M-SECURE Product Summary Rev. Apr17 - pusatasuransi.com

M-SECURE

PRODUCT SUMMARY

KETENTUAN UMUM

1. Periode Polis : 1 Tahun dan dapat diperpanjang

2. Jaminan Perpanjangan Polis : Ya, Seumur Hidup

3. Usia Masuk Peserta : 15 hari sampai dengan 64 tahun

4. Masa Tunggu

30 Hari Masa Tunggu : Berlaku untuk seluruh penyakit yang dijamin atas seluruh peserta, kecuali yang

diakibatkan karena kecelakaan

90 Hari Masa Tunggu : Berlaku untuk manfaat keguguran atau dilatasi dan kuretase

12 Bulan Masa Tunggu : Berlaku untuk manfaat kehamilan

5 Tahun Masa Tunggu : Berlaku untuk manfaat HIV/AIDS

5. Seleksi Risiko : Full Underwriting (menjawab pertanyaan riwayat medis)

6. Fasilitas Cashless : Berlaku untuk perawatan Rawat Inap. Khusus perawatan di luar negeri berlaku

ketentuan cashless jika perawatan minimal US$ 2,500.

TABEL PREMI TAHUNAN PESERTA BARU (dalam ribuan Rupiah)

Usia 0-3 4-18 19-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-64

MAXI 11.579 8.588 12.781 14.777 15.967 17.564 20.498 23.393 26.120 30.202 38.092

ULTRA 14.917 15.817 22.155 24.568 26.975 27.643 30.979 32.414 35.813 42.395 52.225

Keterangan:

Premi dapat dibayarkan per semester (6 bulanan), yaitu sebesar 52% x Premi Tahunan

Premi belum termasuk biaya administrasi dan materai

Premi berlaku untuk peserta yang tinggal di Indonesia. Peserta yang tinggal di luar negeri akan diberikan perhitungan premi

tersendiri sesuai pertimbangan Perusahaan.

OPSI DISKON MAXI CARE ULTRA CARE

Treatment Area Limit*

Pengecualian Perawatan di area Amerika Utara, Hongkong, dan Jepang 20% 20%

Outpatient Exclusion

Pengecualian Manfaat Rawat Jalan 20% -

20% Co-Share

Tertanggung menanggung 20% dari biaya-biaya yang dijamin 20% 20%

*) Opsi diskon Treatment Area Limit hanya berlaku untuk peserta yang bertempat tinggal di Indonesia, Korea, Filipina, Malaysia,

Taiwan, Thailand dan Vietnam. Untuk negara yang tidak disebutkan akan diberikan pertimbangan sendiri.

NO CLAIM DISCOUNT* MAXI CARE ULTRA CARE

Tahun 0 - -

Tahun 1 10% 10%

Tahun 2 15% 15%

Tahun 3-dst 20% 20%

*) Jika sebuah klaim dibuat oleh seorang peserta selama tahun polis, semua diskon bebas klaim yang diterima akan hilang dan

status diskon akan dimulai kembali seperti pada tahun 0. Klaim yang terjadi untuk Manfaat Tambahan tidak akan berdampak pada

diskon tanpa klaim.

M-SECURE Product Summary Rev. Apr17 - pusatasuransi.com

RINCIAN MANFAAT M-SECURE MAXI CARE ULTRA CARE

MANFAAT MAKSIMUM KESELURUHAN MANFAAT UNTUK SATU

KETIDAKMAMPUAN DAN SEKUELNYA

IDR 2.500.000.000 IDR 7.000.000.000

** MANFAAT RAWAT INAP ** MAXI CARE ULTRA CARE

Kamar dan Akomodasinya

Berdasarkan tarif kamar terendah yang berlaku di Rumah Sakit tempat dirawat

yang sesuai dengan haknya.

Semi-Privat di luar

negeri atau

Privat di Indonesia

Privat

Akomodasi Orang Tua

Tempat tidur tambahan untuk orang tua dalam kamar yang sama untuk

menemani anak usia di bawah 12 tahun yang diasuransikan.

Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan

Unit Perawatan Intensif dan Unit Perawatan Koroner Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan

Kamar Operasi Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan

Biaya Ahli Bedah

Mencakup konsultasi pra-operasi dan perawatan pasca operasi normal di

negara tempat perawatan untuk setiap ketidakmampuan.

Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan

Biaya Pembiusan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan

Biaya Aneka Perawatan

Untuk tes laboratorium diagnostik yang dibutuhkan; sinar-x; biaya profesional;

obat-obatan sesuai resep; darah dan plasma; sewa kursi roda; pembedahan

rawat jalan; peralatan pembedahan; peralatan protesis standar intra-operatif

(sebagaimana disetujui oleh Penanggung).

Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan

Transplantasi Organ Tubuh

Biaya untuk operasi transplantasi ginjal; jantung; paru-paru; hati dan sumsum

tulang (sampai dengan 50% biaya untuk pendonor, dan sisanya untuk

penerima, sesuai pilihan yang ditentukan oleh Tertanggung) sampai dengan:

Manfaat ini merupakan manfaat maksimum lump sum per organ dan tidak ada

manfaat lain dalam polis yang akan dibayarkan terkait dengan transplantasi

organ.

IDR 650.000.000 IDR 1.300.000.000

Manfaat Tunjangan Rumah Sakit

Untuk perawatan inap yang dijamin penuh oleh BPJS Kesehatan, sampai

dengan 15 malam.

IDR 1.000.000 per

malam

IDR 1.500.000 per

malam

HIV/AIDS

Penjaminan berlaku jika HIV timbul setelah 5 tahun kepesertaan, dengan

batasan seumur hidup sampai dengan:

IDR 500.000.000 IDR 1.000.000.000

Biaya Perawat di Rumah

Atas rekomendasi dokter yang merawat (di rumah sampai dengan 30 hari

segera setelah rawat inap).

Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan

Rehabilitasi

Atas rekomendasi dokter yang merawat sampai dengan 45 hari rawat inap,

perawatan sehari atau rawat jalan, dimulai dalam waktu 14 hari dari rawat inap.

Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan

Oncology

Radioterapi dan Kemoterapi (dengan cara infus atau suntik) diterima sebagai

pasien rawat inap, rawat sehari atau rawat jalan.

Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan

Perawatan Paliatif

Untuk perawatan kronis stadium akhir, batasan seumur hidup sampai dengan:

IDR 25.000.000 IDR 25.000.000

Rawat Inap karena Gangguan Mental/Jiwa

Biaya Rumah Sakit sampai dengan IDR 12.500.000 per tahun, dengan batas

seumur hidup sampai dengan:

IDR 50.000.000 IDR 50.000.000

M-SECURE Product Summary Rev. Apr17 - pusatasuransi.com

Manfaat Kehamilan

Batas maksimum per kehamilan - masa tunggu 12 bulan di tahun pertama

polis. Manfaat termasuk perawatan sebelum dan sesudah melahirkan, kamar

dan akomodasi, jasa profesional (kecuali dokter spesialis anak), aneka

perawatan, dan perawatan bayi baru lahir sampai dengan 7 hari. Ketika kedua

orang tua diasuransikan, maksimum manfaat akan meningkat 50%.

IDR 35.000.000 IDR 50.000.000

Keguguran atau Dilatasi dan Kuretase

Batas maksimum sampai dengan - masa tunggu 90 hari.

IDR 7.500.000 IDR 15.000.000

** MANFAAT RAWAT JALAN ** MAXI CARE ULTRA CARE

Biaya dokter umum dan spesialis untuk kunjungan di tempat praktek, ahli

fisioterapis, chiropractor dan akupuntur ketika dirujuk oleh dokter yang

merawat; dan untuk tes-tes laboratorium diagnostik yang dibutuhkan, sinar-x;

obat-obatan yang diresepkan; peralatan bedah; perban.

Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan

** MANFAAT DARURAT ** MAXI CARE ULTRA CARE

Biaya Unit Gawat Darurat Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan

Jasa Darurat Ambulans Lokal Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan

Bantuan Darurat Seluruh Dunia Termasuk Termasuk

Evakuasi Medis Darurat IDR 250.000.000 IDR 250.000.000

** MANFAAT TAMBAHAN ** MAXI CARE ULTRA CARE

Opini Medis Kedua (Medical Second Opinion)

Tertanggung dapat memperoleh akses untuk mendapatkan tinjauan medis

secara independen dari dokter-dokter ahli di bidangnya, tanpa harus

melakukan perjalanan, untuk setiap QMC (Qualification Medical Condition).

Hasil Medical Second Opinion akan diberikan secara tertulis dan komprehensif

dalam waktu 14 hari kerja setelah seluruh catatan medis diterima dengan

lengkap dan benar.

Daftar QMC: Penyakit Jantung, Gagal Ginjal, Radang Otak, Alzheimer, Lupus,

HIV/AIDS, dan Kanker (Payudara, Hati, Ginjal, Paru-paru, Ovarium, dll).

Termasuk Termasuk

Manfaat Gigi

Mengganti 80% biaya untuk Perawatan Gigi yang dilakukan oleh Dokter Gigi. Pada kunjungan pertama ke Dokter Gigi, pemeriksaan X-Ray gigi (Panoramic) harus dilakukan. Biaya kunjungan pertama tersebut, termasuk biaya Dokter Gigi dan biaya X-Rays Gigi, harus dijamin di bawah Polis ini. Resume pemeriksaan gigi yang lengkap dari Dokter Gigi yang relevan harus diserahkan pada klaim pertama untuk penjaminan manfaat Perawatan Gigi ini.

Tidak Termasuk IDR 20.000.000

Manfaat Penglihatan Mengganti 80% biaya untuk pemeriksaan mata, kacamata dan lensa kontak. Perusahaan Asuransi tidak akan membayar biaya untuk atau yang berhubungan dengan operasi mata korektif untuk kelainan refraksi dan perawatan, keadaan, dan komplikasi apapun yang berhubungan serta biaya yang tidak dijamin dalam Polis ini.

Tidak Termasuk IDR 5.000.000

Manfaat Kecelakaan Diri Mengganti kerugian akibat kematian, kehilangan satu atau kedua tangan atau kaki, kehilangan penglihatan di satu atau kedua mata atau cacat permanen dan total yang disebabkan langsung secara tunggal oleh kecelakaan (batas manfaat anak sebesar IDR 25.000.000).

Tidak Termasuk IDR 100.000.000

M-SECURE Product Summary Rev. Apr17 - pusatasuransi.com

INFORMASI UMUM

1. Bebas Premi untuk Bayi Baru Lahir: Bayi seorang Tertanggung (wanita) berhak memperoleh manfaat perlindungan asuransi

yang sama dengan Tertanggung, 15 hari setelah tanggal kelahiran atau tanggal keluar rumah sakit atau klinik bersalin (mana

yang belakangan terjadi), hingga masa pembaharuan polis tahun berikutnya secara GRATIS dengan memberikan info kepada

Penanggung.

2. Kondisi yang sudah ada sebelumnya: Yaitu setiap kondisi medis yang:

sudah ada sebelum Tanggal Berlakunya Polis terkait dengan Tertanggung, yang menunjukkan tanda-tanda atau gejala

yang sudah diketahui atau seharusnya diketahui oleh Tertanggung; atau

perawatan, pengobatan, saran atau diagnosanya telah diminta atau diterima selama dua (2) tahun sebelum dimulainya

Polis oleh Tertanggung; atau

yang keberadaannya telah diketahui oleh Tertanggung sebelum dimulainya Polis, terlepas dari apakah perawatan,

pengobatan, nasihat atau diagnosis sudah diminta atau diterima.

3. Masa Tunggu: Untuk penggantian atas klaim akibat suatu penyakit berlaku masa tunggu 30 hari setelah tanggal efektif polis.

Masa tunggu diabaikan untuk cedera yang diakibatkan karena kecelakaan. Untuk manfaat kehamilan berlaku masa tunggu 12

bulan, dan manfaat keguguran atau dilatasi dan kuretase berlaku masa tunggu 90 hari setelah tanggal efektif polis.

4. Jaminan Perpanjangan Polis: Perusahaan menjamin bahwa Polis dapat diperpanjang dari tahun ke tahun dengan tarif

sebagaimana diberitahukan sebelum tanggal perpanjangan. Adapun merupakan kewajiban tertanggung untuk memberitahukan

Perusahaan sebelum tanggal perpanjangan mengenai maksudnya untuk memperpanjang asuransi ini. Sejauh Perusahaan

tidak menerima pemberitahuan perpanjangan sebelum tanggal perpanjangan, maka Perusahaan tidak berkewajiban

memperpanjang polis ini.

5. Pengecualian (dirangkum dari polis): Program ini tidak menjamin perawatan, pengobatan, jasa atau alat-alat untuk:

Kondisi yang sudah ada sebelumnya yang tidak diberitahukan kepada dan tidak disetujui oleh Perusahaan.

Pada saat Tertanggung menerima ganti rugi dari pihak ketiga atau dari Manfaat yang sama dari pertanggungan lain.

Alat kontrasepsi, pengobatan impotensi atau ketidaksuburan (termasuk inseminasi buatan, pembuahan in-vitro (bayi

tabung) transfer embrio).

Jumlah-jumlah yang melebihi biaya normal, umum dan wajar untuk wilayah geografis dimana peristiwa tersebut terjadi.

Pengobatan yang tidak diperlukan secara medis, bersifat preventif, bertujuan untuk penurunan dan penambahan berat

badan, yang berhubungan dengan kecantikan, dan pengobatan yang dilakukan oleh orang yang tidak memiliki kualifikasi

dalam ilmu kedokteran barat.

Obat-obatan dan vitamin yang tidak berhubungan dengan diagnosa dan tidak diresepkan oleh dokter, termasuk suplemen

makanan dan atau sejenisnya.

Perawatan Kustodial atau perawatan pemeliharaan yang dianggap tidak perlu oleh Perusahaan, konseling dan

pemeriksaan medis rutin (termasuk gigi, penglihatan, dan pendengaran).

Kondisi sebagai akibat dari peperangan atau setiap tindakan perang, kerusuhan, perang saudara, atau terlibat dalam

tindakan kriminal.

Liga yang terorganisir atau olah raga profesional, kecuali dinyatakan dan diterima oleh Perusahaan.

Sengaja melukai diri sendiri, bunuh diri, penyalahgunaan alkohol atau obat-obatan, kecanduan obat-obatan, atau penyakit

kelamin.

Kosmetik elektif atau bedah rekonstruktif.

AIDS, Kompleks yang berkaitan dengan AIDS, atau HIV dan penyakit berkaitan yang muncul.

Jasa yang diberikan diluar risiko yang ditanggung.

Biaya untuk memperoleh dokumen medis.

Berpartisipasi dalam salah satu kegiatan berbahaya berikut atau kegiatan yang serupa : perlombaan balapan apapun

kecuali dengan kaki, bersepeda motor (kecuali sebagai transportasi di atas jalanan aspal), terjun payung, gantole, terbang

(kecuali sebagai penumpang yang membayar biaya pada pesawat terbang komersil yang memiliki izin), menjelajahi gua

atau mendaki dengan tali atau peralatan lainnya, bungee jumping, menyelam (scuba diving) tidak di bawah pengawasan

ahli atau pelatih menyelam NAVI atau PADI, atau sampai ke kedalaman laut yang melebihi 30 meter, atau berjalan kaki di

atas 5.000 meter.

6. Kamar Semi Privat adalah kamar rumah sakit dengan kategori 2 (dua) tempat tidur per kamar yang tarifnya terendah dari

kelas semi-privat yang berlaku di rumah sakit atau bisa saja dibatasi oleh daftar manfaat dalam polis pertanggungan yang

berlaku.

Kamar Privat adalah kamar rumah sakit dengan kategori 1 (satu) tempat tidur per kamar yang tarifnya terendah dari kelas

privat yang berlaku di rumah sakit atau bisa saja dibatasi oleh daftar manfaat dalam polis pertanggungan yang berlaku.

Apabila perawatan dilakukan di kamar Rumah Sakit yang lebih tinggi daripada disebutkan di atas, maka penggantian biaya

yang terjadi pada perawatan tersebut akan diperhitungkan secara pro-rata.

Rumus perhitungan pro-rata = (Tarif Kamar sesuai hak) (Biaya yang terjadi)

(Tarif Kamar yang digunakan saat perawatan)