LAPORAN PENDAHULUANI. Kasus ( Masalah Utama)Waham II. Proses terjadinya masalah A. PengertianWaham adalah keyakinan terhadap sesuatu yang salah dan secara kukuh di pertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realita yang normal (Stuart dan Sundeen, 1998).Waham adalah keyakinan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan tetapi di pertahankan dan tidak dapat berubah secara logis oleh orang lain.keyakinan ini berasal dari pemikiran klien yang sudah kehilangan control (Depkes RI, 2000).B. Rentang respon waham

Respon AdaptifRespon Maladaptif

- Pikiran logis- Distorsi pikiran - Gangguan pikir/- Persepsi akurat- Ilusi delusi- Emosi konsisten - Reaksi emosi >/< - Sulit merespon emosi dengan pengalaman- Perilaku aneh/ - Perilaku- Perilaku sesuai tidak biasa disorganisasi- Berhubungan sosial- Menarik diri - Isolasi sosial

(Stuart dan Laraia, 2005)C. PenyebabFaktor predisposisia. BiologisGangguan perkembangan dan fungsi otak / system sarap pusat yang menimbulkan hambatan perkembangan otak khususnya lobus frontal, temporal dan limbic pertumbuhan dan perkembangan individu pada prenatal,perinatal,neonatus dan kanakkanan.

b. PsikososialKeluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon psikologis dari klien. Sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi seperti penolakan dan kekerasan.c. Genetik : diturunkand. Sosial budaya kehidupan sosial budaya dapat juga mempengaruhi timbulnya waham seperti kemiskinan, komfliks social budaya (peperangan, kerusakan, kerawanan) serta kehidupan yang terisolasi dan stress yang menumpuk.e. Neurotransmitter Abnormalitas pada dopamin, serotonin, dan glutamatf. Virus : paparan virus influensa pada trimester IIIg. Psikologi : ibu pencemas, terlalu melindungi, ayah tidak perduliFaktor presipitasiRiwayat presipitasi yang biasanya menimbulkan waham merupakan karakteristik umum, latar belakang, termasuk penganiayaan fisik / emosional, tekanan, isolasi, permusuhan, perasaan tidak berguna ataupun tidak berdaya, mekanisme penghantaran listrik yang abnormal, proses pengolahan informasi yang berlebihan.D. Proses terjadinya Waham (Delusi)Factor yang mempengaruhi terjadinya waham yaitu :1. Gagal melalui tahapan perkembangan dengan sehat2. Klien disingkirkan oleh orang lain dan merasa kesepian3. Hubungan yang tidak harmonis dengan orang lain.4. Perpisahan dengan orang yang dicintainya5. Kegagalan yang sering dialami6. Keturunan, paling sering pada kembar satu telur7. Sering menggunakan penyelesaian masalah yang tidak sehat, misalnya menyalahkan orang lain.

E. Tanda dan gejala wahama. Waham dengan perawatan minimal Berbicara dan berprilaku sesuai dengan realita Bersosialisasi dengan orang baru Mau makan dan minum Ekpresi dengan wajah tenangb. Waham dengan perawatan persial Iritamble Cenderung menghindari orang lain Mendominasi pembicaraan Bicara kasarc. Waham dengan perawatan total melukai diri sendiri dan orang lain menolak, makam dan minum obat karena takut diracuni, gerakan tidak terkontrol, ekspresi tegang, irritable,bicara kasar, menghindar dari orang lain, mendemonstrasi pembicaraan, mengungkapkan keyakinannya yang salah berulang kali.1. Kognitif :a) Tidak mampu membedakan nyata dengan tidak nyatab) Individu sangat percaya pada keyakinannyac) Sulit berfikir realitad) Tidak mampu mengambil keputusan2. Afektif : a) Situasi tidak sesuai dengan kenyataan b) Afek tumpul3. Perilaku dan hubungan sosiala) Hipersensitifb) Hubungan interpersonal dengan orang lain dangkalc) Depresid) Ragu-rague) Mengancam secara verbalf) Aktifitas tidak tepatg) Streotifh) Impulsivei) Curiga4. Fisika) Higiene kurangb) Muka pucatc) Sering menguapd) BB menurun

F. Jenisjenis waham Waham kebesaranPenderita merasa dirinya orang besar, berpangkat tinggi, orang yang pandai sekali, orang kaya Waham agamaKeyakinan klien terhadap agama diucapkan berulang kali dan tidak sesuai dengan kenyataan. Waham curigaKlien yakin bahwa ada seseorang / kelompok yang berusaha merugikan / mencinderai, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. Waham berdosaTimbul perasaan bersalah yang luar biasa dan merasakan suatu dosa yang besar , klien mengatakan sudah selayaknya ia dihukum berat. Waham dikejarKlien merasa dirinya senantiasa dikejarkejar oleh orang lain atau kelompok orang yang bermaksud berbuat jahat padanya. Waham cemburuSelalu cemburu pada orang lain. Waham somatic / HipokondriaKeyakinan tentang berbagai penyakit yang berbeda dalam tubuhnya seperti wujudnya yang membusuk, otak yang mencair. Waham keagamaanWaham yang keyakinan dan pembicaraan selalu tentang agama Waham nihilisticKeyakinan bahwa dunia ini sudah hancur atau dirinya sendiri sudah meninggal. Waham pengaruhPikiran, emosi dan perbuatannya diawasi / dipengaruhi oleh orang lain atau kekuatan. Waham sisip pikerKlien yakin ada ide dan pikiran orang lain yang disisipkan ke dalam pikirannya, diucapkan berulang kali dan tidak sesuai dengan kenyataan. Waham control pikerKlien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar, diucapkan berulang kali dan tidak sesuai kenyataan.

G. Mekanisme KopingWaham adalah anggapan tentang orang yang Hypersensitif, dan mekanisme ego yang spesifik, reaksi formasi dan penyangkalan. Klien dengan waham menggunakan mekanisme pertahanan reaksi formasi, penyankalan dan aproyeksi. Pada reaksi formasi, digunakan sebagai pertahanan melawan agresi, kebutuhan, ketergantungan ditransformasikan menjadi kemandirian yang kokoh.Penyangkalan digunakan untuk menghindari kesalahan akan pernyataan yang menyakitkan. Proyeksi digunakan untuk melindungi diri dari mengenal implus yang tidak dapat diterima dari dirinya sendiri. Hypersensitif dan perasaan infrerioritas telah dihipotesiskan telah menyebabkan reaksi formasi dan proyeksi waham dan suporioritas.Waham juga dapat muncul dari hasil perkembangan pikiran rahasia yang menggunakan fantasi sebagai cara untuk meningkatkan harga diri mereka (Kaplan Dan Saddock, 1997).

H. Manifestasi KlinisWAHAMa. Gangguan fungsi kognitif (perubahan daya ingat)Cara berpikir magis dan primitif, perhatian, isi pikir, bentuk dan pengorganisasian bicara (tangensial, neologisme, sirkumtansial)b. Fungsi persepsiDepersonalisasi dan halusinasic. Fungsi emosiAfek tumpul: kurang respon emosional, afek datar, afek tidak sesuai, reaksi berlebihan, ambivalend. Fungsi motorikImfulsifadalah gerakan tiba-tiba dan spontan, manerisme, stereotopikadalahgerakan yang diulang-ulang, tidak bertujuan, tidak dipengaruhi stimulus yang jelas, katatonia.e. Fungsi sosial : kesepianIsolasi sosial, menarik diri dan harga diri rendah.Dalam tatanan keperawatan jiwa respon neurobiologis yang sering muncul adalah gangguan isi pikir : waham dan gangguan persepsi sensori : halusinasi.

I. PenatalaksanaanWAHAMA. PsikofarmakologiB. Pasien hiperaktif / agitasi anti psikotik low potensialC. penarikan diri high potensialD. ECT tipe katatonikE. Psikoterapi

III. A. Pohon masalahResiko Perilaku kekerasan

Perubahan proses pikir : wahamC/P

Gangguan harga diri : HDR

B. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji Data yang Perlu Dikajia. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan1. Data subjektifKlien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak barang-barang dan tidak mampu mengendalikan diri.2. Data objektifMata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan melempar barang-barang.b. Kerusakankomunikasi: verbal1. Data subjektifKlien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik2. Data objektifFlight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata kurangc. Perubahan isi pikir : waham (..)1. Datasubjektif : Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.Pertanyaan yang dapatdigunakan untuk mengkaji waham :a) Apakah pasien memiliki pikiran/isi pikir yang berulang-ulang diungkapkan dan menetap?b) Apakah pasien takut terhadap objek atau situasi tertentu, atau apakah pasien cemas secara berlebihan tentang tubuh atau kesehatannya?c) Apakah pasien pernah merasakan bahwa benda-benda disekitarnya aneh dan tidak nyata?d) Apakah pasien pernah merasakan bahwa ia berada diluar tubuhnya?e) Apakah pasien pernah merasa diawasi atau dibicarakan oleh orang lain?f) Apakah pasien berpikir bahwa pikiran atau tindakannya dikontrol oleh orang lain atau kekuatan dari luar?g) Apakah pasien menyatakan bahwa ia memiliki kekuatan fisik atau kekuatan lainnya atau yakin bahwa orang lain dapat membacapikirannya?2. Dataobjektif: Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggungd. Gangguanhargadiri rendah1. Data subjektifKlien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri2. Data objektifKlien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup

IV. Diagnosa KeperawatanPerubahan proses pikir : waham

V. Rencana tindakan keperawatan Pasien Mampu : Pasien dapat berorientasi pada realitas secara bertahap Pasien dapat memenuhi kebutuhan dasar Pasien mampu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan Pasien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar

Intervensi : Membina hubungan saling percaya ( Sebelum memulai mengkaji pasien waham perawat harus membina hubungan saling percaya terlebih dahulu agar pasien merasa aman dan nyaman saat berinteraksi dengan perawat. Tindakan yang harus perawat lakukan dalam rangka membina hubungan saling percaya, yaitu:a. Mengucapkan salam terapeutikb. Berjabat tanganc. Menjelaskan tujuan interaksid. Membuat kontrak topik, waktu dan tempat setiap kali bertemu pasien Membantu orientasi realitasa. Tidak mendukung atau membantah waham pasienb. Meyakinkan pasien berada dalam keadaan amanc. Mengobservasi pengaruh waham pada aktivitas sehari-harid. Jika pasien terus menerus membicarakan wahamnya, dengarkan tanpa memberikan dukungan atau menyangkal sampai pasien berhenti membicarakannya.e. Memberikan pujian jika penampilan dan orientasi pasien sesuai dengan realitasf. Mendiskusikan kebutuhan psikologis / emosional yang tidak terpenuhi sehingga menimbulkan kecemasan, rasa takut dan marah.g. Meningkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan emosional pasienh. Mendiskusikan tentang kemampuan positif yang dimilikii. Membantu melakukan kemampuan yang dimilikij. Mendiskusikan tentang obat yang diminumk. Melatih minum onat yang benar

DAFTAR PUSTAKA Keliat, Budi Anna. (2006). Kumpulan Proses Keperawatan Masalah Jiwa.Jakarta : FIK, Universitas Indonesia Kusumawati dan Hartono . 2010 .Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta : Salemba Medika Stuart dan Sundeen . 2005 .Buku Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC . http://nursing-academy.blogspot.com/2011/09/asuhan-keperawatan-jiwa-waham.html tanggal 8-02-2015 https://akperss.files.wordpress.com/2011/01/kep-jiwa_asuhan-keperawatan-waham.pdf tanggal 8-02-2015