BAB I

PENDAHULUANI.1 Latar BelakangInfeksi saluran kemih (ISK) adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme dalam urin. Infeksi saluran kemih adalah suatu infeksi yang melibatkan ginjal, ureter, buli-buli, ataupun uretra.[1]. Infeksi dapat mengenai laki-laki maupun perempuan dari semua usia, pada perempuan ISK lebih sering terjadi dibandingkan laki-laki dengan angka populasi umum 5- 15% hal ini disebabkan uretra wanita lebih pendek daripada priaPada masa neonatus, ISK lebih banyak terdapat pada bayi laki laki (2,7%) daripada bayi perempuan (0,8%). Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun perempuan cenderung menderita ISK dibandingkan laki-laki, sedangkan data penelitian epidemiologi klinik melaporkan hampir 25-35% dari semua pria dewasa pernah mengalami ISK selama hidupnya.[2,5].

ISK dapat diklasifikasikan beradasarkan lokasinya, yaitu infeksi saluran kemih atas dan infeksi saluran kemih bawah. Pada umumnya infeksi saluran kemih atas disebabkan kuman yang berasal dari saluran kemih bagian bawah yang naik ke ginjal melalui ureter, tetapi infeksi saluran kemih dapat juga disebabkan mikroorganisme yang memasuki saluran kemih melalui limfogen ataupun hematogen[3].Pielonefritis merupakan salah satu penyakit dari infeksi saluran kemih atas yang sering terjadi. Pielonefritisadalah infeksi saluran kemihyang telah mencapaipyelum(panggul) dari ginjal(nephrosdalambahasa Yunani).Dengan kata lain, pielonefritis dapat disebut juga sebagai infeksi oeh bakteri pada salah satu ginjal maupun keduanya. .[2,5]Pielonefritis adalah sangat umum terjadi dengan 12-13kasus per tahunper 10.000 penduduk pada wanita dan 3-4 kasus per 10.000 pada pria.Bayi dan orang tua juga berisiko tinggi, yang mencerminkan perubahan anatomi dan status hormonal. [2]. Di dunia terdapat sekitar 250.000 kasus pielonefritis akut setiap tahun dan lebih dari 100.000 rawat inap. [5]Sampai saat ini insidens ISK menempati urutan kedua penyakit infeksi yang paling sering setelah infeksi saluran pernapasan atas (ISPA).[1]. Pielonefritis merupakan infeksi bakteri yang menyerang ginjal, yang sifatnya akut maupun kronis. Pielonefritis akut biasanya akan berlangsung selama 1 sampai 2 minggu. Bila pengobatan pada pielonefritis akut tidak adekuat maka dapat menimbulkan gejala lanjut yang disebut dengan pielonefritis kronis yang dapat menyebabkan gagal ginjal. Untuk menegakan diagnosis pasti pielonefritis salah satunya membutuhkan pemeriksaan penunjang berupa pencitraan radiologi. [3]Biasanya diagnosis dari infeksi saluran kemih dapat ditegakan dengan manifestasi klinis dan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan radiologi hanya dilakukan pada pasien yang tidak berespon baik dengan terapi. Pemeriksaan radiologi pada pielonefritis dapat dilakukan dengan cara foto polos abdomen, IVP, USG, CT scan dan MRI. CT scan merupakan pilihan utama dalam pemeriksaan radiologi pada pielonefritis dimana pemberian kontras pada CT scan sebelum dan segera sesudah pemberian kontras merupakan modalitas yang lebih baik untuk mengevaluasi pielonefritis dibandingkan rontgen dan USG. [1]Makalah ini dibuat untuk mengetahui definisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis, manifestasi klinis, diagnosis terutama dalam bidang radiologi, komlplikasi, penatalaksanaan dan prognosis dari pielonefritis. Manfaat dari makalah ini agar dapat digunakan ebagai refrensi untuk mengembangkan ilmu pengetahuan di bidang kedokteran terutama bagian radiologi.BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

PielonefritisII.1. DefinisiPielonefritis adalah salah satu infeksi saluran kemih atas yang menyebabkan peradangan pada pielum dan nefron yang disebabkan oleh infeksi pada salah satu ginjal ataupun keduanya. [2,22]II.2. Epidemiologi

Terdapat sekitar 250.000 kasus pielonefritis akut setiap tahun dan lebih dari 100.000 kasus dengan rawat inap. [5] . Pielonefritis adalah penyakit yang sangat umum terjadi, dengan 12-13kasus per tahunper 10.000 penduduk pada wanita dan 3-4 kasus per 10.000 pada pria. Bayi dan orang tua juga berisiko tinggi untuk terjadinya pielonefritis, yang disebabkan oleh perubahan anatomi dan status hormonal. [2].II.3. Anatomi3.1 Embriologi Ginjal. [13]Ginjal terbentuk dari sistem urogenitalia yang kemudian terbagi menjadi sistem urinarium dan genitalia. Sistem urinarium kemudian membentuk ginjal yang terbagi dalan tiga tahapan yaitu pronefros, mesonefros dan metanefros. Pronefros

( bersifat rudimenter & nonfungsional.

Awal minggu ke-4Pronefros terdiri dari 7-10 kelompok sel padat di regio servikalMembentuk nefrotom yg regresi sebelum kelompok yg letaknya lbh kaudal terbentukAkhir minggu ke-4 sistem pronefros lenyap Mesonefros

( berfungsi secara singkat selama masa janin dini.

Berasal dari mesoderm intermediet dari segmen torakal hingga lumbal atas (L3)Awal minggu ke-4 selama regresi system pronefrosMuncul tubulus eksretorik pertama & mesenefrosMembentuk glomerulus yg disekelilingnya terbentuk kapsul BowmanPertengahan bulan ke-2 tebentuk urogenital ridgeAkhir bulan ke-2 lenyap namun pd janin laki-laki menetap & ikut dlm pembentukan sistem genitalis Metanefros

( membentuk ginjal tetap Muncul pd minggu ke-5Pembentukan system duktus berbeda dengan sintesis ginjal sebelumnyaSistem pegumpulan duktus koligentes terbentuk dari tunas ureter (dari duktus mesonefrikus)Melebar dan membentuk pelvis renalisMembelah menjadi bag.kranial & kaudalKaliks mayor & kaliks minor3.2 Lokasi dan Deskripsi. [9] Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di belakang peritoneum, tinggi pada dinding posterior abdomen, di samping kanan dan kiri columna vertebralis dan sebagian besar tertutup oleh arcus costalis.

Berbentuk seperti kacang dengan ukuran panjang 11 cm, lebar 6 cm, tebal 3 cm.

Berwarna coklat-kemerahan.

Ren dextra terletak sedikit lebih rendah daripada ren sinistra, karena adanya lobus hepatis dextra yang besar.

Bila diafragma berkontraksi pada waktu respirasi, kedua ren turun ke arah vertikal sampai sejauh 1 inci (2,5 cm).

Di sebelah posterior, ginjal dilindungi oleh berbagai

otot punggung yang tebal serta oleh tulang rusuk ke XI dan XII.

Di sebelah anterior dilindungi oleh organ intraperitoneal.

Di sebelah kranial ginjal terdapat kelenjar anak ginjal atau glandula adrenal atau disebut juga kelenjar suprarenal yang berwarna kuning.3.3 Lapisan pembungkus ginjal [9] Capsula fibrosa : meliputi dan melekat dengan erat pada permukaan luar ren

Capsula adiposa : meliputi capsula fibrosa

Fascia renalis (fascia gerota) : merupakan kondensasi jaringan ikat yang terletak di luar capsula adiposa serta meliputi ren dan glandula suprarenalis. Di lateral fascia ini melanjutkan diri sebagai fascia transversalis.

Fascia ini berfungsi sebagai barrier yang menghambat meluasnya perdarahan dari parenkim ginjal serta mencegah ekstravasasi urin pada saat trauma terjadi. Selain itu berfungsi sebagai barrier dalam menghambat penyebaran infeksi atau menghambat metastasis tumor ginjal ke organ sekitarnya.

Corpus adiposum pararenale : terletak di luar fascia renalis dan sering didapatkan dalam jumlah besar. Corpus adiposum pararenale membentuk sebagian lemak retroperitoneal.

Gambar 2. Lapisan dan struktur ginjal [9]3.4 Struktur Ren [9] Terdiri atas kortex (di bagian luar, yang berwarna coklat gelap) dan medula (di bagian dalam, yang berwarna coklat lebih terang daripada kortex).

Medula renalis terdiri atas pyramides renales yang mempunyai basis yang menghadap ke kortex dan apex yaitu papila renalis yang menonjol ke medial.

Bagian kortex yang menonjol ke medula di antara pyramides yang berdekatan disebut columna renalis Bertini.

Jaringan medula yang menjorok masuk ke dalam kortex yang membentuk berkas-berkas disebut prosessus Ferreini.

Setiap piramid bersama-sama dengan columna renalis Bertini yang berada di sampingnya membentuk lobus renalis, berjumlah 5-14 buah.

Pada setiap papila renalis bermuara 10-40 buah ductus yang mengalirkan urin ke calyx minor. Daerah tersebut berlubang-lubang dan dinamakan area cribosa.

Pada tepi medial yang cekung, terdapat celah vertikal disebut hilum renale.

Hilum renale dilalui oleh vena renalis, arteri renalis, ureter, pembuluh limfatik, serabut simpatis.

Hilum renale meluas menjadi suatu ruangan besar disebut sinus renale.

Sinus renalis berisi pelvis renalis (pembesaran dari ureter ke arah cranial).

Pelvis renalis terbagi menjadi 2-3 calices renalis majores dan setiap calyx major terbagi menjadi 2-3 buah calices renalis minores.

Setiap calyx minor diinvaginasi oleh apex piramid renalis yang disebut papila renalis.

3.5 Vaskularisasi [11]

Gambar 3. Vaskularisasi ginjal [14]3.6 Aliran Limfe [12]Nodi artici laterales di sekitar pangkal arteria renalis3.7 Persarafan [12]Serabut pleksus renalis. Serabut-serabut aferen yang berjalan melalui plexus renalis masuk ke medula spinalis melalui nervi thoracici 10,11,12. II.4. Histologi Ginjal [10] Setiap ginjal terdiri atas 1-4 juta nefron.

Setiap nefron terdiri atas korpuskel renalis, tubulus kontortus proksimal, ansa henle, tubulus kontortus distal, tubulus dan duktus koligentes.

Terdapat 2 jenis nefron yaitu nefron korteks dan nefron jukstamedula, yang dibedakan berdasarkan lokasi dan panjang sebagian strukturnya.

Gambar 4. Histologi ginjal [10]II.5. Fisiologi Secara umum sistem urinarius memiliki fungsi sebagai berikut [11] :1. Mengeliminasi zat sisa metabolisme dan senyawa asing

Ginjal merupakan organ utama untuk membuang hasil metabolisme yang tidak diperlukan oleh tubuh seperti urea, kreatinin, asama urat dan bilirubin. Ginjal juga membuang zat zat asing seperti obat obatan dan zat adiktif. Bila zat-zat tersebut tidak dikeluaran dari dalam tubuh akan menjdi toksik bagi tubuh..

2. Mengatur jumlah dan konsentrasi sebagian besar ion CES

Ekskresi air dan elektrolit harus seuai dengan asupannya. Jika asupan melebihi ekskresi maka volume cairan dan elektrolit akan meningkat, begitu juga sebaliknya.

3. Mensekresi eritropoietin

Eritropoietin merangsang produksi eritrosit. Salah satu rangsangan pengeluaran eritroprotein ginjal ialah hipoksia4. Mensekresi renninGinjal ikut berperan dalam mengatur tekanan arteri

5. Mengubah vitamin D menjadi bentuk aktifnya

6. Mempertahankan keseimbangan asam basa tubuh

Ginjal ikut berperan dalam pengaturan asam basa tubuh dengan cara pengeluaran asam dan mengatur penyimpanan basa tubuh.

7. Memelihara osmolaritasProses dasar pembentukan urine terdiri dari 3 proses yaitu [11] :1. Filtrasi glomerulus, filtrasi nondiskriminatif plasma bebas protein dari glomerulus ke dalam kapsul Bowman2. Reabsorpsi tubulus, perpindahan selektif zat-zat yang di filtrasi dari lumen tubulus ke dalam kapiler peritubulus.3. ST = Sekresi tubulus, perpindahan selektif zat-zat yang tidak difiltrasi dari kapiler peritubulus ke dalam lumen tubulus.

Gambar 5. Fisiologi pembentukan urin [11]II.6. KlasifikasiA. Pielonefritis akut

Pielonefritis akut biasanya akan berlangsung selama 1 sampai 2 minggu. Bila pengobatan pada pielonefritis akut tidak sukses maka dapat menimbulkan gejala lanjut yang disebut dengan pielonefritis kronis. [2] Ginjal pasien pielonefritis akut biasanya membesar disertai infiltrasi interstisial sel sel inflamasi. Abses dapat di jumpai pada kapsul ginjal dan pada taut kortikomedularis pada pielonefritis akut. Pada akhirnya, atrofi dan kerusakan tubulus serta glomerulus terjadi. Ketika pielonefritis menjadi kronis, ginjal membentuk jaringan parut, berkontraksi dan tidak berfungsi. [4]B. Pielonefritis kronis

Pielonefritis kronis adalah kambuhnya pielonefritis akut yang mengarah pada pielonefritis kronis. Meskipun demikian, bukti menunjukkan bahwa pielonefritis kronis jarang menyebabkan gagal ginjal kronik. [2]. Pielonefritis kronik adalah suatu kesatuan morfologik, dimana menyebabkan pembentukan jaringan parut interstisial parenkim ginjal yang disertai pembentukan jaringan parut dan deformitas system pelvis kalises yang tampak secara makroskopis. [4]Xanthogranulomatous pielonefritis (XPN) merupakan salah satu jenis dari pielonefritis kronis yang biasanya berhubungan obstruksi saluran kemih atau nefrolitiasis dengan karakteristik akumulasi dari lipid laden makrofag (xanthoma cells) [16,17].II.7. Etiologi dan Faktor Risiko Sebagian besar kasus pielonefritis diesbabkan olehE.coli(80%). Pada saluran kemih yang sehat, naiknya infeksi ini biasanya bisa dicegah oleh aliran air kemih yang akan membersihkan organisme dan oleh penutupan ureter di tempat masuknya ke kandung kemih. [2,4]Berbagai penyumbatan fisik pada aliran air kemih (misalnya batu ginjal atau pembesaran prostat) atau arus balik air kemih dari kandung kemih ke dalam ureter, akan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi ginjal. [2] Infeksi juga bisa dibawa ke ginjal dari bagian tubuh lainnya melalui aliran darahKeadaan lainnya yang meningkatkan resiko terjadinya infeksi ginjal adalah [2] : Kehamilan Berbagai kelainan struktural ke ginjal dan saluran kemih, refluks vesicoureteral(Vur) terutama pada anak-anak. Kandung kemih neurogenik(misalnya akibat kerusakan sumsum tulang belakang,spina bifidaataumultiple sclerosis) juga meningkatkan risiko infeksi ginjal Batu ginjal Kateterisasi saluran kemih Stent saluran kemih atau prosedur drainase (misalnyanefrostomi) Penyakit prostat (misalnya benign prostatic hyperplasia) pada pria. Menurunnya imunitas :diabetes mellitus, HIV - AIDS. Perilaku: perubahan dalam pasangan seksual dalam setahun terakhir. II.8. PatofisiologiSejauh ini diketahui bahwa saluran kemih atau urin bebas dari mikroorganisme atau steril. Infeksi saluran kemih terjadi pada saat mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih dan berkembangbiak di dalam media urin. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui 4 cara, yaitu :1. Ascending2. Hematogen

3. Limfogen

4. Langsung dari organ sekitar yang sebelumnya sudah terinfeksi atau eksogen sebagai akibat dari pemakaian instrumen.

Dua jalur utama terjadinya ISK adalah hematogen dan ascending, tetapi dari kedua cari ini ascending-lah yang paling sering terjadi dimana kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari flora normal usus dan hidup secara komensal di introitus vagina, prepusium penis, kulit perineum, dan sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui uretra prostat vas deferens testis (pada pria) buli-buli ureter dan sampai ke ginjal.Patofisiologi Pielonefritis

Gambar 1. Infeksi secara ascending (naik) dapat terjadi melalui 4 tahapan, yaitu :1) Kolonisasi mikroorganisme pada uretra dan daerah introitus vagina. 2)Masuknya mikroorganisme ke dalam buli-buli. 3) Multiplikasi dan penempelan mikroorganisme dalam kandung kemih. 4)Naiknya mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal.Pada infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah, karena menderita sesuatu penyakit kronis, atau pada pasien yang mendapatkan pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen bisa juga timbul akibat adanya fokus infeksi di tempat lain, misalnya infeksi S. aureus pada ginjal bisa terjadi akibat penyebaran hematogen dari fokus infeksi di tulang, kulit, endotel, atau tempat lain. M. Tuberculosis, Salmonella, pseudomonas, Candida, dan Proteus sp termasuk jenis bakteri/ jamur yang dapat menyebar secara hematogen. Walaupun jarang terjadi, penyebaran hematogen ini dapat mengakibatkan infeksi ginjal yang berat contohnya infeksi Staphylococcus dapat menimbulkan abses pada ginjal.Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agent yang meningkat.A. Pielonefritis akut

Obstruksi adalah suatu factor predisposisi yang penting pada pathogenesis infeksi asenden, namun kegagalan orifisum vesikouretralah yang memungkinkan bakteri naik ke ureter masuk ke dalam pelvis, yang normalnya urine mengalir ke dalam kandung kemih adalah suatu katup satu arah kompeten yang mencegah aliran balik urin, terutama ketika berkemih, saat tekanan intravesika meningkat, orifusium vesikoureter yang tidak kompeten memungkinkan refluks urin kandung seni kedalam ureter (refluks vesikoureter, VUR).Akibat dari VUR adalah sama dengan obstruksi setelah pengosongan kandung kemih terdapat sisa urin dalam kandung kemih yang memudahkan pertumbuhan bakteri. Selanjutnya VUR menyebabkan mekanisme siaga siap urin kandung seni yang terinfeksi terdorong keatas menuju pelvis renalis dan selanjutnya kedalam parenkim ginjal melalui beberapa saluran padaujung papilla (refluks intrarenalis).B. Pielonefritis kronikPielonefritis kornis disebabkan oleh 2 hal yaitu [2]:1) Obstruksi kronik yang mempermudah ginjal untuk terinfeksi, infeksi yang berulang yang mengenai obstruksi difus atau local menjurus menjadi serangan berulang peradangan ginjal dan pembentukan jaringan parut yang akhirnya menyebabkan pielonefritis kronik2) Refluks kronik, merupakan hasil dari tumpang tindih infeksi saluran kemih pada refluks vesikoureter kongenital dan refluks intrarenalis yang menyebabkan pembentukan jaringan parut maupun atrofi satu ginjal atau keduanya, yang menjurus ke insufesiensi ginjal kronis. II.9. DiagnosaA. Anamnesaa) Pielonefritis akutPasien pielonefritis akut mengalami demam dan menggigil,nyeri panggul, mual muntah dan gejala saluran urinarius bawah seperti disuria, frekuensi, hematuria dan sering berkemih [4].b) Pielonefritis kronisPasien pielonefritis kronis biasanya tanpa gejala infeksi, kecuali terjadi eksaserbasi. Tanda - tanda utama mencakup keletihan, sakit kepala, nafsu makan rendah, poliuria, haus yang berlebihan dan kehilangan berat badan. Infeksi yang menetap atau kambuh dapat menyebabkan jaringan parut progresif di ginjal disertai gagal ginjal pada akhirnya [4].B. Pemeriksaan Fisik [22] Demam (38,5- 40C) Takikardia (90x/menit - 140x/menit) Nyeri ketok atau tekan pada sudut kostovertebral (CVA) Ginjal sukar diraba Distensi abdomen Paralitik ileus C. Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan Urine

Leukosuria, bakteriuria, hematuria dan proteinuria [2]2. Pemeriksaan Darah

Leukositosis, sift to the left dan LED meningkat [2].3. Gambaran RadiologiPemeriksaan traktus urinarius dapat dilakukan dengan berbagai cara, yaitu: foto polos abdomen, pielografi intravena, urofrafi retrograde, aortografi translumbal, angiografi renal, tomografi, sistografi, pneumografi ekstraperitoneal, ultrasonografi, computed tomography (CT scan) dan nuclear magnetic resonance (NMR) [6].Berikut ini adalah beberapa pemeriksaan radiologi yang dilakukan untuk mendiagnosa kelainan pada pielonefritis yang merupakan suatu infeksi pada parenkim dan pelvis ginjal :a) Foto Polos Abdomen [6]Foto polos abdomen merupakan pemeriksaan yang pertama dilakukan bila ada keluhan nyeri abdomen atau nyeri di sekitar area urogenital.Manfaat dari pemeriksaan ini adalah untuk melihat gambaran secara keseluruhan di rongga abdomen dan pelvis.

.

Gambar 6. Foto polos abdomen normal [6]

Foto Polos Abdomen: Distribusi gas di usus Normal Kontur Hepar dan lien tidak membesar Kontur ren D/S Normal Psoas Shadow simetris Tulang baik Tidak tampak adanya bayangan batu radioopak sepanjang tractus urinariusPada kasus pielonefritis akut, tidak ada gambaran spesifik untuk pielonefritis pada foto polos abdomen. Radiogram yang didapat pada pielonefritis akut adalah pembengkakan parenkim ginjal fokal atau difus yang menekan kalik dan pelvis renalis.Foto polos abdomen berfungsi untuk menilai kontur ginjal dan dapat memperlihatkan beberapa kelainan seperti obliterasi bayangan ginjal karena sembab jaringan pada pielonefritis akut serta Perinephritic fat dan perkapuran pada pielonefritis kronis. Pada kasus pielonefritis kronis dapat ditemukan adanya batu ginjal yang merupakan salah satu faktor predisposisi, untuk menentukan diagnosis pielonefritis kronis biasanya diperlukan juga pemeriksaan radiologi lainnya seperti USG.

Gambar 7. A) Foto polos abdomen pada wanita 82 tahun menunjukan batu staghorn di ginjal kanan. B dan C) Pada USG menunjukan pembesaran ginjal kanan dengan dilatasi kaliks dengan gambaran hiperechoic dalam pelvis disertai gambaran posterior akustik shadow batu staghorn. Diagnosis : XNP [16] b) Pielogravi Intravena (PIV) [6]

Gambaran radiologic yang khas pada pemeriksaan IVP pada pielonefritis kronis adalah mengecilnya ginjal dengan permukaan yang berbenjol, menipisnya parenkim ginjal, perubahan-perubahan pada bentuk kalik dan menurunnya fungsi ginjal.

Eksresi urogram selama fase akut umumnya memperlihatkan sedikit penurunan fase ginjal walaupun pielum dan kaliks dari ginjal yang sehat. Pemeriksaan eksresi urogram sangat penting untuk mengetahui adanya obstruksi

Bila terjadi infeksi berat, biasanya ginjal membesar dengan nefrogram terlambat (delayed nefrogram) dan tidak ditemukan bayangan system pelviko-kalikses. Gambaran urogram akan normal kembali setelah mendapat pengobatan yang adekuat.

Radiogram yang penting pada pielonefritis adalah :

a) Nefrogran yang abnormal dengan berkurangnya ekskresi kontras pada segmen ginjal yang terlihat

b) Pembesaran ginjal fokal atau difus

c) Kompresi atau perpindahan letak kalik-kalik dan pelvis

Gambar 8. Ginjal kanan yang kecil mengkerut karena pielonephritis kronis. Terdapat hydronephrosis dan hydroureter kiri (melebar). Dengan hydronephrosis seperti ini, akan sering terjadi infeksi berulang ginjal kiri karena disertai dengan refluks ureter [6]

Gambar 9. Pielonefritis akut bakterial pada ginjal kiri. Pada pemeriksaan IVP menunjukan ginjal kiri membesar. [18]

Gambar 10. Pielonefritis Kronis. a) Pyelography intravena menunjukkan ginjal kiri yang tidak berfungsi dengan beberapa batu ginjal yang disertai kalsifikasi parenkim ginjal yang luas. b) Gambaran intraoperative ginjal kiri [17].

Gambar 11. Pielonefritis kronik. Ginjal kanan menunjukan atrofi yang masih berfungsi yang ditandai dengan gambaran opak.c) Ultrasonografi (USG)Pada ginjal pemeriksaan ini cukup efektif dan akurat dalam mendeteksi adanya abses renal, pyohidronefrosis, atau adanya batu saluran kemih.Selain itu USG juga cukup baik dalam menilai parenkim ginjal, ketebalan korteks ginjal, serta mendeteksi hidronefrosis.

Ukuran ginjal normal dewasa : Ginjal kanan : 8 14 cm (rata-rata 10,74 cm), Ginjal kiri : 712 cm (rata-rata 11.10 cm), Diameter antero-posterior 4 cm dan diameter melintang rata-rata 5 cm. Ukuran panjang ginjal normal secara USG lebih kecil bila dibandingkan dengan yang terlihat secara radiografi.

Gambar 12. USG Ginjal Normal

Gambar 13. Pielonefritis akut bakterial (a) USG menunjukan adanya focus hiperechoic dengan bentuk baji pada pol bagian teratas ginjal kanan karena adanya pielonefritis bakterial akut. (b) Color flow USG menunjukan aliran yang berkurang pada area yang terlibat [18]..Gambar 14. USG Pieloneritis akut. Ginjal hypoechoic dengan perluasan daerah perinefrik [19].d) Computed Tomoghrapy Scan (CT-Scan)

Pemeriksaan CT scan pada kasus infeksi saluran kemih bermanfaat untuk mendeteksi adanya pielonefritis akut.. Adapun keunggulan CT adalah memberikan resolusi anatomi yang lebih baik, sehingga membantu untuk kasus sulit.CT scan juga bermanfaat pada kasus abses renal atau pionefrosis.

Gambar 15. CT scan ginjal normal. [19]

Pada pielonefritis bercak-bercak daerah segitiga pada fungsi ginjal yang menurun memancar ke dalam zona (daerah) fungsi ginjal yang normal. Beberapa dari daerah parenkim ginjal yang hipofungsi tersebut muncul sebagai daerah-daerah seperti garis yang memancar.

Gambar 16. Pielonefritis kronis Pada fase vena menunjukan heterogen dengan penipisan dinding pelvis yaitu pada tanda panah. Pada fase delayed menunjukan gambaran hiper dan hipoatention pada tanda panah hitam. [19].

Gambar 17. Chronic pyelonephritis. (a) CT scan tanpa kontras menunjukan ginjal kanan yang kecil berubah bentuk atau mengalami deformitas dengan jaringan mengalami kalsifikasi (b) Pada gambaran patologi anaatomi menunjukan ginjal bilateral menjadi jaringan parut. [18]

Gambar 18. Pielonefritis akut bakterial berat unilateral (a) USG menunjukan sedikit pembesaran ginjal kanan yang tidak tertandai (b) CT scan menunjukan ginjal kanan membesar dengan penurunan material kontras yang masuk dengan fokus hipointens yang multipel dengan kantong-kantong abses (c) Gambaran ginjal secara patologi anatomi dengan multipel abses. [18]

Gambar 19. Pielonefritis akut bakterial. (a) Secara makroskopik pada bagian kortex ginjal menunjukan keadaan pielonefritis akut bakterial (b) CT scan dengan kontras menunjukan tidak menyengat / hipodens pada daerah yang terinfeksi (c) Secara mikroskopik didapatkan adanya serbukan polimorphonuklear limfosit. [18]II.10. Diagnosa Banding [24]a) Cholesistitis Cholecystitis akut adalah peradangan yg biasanya disebabkan oleh obstruksi saluran keluar kandung empedu, dengan tanda yg bervariasi dari edema & kongesti sampai infeksi berat dengan gangren dan perforasi. Manifestasi klinis appendisitis terdiri dari : Kolik perut di sebelah kanan atas epigastrium Nyeri tekan Demam Kadang rasa sakit menjalar ke pundak atau skapula kanan (60 mnt tanpa reda) Teraba massa kandung empedu Nyeri tekan + tanda2 peritonitis lokal (Murphy sign) Ikterus derajat ringan (bilirubin