyeri kepala, nyeri tukang belakang, dan persaaan lelah.

Demam berdarah dengue (DBD). Berdasarkan criteria WHO tahun 1997 diagnosis

ditegakkan bila semua hal di bawah ini dipenuhi:

Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik.

Terdapat minimal 1 dari manisvestasi pendarahan berikut:

- Uji bending positif

10

- Petekie, ekimosis, purpura.

- Perdarahan mukosa ( tersering epitaksis, atau pendarahan gusi), pendarahan dari tempat

lain

- Hematemesis atau melena

Trombositoprenia (jumlah trombosit < 100.000/mikroliter)

Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut:

- Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis

kelamin.

- Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan niali

hematokrit sebelumnya.

- Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites atau hipoproteinemia.

Dari keterangan di atas terlihat bahwa, perbedaan utama antara DD dan DBD adalah

pada DBD ditemukan adanya kebocoran plasma. Selain itu perbedaan yang paling utama

adalah pada demam dengue tidak ditemukan manifestasi perdarahan pada pasien. Pada kulit

pasien dengan demam dengue hanya tampak ruam kemerahan saja sementara pada pasien

demam berdarah dengue akan tampak bintik bintik perdarahan. Selain perdarahan pada kulit,

penderita demam berdarah dengue juga dapat mengalami perdarahan dari gusi, hidung, usus

dan lain lain

Derajat beratnya DBD secara klinis dibagi sebagai berikut:

1. Derajat I (ringan), terdapat demam mendadak selama 2-7 hari disertai gejala klinis lain

yang tidak spesifik, dengan manifestasi perdarahan teringan, yaitu uji turniket yang positif

atau mudah memar.

2. Derajat II (sedang), gejala yang ada pada tingkat I ditambah pula dengan perdarahan kulit

dan manifestasi perdarahan lain dengan ditandai oleh denyut nadi yang cepat dan lemah,

hipotensi, suhu tubuh yang rendah, kulit lembab dan penderita gelisah.

3. Derajat III, ditemukan tanda-tanda renjatandan pendarahan spontan Pendarahan bisa terjadi

di kulit atau tempat lain.

4. Derajat IV, syok berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat

diperiksa, hal ini biasaq disebut dengue shock syndrome atau biasa disingkat DSS. Fase

kritis pada penyakit ini terjadi pada akhir masa demam. Setelah demam selama 2 - 7 hari,

penurunan suhu biasanya disertai dengan tanda-tanda gangguan sirkulasi darah. Penderita

berkeringat, gelisah, tangan dan kakinya dingin, dan mengalami perubahan tekanan darah

dan denyut nadi.

11

Diagnosis klinis perlu disokong pemeriksaan serologi. Serologi dan reaksi berantai

polymerase tersedia untuk memastikan diagnose demam berdarah jika terindikasi secara

klinis.

IV. Etiologi

Penyakit DBD disebabkan oleh Virus Dengue yang dapat dibedakan menjadi 4 strain

yaitu DEN 1, DEN 2, DEN 3 dan DEN 4. Virus tersebut termasuk dalam group B Arthropod

borne viruses (arbovirus) dan sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae

(1,13).

Virus dengue merupakan virus RNA untai tunggal. Virus ini hidup (survive) di alam lewat

dua mekanisme yaitu:

1. Melalui transmisi vertikal dalam tubuh nyamuk. Dimana virus dapat ditularkan oleh

nyamuk betina dan telurnya yang nantinya akan menjadi nyamuk. Virus juga dapat

ditularkan dari nyamuk jantan kepada nyamuk betina melalui kontak seksual.

2. Melalui transmisi virus yang berasal dari nyamuk masuk ke dalam tubuh vertebrata seperti

manusia dan kelompok kera tertentu atau sebaliknya.

Nyamuk mendapatkan virus pada saat menggigit manusia yang terinfeksi virus dengue.

Virus yang berada di lambung nyamuk akan mengalami replikasi, kemudian akan bermigrasi

dan akhirnya sampai ke kelenjar ludah. Virus masuk tubuh manusia lewat gigitan nyamuk

yang menembus kulit, kemudian masuk sirkulasi darah dengan cepat.

Reaksi tubuh terhadap virus dengue dapat berbeda. Sehingga manifestasi gejala klinis

dan perjalanan penyakitpun akan berbeda. Bentuk reaksi tubuh terhadap adanya virus dengue

itu adalah seperti:

1. Mengendapnya bentuk netralisasi komplek Ig serum pada pembuluh darah kecil di kulit

berupa gejala ruam (rash).

2. Gangguan fungsi pembekuan darah sebagai akibat dari penurunan jumlah dan kualitas

faktor koagulasi yang menimbulkan manifestasi perdarahan.

3. Terjadi kebocoran pada pembuluh darah yang mengakibatkan keluarnya komponen plasma

menuju ke ruang ekstravaskuler dengan manifestasi asites dan efusi pleura.

Jika tubuh manusia hanya memberi reaksi pertama dan kedua, orang itu akan menderita

demam dengue. Sementara, jika ketiga reaksi terjadi, orang itu akan mengalami DBD.

Pada tahun 1944 Sabin berhasil mengisolasi 2 jenis virus yang berkaitan namun secara

imunologis menimbulkan reaksi yang berbeda yakni yang dikenal sekarang sebagai DEN-1

12

dan DEN-2 dari pasien yang secara klinis terdiagnosis DBD. Kemudian pada tahun 1956

Hammon dkk, telah mengisolasi dua serotipe baru virus dengue yang dinamakan sebagai

DEN-3 dan DEN-4 selama epidemi DBD di Philipina.

Survei virologi penderita DBD yang telah dilakukan di beberapa rumah sakit Indonesia

sejak tahun 1972 sampai dengan tahun 1995 melaporkan keempat serotipe virus dengue yang

berhasil diisolasi baik dari penderita DBD derajat ringan maupun berat. Selama 17 tahun,

serotipe yang mendominasi ialah DEN 2 atau 3 namun virus dengue tipe 3 sangat berkaitan

dengan kasus DBD berat.

Vektor

Virus Dengue ditularkan dari orang ke orang melalui gigitan nyamuk kebun Aedes (Ae.)

dari subgenus Stegomyia. Ae. aegypti merupakan vektor epidemi yang paling utama, namun

spesies lain seperti Ae. albopictus, Ae. polynesiensis, anggota dari Ae. Scutellaris complex,

dan Ae. (Finlaya) niveus juga dianggap sebagai vektor sekunder. Kecuali Ae. aegyti

semuanya mempunyai daerah distribusi geografis sendiri-sendiri yang terbatas. Meskipun

mereka merupakan host yang sangat baik untuk virus Dengue, biasanya mereka merupakan

vektor epidemi yang kurang efisien dibanding Ae. aegypti. Vektor potensialnya adalah Aedes

albopictus.

Morfologi Daur Hidup

Aedes aegypti dewasa berukuran lebih kecil jika dibandingkan dengan ukuran nyamuk

rumah (Culex quinquefasciatus), mempunyai warna dasar hitam dengan bintik-bintik putih

terutama pada kakinya. Morfologinya khas yaitu mempunyai gambaran lira (lyre-form) yang

putih pada punggungnya (mesonotum). Telur Ae. Aegypti mempunyai dinding yang bergaris-

garis dan menyerupai gambaran kain kasa. Larva Ae. Aegypti mempunyai pelana yan terbuka

dan gigi sisir yang berduri lateral.

Nyamuk betina meletakkan telurnya di dinding tempat perindukannya 1-2cm di atas

permukaan air. Seekor nyamuk betina dapat meletakkan rata-rata100 butir telur tiap kali

bertelur. Setelah kira-kira 2 hari telur menetas menjadi larva lalu mengadakan pengelupasan

kulit sebanyak 4 kali, tumbuh menjadi dewasa. Pertumbuhan dari telur sampai dewasa

memerlukan waktu kira-kira 9 hari. Tempat perindukan utama Ae. Aegypti adalah tempat-

tempat berisi air bersih yang berdekatan letaknya dengan rumah penduduk, biasanya tidak

melebihi jarak 500 meter dari rumah. Tempat perindukan tersebut berupa tempat perindukan

13

buatan manusia; seperti tempayan/gentong tempat penyimpanan air minum, bak mandi, pot

bunga, kaleng, botol, drum, ban mobil yang terdapat di halaman rumah atau di kebun yan

berisi air hujan, juga berupa tempat perindukan alamiah; seperti kelopak daun tanaman

(keladi, pisang), tempurung kelapa, tongak bamboo, dan lubang pohon yang berisi air hujan.

Di tempat perindukan Ae.aegypti seringkali ditemukan larva Ae. Albopictus yang hidup

bersama-sama.

Ae. Aegypti tersebar luas di seluruh Indonesia. Species ini ditemukan di kota-kota

pelabuhan dimana penduduknya padat, Nyamuk ini juga ditemukan di pedesaan. Penyebaran

Ae. Aegypti dari pelabuhan ke desa disebabkan larva Ae.Aegypti terbawa melalui

transportasi. Walaupun umurnya pendek yaitu kira-kira sepuluh hari. Ae. Aegypti dapat

menularkan virus dengue yang masa inkubasinya antara 3-10 hari.

Perilaku Nyamuk Betina

Nyamuk betina menisap darah manusia pada siang hari yang dilakukan baik di dalam

rumah ataupun di luar rumah. Pengisapan darah dilakukan dari pagi sampai petang dengan

dua puncak waktu yaitu setelah matahari terbit(08:00-12:00) dan sebelum matahari terbenam

(15:00-17:00). Tempat istirahat Ae. Aegypti berupa semak-semak atau tanaman rendah

termasuk rerumputan yang terdapat di halaman / kebun / pekarangan rumah. Juga berupa

benda-benda yan tergantung di dalam rumah seperti pakaian, sarung, kopiah, dan lain

sebagainya. Umur nyamuk dewasa betina di alam bebas kira-kira 10 hari, sedangkan di

laboratorium mencapai 2 bulan. Ae.aegypti mampu terbang sejauh 2 kilometer, walaupun

umumnya jarak terbangnya adalah pendek yaitu kurang lebih 40 meter.

Mekanisme Penularan

Penyakit Demam Berdarah Dengue ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk ini

mendapat virus Dengue sewaktu mengigit mengisap darah orang yang sakit Demam Berdarah

Dengue atau tidak sakit tetapi didalam darahnya terdapat virus dengue. Seseorang yang

didalam darahnya mengandung virus dengue merupakan sumber penularan penyakit demam

berdarah. Virus dengue berada dalam darah selama 4-7 hari mulai 1-2 hari sebelum demam.

Bila penderita tersebut digigit nyamuk penular, maka virus dalam darah akan ikut terisap

masuk kedalam lambung nyamuk. Selanjutnya virus akan memperbanyak diri dan tersebar

diberbagai jaringan tubuh nyamuk termasuk didalam kelenjar liurnya. Kira-kira 1 minggu

setelah mengisap darah penderita, nyamuk tersebut siap untuk menularkan kepada orang lain

14

(masa inkubasi ekstrinsik). Virus ini akan tetap berada dalam tubuh nyamuk sepanjang

hidupnya. Oleh karena itu nyamuk Aedes Aegypti yang telah mengisap virus dengue itu

menjadi penular (infektif) sepanjang hidupnya. Penularan ini terjadi karena setiapkali nyamuk

menusuk/mengigit, sebelum mengisap darah akan mengeluarkan air liur melalui alat tusuknya

(proboscis) agar darah yang diisap tidak membeku. Bersama air liur inilah virus dengue

dipindahkan dari nyamuk ke orang lain.

V. Patogenesis

Virus dengue dibawa oleh nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus sebagai vector ke

tubuh manusia melalui gigitan nyamuk tersebut. Infeksi yang pertama kali dapat memberi

gejala sebagai DD. Apabila orang itu mendapat infeksi berulang oleh tipe virus dengue yang

berlainan akan menimbulkan reaksi yang berbeda. DBD dapat terjadi bila seseorang yang

telah terinfeksi dengue pertama kali, mendapat infeksi berulang virus dengue lainnya. Virus

akan bereplikasi di nodus limfatikus regional dan menyebar ke jaringan lain, terutama ke

system retikuloendotelial dan kulit secara bronkogen maupun hematogen. Tubuh akan

membentuk kompleks virus-antibodi dalam sirkulasi darah sehingga akan mengaktivasi

system komplemen yang berakibat akan dilepaskannya anafilatoksin C3a dan C5a sehingga

permeabilitas dinding pembuluh darah meningkat. Akan terjadi juga agregasi trombosit yang

melepaskan ADP, trombosit melepaskan vasoaktif yang bersifat meningkatkan permeabilitas

kapiler dan melepaskan trombosit faktor 3 yang merangsang koagulasi intravaskuler.

Terjadinya aktivasi faktor Hageman (faktorXII) akan menyebabkan pembekuan intravascular

yang meluas dan meningkatkan permeabilitas dinding pembuluh darah.

Dua perubahan patofisiologi utama yang terjadi yaitu peningkatan permeabilitas vaskuler

dan hemostasis yang abnormal. Permeabilitas vaskuler yang meningkat mengakibatkan

kebocoran plasma, hipovolemi dan syok. Kebocoran plasma dapat menyebabkan asites.

Gangguan homeostasis dapat menimbulkan vaskulopati, trombositopeni dan koagulopati,

sehingga memunculkan manifestasi perdarahan seperti petekie, ekimosis, perdarahan gusi,

epistaksis, hematemesis dan melena.

Berikut ini gambaran skema terjadinya endarahan dan syok pada demam berdarah dengue;

15

VI. Gejala Klinik

Gambaran klinis amat bervariasi, dari yang ringan, sedang seperti DD, sampai ke DBD

dengan manifestasi demam akutperdarahan, serta kecenderungan terjadi renjatan yang dapat

berakibat fatal. Masa inkubasi dengue antara 3-15 hari, rata-rata 5-8 hari.

Pada DD terdapat peningkatan suhu secara tiba-tiba, disertai sakit kepala, nyeri yang

hebat pada otot dan tulang, mual, kadang muntah, dan batuk ringan.

Sakit kepala dapat menyeluruh atau berpusat pada supraorbital atau retroorbital. Nyeri di

bagian otot terutama dirasakan bila tendon dan otot perut ditekan. Pada mata dapat ditemukan

pembengkakan, injeksi konjungtiva, lakrimasi, dan fotofobia. Otot-otot sekitar mata terasa

pegal. Eksantem dapat muncul pada awal demam yang terlihat jelas di muka dan dada,

berlangsung beberapa jam lalu akan muncul kembali pada hari ke 3-6 berupa bercak petekie

di lengan dan kaki lalu ke seluruh tubuh. Pada saat suhu turun ke normal, ruam berkurang dan

cepat menghilang, bekas-bekasnya kadang terasa gatal. Pada sebagian pasien dapat ditemukan

kurva suhu yang bifasik. Dalam pemeriksaan fisik pasien DD hampir tidak ditemukan

kelainan. Nadi pasien mula-mula cepat kemudian menjadi normal atau lebih lambat pada hari

ke-4 dan ke-5. Bradikardi dapat menetap beberapa hari dalam masa penyembuhan. Dapat

ditemukan lidah kotor dan kesulitan buang air besar. Pada pasien DBD dapat terjadi gejala

16

perdarahan pada hari ke-3 atau ke-5 berupa petekie, purpura, ekimosis, hematemesis, melena,

dan epitaksis. Hati umumnya membesar dan terdapat nyeri tekan yang tidak sesuai dengan

beratnya penyakit. Pada pasien DSS, gejala renjatan ditandai dengan kulit yang terasa lembab

dan dingin, sianosis perifer yang terutama tampak pada ujung hidung, jari-jari tangan dan

kaki, serta dijumpai penurunan tekanan darah. Renjatan biasanya terjadi pada waktu demam

atau saat demam turun antara hari ke-3 dan hari ke-7.

VII. Penatalaksanaan

Pada dasarnya terapi DBD adalah bersifat suportif dan simtomatis. Penatalaksanaan

ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran plasma dan memberikan terapi

substitusi komponen darah bilamana diperlukan. Dalam pemberian terapi cairan, hal

terpenting yang perlu dilakukan adalah pemantauan baik secara klinis maupun laboratoris.

Proses kebocoran plasma dan terjadinya trombositopenia pada umumnya terjadi antara hari ke

4 hingga 6 sejak demam berlangsung. Pada hari ke-7 proses kebocoran plasma akan

berkurang dan cairan akan kembali dari ruang interstitial ke intravaskular. Terapi cairan pada

kondisi tersebut secara bertahap dikurangi. Selain pemantauan untuk menilai apakah

pemberian cairan sudah cukup atau kurang, pemantauan terhadap kemungkinan terjadinya

kelebihan cairan serta terjadinya efusi pleura ataupun asites yang masif perlu selalu

diwaspadai.

Terapi nonfarmakologis yang diberikan meliputi tirah baring (pada trombositopenia yang

berat) dan pemberian makanan dengan kandungan gizi yang cukup, lunak dan tidak

mengandung zat atau bumbu yang mengiritasi saluaran cerna. Sebagai terapi simptomatis,

dapat diberikan antipiretik berupa parasetamol, serta obat simptomatis untuk mengatasi

keluhan dispepsia. Pemberian aspirin ataupun obat antiinflamasi nonsteroid sebaiknya

dihindari karena berisiko terjadinya perdarahan pada saluran cerna bagaian atas

(lambung/duodenum).

Protokol pemberian cairan sebagai komponen utama penatalaksanaan DBD dewasa

mengikuti 5 protokol, mengacu pada protokol WHO. Protokol ini terbagi dalam 5 kategori,

sebagai berikut.

1. Penanganan pasien DBD tanpa syok.

2. Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat.

3. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit >20%.

4. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD dewasa.

17

5. Tatalaksana sindroma syok dengue pada dewasa.

Berikut ini pembahasannya secara rinci;

1. Penanganan penderita DBD dewasa tanpa syok

Jika Hb,Ht dan trombosit normal atau trombosit antara 100000-150000,pasien dapat

dipulangkan(rawat jalan) dengan syarat menjaga volume cairan sirkulasi dengan cara

menjaga asupan cairan oral pasien lewat makanan.Makanan yang dianjurkan adalah

makanan yang lunak dan bila belum nafsu makan diberi minum 1,5-2 liter susu,air gula

dalam 24 jam atau minum air tawar ditambah garam.selain itu pasien harus banyak

beristirahat atau tidur.(lakukan pemeriksaan HB,HT,trombosit tiap 24 jam),jika

memburuk,langsung bawa ke instalasi gawat darurat.

Hb,Ht normal,tetapi trombosit <100000 dianjurkan untuk dirawat

Hb,Ht meningkat dan trombosit normal atau turun juga dianjurkan untuk dirawat

2. Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa diruang rawat

Pasien yang tersangka DBD tanpa pendarahan spontan dan massif dan tanpa syok

maka diruang rawat diberikan cairan infuse kristaloid, dengan rumusan Volume =

1500+(20x(BB dalam Kg-20))

Setelah pemberian cairan dilakukan pemeriksaan Hb,Ht tiap 24 jam:

Bila Hb,Ht meningkat 10-20% dan trombosit<100000 jumlah pemberian cairan seperti

rumusan diatas.

Bila Hb,Ht meningkat >20% dan trombosit<100000,maka pemberian cairan sesuai

dengan protocol pelaksanaan DBD dengan peningkatan Ht>20%

3. Penanganan DBD dengan peningkatan Ht>20%

Peningkatan Ht>20% artinya tubuh terjadi deficit cairan sebanyak 5%.pada keadaan

ini maka terapi awalnya dengan memberikan infuse kristaloid sebanyak

6-7ml/kg/jam.setelah 3-4 jam,maka lakukan pemeriksaan.jika Ht menurun,tekanan darah

stabil,freekuensi nadi menurun,produksi urin meningkat,maka cairan infuse dikurangi

sampai 5ml.setelah 2jam,lakukan pemeriksaan kembali,jika ada perbaikan lagi,maka infuse

dikurangi sampai 3ml.jika ketika dilakukan pemantauan kembali,dan tetap membaik,maka

setelah 24-48 jam,infuse dapat dihentikan.

Namun bila setelah pemberian infuse 6-7ml diatas tidak mengalami perbaikan,malah

justru menurun,maka infuse dinaikan sampai 10ml.2jam kemudian lakukan

pemantauan,dan bila hasil membaik,maka infuse diturunkan sampai 5ml,namun jika

18

tambah buruk,maka infuse dinaikkan sampai 15ml.jika dalam perkembangannya kondisi

semakin memburuk,bahkan muncul tanda-tanda syok,maka pasien ditangani sesuai dengan

penanganan sindrom syok dengue pada dewasa.bila syok teratasi,maka pemberian cairan

dimulai lagi seperti terapi awal.

4. Penanganan pendarahan spontan pada DBD dewasa

Pendarahan spontan contohnya pendarahan hidung saluran cerna, saluran kencing,

otak atau pendarahan sebanyak 4 – 5 ml/kg bb/jam. Pada keadaan ini jumlah dan kecepatan

pemberian cairan tetap seperti pada keadaan DBD tanpa shock lainnya. Pemeriksaan

tekanan darah, nadi, pernapasan dan jumlah urine dilakukan sesering mungkin dengan

kewaspadaan Hb, Ht, dan thrombosis serta hemostase harus segera dilakukan dan

pemeriksaan Hb, Ht, dan thrombosis sebaiknya diulang setiap 4-6 jam.

Pemberian heparim diberikan jika ada tanda-tanda koagulasi intravascular di seminata.

Transfusi komponen darah diberikan sesuai indikasi. FFP diberikan bila didaptakan

defisiensi fakta-fakta pembekuan, PRC diberikan bila nilai Hb kurang dari 10 gr/dl.

Transfusi trombosit hanya diberikan pada pasien DBD dengan pendarahan spontan dan

massif dengan jumlah trombosit kurang dari 100 ribu / mm3 disertai atau tanpa KID.

5. Penanganan sindrom shock DBD pada dewasa

Hal pertama adalah penggantian cairan intravascular yang hilang. Pada kasus SSD

cairan kristaloit adalah pilihan utama yang diberikan. Selain resusitasi cairan, penderita

juga diberikan oksigen 2 – 4 liter / menit. Pemeriksaan yang harus dilakukan adalah

pemeriksaan darah perifer lengkap, hemostasis, analisis gas darah, kadar natrium, kalium

dan klorida serta ureum dan kreatinin.

Pada fase awal cairan kristaloit diberikan sebanyak 10 – 20 ml. Kemudian di evaluasi

15 – 30 menit. Bila serangan telah teratasi ( ditandai dengan tekanan darah sistolik 100

mmHg, tekanan nadi > 20 mmHg, frekuensi nadi < 100 kali / menit, kulit tidak pucat serta

diuresis 0,5 – 1 ml / kg bb / jam ). Jumlah cairan dikurangi menjadi 7 ml. Bila dalam 60 –

120 menit keadaan tetap stabil, pemberian cairan menjadi 5 ml. Bila dalam waktu 60 – 120

menit kemudian keadaan tetap stabil, pemberian cairan menjadi 3 ml. Bila 24 – 48 jam

setelah serangan teratasi, tanda – tanda vital dan hematokrit tetap stabil serta diuresis cukup

maka pemberian cairan per infus harus dihentikan ( karena jika reabsorpsi cairan plasma

yang mengalami ekstravasasi telah terjadi, ditandai dengan turunnya hematokrit, cairan

infus terus diberikan maka keadaan hiperfolemi, edema paru atau gagal jantung dapat

terjadi ).

19

Pengawasan harus dilakukan terutama pada 48 jam pertama sejak terjadi serangan

(karena selain proses pathogenesis, penyakit masih berlangsung, ternyata cairan kristaloit

hanya sekitar 20 % saja yang menetap dalam pembuluh darah setelah 1 jam saat

pemberian). Untuk mengetahui apakah serangan sudah teratasi, diperlukan pemantauan

tanda vital, yaitu status kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi jantung dan

nafas, pembesaran hati, nyeri tekan daerah hipokondrium kanan dan epigastrik, serta

jumlah diuresis. Diuresis diusahakan 2 ml. Pemantauan kadar hemoglobin, hemotokrit dan

jumlah trombosit dapat dipergunakan untuk pemantauan perjalanan penyakit.

Bila setelah fase awal pemberian cairan, serangan belum teratasi, maka pemberian

kristaloit dapat ditingkatkan menjadi 20 – 30 ml, kemudian di evaluasi setelah 20 – 30

menit. Bila keadaan tetap belum teratasi maka lihat nilai hemtokrit. Bila nilai hematokrit

meningkat berarti perembesan plasma masih berlangsung maka pemberian cairan koloid

merupakan pilihan, tetapi bila nilai hematokrit menurun, berari terjadi pendarahan maka

penderita diberikan transfuse darah segar sebanyak 10 ml dan diulang sesuai kebutuhan.

Pemberian koloid mula – mula dengan tetesan cepat 10 -20 ml dan di evaluasi setelah

10 – 30 menit. Bila keadaan tetap belum teratasi maka untuk memantau kecukupan cairan

dilakukan pemasangan kateter venesentral, dan pemeberian koloid dapat ditambah hingga

jumlah maksimum 30 ml dengan sasaran tekanan venesentral 15 -18 cm H2O. Bila keadaan

tetap belum teratasi harus diperhatikan dan dilakukan koreksi terhadap gangguan asam

basa, elektrolit, hipoglekimia, anemia, KID, infeksi sekunder. Bila tekanan venesentral

penderita sudah sesuai dengan target, tetapi serangan belum dapat teratasi maka dapat

diberikan obat inotropik atau vasopresor.

VIII. Prognosis

Demam berdarah dengue dapat menjadi fatal bila kebocoran plasma tidak dideteksi lebih

dini. Namun, dengan manajemen medis yang baik yaitu monitoring trombosit dan hematokrit

maka mortalitasnya dapat diturunkan. Jika trombosit <100.000/ul dan hematokrit meningkat

waspadai DSS.

IX. Pencegahan Demam Berdarah Dengue

Pencegahan penyakit DBD sangat tergantung pada pengendalian vektornya, yaitu

nyamuk aides aegypti. Pengendalian nyamuk tersebut dapat dilakukan dengan menggunakan

beberapa metode yang tepat baik secara lingkungan, biologis maupun secara kimiawi yaitu:

20

a. Lingkungan

Metode lingkungan untuk mengendalikan nyamuk tersebut antara lain dengan

pemberantasan sarang nyamuk (PSN), pengelolaan sampah padat, modofikasi tempat

perkembangbiakan nyamuk hasil samping kegiatan manusia, dan perbaikan desain rumah.

PSN pada dasarnya merupakan pemberantasan jentik atau mencegah agar nyamuk tidak

berkembang tidak dapat berkembang biak. Pada dasarnya PNS ini dapat dilakukan dengan:

1. Menguras bak mandi dan tempat-tempat panampungan air sekurang-kurangnya seminggu

sekali,. Ini dilakukan atas dasar pertimbangan bahwa perkembangan telur agar berkembang

menjadi nyamuk adalah 7-10 hari.

2. Menutup rapat tempat penampungan air seperti tempayan, drum, dan tempat air lain

dengan tujuan agar nyamuk tidak dapat bertelur pada tempat-tempat tersebut.

3. Mengganti air pada vas bunga dan tempat minum burung setidaknya seminggu sekali.

4. Membersihkan pekarangan dan halaman rumah dari barang-barang bekas terutama yang

berpotensi menjadi tempat berkembangnya jentik-jentik nyamuk, seperti sampah keleng,

botol pecah, dan ember plastik.

5. Munutup lubang-lubang pada pohon terutama pohon bambu dangan menggunakan tanah.

6. Membersihkan air yang tergenang di atap rumah serta membersihkan salurannya kembali

jika salurannya tersumbat oleh sampah-sampah dari daun.

b. Biologis

Pengendalian secara biologis adalah pengandalian perkambangan nyamuk dan jentiknya

dengan menggunakan hewan atau tumbuhan. seperti memelihara ikan cupang pada kolam

atau menambahkannya dengan bakteri Bt H-14.

c. Kimiawi

Pengendalian secara kimiawi merupakan cara pengandalian serta pembasmian nyamuk

serta jentiknya dengan menggunakan bahan-bahan kimia. Cara pengendalian ini antara lain

dengan:

Pengasapan/fogging dengan menggunakan malathion dan fenthion yang berguna untuk

mengurangi kemungkinan penularan aides aegypti sampai batas tertentu.

Memberikan bubuk abate (temephos) pada tempat-tempat penampungan air seperti

gentong air, vas bunga, kolam dan lain-lain.

Cara yang paling mudah namun efektif dalam mencegah penyakit DBD adalah dengan

mengkombinasikan cara-cara diatas yang sering kita sebut dengan istilah 3M plus yaitu

21

dengan menutup tempat penampungan air, menguras bak mandi dan tempat penampungan air

sekurang-kurangnya seminggu sekali serta menimbun sempah-sampah dan lubang-lubang

pohon yang berpotensi sebagai tempat perkembangan jentik-jentik nyamuk. Selain itu juga

dapat dilakukan dengan melakukan tindakan plus seperti memelihara ikan pemakan jentik-

jentik nyamuk, menur larvasida, menggunakan kelambu saat tidur, memesang kasa,

menyemprot dengan insektisida, menggunakan repellent, memesang obat nyamuk, memeriksa

jentik nyamuk secara berkala serta tindakan lain yang sesuai dengan kondisi setempat.

Pengendalian Vektor

Pemberantasan sarang nyamuk, merupakan tindakan upaya untuk mengendalikan vektor

dari penyakit demam berdarah dengue, yaitu nyamuk aedes aegypti. Untuk memutus mata

rantai perkembangan nyamuk tersebut, maka dapat dilakukan berbagai cara. Tindakan

tersebut terdiri atas beberapa kegiatan antara lain:

a. 3 M

3M adalah tindakan yang dilakukan secara teratur untuk memberantas jentik dan

menghindari gigitan nyamuk Demam Berdarah dengan cara:

1. Menguras

Menguras tempat-tempat penampungan air seperti bak mandi, tempayan, ember, vas

bunga, tempat minum burung dan lain-lain seminggu sekali.

2. Menutup

Menutup rapat semua tempat penampungan air seperti ember, gentong, drum, dan lain-

lain.

3. Mengubur

Mengubur semua barang-barang bekas yang ada di sekitar rumah yang dapat

menampung air hujan.

b. Memelihara ikan pemakan jentik-jentik nyamuk

c. Cegah gigitan nyamuk dengan cara:

1. Membunuh jentik nyamuk Demam Berdarah di tempat air yang sulit dikuras atau sulit

air dengan menaburkan bubuk Temephos (abate) atau Altosoid 2-3 bulan sekali dengan

takaran 1 gram abate untuk 10 liter air atau 2,5 gram Altosoid untuk 100 liter air.Abate

dapat di peroleh/dibeli di Puskesmas atau di apotik.

2. Mengusir nyamuk dengan obat anti nyamuk.

3. Mencegah gigitan nyamuk dengan memakai obat nyamuk gosok.

22

4. Memasang kawat kasa dijendela dan di ventilasi

5. Tidak membiasakan menggantung pakaian di dalam kamar.

6. Gunakan sarung klambu waktu tidur.

X. Epidemiologi

Demam berdarah dengue telah menjadi endemis di 112 negara di wilayah tropis dan

subtropis yang meliputi benua Amerika, Eropa Selatan,Timur Tengah, Afrika Utara, Asia, dan

Australia serta pada beberapa pulau di Samudera Hindia, Pasifik dan Karibia. Distribusi

geografis DBD tersebar luas dan jumlah kasusnya terus meningkat selama 3 dekade terakhir.

Empat puluh persen dari populasi dunia (2.5-3 milyar orang) memiliki risiko terinfeksi, dan

diprediksikan terjadi 50 juta infeksi pertahun.

Setiap tahun diperkirakan 250.000-500.000 kasus DBD dengan mortalitas sekitar 5%

atau 25.000 kematian dilaporkan oleh World Health Organization (WHO).

Demam berdarah dengue merupakan salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas pada anak

di negara tropis dan subtropis. Sekitar 95% kasus DBD terjadi pada anak usia <15 tahun dan

5% terjadi pada bayi.

Epidemi pertama kali di wilayah Asia Tenggara terjadi pada tahun 1954 di

Manila,Philipina. Selanjutnya secara berangsur-angsur menyebar ke negara yang berdekatan.

Pada tahun 2005 jumlah kasus DBD di Asia Tenggara cenderung meningkat 19% dan

mortalitas meningkat sekitar 43% dibandingkan tahun 2004 dan Indonesia merupakan

penyumbang terbesar kasus DBD untuk wilayah Asia Tenggara.

Demam berdarah dengue masuk wilayah Indonesia tahun 1968. Kasus di Indonesia

pertama kali di laporkan terjadi di Surabaya dan Jakarta dengan jumlah kematian sebanyak 24

orang. Kejadian Luar Biasa (KLB) DBD terbesar terjadi pada tahun 1998, dengan Incidence

Rate (IR) 35,19 per 100.000 penduduk dan CFR 2 %.

Seluruh wilayah Indonesia mempunyai risiko terjangkit DBD karena virus penyebab dan

vektornya sudah tersebar luas di perumahan penduduk maupun fasilitas umum. Laporan yang

ada sampai saat ini penyakit demam berdarah dengue sudah menjadi masalah yang endemis

pada 122 daerah tingkat II, 605 daerah kecamatan dan 1800 desa/kelurahan di Indonesia.

Morbiditas DBD cenderung meningkat dari tahun ke tahun, sebaliknya mortalitas cenderung

menurun. Akhir tahun 60-an atau awal tahun 70-an sebesar 41,3% menjadi berkisar antara 3-

5% pada saat ini. World Health Organization pada tahun 2004 merekomendasikan kepada

negara endemis DBD agar dapat menurunkan Case Fatality Rate (CFR) menjadi kurang 1%.

8 8

23

Epidemi demam berdarah dengue dilaporkan di Kalimantan Selatan pada tahun 1974.

Berdasarkan data kasus DBD Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Selatan tahun 2005

terdapat 341 kasus dan 9 diantaranya meninggal, dengan IR per 100.000 penduduk sebesar

9,3 dan CFR 2,6%. Pada tahun 2006 jumlah kasusnya mengalami peningkatan menjadi 457

kasus dan 7 diantaranya meninggal, dengan IR per 100.000 penduduk sebesar 12,45 dan CFR

1,53%.

Demam berdarah dengue dapat terjadi pada semua usia kehidupan, di Asia Tenggara

yang merupakan wilayah hiperendemis DBD seringkali terjadi pada anak di bawah usia 15

tahun, di Indonesia penderita DBD terbanyak adalah anak usia 5-11 tahun. Secara

keseluruhan tidak terdapat perbedaan jenis kelamin penderita tetapi kematian lebih banyak

pada anak perempuan daripada anak laki-laki. Demam berdarah dengue juga dapat terjadi

pada semua ras.

Faktor yang berkaitan dengan kembalinya epidemi DBD antara lain pertumbuhan

penduduk, urbanisasi, pengolahan limbah dan persediaan air, distribusi vektor, kepadatan

vektor dan transportasi.

24

Daftar Pustaka

1. Sudoyo W.Aru, et al. Buku Ajar IPD. Jilid II & III. Jakarta: Departemen IPD FK UI;

2006. H.1731-35, 1754-66, 1774-79, 1845-47, 669-674

2. Mansjoer Arif, et al. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I. Jakarta: Media Aesculapius

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2001. H.428-433

3. Demam Berdarah Dengue. Edisi 2005. Diunduh dari www.e-dukasi.net, 27 November

2009

4. Diagnosis dan Penatalaksanaan Infeksi Virus Dengue. Edisi 1998. Diunduh dari

www.scribd.com, 27 November 2009

5. Korelasi Nilai Trombosit dan Hematokrit dengan Derajat Demam Berdarah Dengue

(DBD). Azeli Riswan 2006

6. Pencegahan Demam Berdarah Melalui Metode PemberantasanSarang Nyamuk (PSN).

2008. Novitasari Sherly, et al

7. Demam Dengue (Dengue fever)/Demam Berdarah Dengue. Edisi 2008. Diunduh dari

www.dokterku.net, 21 November 2009

8. Apakah Dengue Itu?. Edisi 2008. Diunduh dari www.blogdokter.net, 27 November 2009

25