BAB II

KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Barnas

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 61 tahun

Alamat : Gelar maju, Babakan

Pekerjaan :

No. CM : 6719**

Masuk Tanggal : 20 Desember 2014

Survei Primer

A    : Adekuat

B    : 24 x /menit

C    : 80x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

D    : GCS 15

E    :     Didapatkan deformitas pada tungkai kanan atas

Survei Sekunder

Riwayat Penyakit Sekarang

Sekitar 30 menit yang lalu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan nyeri pada

tungkai kanan dan tidak dapat digerakkan. Pada pukul 17.45 WIB penderita sedang

mengendarai sepeda motor ingin masuk ke lokasi PT Yupi untuk menjemput anaknya, tiba-

tiba sebuah truk dari arah samping kanan menabrak motor  penderita dan mengenai kaki

kanannya, pasien terjatuh ke arah kanan. Saat kejadian penderita menggunakan helm, saat itu

pasien dalam kecepatan lambat, dan tidak mengkonsumsi alkohol. Riwayat pingsan + 5 menit

setelah kejadian, sakit kepala (+), muntah (-). Penderita langsung dibawa ke RSUD Cianjur.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma sebelumnya disangkal

Riwayat operasi sebelumnya disangkal

Riwayat kelainan darah disangkal

Riwayat penyakit hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat patah tulang dengan atau tanpa trauma

Riwayat Pribadi

Riwayat merokok disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah pelajar. Biaya pengobatan ditanggung oleh jamkesmas.

Kesan : sosial ekonomi cukup                            

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum           : Pasien tampak lemah

Kesadaran                    : Compos mentis

Tanda Vital                  : T: 110/70  mmHg            

N: 80 x/menit

RR: 24x/menit

Suhu : 36,8oC (Axilla)Status Generalis :

Kepala : Mesocepal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-) , Sklera ikterik (-/-), RCL (+/+), RCTL

(+/+)

Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-), konka

hipertrofi (-/-)

Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-), gigi karies (-),

Tenggorok : Faring hiperemis (-) tonsil T1-T1

Telinga : Normotia, deformitas (-), serumen (-/-), sekret (-/-)

Leher : Pembesaran KGB (-), struma (-), deviasi trakhea (-)

Thorax Pulmo Dextra SinistraDepan

InsPalPerAus

Simetris statis dinamisStem fremitus ka = kiSonor seluruh lapang paruSD Vesikuler, Ronki (-), Wheezing

Simetris statis dinamisStem fremitus ka = kiSonor seluruh lapang paruSD Vesikuler, Ronki (-), Wheezing

(-) (-)Belakang

InsPalPerAus

Simetris statis dinamisStem fremitus ka = kiSonor seluruh lapang paruSD Vesikuler, Ronki (-), Wheezing (-)

Simetris statis dinamisStem fremitus ka = kiSonor seluruh lapang paruSD Vesikuler, Ronki (-), Wheezing (-)

Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V 1-2 cm media linea midclavicula

sinistra

Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternal kiri

Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis kanan

Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal kiri

Batas kiri bawah : ICS V 1-2 cm media linea midclavicula sinistra

Konfigurasi jantung : normal

Auskultasi : BJ I-II normal, gallop (-) murmur (-)

Abdomen : Inspeksi : Perut katak (-), defans muscular (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) normal, metalic sound (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

Perkusi : Pekak sisi (-), pekak alih (-), tympani (+)

Ekstrimitas superior inferior Oedema -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Clubbing finger -/- -/-

Gerak +/+ Sulit dinilai/+

Kekuatan 5/5 Sulit dinilai/5

Tonus N/N N/N

Refleks fisiologis +/+ +/+

Refleks patologis -/- -/-

Status Lokalis

Regio Cruris Dextra

Look : Pemendekan (+), bengkak (+), deformitas (+) angulasi ke lateral, Kulit utuh

(tidak terdapat luka robek)

Feel : Terdapat nyeri tekan (+), pulsasi distal (+), sensibilitas (+)

Movement : Nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+), ROM sulit dinilai

Pengukuran :

LLD (Leg Length Discrepancy)

Cruris dextra Cruris sinistra

Panjang Antomis

Panjang Klinis

Bryant’s triangle

Trochanter letak tinggi

68 cm

71 cm

T-B : 7 cm

s

12 9

b 7 t

-

75 cm

77 cm

T-B : 7 cm

s

12 9

b 7 t

-

DIAGNOSIS SEMENTARA

Fraktur tertutup femur dekstra 1/3 tengah

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tanggal 16 september 2012

Darah rutin Hasil Satuan Nilai normal

Lekosit

Eritrosit

Hb

Ht

MCV

MCH

MCHC

Trombosit

RDW

17.94

4.09

9.80

29.70

72.60

24.00

33.00

361

13.60

10^3/ ul

10^6/ uL

g/ dL

%

fL

Pg

g/dL

10^3/ ul

%

4.5 – 13

3.8 – 5.2

12.8 – 16.8

35 – 47

80 – 100

26 – 34

32 – 36

154 – 442

11.5 – 14.5

Diff count

Eosinofil Absolute

Basofil Absolute

Netrofil Absolute

Limfosit Absolute

Monosit Absolute

Eosinofil

Basofil

Neutrofil

Limfosit

Monosit

KIMIA KLINIK (Serum)

Ureum

Creatinin

Kalium

Natrium

0.00

0.00

16.48

0.61

0.85

0.00

0.00

91.90

3.40

4.70

23.0

0.47

3.4

139

10^3/ ul

10^3/ ul

10^3/ ul

10^3/ ul

10^3/ ul

%

%

%

%

%

mg/dL

mg/dL

mmol/L

mmol/L

0.045 – 0.44

0 – 0.2

1.8 - 8

0.9 – 5.2

0.16 – 1

2 – 4

0 – 1

50 – 70

25 – 50

1 – 6

10.0 – 50.0

0 – 1.0

3.1 – 5.1

135 – 145

Pemeriksaan Rontgen Regio Femur Dextra AP Lateral (Tanggal 16 september 2012)

Kesan : Fraktur femur dekstra 1/3 tengah

DIAGNOSIS KERJAFraktur tertutup femur dekstra 1/3 tengah

PENATALAKSANAAN

Dx : Foto Rontgen femur dextra AP Lateral

Tx : Asam mefenamat 3x250mg bila perlu

Bila perlu Amoxicillin 3x250mg

Mx : Keadaan umum, pulsasi distal

Ex : Menjelaskan kepada keluarga penderita bahwa penderita mengalami patah tulang

paha.

Konsul dokter bedah orthopedic untuk penanganan lebih lanjut.

Menjelaskan pada keluarga penderita bahwa diperlukan tindakan operasi untuk

penanganan lebih lanjut.

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam