BAB IPENDAHULUAN

1.1. Latar BelakangAnemia adalah keadaan dimana kadar sel-sel darah merah dan hemoglobin dalam darah kurang dari normal, juga pengurangan massa sel darah merah yang berarti dan berhubungan dengan penurunan kapasitas darah dalam membawa oksigen. Dalam keadaan normal, volume darah dipertahankan pada suatu tingkat yang hampir konstan. Karenanya, anemia mengakibatkan penurunan konsentrasi sel-sel darah merah atau hemoglobin di dalam darah tepi. Nilai darah yang normal pada perempuan yang termasuk kelompok usia subur yaitu 10% lebih rendah daripada laki-laki. Pasien anemia mempunyai penurunan yang lebih dari 10% di bawah nilai rata-rata untuk jenis kelamin yang sama. Untuk laki-laki, anemia secara khas ditetapkan sebagai tingkat hemoglobin yang kurang dari 13.5 gram/100ml dan pada wanita-wanita sebagai hemoglobin yang kurang dari 12.0 gram/100ml. Hemoglobin terdapat dalam sel-sel darah merah dan merupakan pigmen pemberi warna merah sekaligus pembawa oksigen dari paru-paru ke seluruh sel-sel tubuh. Oksigen ini akan digunakan untuk membakar gula dan lemak menjadi energi. Hal ini dapat menjelaskan mengapa kurang darah dapat menyebabkan gejala lemah dan lesu yang tidak biasa. Paru-paru dan jantung juga terpaksa kerja keras untuk mendapatkan oksigen dari darah yang menyebabkan nafas terasa pendek. Walaupun gejalanya tidak terlihat atau samar-samar dalam jangka waktu lama. Kondisi ini tetap dapat membahayakan jiwa jika dibiarkan dan tidak diobati. Jika anda mengalami gejala lemah lesu berkepanjangan, sebaiknya segera periksakan diri ke dokter untuk mengetahui penyebabnya. Anemia biasanya terdeteksi atau sedikitnya dapat dipastikan setelah pemeriksaan darah untuk mengetahui kadar sel darah merah, hemotokrit dan hemoglobin. Pengobatan bisa bervariasi tergantung pada diagnosisnya.

Sel-sel darah baru dibuat setiap hari dalam sumsum tulang belakang. Zat gizi yang diperlukan untuk pembuatan sel-sel ini adalah besi, protein dan vitamin terutama asam folat dan B12. Dari semua ini, besi dan protein yang paling penting dalam pembentukan hemoglobin. Setiap orang harus memiliki sekitar 15 gram hemoglobin per 100 ml darah dan jumlah darah sekitar lima juta sel darah merah per millimeter darah.1.2. Permasalahan1. Bagaimana gejala-gejala yang timbul dari anemia?2. Apa saja bentuk-bentuk anemia (macamnya sesuai kelompoknya)?

3. Apa saja yang menjadi penyebab dari anemia?4. Bagaimana pemeriksaan penunjang untuk penderita anemia?

5. Bagaimana penatalaksanaan pada penderita anemia?1.3. TujuanTujuan penyusunan makalah ini adalah agar pembaca dapat mengetahui lebih dalam mengenai anemia, termasuk gejala awal, macam, penyebabnya, serta bagaimana cara mendiagnosanya, pengobatan dan penatalaksanaannya.BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Tanda dan Gejala AnemiaSebagian besar tanda dan gejala anemia mewakili penyesuaian kardiovaskuler dan ventilasi yang mengkompensasi penurunan massa sel darah merah. Derajat saat gejala-gejala timbul pada pasien anemik tergantung pada beberapa faktor pendukung. Jika anemia timbul dengan cepat, mungkin tidak cukup waktu untuk berlangsungnya penyesuaian kompensasi, dan pasien akan mengalami gejala yang lebih jelas daripada anemia dengan derajat kesakitan yang sama, yang timbul secara tersamar. Lebih lanjut, keluhan pasien tergantung pada adanya penyakit vaskuler setempat. Misalnya, angina pektoris, klaudikasio intermiten, atau iskemia serebral sepintas yang tersamar oleh perjalanan anemia.

Orang dengan anemia ringan sering tidak memberi gejala. Mereka mungkin mengeluh kelelahan demikian pula dispnea dan palpitasi, terutama setelah latihan jasmani. Pasien anemik berat sering memberi gejala pada saat istirahat dan tidak mampu mengatasi kerja jasmani yang nyata. Jika konsentrasi hemoglobin merosot di bawah 75g/L(7,5 g/dL), curah jantung istirahat meningkat sekali disertai peningkatan denyut jantung dan volume sekuncup.Gejala anemia yang berat meluas ke berbagai sistem organ lainnya. Pasien sering mengeluh,yaitu sebagai berikut:

Pusing, nyeri kepala, mengalami sinkop, tinitus, atau vertilago.

Kebanyakan pasien gelisah dan sulit tidur,atau berkonsentrasi.

Karena aliran darah ke kulit menurun, pasien menjadi peka sekali terhadap suhu rendah.

Gejala gastrointestinal seperti anoreksia, gangguan pencernaan, mual dan ketidakberesan usus besar (dikaitkan dengan terpintasnya darah dari jaringan splanknikum).

Perempuan sering mengalami menstruasi tidak teratur, baik amonere maupun perdarahan yang sering. Laki-laki mengeluh impoten atau kehilangan libido.

Pucat. Dua faktor mrnjadi pendukung timbulnya pucat, yaitu penurunan konsentrasi hemoglobun darah yang diperfusi dalam kulit dan selaput lendir. Juga, darah dipintaskan jauh dari kulit dan jaringan perifer lain, sehingga meningkatkan aliran darah ke organ vital. Perubahan penyebaran aliran darah merupakan cara penting untuk menkompensasi anemia. Takikardia, tekanan nadi yang lebar, ikterus, splenomegali, prekordium hiperdinamik, dan kadang-kadang kulit di atas tulang pergelangan kaki berkembang menjadi ulserasi yang superfisial.2.2 Pendekatan Pada Pasien AnemiaDi dalam mengevaluasi pasien yang anemik, dokter harus memulainya dalam cara yang berurutan sehingga diagnosis yang benar dapat ditegakkan dengan tes dan prosedur laboratorium yang minimal. Penemuan suatu bising jantung dan splenomegali meningkatkan kemungkinan bahwa pasien yang anemik dapat mengalami endokarditis bakterialis akut.

Dalam keadaan yang luar biasa, nilai darah tidak secara akurat mencerminkan perubahan massa sel darah merah. Contohnya, kadar hemoglobin dan hematokrit meningkat-palsu pada para pasien yang volume plasmanya bertamnbah, seperti pada kehamilan, atau gagal jantung kongestif. Pemeriksaan pasien yang anemik harus didasarkan pada pemahaman yang jelas mengenai prinsip-prinsip patofisiologi, mula-mula klinisi harus menanyakan apakah anemia tersebut diakibatkan oleh suatu penurunan produksi sel-sel darah atau akibat destruksi yang berlebihan. Terlebih lagi, kemungkinan hilangnya darah, baik sebagai satu-satunya penyebab atau sebagai satu faktor yang berperan harus selalu dipertimbangkan. Pemeriksaan darah samar di dalam tinja merupakan satu bagian yang sangat diperlukan pada semua pasien yang anemik.2.3 Indeks Sel Darah MerahPengukuran yang akurat dari hematokrit, konsentrasi hemoglobin, dan hitung sel darah merah memungkinkan penghitungan indeks sel darah merah, yang sangat berguna untuk menggolongkan tipe anemia di bawah produksi. Pengukuran hematokrit atau PCV adalah salah satu cara paling tepat yang paling sederhana untuk memperhitungkan konsentrasi sel darah merah dalam darah. Umumnya, sedikit sampel dari darah yang diberi antikoagulan disedot ke dalam pipa kapiler yang satu ujungnya disegel dan disentrifugasi. PCV adalah rasio volume packed red cell terhadap volume total. Alternatifnya, konsentrasi hemoglobin dapat ditentukan melalui spektrofotometri, yaitu penyerapan sianmethemoglobin yang terbentuk pada suatu panjang gelombang tertentu. Dengan kemajuan yang dicapai dalam teknologi penghitungan sel darah merah, maka saat di hampir semua rumah sakit dan laboratorium klinis telah tersedia pengukuran indeks sel darah merah yang sangat akurat. Penghitung elektronik mengadakan penghitungan langsung hitung sel darah merah (RBC/mL) dan volume sel darah merah rata-rata (MCV).

Anemia mikrositik dengan nilai MCV rendah. Pada pemeriksaan mikroskopik, sel darah merah tampak kecil dan sering pucat. Sebaliknya, pada Anemia makrositik, MCV meningkat, dan sel lonjong besar (makroovalosit) terlihat pada pemeriksaan mikroskopik. Tidak sama dengan anemia karena produksi yang rendah, maka hampir semua anemia hemolitik normositik atau agak makrosit akibat dominasi sel darah merah muda yang agak besar ukurannya.2.4 Hitung Retikulosit

Uji laboratorium ini sangat bermanfaat untuk membedakan anemia yang sekunder pada produksi sel darah merah yang rendah daripada yang disebabkan oleh hemolisis. Retikulosit adalah ungkapan pada pelepasan sejumlah eritrosit prematur yang meningkat dari sumsum tulang (di mana terdapat sisa-sisa nukleprotein yang tampak sebagai pita halus retikular). Ambang normal adalah 10100 x 10 (pangkat sembilan)/L. Angka produksi sel darah merah dapat dihitung secara lebih kuantitatif dengan menentukan indeks retikulosit, yang menggunakan hematokrit atau volume sel darah packed (PCV) dan mengikuti rumus berikut.Indeks retikulosit = % retikulosit x (PCV pasien PCV normal)

Tabel 1 : Anemia Akibat Penurunan Produksi Eritrosit

Pengukuran ini gagal mempertimbangkan penyebaran retikulosit antara sumsum tulang dan darah perifer. Jika sumsum tulang sangat terangasang, retikulosit sumsum tulang masuk sirkulasi secara prematur. Pada apus yang dilakukan secara rutin, pergeseran retikulosit ini tampak lebih besar daripada rata-rata dan dengan gradasi warna ungu, yang disebut polikromatofilia. Karena waktu sirkulasi dari retikulosit yang tergeser (shift reticulocyte) di dalam darah perifer memanjang, indeks retikulosit kira-kira harus dibagi 2. Faktor ini bervariasi dari 1,5 sampai 3, bergantung pada keparahan anemia dan pada derajat stimulasi eritropoietin.2.5 Pemeriksaan Apusan DarahPada evaluasi pasien anemia, dokter harus mengambil waktu untuk memeriksa selapis darah perifer yag terwarnai dengan baik. Banyak seluk beluk yang lolos dari perhatian ahli teknologi yang tujuan utamanya dalam memeriksa preparat adalah untuk memperoleh hitung jenis sel darah putih. Terlebih lagi, klinisi dapat mendekati spesimen dengan pikiran yang sudah terencana dan memeriksa spesimen itu dengan teliti untuk menemukan adanya kelainan-kelaianan tertentu. Pemeriksaan dapat memastikan ukuran dan warna sel-sel darah merah seperti yang diperkirakan melalui indeks-indeks SDM. Dan, sementara indeks-indeks ini menghasilkan nilai statistik dan rata-rata, pemeriksaan mikroskopik dapat mengungkapkan adanya variasi pada ukuran sel (anisositosis) atau bentuk (poikilositosis) darah merah, perubahanperubahan yang membantu dalam menegakkan diagnosis anemia yang spesifik. Pemeriksaan apusan darah terutama penting dalam mengevaluasi pasien yang menderita hemolisis. Sebagian besar anemia hemolitik memiliki karakter kelainan morfologi. Akhirnya, praktik ini dapat menghasilkan keuntungan yang tak terduga. Penemuan rouleaux mengesankan adanya disproteinemia, yang terjadi pada mieloma multipel. Pemeriksaan ini dapat memberikan bukti awal bahwa pasien troimbositopenia yang berarti.2.6 Pemeriksaan Sumsum TulangPemeriksaan mikroskopik sumsum tulang sering bermanfaat dan penting pada kerangka kerja pada anemia yang tidak terjelaskan. Pemeriksaan sumsum tulang terutama informatif pada anemia dengan produksi yang rendah. Semakin berat anemia, semakin memungkinkan bahwa prosedur ini akan menjadi informatif. Penilaian jumlah dan kondisi prekursor sel darah merah dapat menentukan adanya defek primer pada produksi sel darah merah. Biopsi sumsum tulang terutama bermanfaat untuk memperkirakan sekularitas menyeluruh. Pembedaan normal sel berinti dalam sumsum tulang tampak dalam Apendiks. Rasio prekursor mieloid (M) terhadap eritroid (E) normal sekitar 2:1 walaupun dapat meningkat dengan modifikasi inklusi pada leukosit sirkulasi.

Rasio meningkat pada pasien infeksi, reaksi leukemoid, atau proliferasi neoplastik pada sel mieloid. Rasio M/E yang menurun menunjukkan hiperplasi eritroid(tampak pada hemolisis atau perdarahan) atau eritropoiesis yang tidak efektif (misalnya anemia megaloblastik dan sideroblastik). Pemeriksaan sumsum tulang juga penting untuk memperlihatkan adanya infiltrat sel seperti yang ditemukan pada leukimia, limfoma, atau mieloma multipel. Penentuan diagnosis tumor, fibrosis, atau granulomata biasanya membutuhkan biopsi. Bagian contoh sumsum harus diwarnai dengan biru Prussia.2.7 Pembagian Anemia Berdasarkan PenyebabnyaAnemia Normositik. MCV berada pada ambang normal. Biasa anemia terjadi sekunder akibat penyakit kronis. Biasanya terjadi perlahan, tidak progresif, dan cukup ringan (9mg/dL) kecuali pada gagal ginjal kronis. Bisa menjadi sedikit hipokromik dan atau mikrositik. Jumlah trombosit dan leukosit normal. Transferin serum normal atau rendah, tetapi tidak seperti pada defisiensi Fe, feritin serum normal atau tinggi (disertai meningkatnya simpanan Fe pada sumsum tulang).Anemia Mikrositik. MCV rendah, misalnya < 80 fL. Kadar Fe serum rendah (defisiensi Fe atau anemia sekunder akibat penyakit kronis) atau normal (hemoglobinopati), biasanya talasemia minor. Penyebaran ukuran eritrosit (lebar distribusi eritrosit red cell distribution width / RDW) cenderung meningkat pada sebagian besar keadaan yang menyebabkan anemia mikrositik, tetapi normal jika mikrositosis tersebut disebabkan oleh penyakit kronis dan talasemia minor, MCH biasanya rendah (hipokromik), yaitu < 25 pg. Anemia Makrositik. MCV > 96, dan seringkali > 100 fL. Hanya dilakukan pemeriksaan setelah melakukan tinjauan klinis kengkap pada defisiensi vitamin B12 (periksalah B12 serum), defisiensi asam folat (periksa folat eritrosit), hipotiroidisme (periksa fungsi tiroid), penyakit hati (biasa alkohol berlebihan, periksalah fungsi hati). Periksa hemoglobin dan respon retikulosit terhadap terapi. Jika meragukan, pemeriksaan sumsum tulang bisa menegakkan diagnosis pasti (megaloblastik).Terdapat tiga kelompok utama anemia, dibedakan menurut penyebabnya yaitu defisiensi, hemolisis dan kelainan sumsum tulang. Gejalanya adalah rasa capek, kelelahan fisik dan sesak, disertai angina, gagal jantung, dan bingung pada orang berusia lanjut.

2.7.1 Anemia Defisiensi Fe

DiagnosisPada wanita pramenopouse, menstruasi berlebihan seringkali menjadi penyebab defisiensi Fe, walaupun hal tersebut tidak boleh diterima begitu saja karena mungkin saja disertai penyebab lain yang penting. Kehilangan sedikit-sedikit melalui saluran cerna adalah penyebab yang sering, disertai ulkus peptikum, kanker lambung, dan kanker kolon.desenden sebagai penyebab tersering. Kanker kolon asenden atau sekum seringkali tidak menimbulkan gejala dan keberadaannnya harus dipertimbangkan pada semua kasus anemia defisiensi Fe. Pada manula, defisiensi pada makanan tetap merupakan penyebab penting, dan ingat bahwa hipotiroidisme bisa timbul dengan gejala anemia defisiensi Fe.

Pemeriksaan fisik termasuk penilaian pucat (sangat tidak tepat), glositis, stomatitis angularis, koilonikia, dan pemeriksaan rektal. Lakukan pemeriksaan penunjang pada saluran cerna jika tidak ditemukan penyebab lain. Kolonoskopi awal, khususnya pasien yang asimtomatik, bisa mendeteksi kanker pada usus besar pada tahap yang masih dapat disembuhkan. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang laboratorium. Jumlah sel darah perifer menunjukkan hipokromik (mean corpuscular haemoglobin (MCH) < 27 pg) dan mikrositik (mean corpuscular volume (MCV) < 80 fL), mungkin disertai poikilositosis (bentuk yang bervariasi). Fe serum rendah dan transferin meningkat, dengan saturasi yang rendah. Feritin serum mencerminkan keadaan simpanan Fe sehingga angkanya rendah. Terdapat penurunan Fe yang dapat diwarnai pada sumsum tulang. Sebab lain dari anemia hipokromik mikrositik diantaranya talasemia, dan anemia sekunder akibat penyakit kronis di mana laju endap darah (LED) biasanya meningkat, dan Fe serum serta kemampuan pengikatan total ( total iron-binding capacity / TIBC) biasanya menurun disertai feritin yang normal atau meningkat.

Penatalaksanaan

Jika tak ada perdarahan aktif, biasanya hanya diperlukan sulfat ferosus 200 mg dua kali sehari sebelum makan. Jumlah retikulosit adalah yang pertama kali meningkat dan kemudian disusul hemoglobin (sekitar 1g / minggu), tetapi Fe harus dilanjutkan selama 3 bulan selanjutnya untuk mengisi uang simpanan Fe. Anemia hipokromik, yang tidak merespon terhadap terapi Fe oral, terjadi pada :

Diagnosis yang tidak tepat atau defisiensi campuran;

Perdarahan berkelanjutan (retikulositosis menetap), misalnya perdarahan mikroskopik akibat tumor usus;

Pasien yang tidak mengkonsumsi tabletnya;

Artritis reumatoid, infeksi SLE (dan penyakit kronis lainnya);

Malabsorbsi, talasemia serta sindrom mielodisplastik.

b) Anemia Defisiensi Vitamin B12 ( biasanya Anemia Pernisiosa)

Diagnosis

Penyebab defisiensi vitamin B12 terbanyak di inggris adalah kurangnya faktor intrinsik dan merupakan akibat antibodi sel parietal dan antibodi faktor intrinsik. Akhlorhidria hampir selalu terjadi. Penyebab defisiensi vitamin B12 yang jarang diantaranya adalah gastrektomi, lipatan usus halus yang tak diketahui (di mana terjadi multiplikasi bakteri yang menggunakan B12), pada diet vegetariean, penyakit Chron yang mengenai permukaan absorpsi di ileum terminal, penyebab malasbsorpsi yang lain.Anemia pernisiosa terjadi pada usia paruh baya dan manula serta lebih banyak ditemukan pada wanita. Kelelahan dan letargi adalah keluhan utama terbanyak. Pada defisiensi B12 yang kronis dan berat, yang jarang terjadi, kulit berwarna kuning pucat, rambut putih seperti salju, dan sklera bisa sedikit ikterik akibat hemolisis ringan. Bisa ada nyeri tekan di lidah, yang kicin dan berwarna merah karena atrofi mukosa. Neuropati perifer mungkin merupakan keluhan utama disertai nyeri pada kaki saat berjalan.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang laboratorium. Hemoglobin mungkin sangat rendah, yaitu 3-4 g atau kurang. Apus darah menunjukkan gambaran makrositik biasanya disertai anisositosis dan poikilositosis, dan MCV biasanya > 100fL. Jumlah total leukosit (white blood cell/WBC) bisa menurun karena berkurangnya jumlah limfosit dan neutrofil. Bisa juga disertai jumlah trombosit yang agak berkurang. Retikulosit umumnya tidak meningkat kecuali setelah dimulainya pengobatan.

Sumsum tulang heperselular, dengan metamielosit raksasa dan megaloblas tanda-tandanya anemia sebagian disebabkan oleh supresi pelepasan sel. Megaloblas jarang ditemukan pada darah perifer. Jika cukup berat, defisiensi vitamin B12 dan folat menyebabkan depresi seluruh elemen sumsum tulang, termasuk neutrofil dan trombosit. Biasanya terjadi sedikit hemolisis disertai peningkatan bilirubin serum yang belum berkonjugasi. Haptoglibin menurun. Urobilonogen ditemukan dalam urin akibat menurunnya usia eritrosit dan tidak efektifnya eritropoiesis. Tidak semua orang dengan antibodi sel parietal mengalami anemia pernisiosa. Pada pasien anemia pernisioasa yang diobati dengan vitamin B12 biasanya gambaran apus darah perifer dan sumsum tulang, menjadi normal dalam waktu 24 jam. Penatalaksanaan

Vitamin B12 diberikan dalam bentuk hidroksikobalamin 1 mg lima kali dengan interval 2 hari dan kemudian tiap 3 bulan sekali seumur hidup. Respons sumsum tulang terhadap terapi sangat cepat dengan respons retikulosit awal maksimal pada hari keempat sampai keenam. Hemoglobin segera menyusul dan naik sekitar 1g/dL setiap 1-2 minggu. WBC dan trombosit menjadi normal dalam sekitar 7 hari.

Gambaran neurologis dari defisiensi B12 biasanya membaik sampai derajat tertentu; kelainan sensoris mungkin membaik lebih sempurna dibandingkan motorik, dan neuropati perifer lebih daripada mielopati. Akan tetapi, gambaran neurologisnya bisa tetap statis dan kadang-kadang bahkan memburuk. Jika asam folat saja yang diberikan pada pasien dengan anemia pernisioasa, gambaran neurologisnya bisa menjadi lebih buruk.

c) Anemia Defisiensi Asam Folat

Asam folat terdapat pada sayuran hijau dan hati.

Defisiensi dari makanan. Di Inggris keadaan ini paling sering dijumpai pada pecandu alkohol kronis, orang miskin, dan manula yang tak mengkonsumsi sayuran hijau. Di daerah tropis, keadaan ini sering menyertai berbagai defsienasi dan pada infeksi serta infestasi usus.

Malabsorpsi

Meningkatnya kebutuhan. Kehamilan dan masa bayi. Hemolisis menyebabkan meningkatnya pembentukan eritrosit, yang lebih banyak memerlukan folat dibandingkan B12. Metabolisme folat.

Terapi fenitoin mengganggu metabolisme folat.2.7.2 Anemia Hemolitik

Hemolisis ditandai oleh ikterus disertai meningkatnya bilirubin serum yang belum berkonjugasi, meningkatnya urobilinogen dalam urin dan tinja, meningkatnya haptoglobin, dan retikulositosis. Derajat retikulositosis secara tidak langsung menunjukkan laju hemolisis. Tak ada pigmen empedu dalam urin (ikterus bersifat akolurik). Laju menghilangnya eritrosit berlabel kromium memberikan pengukuran laju hemolisis yang lebih akurat. Bisa terjadi splenomegali dan batu pigmen. Pada apus darah tampak polikromasia, sferosit, eritrosit mengkerut dan pecah menjadi fragmen-fragmen. Bisa tampak gambaran :

Penghancuran eritrosit yang cepat, peningkatan hemoglobin plasma, methemalbiuminema, menurunnya haptaglobin, hemoglobinuria, dan hemosiderinuria dan

Pembentukan eritrosit berlebihan, retikulositosis, hiperplasia eritroid dan meningkatnya kebutuhan folat.

a) Anemia Hemolitik Herediter

Disebabkan oleh defek membran eritrosit atau defisiensi enzim eritrosit spesifik.

Sferositosis Herediter

Suatu gangguan dominan autosomal yang menyebabkan peningkatan fragilitas osmotik dan disertai timbulnya sferosit dalam darah perifer. Pasien datang dengan keluhan ikterus intermiten yang mungkin dikelirukan dengan sindrom Gilbert atau dengan hepatitis rekuren. Bisa terbentuk batu empedu, ulkus pada tungkai, splenomegali, dan krisis hemolitik selama infeksi yang menyertainya.

Eliptositosis Herediter

Kelainan ini juga diturunkan dengan sifat dominan autosomal dan menghasilkan eritrosit berbentuk elips, berbagai derajat hemolisis, dan jarang splenomegali. Defisisensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase

Penyakit ini dijumpai di Afrika, daerah Mediterania, Timur Tengah, dan Timur Jauh. Penyakit ini diturunkan dengan terkait-kromosom X (pria yang terkena selalu menunjukkan manifestasi klinis, sedangkan wanita akan mengalami berbagai derajat hemolisis). Karena fenomena inaktivasi acak dari kromosom X, wanita akan memiliki dua populasi eritrosit (red blood cell/ RBC), satu normal dan satu lagi mengalami defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD); yang rentan terhadap hemolisis semakin banyak dengan semakin besarnya ukuran populasi yang mengalami defisiensi.

Hemoglobinuria Noktural Paroksismal

Merupakan kelainan hematopoiesis klonal didapat di mana sel mengalami defisiensi produksi fosfolipid glikosifosfatidilinositol yang terkait pada protein tertentu di permukaan sel. Di antaranya adalah CD59, yang melindungi sel dari lisis akibat mediator komplemen. Ini menyebabkan meningkatnya sensivitas eritrosit terhadap komplemen, yang menjadi dasar tes lisis asam Ham.

Gambaran klinisnya biasanya terjadi pada usia di atas 30 tahun, yang mengalami hemolisis paroksismal (disertai anemia, makrositosis, retikulositosis, hemoglobinuria, dan hemosiderinuria) dan trombosis vena yang membahayakan jiwa. Pasien bisa mengalami anemia aplastik.

Hemoglobinopati

Hemoglobin dewasa normal terbentuk dari dua rantai polipeptida , rantai dan , yang terlipat sehingga setiap rantai bisa memegang satu molekul hem pengikat oksigen. Hemoglobinopati adalah kelompok kelainan resesif autosomal yang luas pada sintesis hemoglobin yang di antaranya termasuk anemia sel sabit (sintesis rantai abnormal ) dan talasemia (defisiensi atau tidak adanya sintesis rantai atau ). Keduanya membentuk kelompok kelaianan gen-tunggal yang paling banyak ditemukan di dunia. Anemia sel sabit (sickle-cell disease)

Penyakit ini ditemukan di Afrika, Timur Tengah, daerah Meditrania, dan India, yang diturunkan dengan sifat dominan autosomal. Sifat sel sabit ditemukan pada heterozigot (HbA-HbS) yang dalam hemoglobinnya khas mengandung 60% HbA dan 40% HbS. Pasien dengan sifat ini biasanya bebas gejala kecuali bila tekanan oksigen sangat rendah, misalnya di ketinggian dan penggunaan anestesia anoksik. Prevalensi gen ini mungkin tinggi karena HbS melindungi dari efek malaria falciparum yang serius dan kadang-kadang mematikan.

Anemia sel sabit terjadi pada homozigot (HbS-HbS). Hemoglobin yang abnormal membuat RBC rentan terhadap penurunan tekanan oksigen yang sangat kecil sekalipun. Ini menyebabkan fenomena seperti sabit dan sekuestrasi abnormal disertai trombosis pada arteriol yang kecil.

Gambaran klinis. Anemia terjadi dalam 6 bulan pertama kehidupan saat kadar HbF menurun. Krisis hemolitik akut terjadi setelah 6 bulan, menyebabkan infark tulang, yang sering ditemukan, dan pada anak-anak bisa timbul gejala nyeri dan bengkak pada jari tangan dan kaki (daktilitis). Infark limpa sering ditemukan dan pada usia 1 tahun sebagian besar anak mengalami asplenik fungsional. Infark ginjal berulang menyebabkan kerusakan tubulus dan kegagalan membentuk konsentrat dalam urin, yang membentuk krisis sel sabit. Talasemia

Talasemia ditemukan di Timur Tengah dan Timur Jauh serta daerah Mediterania, dan disebabkan oleh defisiensi sintesis rantai atau . Defisiensi tersebut ditentukan secara genetik dan menyebabkan talasemia atau . Pada talasemia , rantai terus diproduksi berlebihan sampai usia dewasa dan terdapat HbF berlebihan.Sifat talasemia minor (heterozigot). Biasanya berupa anemia hipokromik mikrositik ringan tanpa gejala yang mungkin dikelirukan dengan defisiensi Fe. Talasemia mayor (homozigot). Kedua orang tua memiliki sifat tersebut. Pasien relatif normal saat lahir (rantai memang masih sedikit) tetapi kemudian mengalami anemia berat diserati terhambatnya pertumbuhan dan cenderung mudah mengalami infeksi.

Pengobatan terdiri atas transfusi untuk mempertahankan hemoglobin pada tingkat 10 g/dL tetapi ini, digabungkan dengan absorpsi Fe yang meningkat, menyebabkan kelebihan Fe. Desferioksamin diberikan untuk menurunkan hemosiderosis dengan penggantian asam folat, dan indikasi splenoktomi adalah jika muncul hipersplenisme. Transplantasi sumsum tulang pernah dilakukan dan berhasil.2.7.3 Kelainan Sumsum Tulang

a) Kelainan Mieloproliferatif

Yang termasuk kelainan ini adalah polisitemia vera, trombositemia primer, mielofibrosis, dan leukemia mieloid kronis. Penyakit ini saling terkait secara klonal karena berasal dari sel batang hematopoietik dalam sumsum tulang, masing-masing bisa berubah menjadi yang lain. Polisitemia (meningkatnya hemoglobin) bisa terjadi :

Primer (polisitemia vera, leukosit, dan trombosit biasanya meningkat juga) ; atau

Sekunder (misalnya akibat peningkatan produksi eritropoietin pada hipoksia atau penyakit ginjal).

a. Polisitemia Vera

Polisitemia vera terjadi pada akhir usia paruh baya (50-60 tahun), paling sering ditemukan secara tidak sengaja. Jika simtomatik, biasanya gejala yang timbul adalah sumbatan pembuluh darah, arteri atau vena, atau yang lebih jarang, disertai gout, pruritis, atau menemukan splenomegali. Diagnosis ditegakkan dengan adanya :

Peningkatan massa eritrosit (red cell mass/ RCM); dan

Tidak ditemukannya penyebab polisitemia sekunder, plus satu dari dua kriteria diagnostik mayor lain ;

Limpa teraba ; atau

Kariotipe sumsum tulang abnormal didapat.Adanya dua kriteria minor (trombositosis, leukositosis neutrofil, splenomegali pada ultrasonografi) bisa menegakkan diagnosis jika tidak ada kedua kriteria mayor. Definisi peningkatan RCM adalah nilai RCM 25% lebih besar daripada yang diperkirakan berdasarkan tinggi dan berat badan pasien. Penyebab sekunder yang harus disingkirkan di antaranya adalah hipoksemia (SaO2 < 92% saat istirahat dari pengukuran sewaktu tidur) dan penyakit ginjal (ultrasonografi untuk penyakit polikistik dan hipernefroma).

Pada polisitemia vera, semua elemen selular meningkat (RBC, WBC, dan trombosit). Pada polisitemia sekunder, hanya jumlah eritrosit yang meningkat.

Trombositopenia sekunder, jika tidak ditemukan secara kebetulan, timbul dengan gejala sumbatan pembuluh darah kecil. Ditemukan jumlah trombosit yang tinggi di atas 600 x 10 (pangkat sembilan)/L.

Mielofibrosis timbul dengan gejala splenomegali yang semakin membesar, dan tanda-tanda kegagalan sumsum tulang; anemia, infeksi, perdarahan. Terdapat fibrosis sumsum tulang dan gambaran apus darah tepi leukoeritroblastik : mielosit, eritrosit berinti.b. Sindrom Mielodisplastik

Adalah sitopenia perifer disertai sumsum tulang selular. Biasanya ditemukan pada pemeriksaan apus darah tepi rutin, biasanya dalam bentuk makrositosis (dengan pemeriksaan B12, folat, tes fungsi hati dan tiroid, serta -glutamil transferase yang normal). Pemeriksaan sumsum tulang menunjukkan gambaran dismielopoietik disertai sel blas berlebihan, dengan selularitas normal atau meningkat.

Pengobatan. Hematinik (Fe, folat, B12) tidak efektif. Transfusi darah diperlukan dan harus diulangi secara teratur.c. Kegagalan Sumsum Tulang (Aplasia sumsum tulang)Anemia aplastik primer memberikan gambaran pansitopenia dengan penurunan semua elemen pembentuk. Keadaan ini jarang ditemukan. Pasien datang dengan keluhan:

Anemia ; dan/atau

Perdarahan spontan akibat kurangnya trombosit; dan / atau

Infeksi akibat kurangnya leukosit polimorfonuklear.

Apus darah tepi menunjukkan gambaran pansitopenia, walaupun satu kelompok sel mungkin lebih terpengaruh dibandingkan dengan yang lain. Lakukan aspirasi sumsum tulang. Jika sulit diaspirasi (mungkin mielofibrosis atau keganasan), mungkin perlu dilakukan biopsi trepin untuk mendapatkan spesimen sumsum tulang yang bisa menegakkan diagnosis.

Obat yang paling sering menyebabkan supresi sumsum tulang di antaranya adalah fenilbutazon (kini hanya diresepkan rumah sakit), emas, indometasin, koramfenikol, dan obat sitotoksik. Jangan lupakan radiasi ionisasi. Sebagian supresi sumsum tulang berhubungan dengan uremia, artritis reumatoid, dan hipotiroidisme.BAB IIIPENUTUP

KesimpulanAnemia merupakan kondisi di mana kadar sel-sel darah merah dan hemoglobin dalam darah kurang dari normal, serta pengurangan massa sel darah merah yang berarti dan berhubungan dengan penurunan kapasitas darah dalam membawa oksigen. Jika dibedakan menurut penyebabnya, maka terdapat tiga kelompok utama anemia, yaitu defisiensi (Fe, asam folat, vitamin B12), hemolisis dan kelainan sumsum tulang (kegagalan sumsum tulang). Gejalanya adalah rasa capek, kelelahan fisik dan sesak, disertai angina, gagal jantung, dan bingung pada orang berusia lanjut.

Di dalam mengevaluasi pasien yang anemik, dokter harus memulainya dalam cara yang berurutan sehingga diagnosis yang benar dapat ditegakkan dengan tes dan prosedur laboratorium yang minimal. Sel-sel darah baru dibuat setiap hari dalam sumsum tulang belakang. Zat gizi yang diperlukan untuk pembuatan sel-sel ini adalah besi, protein dan vitamin terutama asam folat dan B12. Dari semua ini, besi dan protein yang paling penting dalam pembentukan hemoglobin. Setiap orang harus memiliki sekitar 15 gram hemoglobin per 100 ml darah dan jumlah darah sekitar lima juta sel darah merah per millimeter darah. Pemeriksaan akurat yang berkaitan dengan anemia yaitu hitung retikulosit pemeriksaan sumsum tulang dan pemeriksaan apusan darah.DAFTAR PUSTAKA(1) Isselbacher, Braunwald, Wilson, Martin, Fauci dan Kasper. HARRISON PRINSIP PRINSIP ILMU PENYAKIT DALAM. Edisi 13, Volume 1. Jakarta : EGC. 1999. h. 358-262.(2) http://www.totalkesehatananda.com/anemia1.html pada tanggal 21 April 2011 pukul 12:19 WIB.(3) David Rubenstein, David Wayne dan John Bradley. Kedokteran Klinis. Edisi 6. Jakarta:

Erlangga Medical Series. 2003. h. 352-36419