EKSTRAKSI, SPACE MAINTAINER DAN PERAWATAN ANTERIOR CROSSBITE PADA GIGI ANAK

Gigi dan mulut memiliki peranan penting bagi anak pada masa pertumbuhan dan perkembangan karena gigi dan mulut antara lain memiliki fungsi mastikasi, bicara, estetika, ekspresi fasial dan pertumbuhan fasial. Beberapa kondisi pada gigi geligi seperti karies yang sudah tidak bisa direstorasi dan persistensi sering kali memerlukan tindakan ekstraksi. Akan tetapi, pada perawatan gigi anak rencana perawatan harus memberikan nilai positif, bukan hanya saat perawatan namun juga di masa datang. Oleh karena itu, sebelum melakukan ekstraksi perlu dipertimbangkan apakah perlu dibuatkan space maintainer untuk mencegah maloklusi pasca ekstraksi. Selain itu, apabila sudah terdeteksi adanya maloklusi seperti anterior crossbite, sebaiknya segera dikoreksi karena masa tumbuh kembang merupakan saat yang tepat untuk melakukan tindakan pencegahan maloklusi lebih lanjut.

I.

Ekstraksi Pada Gigi Anak Dalam tindakan pembedahan, prinsip yang diterapkan sama antara orang dewasa dan anak. Akan tetapi, pada anak kita perlu memperhatikan aspek fisik dan psikologis yang masih berkembang1. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pencabutan gigi anak1,2: 1. Rongga mulut anak yang kecil, sehingga tingkat kesulitan yang dihadapi lebih besar dalam hal mendapatkan akses operasi. 2. Tulang rahang anak sedang dalam proses tumbuh kembang dan gigi-geligi sedang dalam tahap perubahan yang berkelanjutan. Adanya interfensi pada pusat pertumbuhan pada rahang atau ekstraksi prematur gigi sulung dapat memicu malformasi pada rahang, gigi tetap ataupun keduanya. 3. Struktur tulang anak terdiri dari material organik dengan konsentrasi yang lebih besar, sehingga lebih mudah patah daripada tulang orang dewasa. 4. Mendapatkan riwayat medis pasien, melakukan evaluasi dental yang lengkap (dengan pengambilan foto radiograf), mencegah serta mampu menangani jika terjadi situasi darurat.

1

I.1

Indikasi Ekstraksi Gigi Sulung Indikasi ekstraksi gigi sulung antara lain1,3: 1. Jika gigi sulung berlubang dan tidak memungkinkan adanya perbaikan jika dilakukan perawatan konservasi dan endodontik, misalnya gigi dengan karies hingga mencapai bifurkasi. 2. Gigi yang mengalami fraktur mahkota atau fraktur akar yang tidak dapat direstorasi. 3. Jika terjadi infeksi di periapikal atau area interradikuler 4. Jika terdapat abses dentoalveolar akut dengan selulitis 5. Persistensi gigi sulung yang mempengaruhi erupsi normal gigi tetap 6. Supernumerary teeth dan ankilosis 7. Pada kasus gigi impaksi atau terbenam

I.2

Kontraindikasi Ekstraksi Gigi Sulung Beberapa kontraindikasi dilakukannya pencabutan gigi sulung antara lain1: 1. Anak dengan infeksi akut, misalnya stomatitis akut, infeksi Vincent akut atau stomatitis herpetika. Infeksi harus dirawat dan dihilangkan terlebih dahulu sebelum dilakukan tindakan ektraksi. 2. Anak dengan kelainan Blood dyscrasias. Sebelum dilakukan tindakan ekstraksi sebaiknya lakukan konsultasi dengan hematologisnya. 3. Anak dengan rheumatic heart disease akut atau kronis, congenital heart disease dan penyakit ginjal yang membutuhkan antibiotik khusus. 4. Anak dengan infeksi sistemik akut. Keadaan infeksi membuat tubuh menjadi kurang resisten dan kemungkinan terjadi infeksi sekunder. 5. Anak yang menderita tumor ganas di rahang. Trauma dan ekstraksi cenderung menambah kecepatan pertumbuhan dan penyebaran tumor. 6. Anak dengan diabetes melitus. Lakukan konsultasi dengan dokter penyakit dalam yang merawatnya terlebih dahulu.

2

I.3

Anestesi Lokal Anestesi lokal memegang peranan sangat penting dalam kontrol rasa sakit dalam perawatan gigi. Anestesi lokal bekerja dengan cara menstabilkan permukaan membran sel saraf melawan influks ion sodium. Efisiensi dari anestesi lokal ditingkatkan dan diperpanjang, serta toksisitasnya diturunkan dengan penambahan vasokonstriktor (epinephrine atau felypressin)5. Kebanyakan anak dapat ditangani dibawah anestesi lokal. Anak sebaiknya diberitahu tindakan apa yang akan dilakukan dengan bahasa yang sederhana, jangan beritahukan sesuatu yang tidak benar karena akan membuat anak kecewa dan akhirnya kepercayaan dirinya akan hilang untuk selamanya. Akan lebih aman mengatakan pada anak bahwa dirinya akan merasa sedikit tidak nyaman seperti digigit nyamuk daripada menjanjikan tidak akan ada rasa sakit sedikit pun1. 1.3.1 Indikasi Anestesi Lokal Anestesi lokal pada kedokteran gigi digunakan pada perawatan yang akan menimbulkan rasa sakit atau tidak nyaman. Selain itu bisa juga digunakan untuk keperluan diagnostik untuk memastikan kemungkinan penyebab dari rasa sakit. Jika anestesi lokal diinfiltasi ke area pembedahan, sakit dan edema pasca operasi dapat dikurangi karena anestesi lokal menstabilkan semua membran sel sehingga mengurangi respon inflamasi yang dimediasi oleh prostaglandin5. 1.3.2 Kontraindikasi Anestesi Lokal Anestesi lokal menjadi kontraindikasi pada beberapa keadaan, antara lain: (1) Pasien anak yang tidak punya keinginan atau tidak mampu untuk bekerjasama. (2) Durasi perawatan yang panjang, misalnya beberapa prosedur

pembedahan atau perawatan yang sulit dan tidak nyaman seperti biopsi pada bagian posterior dari lidah. (3) Kasus alergi terhadap agen anestesi. (4) Pasien dengan kelainan perdarahan atau koagulasi, karena terdapat resiko hematoma yang tidak terkontrol. Kondisi medis lain seperti penyakit hati yang parah atau suplai darah yang kurang baik ke jaringan juga merupakan kontraindikasi5.

3

1.3.3

Macam-macam Anestesi Lokal Anestesi lokal yang digunakan dalam kedokteran gigi dikelompokkan

menjadi golongan ester dan amida. Kelompok amida paling sering digunakan karena jarang menimbulkan reaksi alergi dan potensinya lebih besar pada konsentrasi yang lebih rendah. Konsentrasi tiap obat anestesi bervariasi sehingga harus berhati-hati dalam pemakaiannya pada anak untuk mencegah terjadinya overdosis. Vasokonstriktor, contohnya epinephrine, digunakan untuk konstriksi pembuluh darah, menghalangi efek vasodilatasi dari obat anestesi dan menambah durasi kerja anestetikum. Anestesi lokal yang biasa digunakan antara lain Lidocaine 2% dengan atau tanpa epinephrine, Mepivacaine 2% dengan atau tanpa epinephrine2.

1.3.4

Teknik Anestesi Lokal Anestesi Topikal Anestesi topikal dapat mengurangi sedikit rasa tidak nyaman saat pemasukan jarum suntik pada injeksi anestesi lokal. Anestesi topikal tersedia dalam bentuk gel, cair, ointment, dan spray. Akan tetapi, dokter gigi lebih memilih cairan, gel, ataupun ointment yang mempunyai rasa yang enak dan cepat bereaksi. Pemakaian sediaan tersebut dalam bidang kedokteran gigi juga karena onsetnya yang cepat, durasi yang lebih lama jika dibandingkan dengan agen anestesi topikal lainnya, dan tidak menimbulkan keracunan sistemik walaupun terdapat sedikit reaksi alergi lokal jika digunakan untuk pemakaian jangka panjang dan berulang. Berbagai macam agen anestesi telah digunakan dalam anestesi topikal termasuk ethyl aminobenzoate, butacaine sulfate, cocaine, dyclonine, lidocaine, dan tetracaine6. Selama pengaplikasian anestesi topikal, dokter gigi harus

mempersiapkan anak untuk menerima injeksi. Penjelasan cukup secara sederhana untuk mengindikasikan bahwa giginya akan dibuat tidur sehingga perawatan dapat dilakukan tanpa ada rasa tidak nyaman5.

4

Anestesi topikal juga dapat membantu memperkenalkan anestesi lokal kepada anak-anak yang takut dengan injeksi5. Yang perlu diperhatikan dalam melakukan anestesi topikal1,6: Membran mukosa sebaiknya dikeringkan guna mencegah dilusi dari larutan anestesi topikal. Anestesi topikal diaplikasikan menggunakan kapas pada daerah atau permukaan yang akan menerima injeksi selama 2- 4 menit supaya kerjanya maksimal. Anestesi Injeksi (Suntikan) a) Infiltrasi Merupakan pengaplikasian cairan anestesi lokal di sekitar ujung saraf. Tujuannya adalah untuk mendepositkan cairan anestesi sedekat mungkin ke apeks gigi yang dituju. Infiltrasi bukal dari anestesi lokal (0.5-1 ml) sering menghasilkan analgesia pulpa pada gigi sulung bahkan pada gigi molar rahang bawah yang akan dilakukan perawatan restoratif. Blok mandibula dapat menyebabkan efek negatif pada perilaku anak usia 3-5 tahun. Sebelum injeksi pada kanal insisif, tempatkan anestesi lokal pada aspek labial atau bukal dan lakukan injeksi transpapila dari aspek bukal. Cara tersebut juga dapat dilakukan untuk menganestesi mukosa palatal5. Yang harus diperhatikan dalam anestesi suntikan yaitu1: - Gunakan jarum yang tajam dan kecil dengan bevel pendek (27 G). - Injeksi dilakukan pada daerah mukobukal fold (pada infiltrasi bukal/labial) dengan bevel jarum menghadap ke tulang. - Larutan anestesi dideposit secara perlahan. Injeksi yang terlalu cepat cenderung merangsang rasa sakit. - Gejala anestesi harus dijelaskan pada pasien anak, seperti adanya rasa tebal dan baal. - Sediakan waktu yang cukup sebelum memulai tindakan

pencabutan gigi. Jika setelah 5 menit dilakukan anestesi blok tidak

5

terasa tebal di bibir bawah menandakan anestesi tidak bekerja (gagal) dan harus diulang. - Teknik aspirasi selalu dilakukan sebelum deposit cairan

anestesikum, untuk menjaga agar cairan anestesikum tidak masuk ke dalam intravaskular sehingga nantinya akan menimbulkan reaksi toksik, reaksi alergi dan hipersensitifitas.

Gambar 1. Teknik infiltrasi labial dan bukal pada anestesi gigi sulung RA2

Pada infiltrasi palatal, biasanya akan terasa sakit sehingga harus hati-hati dalam melakukannya. Injeksi tetap dilakukan secara sangat perlahan. Cotton-tipped dipakai guna membantu mengurangi rasa tidak nyaman. Jarum kemudian ditempatkan di antara gigi dan cotton-tipped dengan bevel jarum paralel dengan tulang.

Gambar 2. Teknik infiltrasi palatal untuk pencabutan gigi molar sulung RA2

6

b) Blok Blok yang paling sering digunakan adalah blok mandibula. Pasien harus membuka mulut maksimal dan jarum dimasukkan ke lateral dari bagian terdalam dari pterygoid mandibular fold (pterygoid notch). Foramen dari saraf mandibula pada anak terletak di bawah bidang oklusi. Palpasi pada daerah ramus dapat memberikan arahan tempat dilakukannya injeksi, arah bidang horizontal dan vertikal serta kedalamannya. Gunakan jarum yang sangat tipis (25 mm) dan injeksikan sedikit cairan anestesi sebelum jarum mencapai jaringan yang lebih dalam lagi (totalnya sekitar 1.2 - 1.5 ml)5.

Gambar 3. Blok Mandibula. A. Posisi jarum pada orang dewasa; B. Posisi jarum pada anak-anak1

c) Injeksi Analgesia Ligamen Periodontal Anestesi intraligamen dimulai dengan sedikit infiltrasi di bukal untuk menganestesi mukosa. Jarum tipis (30 G) digunakan pada ligamen periodontal samapi diperoleh kontak dengan tulang. Selanjutnya, sejumlah kecil cairan anestesi, biasanya 0.2 ml diinjeksikan dengan specific forcing syringe karena biasanya terdapat resisten yang kuat dan harus diinjeksikan secara perlahan. Setiap akar diinjeksikan sekitar dua kali dan injeksi pada aspek fasial harus dihindari karena lapisan tulang alveolarnya tipis5.

7

d) Injeksi jet Prinsip dari injeksi jet adalah infiltrasi dengan tekanan tinggi melalui membran mukosa pada area terbatas. Akan tetapi, dilaporkan bahwa menyebabkan pengalaman yang tidak menyenangkan bagi anak-anak sehingga tidak digunakan pada kedokteran gigi anak5. e) Analgesia intraoseus Analgesia intraoseus melibatkan pencapaian akses melalui tulang kortikal dan menginjeksi sedikit cairan anestesi ke spongeous core dari tulang5. 1.3.5 Efek Samping dan Komplikasi dari Anestesi Lokal Secara umum, terdapat beberapa efek samping dan komplikasi dari anestesi lokal pada kedokteran gigi. Efek samping sistemik yang paling sering terjadi adalah sinkop atau pingsan, hilangnya kesadaran yang terkait dengan berkurangnya suplai aliran darah ke otak. Hal ini dapat disebabkan oleh tiga faktor: 1. Kolaps vasovagal karena rasa takut dan cemas yang berlebihan, rasa sakit yang tiba-tiba atau temperatur tinggi. 2. Reaksi toksik terkait dengan cairan pada injeksi intravaskular atau terlalu banyak menginjeksikan cairan pada satu waktu. 3. Hiperventilasi terkait dengan kecemasan yang berlebihan (karena konsentrasi CO2 di dalam darah meningkat sehingga arteri di otak konstriksi). Jika pasien pingsan, maka harus direbahkan dengan posisi kaki sedikit dinaikkan. Jalur nafas harus dijaga dengan mengangkat kepala sedikit ke belakang dan menekan mandibula ke depan. Alergi terhadap anestesi lokal jarang sekali terjadi dan biasanya berupa erupsi kulit, selain itu hematoma juga mungkin terjadi selama proses injeksi5.

1.4 Teknik Ekstraksi Gigi Sulung Pada semua prosedur perawatan pada anak, termasuk ekstraksi, lakukan gerakan yang lambat dan tenang. Hal tersebut selain baik untuk manajemen anak juga dapat meminimalisir terjadinya fraktur akar gigi sulung yang relatif tipis dan rapuh4.

8

Pencabutan gigi sulung berbeda dibandingkan dengan pencabutan pada gigi dewasa, hal ini disebabkan karena akar pada gigi sulung sudah mengalami resorpsi oleh benih gigi permanen. Radiograf merupakan hal penting dan sebaiknya dipelajari secara hati-hati sebelum ekstraksi dilakukan. Gigi sulung, khususnya gigi molar yang harus diekstraksi sebelum waktunya (prematur) sudah mengalami resorpsi akar yang tidak beraturan. Hal ini menyebabkan kesulitan saat prosedur ekstraksi dilakukan. Selain itu, gigi molar sulung dengan morfologi akar yang menyebar juga mempersulit pencabutan karena akar tersebut terjepit oleh mahkota benih gigi tetap1.

Gambar 4. Instrumentasi yang digunakan pada ekstraksi gigi sulung4

A

B

Gambar 5. Tang anterior rahang atas (A) dan Tang posterior rahang atas (B)4

A

B

Gambar 6. Tang anterior rahang bawah (A) dan tang posterior rahang bawah (B) 4

9

1.4.1 Prosedur Ekstraksi Gigi Sulung Ekstraksi gigi sulung anterior RA & RB Gigi anterior RA & RB mempunyai akar satu dan bentuknya pipih. Hal ini menyebabkan gigi tidak mudah fraktur dan lebih memungkinkan untuk dilakukan gerakan rotasi dibandingkan pada gigi berakar ganda. Gerakan pada pencabutan gigi sulung anterior baik rahang atas dan rahang bawah adalah gerakan luksasi ke arah labiolingual/palatal, rotasi dan ekstraksi. Pada umumnya, pencabutan gigi sulung anterior sangat mudah dan jarang terjadi fraktur akar2,4.

A

B

Gambar 7. A) Posisi operator saat ekstraksi gigi sulung anterior RA; B) Posisi operator saat ekstraksi gigi sulung anterior RB4

10

A

B

Gambar 8. A. Teknik ekstraksi gigi sulung anterior RA; B. Teknik ekstraksi gigi sulung anterior RB4

Ekstraksi gigi sulung posterior RA & RB Gigi molar sulung RA berbeda dengan gigi molar tetap, antara lain

bentuk akarnya yang lebih menyebar dan diameter yang lebih kecil sehingga lebih sering terjadi fraktur akar. Pertimbangan lain adalah hubungan antara akar gigi molar sulung dengan mahkota gigi premolar di bawahnya. Jika akar gigi melingkari mahkota gigi tetap, gigi tersebut bisa dengan tidak sengaja terambil dengan gigi molar sulung. Gerakan pada pencabutan gigi molar sulung adalah gerakan luksasi bukopalatal/lingual (palatal terlebih dahulu) dan penarikan gigi dari soket dengan kekuatan ringan dan kontinyu. Pada pencabutan gigi molar sulung RB, dokter gigi harus memperhatikan perlindungan terhadap mandibula supaya TMJ tidak cidera. Selain itu, inklinasi gigi molar sulung yang lebih ke lingual dan kesulitan anak untuk membuka mulut besar menyebabkan timbul kesulitan dalam pencabutan gigi molar sulung RB. Instrumen yang digunakan adalah straight elevator no. 301 dan tang No. 150 atau bayonet untuk rahang atas dan tang No. 151 untuk rahang bawah1,2.

11

A

B

Gambar 9. A) Posisi operator saat ekstraksi gigi sulung posterior RA; B) Posisi operator saat ekstraksi gigi sulung posterior RB4

A

B

Gambar 10. A. Teknik ekstraksi gigi molar sulung RA, B. Teknik ekstraksi molar sulung RB 4

1.5

Ekstraksi Gigi Molar Satu Tetap Pertimbangan dalam menentukan ekstraksi gigi M1 antara lain1,7: Keputusan untuk ekstraksi harus dibuat berdasarkan kerjasama dengan spesialis orthodonti.

12

Jika gigi tersebut tidak dapat direstorasi bagaimanapun oklusinya, maka gigi tersebut harus dicabut. Walaupun perawatan saluran akar dapat dilakukan, akan tetapi status mahkota merupakan yang paling penting.

Gigi belum matang dan non vital mempunyai prognosis yang buruk. Biasanya perawatan saluran akar tidak diindikasikan terutama yang membutuhkan prosedur apeksifikasi.

Jika molar permanen atasnya sudah erupsi, removable appliance seperti Hawley harus digunakan untuk mencegah erupsi berlebihan sebelum gigi molar 2 bawah erupsi.

Jika gigi molar satu permanen dicabut sebelum gigi molar dua permanen erupsi lebih memungkinkan gigi molar dua tersebut bergerak ke mesial dan menutupi ruang gigi molar satu permanent (waktu yang ideal).

Jika gigi molar dua permanen erupsi di saat hilangnya gigi molar satu, gigi molar dua tersebut akan miring ke daerah molar satu, yang akhirnya akan menimbulkan penyakit periodontal dan masalah orthodontik.

Jika gigi molar dua permanen belum mengalami kerusakan dan satu atau dua gigi molar satu telah hancur dan tidak bisa dirawat sebaiknya dicabut. Tetapi, jika tiga gigi molar satu sudah rusak, maka keempat gigi molar yang ada sebaiknya dicabut untuk mendapatkan susunan gigi yang simetris.

Jika gigi molar dua permanen sudah erupsi, sangatlah penting untuk mempertahankan gigi molar satu permanen. Jika gigi molar satu permanen diindikasikan untuk pencabutan maka hanya gigi dengan kondisi yang tidak lagi memungkinkan untuk dilakukan perawatan restoratif maupun perawatan saluran akar saja. Setelah dilakukan pencabutan maka harus dipasang space maintainer.

1.6

Komplikasi Pasca Ekstraksi Beberapa kondisi yang biasa terjadi setelah ekstraksi pada pasien anak antara lain: Dry socket Dry socket jarang ditemukan pada anak. Jika seorang anak yang berusia di bawah 10 tahun mengalami dry socket, pada umumnya terkait dengan infeksi,

13

contohnya actinomycosis atau komplikasi kelainan sistemik (anemia, gangguan nutrisi, dll)1. Terhisap/tertelannya elemen gigi atau akar gigi Kejadian ini biasanya terjadi pada operasi dengan anestesi umum, walaupun dapat pula terjadi saat ekstraksi dengan anestesi lokal. Ekstraksi dengan kekuatan berlebihan menyebabkan gigi terlepas dari tang dan tertelan. Hal ini dapat dicegah dengan mengontrol tekanan saat menggunakan tang dan menempatkan kasa di belakang gigi yang akan diekstraksi1. Ulserasi Komplikasi ini terjadi pasca anestesi. Pembentukan ulserasi di bibir bawah disebabkan anak sering menggigit bagian bibir yang teranestesi. Orangtua sebaiknya diingatkan untuk mengawasi anak mereka setelah injeksi blok mandibula dilakukan sampai kerja anestesi hilang supaya anak tidak menggigit bibirnya1.

Gambar 11. Ulserasi akibat menggigit bibir bawah yang teranestesi1

-

Fraktur akar Fraktur akar sering terjadi saat pencabutan gigi molar sulung. Pada kasus dengan akar tertinggal pasca pencabutan, maka harus dievalusi apakah akar tersebut harus diangkat dengan resiko trauma pada benih gigi tetapnya atau diobservasi dengan pertimbangan bahwa akar tersebut akan diresorpsi oleh benih gigi tetapnya. Kebanyakan kasus dengan akar tertinggal menunjukan hasil akar tersebut diresorpsi atau akar tersebut naik ke permukaan karena adanya dorongan erupsi gigi tetapnya. Namun pada beberapa kasus, akar gigi tersebut

14

dapat meningkatkan kemungkinan infeksi pasca operasi dan menghambat erupsi gigi tetap, sehingga perlu untuk diangkat dengan pembedahan Dalam mengatasinya, jika akar gigi yang tertinggal terlihat dengan jelas dan bisa diambil menggunakan bein, fragmen akar tersebut sebaiknya diambil. Namun, apabila akar gigi sangat kecil atau posisinya terlalu terbenam di alveolus, lebih baik ditinggalkan hingga akhirnya akan teresorpsi seiring dengan erupsi gigi tetapnya1,2. Jika terjadi kesalahan pada pencabutan, seperti terangkatnya benih gigi permanen pada saat pencabutan, maka yang harus dilakukan adalah memasukan lagi benih tersebut ke dalam soket dengan hati-hati dan menutup mukosa dengan satu atau dua jahitan. Lakukan tes pulpa setelah gigi tersebut sudah erupsi1.

II.

Anterior Crossbite II.1 Definisi dan Etiologi Anterior crossbite adalah kondisi gigitan silang dimana gigi insisif sulung atau permanen rahang atas berada lebih lingual dari gigi insisif sulung atau permanen rahang bawah saat oklusi8.

Gambar 12. Gambaran klinis gigi crossbite anterior9

Diagnosis anterior crossbite (maloklusi kelas I tipe 3) terkadang sulit dibedakan dengan maloklusi kelas III. Untuk mendiagnosis anterior crossbite, pasien diminta untuk melakukan oklusi sentris yaitu memposisikan mandibula pada posisi paling posterior saat beroklusi. Salah satu cara untuk mencapai oklusi

15

sentris adalah dengan menginstruksikan pasien untuk menyentuh bagian paling belakang palatum dengan ujung lidah saat akan beroklusi. Apabila anterior crossbite ditemukan pada pasien dengan gerakan menutup mulut yang terlihat halus hingga posisi edge to edge dan kemudian mandibula sedikit bergerak ke depan untuk mendapatkan posisi oklusi yang nyaman dan menutup sempurna, maka gigitan ini termasuk anterior crossbite dental (maloklusi kelas I tipe 3). Apabila gerakan menutup mulut terjadi dengan halus tanpa ada gerakan mandibula ke depan saat oklusi, namun posisi gigi insisif mandibula lebih anterior dari insisif maksila, maka kasus tersebut termasuk anterior crossbite skeletal (maloklusi kelas III)1. Anterior crossbite merupakan akibat dari beberapa kondisi, antara lain6: 1. Adanya persistensi gigi sulung rahang atas sehingga menyebabkan arah pertumbuhan gigi tetap rahang atas lebih ke palatal 2. Adanya gigi lebih (supernumerary) yang terletak lebih ke labial dari gigi insisif atas sehingga dapat menyebabkan gigi insisif tumbuh lebih ke lingual atau mengalami rotasi sehingga akhirnya membentuk gigitan silang (crossbite). 3. Trauma pada gigi sulung anterior dapat mengakibatkan posisi benih gigi permanen berubah sehingga saat erupsi dapat membentuk crossbite. Apabila eksfoliasi gigi sulung insisif terlambat karena nekrosis pulpa akibat trauma atau karies, gigi tersebut dapat menjadi zat asing yang mengganggu pertumbuhan benih gigi tetap. Gigi sulung yang tidak vital sering kali resorpsi akarnya tidak normal sehingga dapat mengakibatkan komplikasi pada perkembangan oklusi. 4. Kurangnya lengkung rahang dapat menyebabkan gigi insisif permanen tumbuh lebih ke lingual saat erupsi, hal ini sering ditemukan pada gigi insisif lateral maksila. Selain itu Erupsi prematur gigi kaninus permanen dapat menyebabkan gigi insisif lateral terdorong ke lingual dan membentuk gigitan silang (crossbite) saat erupsi. Apabila ditemukan salah satu kondisi di atas, dapat dilakukan perawatan sederhana untuk memperbaiki anterior crossbite tersebut bila:

16

-

Tersedia ruang mesio-distal yang cukup untuk menggerakkan gigi yang crossbite ke posisinya yang benar.

-

Posisi apikal dari gigi yang crossbite masih berada pada posisi yang hampir sama dengan posisi apikal gigi lain yang posisinya normal sehingga tidak diperlukan bodily movement.

-

Pasien memiliki oklusi normal pada daerah molar dan kaninus.

Perawatan dapat dilakukan setelah evaluasi beberapa faktor, seperti tingkat kooperatif pasien, tingkat overbite yang diharapkan pasca perawatan, status perkembangan oklusi dan urutan erupsi gigi pasien6. II.2 Alat untuk Mengoreksi Crossbite Anterior Terdapat beberapa alat yang dapat digunakan untuk memperbaiki crossbite anterior, yaitu: 1. Tongue Blade Terdapat berbagai cara untuk memperbaiki anterior crossbite. Pada kasus insisif permanen maksila masih erupsi sebagian namun terlihat hubungannya lebih ke palatal dari insisif mandibula, maka pada kasus ini dapat digunakan Tongue Blade. Pasien anak dan orang tuanya diinstruksikan menekankan tongue blade ke bawah dengan tangan untuk mendorong gigi anterior maksila ke depan. Ujung tongue blade diletakan pada gigi insisif atas yang cossbite, sementara ujung yang lainnya melalui permukaan labial gigi insisif bawah yang berfungsi sebagai tumpuan. Gerakan ini harus dilakukan 20 kali setiap sebelum makan dan pasien menghitung hingga hitungan kelima setiap melakukan gerakan ini. Keberhasilan perawatan ini sangat tergantung kedisiplinan pasien untuk melakukannya secara teratur. Apabila dilakukan dengan baik, gigi anterior yang crossbite akan bergerak ke depan dalam waktu 2-3 minggu. Apabila perawatan ini tidak berhasil setelah dua minggu atau lebih, maka perlu dilakukan perawatan dengan alat lain1,10.

17

2. Acrylic Inclined Bite Plane Acrylic bite plane dibuat pada model gigi menggunakan self-curing resin yang menutupi seluruh insisif rahang bawah. Kemudian inclined plane ditambahkan dengan panjang kurang lebih inchi dan miring ke lingual 45 dari garis aksis insisif rahang bawah. Acrylic inclined bite plane disementasikan pada gigi-gigi insisif rahang bawah. Plane diharapkan dapat membuat gerakan meluncur gigi atas yang crossbite. Hanya gigi yang crossbite yang bersentuhan dengan plane, tidak boleh ada gigi lain yang berkontak dengan plane dan plane tidak boleh menyentuh jaringan lunak palatum. Selama penggunaan alat ini, gigi posterior tidak beroklusi dengan jarak 2-3 mm. Erupsi gigi posterior akan terlihat dalam 10 hari, dan akan terjadi kecenderungan openbite pada gigi-gigi anterior. Inclined plane dapat dilepas setelah gigi yang crossbite sudah melampaui insisal edge gigi anterior rahang bawah. Namun apabila crossbite tidak membaik dalam 2 minggu, perlu dipertimbangkan untuk dipergunakan alat lain. Alat ini dapat dipakai untuk satu atau lebih gigi anterior yang crossbite.

Gambar 13. Acrylic inclined bite plane untuk memperbaiki anterior crossbite1

3. Reversed Stainless Steel Crown Alat ini digunakan untuk memperbaiki satu gigi insisif atas yang crossbite dengan cara memasangkan stainless steel crown dengan posisi terbalik pada gigi yang crossbite. Crown dipilih yang lebih panjang (12mm) dari gigi asli supaya letak crown lebih ke depan dari gigi bawah dan dapat mendorong gigi atas ke depan.

18

Gambar 14. Reversed Stainless Steel Crown10

4. Hawley Type Appliance Penggunaan removable palatal appliances diindikasikan untuk kasus dimana satu atau dua gigi (biasanya insisif lateral) mengalami gigitan silang. Alat ini terbuat dari akrilik yang dipasang pada rahang atas dan terdapat klamer aktif (simple spring) untuk mendorong gigi yang crossbite ke labial. Selain untuk memperbaiki crossbite, palatal appliances juga dapat digunakan sebagai space maintainer atau untuk memperbaiki kelainan minor pada lengkung rahang. Pada alat ini diperlukan retensi yang baik, oleh karena itu harus digunakan cengkeram yang cukup atau jenis fixasi lain1.

Gambar 15. Removable palatal appliances dengan simple spring yang mendorong gigi yang crossbite ke labial1

5. Bonded Resin-Composite Slopes Alat ini menyerupai acrylic inclined bite plane namun dibuat langsung di atas gigi insisif rahang bawah menggunakan resin komposit. Pertama gigi insisif rahang bawah dietsa selama 15 detik lalu dibersihkan. 19

Kemudian diaplikasikan bonding agent dan disinar selama 20 detik. Resin komposit dibentuk di atas bonding agent hingga membentuk

slope dengan ketebalan 3-4 mm dengan kemiringan 45 longitudinal dari sumbu gigi insisif rahang bawah. Resin komposit disinar 20 detik hingga mengeras kemudian dipoles. Bonded resin-composite slope ini dipakai selama 2 minggu. Setelah crossbite sudah teratasi, resin-composite slope di bersihkan dengan low-speed diamond bur, permukaan email dipoles dengan aluminium oxide finishing disc, dan terakhir diaplikasikan fluoride topikal pada permukaan gigi.

Gambar 16. A. gigi insisif sentral rahang atas yang crossbite; B. penggunaan bonded resin-composite slope; C. hasil setelah perawatan11

III. Space Maintainer Seiring dengan perkembangan oklusi dari periode gigi sulung ke periode transisional (periode gigi bercampur) hingga ke periode gigi tetap, setiap kejadian timbul secara berurutan sehinga menghasilkan oklusi yang fungsional, estetik, dan stabil. Akan tetapi, jika urutan kejadian ini terganggu, maka akan timbul masalah yang dapat mempengaruhi status oklusi dari gigi tetapnya. Saat terdapat gangguan, koreksi dibutuhkan untuk mendapat proses perkembangan oklusi yang normal. Untuk mencegah kelainan tersebut dibutuhkan beberapa tipe dari passive space maintenance, active tooth guidance, atau kombinasi keduanya5. Beberapa pertimbangan di bawah ini penting bagi dokter gigi saat dibutuhkan penjagaan ruang setelah tanggal dininya gigi sulung 1. Waktu sejak hilangnya gigi sulung Jika terjadi penutupan ruang, biasanya dilakukan selama enam bulan pertama setelah ekstraksi. Saat gigi sulung diekstraksi dan semua faktor mengindikasikan

20

dibutuhkan penjagaan ruang, maka pemasangan alat dilakukan sedini mungkin setelah ekstraksi. Bahkan jika memungkinkan lebih baik untuk dibuat sebelum dilakukan ekstraksi. 2. Umur dental pasien Waktu erupsi rata-rata tidak dapat digunakan dalam menentukan pilihan untuk konstruksi space maintainer karena terlalu banyak variasi dalam waktu erupsi gigi. Gigi erupsi saat tiga per empat dari akarnya telah terbentuk tidak tergantung dari umur kronologi anak. Akan tetapi, saat terjadi tanggal dininya gigi sulung, maka waktu erupsi dari gigi penggantinya dapat ikut terpengaruh. 3. Jumlah tulang yang menutupi gigi yang belum erupsi Jika terdapat tulang yang menutupi mahkota gigi yang belum erupsi, maka dapat diprediksi bahwa gigi tersebut tidak mungkin erupsi dalam waktu dekat sehingga diperlukan space maintainer. 4. Urutan erupsi gigi Dokter gigi harus mengobservasi hubungan perkembangan dan erupsi dari gigi tetangga di sebelah ruang akibat hilangnya gigi, misalnya jika molar dua sulung tanggal dini dan molar dua tetap akan lebih dulu erupsi dari premolar dua, maka terdapat kemungkinan bahwa molar dua tetap akan memberikan tekanan kuat ke molar satu tetap sehingga dapat menyebakan mesial drifting ke ruang untuk premolar dua. 5. Keterlambatan erupsi gigi tetap Setiap gigi permanen yang terlambat dalam perkembangannya, maka juga akan mengalami keterlambatan dalam erupsinya. Akan tetapi, bisa juga terjadi karena gigi tetapnya impaksi atau terjadi deviasi pada jalur erupsi sehingga pada kasus ini dibutuhkan ekstraksi dari gigi sulungnya utnuk selanjutnya dikonstruksikan space maintainer agar gigi tetap dapat tumbuh ke posisi normalnya. 6. Tidak adanya benih gigi tetap Jika benih gigi permanen tidak ada, maka penting untuk berkonsultasi dengan orthodontist karena jarang ada pergerakan gigi yang bodily movement untuk menutup ruang sehingga mungkin diperlukan perawatan orhodonti.

21

7.

Penjelasan masalah ke orangtua Jelaskan kepada orangtua mengenai kondisi yang ada dan diskusikan kemungkinan dari perkembangan oklusinya jika tidak dilakukan penjagaan ruang untuk menuntun perkembangan oklusi. Selain itu, juga perlu dijelaskan bahwa pemasangan space maintainer tidak akan mengoreksi maloklusi yang telah ada, namun dapat mencegah kondisi yang lebih parah dan rumit.

III.1

Definisi Space maintainer merupakan alat othodontik preventif yang digunakan

untuk menjaga ruangan pada lengkung rahang guna menghindari terjadinya kelainan di masa yang akan datang1. Tipe Space Maintainers dapat diklasifikasikan dalam beberapa cara: 1. Berdasarkan cara pemakaiannya, yaitu removable, fixed, atau semi-fixed 2. Berdasarkan konstruksinya, yaitu dengan band atau tanpa band 3. Berdasarkan fungsinya, yaitu fungsional atau non-fungsional 4. Berdasarkan kegunaannya, yaitu aktif atau pasif 5. Kombinasi dari tipe-tipe di atas

III.2

Indikasi 1. Ketika gigi molar dua sulung hilang sebelum gigi premolar dua siap menempati tempatnya. Banyaknya ruang diantara gigi molar satu dan gigi premolar satu lebih besar dibandingkan lebar gigi premolar dua berdasarkan gambaran radiograf. Hal ini akan menyebabkan gigi molar satu permanen bergeser ke arah mesial sehingga perlu dipasangkan space maintainer untuk menjaga ruangan tersebut1. 2. Pada kasus kehilangan gigi premolar dua atau gigi insisif lateral rahang atas secara kongenital. Pada kondisi ini, mungkin lebih baik diobservasi dan membiarkan gigi molar tetap bergeser dan mengisi ruangan secara alami1. 3. Gigi anterior sulung yang tanggal dini dapat diperbaiki dengan pemasangan space maintainer1.

22

4. Kebanyakan kasus kehilangan satu atau lebih gigi molar satu tetap terjadi saat masih anak-anak. Jika gigi tersebut tanggal sebelum gigi molar dua tetap erupsi, nantinya gigi molar dua akan erupsi pada oklusi normal dan menempati ruang gigi molar satu. Sebaliknya, jika molar dua permanen siap erupsi atau telah erupsi sebagian maka terdapat dua pilihan. Menggerakkan molar dua secara orthodontik (ini mungkin dilakukan oleh seorang orthodonti), atau menahan ruangan untuk kemudian dibuatkan gigi tiruan jembatan (bridge)1.

III.3

Macam-macam Space Maintainer Sebagian besar pemeliharaan ruang dapat dilakukan dengan space

maintainer removable. Misalnya dalam kasus kehilangan M2 sulung yang terlalu cepat, baik satu maupun di kedua sisi. III.3.1 Space Maintainer Removable (Lepasan) Keuntungan penggunaan space maintainer lepasan: 1. Alat dapat dibersihkan dengan mudah 2. Gigi dapat dibersihkan 3. Dimensi vertikal dapat terjaga 4. Dapat dikombinasikan dengan alat preventive lainnya, terutama pada kasus interseptik orthodontik 5. Dapat dilepas-lepas, sehingga sirkulasi darah jaringan lunak dapat tetap lancar 6. Dapat dibuat dengan estetik yang baik 7. Dapat menfasilitasi fungsi pengunyahan dan berbicara 8. Menjaga lidah tetap pada posisinya 9. Dapat membantu merangsang erupsi gigi tetap 10. Tidak perlu pemasangan band pada gigi 11. Bila terjadi karies pada gigi geligi dapat mudah terlihat dan ditanggulangi

23

12. Ruangan untuk erupsi gigi tetap dapat dibuat dengan mengurangi plat pada bagian gigi yang akan erupsi tanpa membuat alat baru. Kekurangan penggunaan space maintainer lepasan: 1. Alat dapat hilang 2. Pasien tidak mau memakai alatnya 3. Dapat patah atau pecah 4. Dapat menghalangi pertumbuhan rahang ke lateral, bila digunakan klamer 5. Dapat mengiritasi jaringan lunak Untuk poin 1 sampai 3 lebih ditekankan kepada kesadaran orangtua maupun anak tentang pentingnya penggunaan space maintainer. Konstruksi pasif fungsional removable space maintainer harus dibuat sesimpel mungkin. Beberapa konstruksi space maintainer lepasan antara lain: 1. Labial bow Labial bow digunakan untuk retensi alat dalam mulut dan mencegah gigi anterior bergerak ke depan. Labial bow lebih sering digunakan untuk gigi atas karena majunya gigi bawah ke arah depan terhalangi oleh permukaan lingual gigi anterior atas. Labial bow digunakan untuk retensi (sebaiknya termasuk insisif), maka sebaiknya diletakkan cukup jauh ke arah gingiva, tetapi sebaiknya tidak mengenai papila interdental.

24

Gambar 17. Labial bow1

2. Occlusal rest Occlusal rest dipasang sebagai retensi tambahan pada gigi molar. Sebaiknya dipasang di rahang bawah walaupun labial bow tidak digunakan.

Gambar 18. Occlusal Rest1

3. Interproksimal Spurs Pada rahang bawah, untuk mendapatkan retensi bukan sebuah masalah. Tetapi pada anak yang sering memainkan lidahnya secara terus-menerus atau ketidakmampuan untuk menjaga alat tetap berada di dalam mulut selama makan, penggunaan labial bow dan interproksimal spurs sangat diperlukan, seperti halnya oklusal rest.

25

Gambar 19. Spur Interproksimal1

4. Clasps Untuk retensi, terdapat beberapa alasan clasp akan digunakan atau tidak, salah satunya adalah hubungan bukal-lingual dari gigi yang berlawanan. Adanya akrilik pada bagian lingual seringkali mendorong gigi ke arah bukal. Clasp sederhana contohnya interproksimal clasps atau wrap-around clasps. Interproksimal clasps melintasi oklusal embrasure dari akrilik lingual dan diakhiri oleh loop pada bagian bukal embrasure. Karena kontur/permukaan gigi, the wrap-around clasp biasanya berakhir pada permukaan mesial dengan ujung yang bebas.

Gambar 20. Wrap-around clasp pada gigi molar1

III.3.2

Space Maintainer Semifixed Adalah space maintainer cekat yang memiliki pegangan pada salah satu sisi diastema. Terutama digunakan pada beberapa kasus dimana pasien kurang kooperatif sehingga memungkinkan

26

terjadinya kehilangan alat, kerusakan alat, atau malas untuk memakai removable space maintainer.

Band/crown and loop Indikasi pemakaian space maintainer dengan band antara lain pada kehilangan gigi molar sulung unilateral sebelum atau sesudah erupsi gigi molar satu tetap dan kehilangan gigi molar sulung bilateral sebelun erupsi gigi insisif2. Pada kasus seperti ini, kedua gigi di sebelah mesial dan distal ruangan , digunakan sebagai abutment, dapat dipasangi band (atau crown jika gigi karies sudah dipreparasi) dan sebuah bar disolderkan di antara kedua band tersebut. Selain itu dapat juga digunakan kombinasi band dan loop. Tahap awal pembuatan space maintainer band and loop adalah pemilihan band pada gigi pegangan. Band pusher dan band biter digunakan untuk mandapatkan posisi akhir oklusogingival. Jika band tidak dapat menempati posisi yang benar, sebuah separator orthodontik digunakan untuk mendapat ruang yang cukup bagi band tersebut2. Band disementasikan pada gigi penyangga yang kering dan bersih menggunakan zinc phosphate atau GIC. Pasien dievaluasi setiap 6 bulan untuk memeriksa apakah band masih dalam posisi yang seharusnya, apakah semen sudah larut. Alat dapat dilepas apabila gigi tetapnya sudah erupsi.2

27

Gambar 21. Space maintainer band and bar1

Distal shoe Distal shoe digunakan pada kasus kehilangan dini gigi molar kedua sulung sedangkan gigi molar satu permanennya hampir bererupsi. Kehilangan dini gigi molar dua sulung menyebabkan gigi molar satu tetap yang belum erupsi tersebut bergeser ke mesial dalam tulang alveolar.2 Cara pembuatannya adalah dengan melakukan pencetakan model gigi sebelum atau sesudah pencabutan gigi molar kedua sulung. Band kemudian diletakkan pada model gigi molar satu sulung dan diberikan perpanjangan bar hingga ke distal molar dua sulung setelah gigi molar dua sulungnya dikikir dari model. Sebuah stainless steel kemudian disolder pada ujung distal loop/bar dan ditempatkan pada area yang diekstraksi. Perpanjangan stainless steel ini bertindak sebagai panduan gigi molar satu tetap untuk erupsi pada posisi yang seharusnya dan ditempatkan 1 mm di bawah mesial marginal ridge dari gigi molar yang belum erupsi2. Harus dipastikan ujung bar distal tidak berlebih karena dapat melukai benih gigi tetap, dan tidak terlalu pendek karena jarak yang ada dapat membuat molar tipping. Setelah alat siap di aplikasikan, lakukan ekstraksi gigi molar kedua sulung. Band &

28

bar dapat disementasikan ke molar satu sulung dengan posisi distal bar masuk ke soket gigi molar kedua sulung.

Gambar 22. Space maintainer Distal shoe1

Lingual Arch Wire Alat ini merupakan space maintainer fixed yang pasif dan nonfungsional. Alat ini terdiri dari crown atau band pada sisi kiri dan kanan rahang yang dihubungkan dengan kawat yang dibuat melalui permukaan lingual dari gigi. Gunanya : Untuk mempertahankan lengkung rahang Untuk mencegah gigi posterior ke arah anterior Untuk mencegah rotasi gigi-gigi insisif

Biasanya dibuatkan pada kehilangan dini gigi kaninus sulung. Alat ini terdiri dari crown atau band yang disemenkan pada gigi abutment, misalnya gigi-gigi molar satu sulung kiri dan kanan atau gigi-gigi molar dua sulung kiri dan kanan, dan lingual arch wire dibuat melalui pertengahan cingulum dan servikal gigi insisif. Kemudian kedua ujung lingual arch wire dipatrikan pada crown atau bandnya. Penggunaan lingual arch wire pada kasus tertentu seperti pada kasus malposisi single dapat dikombinasikan dengan

29

klamer C atau lainnya yang disolderkan pada lingual arch wire tersebut.

Gambar 23. Lingual arch1

30

DAFTAR PUSTAKA

1. Finn. Clinical Pedodontics 4th Ed. WB Saunders Co. 1973. Pp. 342-363;386-397. 2. Pinkham et all. Pediatric Dentistry:Infancy Through Adolescence 4th Ed. Elsevier Saunders. 2005. Pp. 447-459 3. Barber, K. Thomas, Larry S. Luke. Pediatric Dentistry. John Wright. 1982. Pp. 79. 4. Law B. David, Thompson, John. An Atlas Of Pedodontics. WB Saunders Co. Pp.209219. 5. Koch, goran and sven poulsen. Pediatric Dentistry : A Clinical Approach. Blackwell Munksgaard. 2001. 6. Mc.Donald, Ralph E, David R.A. Managing Developing Occlusion. In: Dentistry for the Child and Adolescent. 7th ed. Mosby,inc : 2000.Pp. 707-710. 7. Cameron, Angus C, Richard P.Widmer. Handbook of Pediatric Dentistry. Mosby. 2003. 8. Mosby's Dental Dictionary. 2nd Ed. Elsevier, Inc. 2008. 9. http://doctorohea.com/photos/anteriorcrossbite3.jpg10. Mathewson, R.Primosch, RE. Fundamental of Pediatric Dentistry. 3th Ed. Quintence

Publishing Co.Inc. Pp. 357. 11. Bayrak, Sule; Emine Sen Tunc. Treatment of Anterior Dental Crossbite Using Bonded Resin-Composite Slopes: Case Reports. European Journal of Dentistry. 2008; 2: 303306. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2634787

31

32