lp - mind mapp - snh.docx

PENDAHULUAN

I. PENGERTIAN

Stroke merupakan gangguan mendadak pada sirkulasi serebral di satu

pembuluh darah atau lebih yang mensuplai otak. Stroke menginterupsi atau

mengurangi suplai oksigen dan umumnya menyebabkan kerusakan serius atau

nekrosis di jaringan otak. (tim editor, 2011)

Stroke atau cidera cerbrosvaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah

kulminasi penyakit serebrosvaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer C.

Suzanne, 2002)

Menurut WHO 1989, Stroke adalah deficit neurologist akut yang

disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan

tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena.

Semakin cepat sirkulasi kembali normal setelah stroke menyerang, pasien

berpeluang lebih besar untuk sembuh total. Akan tetapi sekitar setengah pasien

bisa bertahan hidup dari stroke menjadi lumpuh permanen dan mengalami

rekurensi dalam waktu beberapa minggu, beberpa bulan atau tahun. (tim editor,

2011)

II. ETIOLOGI

Penyebab :

a. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain)

Abnormalities patologik pada jantung kiri seperti endokarditis infektif,

penyakit jantung reumatik dan infark miokard serta infeksi pulmonal.

Pemasangan katup jantung prostetik dapat mencetuskan stroke, karena

terdapat peningkatan insiden embolisme setelah prosedur ini. Resiko stroke

karena pemasangan katup jantung dapat dikurangi dengan terapi

antikoagulan pascaoperatif. Kegagalan pacu jantung, fibrilasi atrium, dan

kardioversi untuk fibrasi atrium dapat menjadi kemungkinan emboli serebral

dan stroke. Tanda gejala awitan hemiparesis atau hemiplegia tiba-tiba

dengan atau tanpa afasia atau kehilangan kesadaran pada pasien dengan

penyakit jantung atau pulmonal

1

b. Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak)

Iskemi serebral (insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena

konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak. Manifestasi

adalah SIS (serangan iskemik sementara) yaitu kehilangan fungsi motorik,

sensorik atau visual tiba-tiba, kejadian ini tidak lebih dari 24 jam.

c. Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke

dalam jaringan)

Hemoragi dapat terjadi di luar dura meter (hemoragi ekstradural atau

epidural) biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah

atau arteri meninges lain. pasien harus diatasi dalam beberapa jam cedera

untuk mempertahankan hidup.

Hemoragi di bawah dura meter (hemoragi subdural akut) pada

dasarnya sama dengan hemoragi epidural, kecuali hematoma subdural

biasanya jembatan vena robek. Karenanya periode pembentukan hematoma

lebih lama dan menyebabkan tekanan pada otak.

Hemoragi di ruang subarakhoid (hemoragi subarakhoid), dapat terjadi

akibat trauma atau hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah

kebocoran aneurisme pada area sirkulus willisi dan malformasi arteri-vena

congenital aneurisme.

Hemoragi di substansi otak (hemoragi intraserebral), terjadi akibat

hipertensi dan aterosklerosis serebral, karena perubahan degenerative karena

penyakit ini biasanya menyebabkan rupture pembuluh darah. Pada orang

lebih muda dari 40 tahun, hemoragi intraserebral biasanya disebabkan

malformasi arteri-vena, hemangioblastoma dan trauma. Juga disebabkan oleh

tipe patologi arteri tertentu adanya tumor otak, dan penggunaan medikasi

(antikoagulan oral, amfetamin, dan berbagai obar aditif).

d. Thrombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak)

Arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral.

Akibatnys adalah penghentian suplai darah ke otak yang menyebabkan

kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara dan

sensasi.

(Smeltzer C. Suzanne, 2002)

2

Faktor resiko ;

a. Aritmia

b. Aterosklerosis

c. Pembesaran kardiak atau miokardial

d. Merokok

e. Diabetes mellitus

f. Perubahan elektrokardiogram

g. Riwayat stroke dalam keluarga

h. Gout

i. Kadar trigliserida serum tinggi

j. Kontraseptif hormonal

k. Hipertensi

l. Kurang berolahraga

m. Hipotensi ortostatik

n. Penyakit jantung reumatik

o. TIA

p. Obesitas

q. Peningkatan hematokrit meningkatkan resiko infark serebral

r. Konsumsi alcohol

(tim editor, 2011) (Smeltzer C. Suzanne, 2002)

III. KLASIFIKASI STROKE

Klasifikasi stroke berdasarkan

1. Stroke hemoragi

Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid

yang disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada saat

melakukan aktifitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran

umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat

hipertensi yang tidak terkontrol.

2. Stroke non hemoragi

Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah

otak. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama dan bangun tidur.

3

Tidak terjadi perdarahan, kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema

otak oleh karena hipoksia jaringan otak.

(Smelzter C. Suzanne, 2002)

Klasifikasi stroke berdasarkan perkembangan :

1. Serangan iskemik selintas (transient ischemic attack-TIA)

Disebabkan oleh interupsi temporer pada aliran darah, biasanya di arteri

carotid dan vertebrobasilar.

2. Stroke progresif (thrombus dalam evolusi)

Dimulai dengan deficit neurologis ringan dan memburuk dalam waktu satu

atau dua hari.

3. Stroke menyeluruh (completed)

Deficit neurologis maksimal saat serangan dan tidak berkembang

(tim editor, 2011)

IV. KOMPLIKASI

Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral dan

luasnya area cedera.

a. Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke

otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke

jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta

hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu mempertahankan

oksigenasi jaringan.

b. Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan

integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi asekuat (cairan intravena) harus

menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral.

Hipertensi atau hipotensi ekstrem perlu dihindari untuk mencegah perubahan

aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.

c. Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah ke serebral. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentikan thrombus lokal dan embolus serebral. (Smeltzer C. Suzanne, 2002)

V.

4

Faktor-faktor resiko stroke

Katup jantung rusak, ,miokard, infark, fibrilasi, endokarditis

Penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara

Penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara

Emboli serebral

Stroke (cerebrosvaskuler accident)

Deficit neurologis

Herniasi falsk serebri dank e foramen magnum

Kompresi batang otak

Aneurisma, malformasi, arteriovenous

Perdarahan intraserebral

Perembesan darah ke dalam parenkim otak

Penekanan jaringan otakInfark otak, edema, dan

herniasi otak

Aterosklerosis, hiperkoagulasi, artesis

Thrombosis serebral

Pembuluh darah oklusiIskemik jaringan otak

Edema dan kongesti jaringan sekitar

PATHWAY

5

Infark serebral Kehilangan kontrol volunter Resiko peningkatan TIK Kerusakan terjadi pada lobus frontal kapasitas, memori

atau fungsi intelektual kortikal

Disfungsi bahasa dan komunikasi

Penurunan perfusi jaringan serebral

Hemiplegi dan hemiparesis

Depresi saraf kardiovaskuler dan pernapasan

Mk : Hambatan mobilitas fisik

Kerusakan funsgi kognitif dan efek psikologis

Disartria, disfasia, afasia, apraksia

Mk : Hambatan komunikasi verbal

Lapang perhatian terbatasm kesulitan dalam

pemahaman, lupa dan kurang motivasi, frustasi

Kegagalan kardiovaskuler

Koma

Intake nutrisi tidak adekuat

Kelemahan fisik umum

kematian

Mk : Nyeri

gangguan saraf kranial

Mk : Gangguan Menelan

MK : ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

MK : deficit perawatan diri

MK : Koping individu tidak efektif

VI. TANDA DAN GEJALA

a. Tanda dan gejala bervariasi, tergantung pada arteri yang diserang (dan,

akibatnya, bagian otak yang disuplainya), keparahan kerusakan dan

perluasan sirkulasi kolateral yang berkembang untuk membantu otak

mengimbangi suplai darah yang berkurang.

b. Kehilangan motorik

Biasanya di awali dengan paralisis dan hilang atau menurunnya reflex

tendon dalam. Apabila reflex tendon dalam ini muncul kembali (biasanya

dalam 48 jam), peningkatan tonus disertai dengan spastisitas (peningkatan

tonus otot yang abnormal)

- Hemiplegia : paralisis pada salah satu sisi karena lesi pada sisi otak yang

berlawanan

- Hemiparesis : kelemahan pada salah satu sisi tubuh

c. Kehilangan komunikasi

- Disartria (kesulitan berbicara) : ditunjukan dengan bicara sulit dimengerti

yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk

menghasilkan bicara

- Disfasia atau afasia ( bicara defektif atau kehilangan biacara) yang

terutama ekspresif atau reseptif.

- Apraksia ( ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari

sebelumnya) : seperti terlihat ketika pasien mengambil sisir dan berusaha

menyisir rambutnya

d. Gangguan persepsi

Ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi.

- Disfungsi persepsi visual : karena gangguan jaras sensori primer diantara

mata dan korteks visual. Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah

lapang pandang), amorfosintesis (kepala pasien berpaling dari sisi tubuh

yang sakit dan cenderung mengabaikan bahwa tempat dan ruang sisi

tersebut. Pada keadaan ini pasien tidak mampu melihat makanan pada

setengah nampan, dan hanya setengah ruangan.

6

- Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau

lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada pasien dengan

hemiplegia kiri.

- Kehilangan sensori : kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli visual,

taktil, dan auditorius.

e. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik

Dapat ditandai dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam

pemahaman, lupa dan kurang motivasi yang menyebabkan pasien mengalami

frustasi.

f. Disfungsi kandung kemih

Pasien mungkin mengalami inkontinensia urinarius sementara setelah

konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan dan

ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan motorik dan

postural. Kadang setelah stroke kandung kemih menjadi atonik dengan

kerusakan sensai dalam respons terhadap pengisian kandung kemih. Kadang-

kadang kontrol sfingter urinarius eksternal hilang atau berkurang. Maka

dilakukan katerisasi

g. Stroke hemisfer kiri

Gejala di sisi tubuh kanan

h. Stroke hemisfer kanan

Gejala di sisi tubuh kiri

i. Stroke yang menyebabkan kerusakan saraf cranial

Tanda disfungsi saraf cranial di sisi yang sama dengan terjadinya hemoragi

j. Gejala biasanya diklasifikan menurut arteri yang di serang :

- Arteri serebral tengah : afasia, disfasia, hemiparesis di sisi yang diserang

(lebih parah di wajah dan lengan daripada di kaki)

- Arteri carotid : lemah, paralisis, mati rasa, perubahan sensorik dan

gangguan visual di sisi yang di serang, perubahan tingkat kesadaran :

bunyi abnormal : sakit kepala, afasia, dan ptosis.

- Arteri vertebrobasilar : lemah di sisi yang diserang, mati rasa disekitar

bibir dan mulut, diplopia, koordinasi buruk, disfagia, bicara mencerca,

pusing, amnesia, dan ataksia.

7

- Arteri serebral anterior : konfusi, lemah dan mati rasa (terutama di kaki)

di sisi yang diserang, inkontinensia, hilang koordinasi, gangguan fungsi

motorik dan sesnorik dan perubahan kepribadian.

- Arteri serebral posterior : gangguan sensorik, disleksia, koma, dan

kebutaan kortikal.

k. Gejala juga diklasifikasikan sebagai premonitorik, tergeneralisasi atau fokal

- Premonitorik (jarang) : mengantuk, pusing, sakit kepala, dan konfusi

mental

- Tergeneralisasi : sakit kepala, muntah, gangguan mental, koma, rigiditas

nukal, demam, dan disorientasi

- Fokal (misalnya perubahan sensorik dan reflek) : merefleksikan tempat

hemoragi atau inarksi dan bisa memburuk.

(tim editor, 2011)

l. Gejala juga diklasifikasikan dari lesi yang berada di bagian tertentu,

misalnya :

- Lesi di kortikal : afasia, gangguan sensorik kortikal, muka dan lengan

lebih lumpuh atau tungkai lebih lumpuh, eye deviation, hemiparesis yang

disertai kejang.

- Lesi di subkortikal : muka, lengan dan tungkai sama berat lumpuhnya,

distonic posture, gangguan sensoris nyeri dan raba pada muka lengan dan

tungkai (tampak pada lesi di thalamus).

- Lesi di batang otak : hemiplegic alternans, tanda-tanda serebelar,

nistagmus, gangguan pendengaran, gangguan sensoris, disartri, gangguan

menelan, deviasi lidah.

m. Gejala juga diklasifikasikan dari penyebab stroke

- Thrombosis serebral : arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi

serebral. Tanda-tandanya sakit kepala, pusing, perubahan kognitif,

kejang.

- Emboli serebral : abnormalities patologik pada jantung kiri seperti

endokarditis infektif, penyakit jantung reumatik dan infark miokard serta

infeksi pulmonal. Pemasangan katup jantung prostetik dapat

mencetuskan stroke, karena terdapat peningkatan insiden embolisme

8

setelah prosedur ini. Resiko stroke karena pemasangan katup jantung

dapat dikurangi dengan terapi antikoagulan pascaoperatif. Kegagalan

pacu jantung, fibrilasi atrium, dan kardioversi untuk fibrasi atrium dapat

menjadi kemungkinan emboli serebral dan stroke. Tanda gejala awitan

hemiparesis atau hemiplegia tiba-tiba dengan atau tanpa afasia atau

kehilangan kesadaran pada pasien dengan penyakit jantung atau

pulmonal

- Iskemia serebral : karena konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai

darah ke otak. Manifestasi adalah SIS (serangan iskemik sementara)

yaitu kehilangan fungsi motorik, sensorik atau visual tiba-tiba, kejadian

ini tidak lebih dari 24 jam.

- Hemoragi serebral : Hemoragi dapat terjadi di luar dura meter (hemoragi

ekstradural atau epidural), di bawah dura meter (hemoragi subdural), di

ruang subarakhoid (hemoragi subarakhoid) atau di dalam substansi otak

(hemoragi intraserebral)

(Smeltzer C. Suzanne, 2002) (tim editor, 2011)

VII. PENGKAJIAN

a. Perubahan pada tingkat kesadaran atau responsivitas yang dibuktikan oleh

gerakan, menolak terhadap perubahan posisi dan respon terhadap stimulasi,

berorientasi terhadap tempat, waktu dan orang

b. Ada tidaknya gerakan volunteer atau involunter ekstremitas, tonus otot,

postur tubuh dan posisi kepala.

c. Kekakuan atau flaksiditas leher.

d. Pembukaan mata, ukuran pupil komparatif dan reaksi pupil terhadap cahaya

dan posisi ocular.

e. Warna wajah dan ekstremitas, suhu dan kelembapan kulit

f. Kualitas dan frekuensi nadi dan pernapasan, gas darah arteri sesuai indikasi,

suhu tubuh dan tekanan arteri

g. Kemampuan bicara

h. Volume cairan yang diminum atau diberikan dan volume urin yang

dikeluarkan setiap 24 jam. (Smeltzer C. Suzanne, 2002)

9

PENGKAJIAN

1. Keluhan Utama

Alasan klien masuk ke rumah sakit misalnya kelemahan anggota gerak

sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi dan penurunan tingkat

kesadaran

2. Riwayat penyakit saat ini

Serangan stroke mendadak saat klien sedang melakukan aktivitas.

Biasanya nyeri kepala, mual dan muntah bahkan kejang sampai tidak sadar

3. Riwayat Penyakit dahulu

Riwayat hipertensi, stroke, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia,

trauma kepala, kontrasepsi oral, obesitas.

4. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, stroke

5. Pengkajian psiko-sosio-spiritual

Pengkajian mekanisme koping terhadap respon klien pada penyakitnya.

Apakah ada ketakutan, rasa cemas dan ketidakmampuan melakukan aktivitas.

Pengkajian perubahan hubungan dan peran, apakah ada kesulitan

berkomunikasi. Pola persepsi dan konsep diri yang didapat, klien tidak

berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif. Pola

penanggulangan stress.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Breathing

Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan sputum, sesak napas,

penggunaan otot bantu napas, peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi

bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi

secret dan kemampuan batuk yang menurun, tingkat kesadaran koma. Pada

pasien sadar, palpasi thorak didapatkan taktil fermitus seimbang kanan dan

kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.

2. Blood

Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok)

hipovolemik yang sering terjadi pada klien stroke. TD biasanya mengalami

peningkatan (hipertensi massif) TD > 200mmHg

10

3. Brain

Menyebabkan deficit neurologis bergantung pada lokasi lesi.

a. Pengkajian tingkat kesadaran : GCS

b. Pengkajian fungsi serebri

- Status mental : observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai

gaya bicara klien, observasi ekspresi wajah dan aktivitas motorik

dimana pada klien stroke tahap lanjut biasanya status mental

mengalami perubahan

- Fungsi intelektual : didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori

baik jangka pendek maupun panjang. Penurunan kemampuan

berhitung dan kalkulasi.

- Kemampuan bahasa : penurunan kemampuan bahasa tergantung dari

lokasi adanya lesi.

- Lobus frontal : kerusakan fungsi kognitig dan efek psikologis di

dapatkan bila kerusakan terlah terjadi pada lobus frontal kapasitas,

memori atau fungsi intelektual.

- Hemisfer : stroke hemisfer kanan menyebabkan hemiparase sebelah

kiri tubuh, penilaian buruk dan mempunyai kerentanan terhadap sisi

kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan.

Stroke pada hemisfer kiri, mengalami hemiparase kanan, perilaku

lambat dan sangat hati-hati, kelainan lapang pandang sebelah kanan,

disfagia global, afasia dan mudah frustasi.

c. Pemeriksaan saraf cranial

- Saraf I : biasanya pada klien tidak ada kelainan pada fungsi

penciuman

- Saraf II : disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensorik

primer. Gangguan hubungan visual-spasial

- Saraf III, IV dan VI : apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis

seisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan

konjugat unilateral di sisi yang sakit.

- Saraf V : menyebabkan apralisis saraf trigenimus, didapatkan

penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyak,

11

penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral dan kelumpuhan seisi

otot-otot pterigoidieus internus dan eksternus.

- Saraf VII : persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris,

otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat

- Saraf VIII : tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi

- Saraf IX dan X : kemampuan menelan kurang baik, kesukaran

membuka mulut

- Saraf XI : tidak ada atrofi otot strernokleidomastoideus dan trapezius

- Saraf XII : lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan

fasikulasi. Indra pengecapan normal

d. Sistem motorik

- Inspeksi umum : hemiplegia, hemiparesis

- Fasikulasi di dapat pada otot ekstremitas

- Tonus otot didapatkan meningkat

- Kekuatan otot pada penilaian didapatkan 0

- Keseimbangan dan koordinasi, mengalami gangguan karena

hemiparese dan hemiplegia

e. Pemeriksaan reflex

- Pemeriksaan reflex dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum

- Pemeriksaan reflex patologis, pada fase akut reflex fisiologis sisi yang

lumpuh menghilang.

f. Gerakan involunter : tidak ditemukan tremor, Tic (kontraksi saraf

berulang) dan distonia, kejang umum

g. Gerakan sensorik : terjadi hemihipestesi, disfungsi persepsi visual

h. Kekuatan tonus otot :

Nilai Kekuatan (tonus otot) Keterangan0 (0%) Paralisis, tidak ada kontraksi oto sama

sekali1 (10%) Terlihat atau teraba getaran kontraksi

otot, tetapi tidak ada gerakan anggota gerak sama sekali

2 (25%) Dapat menggerakkan anggota gerak tetapi tidak kuat menahan berat dan tidak

12

dapat melawan tekanan pemeriksa3 (50%) Dapat menggerakkan anggota gerak

untuk menahan berat, tetapi dapat menggerakan anggota badan untuk melawan tekanan pemeriksa

4 (75%) Dapat menggerakkan sendi dengan aktif untuk menahan berat dan melawan tekanan secara stimulant

5 (100%) Normal Sumber : Allen, 1998

4. Bladder

Mengalami inkontinensia urin

5. Bowel

Keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual dan muntah

pada fase akut. Mual muntah disambungkan dengan peningkatan asam

lambung. Pola defekasi biasanya konstipasi akibat penurunan peristaltic

6. Bone

Stroke merupakan penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan

kehilangan kontrol volunteer terhadap gerakan motorik. Karena neuron motor

atas melintas, gangguan kontrol motor volunteer salah satu sisi tubuh

menunjukan kerusakan pada neuron motor atas yang pada sisi berlawanan

dari otak. Biasanya hemiplegia, hemiparase. Pada kulit kekutangan O2 kulit

akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan turgor kulit jelek. Kaji

dekubitus pada pasien masalah mobilisasi fisik. Kesulitan beraktivitas akibat

kelemahan, kehilangan sensorik.

(Arif Muttaqin, 2008)

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. CT Scan

Menunjukan adanya stroke hemoragi dengan segera tetapi bisa jadi tidak

menunjukan adanya infarksi trombotik selama 48 – 72 jam

b. MRI

Bisa membantu mengidentifikasi area yang mengalami iskemia atau infarksi

dan pembengkakan serebral

13

c. Tomografi emisi positron

Bisa mengukur aliran darah. Tomografi emisi foton-tunggal, perfusi CT, dan

teknik perfusi resonansi magnetic melaporkan aliran darah relative dan

merupakan alat penelitian

d. Oftalmoskopi

Menunjukan tanda hipertensi dan perubahan arterosklerotik dalam arteri

retina

e. Angiografi

Menggambarkan pembuluh darah dan menunjukan plak aterosklerotik, oklusi

pembuluh atau tempat rupture

f. EEG

Menunjukan lokasi area yang rusak

g. Laboratorium

Urinaliasis, studi koagulasi, jumlah sel darah lengkap, osmolalitas serum dan

kadar elektrolit, glukosa, trigliserida, kreatinin dan nitrogen urea darah.

h. USG Doppler

Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena

(tim editor, 2011)

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera

3. Gangguan menelan berhubungan dengan paralisis serebral

4. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan sistem saraf

pusat

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ber

X. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan, klien dapat melakukan

aktivitas sesuai dengan kemampuannya.

14

Kriteria Hasil

- Klien dapat mengikuti program latihan

- Tidak terjadi kontraktur sendi

- Meningkatnya kekuatan otot

- Klien menunjukan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

Intervensi

Mandiri

1. Kaji kondisi klien

2. Kaji faktor penyebab (trauma, prosedur pembedahan, penyakit)

3. Kaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap peningkatan kerusakan,

serta kaji secara teratur fungsi motorik

4. Ubah posisi klien tiap 2 jam

5. Atur posisi terlentang sebelum melakukan ROM

6. Ajarkan klien untuk melakukan ROM aktif pada ekstremitas yang tidak

sakit

7. Ajarkan klien untuk melakukan ROM Pasif pada ekstremitas yang sakit

8. Jelaskan pentingnya latihan fisik pada klien

9. Posisikan tubuh sejajar untuk mencegah komplikasi, Pertahankan sendi

telapak kaki 90O terhadap papan kaki

10. Inspeksi kulit bagian distal setiap hari. Pantau kulit dan membrane

mukosa terhadap iritasi, kemerahan atau lecet-lecet.

11. Atur posisi bantal pada ekstremitas klien yang sakit

12. Motivasi klien untuk melakukan latihan secara mandiri

13. Monitor TTV

Kolaborasi

14. Konsulkan dengan dokter untuk pemberian obat

15. Konsulkan dengan fisioterapi untuk pemberian ROM

16. Konsulkan dengan ahli gizi untuk pemberian diit

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan, nyeri dapat berkurang

15

Kriteria Hasil

- Skala nyeri berkurang

- Klien tidak terlihat merintih

- Klien terlihat rileks

Intervensi

Mandiri :

1. Kaji nyeri klien

2. Pantau keluhan nyerirahat, lingkungan yang tenang nyaman

3. Ajarkan teknik relaksasai

4. Kompres air hangat atau dingin pada tubuh yang nyeri

5. Beri kesempatan untuk ist

6. Monitor TTV

7. Kolaborasi :

8. Konsulkan dengan dokter untuk pemberian obat analgesic

3. Gangguan menelan berhubungan dengan paralisis serebral

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan, klien dapat menelan

kembali

Kriteria Hasil

- Klien dapat menelan

- Tidak terjadi aspirasi saat makan/minum

Intervensi

Mandiri :

1. Kaji kemampuan menelan klien

2. Beri posisi setengah duduk dengan kepala ada fleksi untuk memudahkan

proses menelan

3. Hidangkan makanan lunak dan mudah ditelan

4. Observasi tanda-tanda aspirasi

5. Ajarkan batuk efektif

Kolaborasi :

6. Konsulkan dengan dokter untuk pemberian obat

16

7. Konsulkan dengan ahli gizi untuk pemberian diit

4. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan sistem saraf

pusat

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan, klien dapat menunjukan

perkembangan terhadap komunikasi, mengekspresikan perasaannya

Kriteria Hasil

- Mampu menggunakan bahasa isyarat

- Klien dapat merespon komunikasi secara verbal maupun non verbal

Intervensi

Mandiri

1. Kaji kondisi klien

2. Kaji tipe disfungsi (klien tidak mengerti tentang kata-kata atau masalah

berbicara atau tidak mengerti bahasa sendiri)

3. Bedakan afasia dengan disartria

4. Lakukan metode percakapan yang baik dan lengkap

5. perintahkan untuk mengikuti perintah secara sederhana seperti tutup

mata, buka mata

6. perintahkan klien untuk menyebutkan nama suatu benda

7. perintahkan klien untuk membaca

8. berbicara dengan nada normal dan hindari berbicara cepat saat

berkomunikasi

9. bicarakan topic tentang keluarga, pekerjaan dan hobi

10. perhatikan percakapan klien dan hindari berbicara sepihak

Kolaborasi

11. konsulkan dengan ahli terapi bicara untuk latihan wicara

5. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pada stroke akut

Pasien koma dipertimbangkan mempunyai prognosis buruk, sedangkan

pasien sadar hasilnya dapat diharapkan. Fase akut biasanya berakhir 48 sampai

17

72 jam. Dengan mempertahankan jalan napas dan ventilasi adekuat adalah

prioritas dalam fase akut ini.

a. Pasien ditempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan

kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena berkurang.

b. Intubasi endotrakea dan ventilasi mekanik perlu untuk pasien dengan

stroke massif, karena henti pernapasan biasanya faktor yang

mengancam kehidupan pada situasi ini.

c. Pasien dipantau untuk adanya komplikasi pulmonal (aspirasi,

atelektasis, pneumonia) yang mungkin berkaitan dengan kehilangan

reflex jalan napas, imobilitas atau hipoventilasi.

d. Jantung diperiksa untuk abnormalitas dalam ukuran dan irama serta

tanda gagal jantung kongestif.

e. Pantau tekanan darah, kadar glukosa darah

Untuk tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi diuretic untuk

menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5

hari setelah infark serebral. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya

thrombosis, embolisasi dalam sistem kardiavaskuler. Medikasi anti

trombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat

penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi. (Smeltzer C.

Suzanne, 2002) (Tim Editor, 2011)

Pengobatan Konservatif

1. Dapat diberikan histamine, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra

arterial

2. Medikasi antitrombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran

sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi. Antiagregasi

thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan

agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

3. Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau

memberatnya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem

kardiovaskuler.

18

MIND MAPPING ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA STROKE NON HEMORAGIC

DI RUANG KEMUNING RSUD RA. KARTINI JEPARA

19

Ny. S (33th)

SNH

PENGKAJIAN

ANAMNESA

Lembar selanjutnya

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab. Darah rutin

Tgl 30 Juni 2013Hb 10 %Leukosit 15.670 mm3

Trombosit 222.00 mm3

Ht 30,5 %Reticulocyt 1,64 %MCV 78,9 micronMCH 24,5 pqMCHC 31,1 %

Saraf VII : lidah klien masih dapat merasakan rasa, bibir klien terlihat tertarik pada sisi sebelah kanan.

Saraf VIII : klien tidak mengalami gangguan pendengaranSaraf IX, X : klien mengalami sulit menelan dan membuka

mulutSaraf XI : Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoid

perkembangan kejelasan artikulasi berbicara klien Klien dapat merespon komunikasi secara verbal

Saraf XII : lidah simetris, tidak ada deviasi, pengecapan normal

- Pemeriksaan sistem motorikHemiparese kanan, tonus otot pada tangan kanan 1,

tangan kiri 5, sedangkan kaki kanan 1, kaki kiri 5. Tangan kanan dan kaki kanan mengalami kelemahan.

- Gerakan involunter tidak ada- Sistem sensorik klien pada telapak tangan kanan dan kaki

kanan masih dapat dirasakan oleh kliene. Bladder

Klien terpasang kateter, klien mengatakan kadang-kadang sakit saat BAK. Warna urin kuning.

f. Bowel Klien mengatakan tidak mual dan muntah, keluarga klien mengatakan klien BAB 2 hari sekali di tempat tidur

g. Bone Klien mengalami hemiparase (kelemahan) pada tangan kanan dan kaki kanan. Turgor klien jelek.

PEMERIKSAAN FISIK

a. KU : composmentis, terlihat lemah, kaki kanan dan tangan kanan tidak dapat digerakan, klien terlihat merintih- Tekanan Darah : 110/80 mmHg- Respiratory rate : 20 x/menit- Suhu : 36OC- Nadi : 80 x/menit

b. Breathing Klien tidak menggunakan alat bantu napas, keluarga klien mengatakan tidak sesak napas. Paru-paru- Inspeksi : Ekspansi dada simetris.- Palpasi : Taktil fremitus teraba sama kanan dan kiri.- Perkusi : Suara sonor paru-paru kanan dan kiri- Auskultasi : Vesikuler di paru-paru kanan dan kiriJantung- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat- Palpasi : Pulsasi kuat- Perkusi : Suara pekak- Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I dan II

c. Blood TD klien 110/80 mmHg, tidak ada tanda syok hipovolemik.

d. Brain - Tingkat kesadaran : composmentis- Fungsi serebri

Status mental : penampilan dan tingkah laku klien normal, aktivitas klien terbatas.

Fungsi intelektual : ingatan klien masih baikKemampuan bahasa : klien tidak dapat berbicara dengan jelas,

klien berbicara seperti bergumam sulit dimengerti. Namun klien dapat mengerti pertanyaan yang diajukan. Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat berbicara jelas setelah sehari dirawat

Hemisfer : Klien mengalami hemisfer kiri, sehingga hemiparase sebelah kanan

- Pemeriksaan saraf cranial Saraf I : fungsi penciuman masih bagusSaraf II : klien tidak mengalami gangguan penglihatanSaraf III, IV VI: Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan dan

tangan kanan yang sakit. P : nyeri hilang timbul, bertambah nyeri jika disentuh, Q : seperti ditusuk jarum, R di seluruh tangan kanan dan kaki kanan, S: 6 dari 0-10, T : 1 menit

Tgl masuk : 27 juli 2013, Tgl pengkajian : 30 Juli 2013

20

ANAMNESANy. S (33th)

SNH

RIWAYAT KLIEN

Keluhan : klien mengatakan lemas separuh badan

RPS : pada tanggal 25 Juni 2013 klien terjatuh saat klien berada dikamar mandi, saat itu juga tangan dan kaki kanan klien tidak dapat di gerakkan. Kemudia keluarga membawa ke dokter keluarga, dan dipijitke ke tukang urut. Namun tidak ada perkembangan klien, sehari kemudian (27/6/13) keluarga membawa klien ke RSUD RA KARTINI. Klien di terima di UGD dan dilakukan pemeriksaan dan pemberian obat

- Pemasangan infuse- Pemberian RL 20 tpm 500 ml- Lab darah rutin

RPD : Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti. Keluarga klien mengatakan klien pernah dirawat di Rumah Sakit karena sakit Tipes. Klien tidak memiliki riwayat hipertensi, DM maupun jantung.

Riwayat kesehatan keluargaKeluarga klien mengatakan dikeluarga tidak ada yang pernah

FUNGSIONAL

a. OksigenasiKlien mengatakan tidak sesak napas

b. Nutrisi dan cairanA : BB : 55 kg, TB : 160 cm Lila : 25 cmB : hasil lab 30 Juni 2013 Hb : 10 %, trombosit : 222.000 mm3

C : Klien mengatakan sulit menelan, keluarga klien mengatakan makannya sedikit ± 3 sendok. keluarga klien mengatakan klien sulit menelan bersamaan dengan tangan kaki tidak dapat digerakan. D : diit BB

c. Eliminasi- Klien mengatakan BAB terakhir 1 hari warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak, saat dikaji belum

BAB. - Klien mengatakan saat ingin BAK, sakit hilang timbul. BAK warna kuning.

d. Personal HigieneKlien mengatakan saat dirumah sakit tiap pagi dan sore sibin.

e. Istirahat dan tidurKlien mengatakan sulit tidur, karena ramai dan memikirkan anaknya dirumah

f. Aktivitas dan latihanKeluarga klien mengatakan klien hanya terbaring, miring kanan-kiri, klien duduk masih di beri sanggahan, klien belum pernah turun dari tempat tidur. Klien mengatakan tangan kaki kanannya tidak dapat digerakkan. keluarga klien mengatakan aktivitas klien bergantung pada orang lain

g. TermoregulasiSuhu klien saat dikaji dikaji 36OC

h. SeksualitasKlien memiliki 1 orang anak, satu suami

i. PsikososialStress : klien mengatakan takut punya sakit seperti ini, karena ini baru pertama kali. Klien terlihat cemas karena tidak dapat bergerak dan berbicara jelas. Klien menangisKoping : klien meminta suaminya untuk selalu didekatnyaKonsep diri : klien mengatakan menerima dirinya yang sedang sakit.

j. Rasa aman dan nyamanKlien mengatakan takut jika badannya tidak dapat sembuh. Klien merasa nyaman jika suami dan kakaknya menemani

k. Spiritual Klien mengatakan selalu berdoa

l. Aktualisasi diriKlien mengatakan tidak dapat beraktivitas, bekerja dan berkumpul dengan anaknya

m. RekreasiKlien mengatakan senang ada keluarga yang menemani

n. Kebutuhan belajarKlien mengatakan tidak tahu sakit yang dialaminya

21

Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

Lembar selanjutnya

Ny. S (33th)

SNH

Dx : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular

Ds :- Keluarga klien mengatakan klien hanya terbaring,

miring kanan-kiri, klien duduk masih di beri sanggahan, klien belum pernah turun dari tempat tidur.

- Klien mengatakan tangan kaki kanannya tidak dapat digerakkan.

- Keluarga klien mengatakan aktivitas klien bergantung pada orang lain

Do :- Klien terlihat lemah, kaki kanan dan tangan kanan tidak

dapat digerakan- Tekanan Darah : 110/80 mmHg- Respiratory rate : 20 x/menit- Suhu : 36OC- Nadi : 80 x/menit- Klien mengalami hemisfer kiri, sehingga hemiparase

pada tangan kanan dan kaki kanan- Tonus otot tangan kanan 1, tangan kiri 5, kaki kanan 1,

kaki kiri 5- Klien riwayat jatuh.

Dx : Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera

Ds :- Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan tangan kanannya- P : nyeri hilang timbul, bertambah nyeri jika disentuh- Q : seperti ditusuk jarum- R : di seluruh tangan kanan dan kaki kanan- S: 6 dari 0-10- T : 1 menitDo :- Klien terlihat cemas, kien terlihat merintih- Klien mengalami hemisfer kiri, sehingga hemiparese pada

tangan kanan dan kaki kiri- Tekanan Darah : 110/80 mmHg- Respiratory rate : 20 x/menit- Suhu : 36OC- Nadi : 60 x/menit

Dx : Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan sistem saraf pusat

Ds :- Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat berbicara jelas

setelah sehari dirawatDo : - Klien terlihat cemas- Klien tidak dapat berbicara dengan jelas- Klien berbicara seperti bergumam sulit dimengerti. Namun

klien dapat mengerti pertanyaan yang diajukan.- Tekanan Darah : 110/80 mmHg- Respiratory rate : 20 x/menit- Suhu : 36OC- Nadi : 60 x/menit- Klien Riwayat jatuh

Dx : Gangguan menelan berhubungan dengan paralisis serebral

Ds :- klien mengatakan mengalami sulit mengunyah- klien mengatakan sulit menelan dan membuka mulut lebar- keluarga klien mengatakan makannya sedikit ± 3 sendokDo : - Rahang bawah klien terlihat menyimpang- Bibir klien terlihat tertarik pada sisi sebelah kanan- Tekanan Darah : 110/80 mmHg- Respiratory rate : 20 x/menit- Suhu : 36OC- Nadi : 60 x/menit

22

Rencana Keperawatan


Tujuan Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 4 x 24 jam, klien dapat menunjukan perkembangan terhadap komunikasi, mengekspresikan perasaannyaKriteria Hasil- Adanya perkembangan kejelasan artikulasi berbicara klien- Klien dapat merespon komunikasi secara verbal maupun non

verbalIntervensiMandiri 1. Kaji kondisi klien2. Kaji tipe disfungsi (klien tidak mengerti tentang kata-kata atau

masalah berbicara atau tidak mengerti bahasa sendiri)3. Bedakan afasia dengan disartria4. Lakukan metode percakapan yang baik dan lengkap5. perintahkan untuk mengikuti perintah secara sederhana

seperti tutup mata, buka mata6. perintahkan klien untuk menyebutkan nama suatu benda7. perintahkan klien untuk membaca8. berbicara dengan nada normal dan hindari berbicara cepat

saat berkomunikasi9. bicarakan topic tentang keluarga, pekerjaan dan hobi10. perhatikan percakapan klien dan hindari berbicara sepihakKolaborasi11. konsulkan dengan ahli terapi bicara untuk latihan wicara


Tujuan Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 4 x 24 jam, klien dapat menelan kembaliKriteria Hasil- Klien dapat menelan- Tidak terjadi aspirasi saat makan/minumIntervensiMandiri :1. Kaji kemampuan menelan klien2. Beri posisi setengah duduk dengan kepala ada fleksi untuk

memudahkan proses menelan3. Hidangkan makanan lunak dan mudah ditelan4. Observasi tanda-tanda aspirasi5. Ajarkan batuk efektifKolaborasi :6. Konsulkan dengan dokter untuk pemberian obat7. Konsulkan dengan ahli gizi untuk pemberian diit

Lembar selanjutnya

Implementasi KeperawatanNy. S (33th)

SNH


Tujuan Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, nyeri dapat berkurangKriteria Hasil- Skala nyeri berkurang - Klien tidak terlihat merintih- Klien terlihat rileksIntervensiMandiri :1. Kaji nyeri klien2. Pantau keluhan nyerirahat, lingkungan yang tenang nyaman3. Ajarkan teknik relaksasai4. Kompres air hangat atau dingin pada tubuh yang nyeri5. Beri kesempatan untuk istirahat6. Monitor TTV7. Kolaborasi :8. Konsulkan dengan dokter untuk pemberian obat analgesic


Tujuan Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 4 x 24 jam, klien dapat melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuannya.Kriteria Hasil- Klien dapat mengikuti program latihan- Tidak terjadi kontraktur sendi- Meningkatnya kekuatan otot- Klien menunjukan tindakan untuk meningkatkan mobilitasIntervensi Mandiri 1. Kaji kondisi klien2. Kaji faktor penyebab (trauma, prosedur pembedahan,

penyakit)3. Kaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap peningkatan

kerusakan, serta kaji secara teratur fungsi motorik4. Ubah posisi klien tiap 2 jam5. Atur posisi terlentang sebelum melakukan ROM6. Ajarkan klien untuk melakukan ROM aktif pada ekstremitas

yang tidak sakit7. Ajarkan klien untuk melakukan ROM Pasif pada ekstremitas

yang sakit8. Jelaskan pentingnya latihan fisik pada klien9. Posisikan tubuh sejajar untuk mencegah komplikasi,

Pertahankan sendi telapak kaki 90O terhadap papan kaki10. Inspeksi kulit bagian distal setiap hari. Pantau kulit dan

membrane mukosa terhadap iritasi, kemerahan atau lecet-lecet.

11. Atur posisi bantal pada ekstremitas klien yang sakit12. Motivasi klien untuk melakukan latihan secara mandiri13. Monitor TTVKolaborasi 14. Konsulkan dengan dokter untuk pemberian obat15. Konsulkan dengan fisioterapi untuk pemberian ROM

23

Implementasi ASKEPEvaluasi ASKEP

Lembar selanjutnya


Mandiri 1. Mengkaji kondisi klien2. Mengkaji tipe disfungsi (klien tidak mengerti tentang kata-kata

atau masalah berbicara atau tidak mengerti bahasa sendiri)3. Membedakan afasia dengan disartria4. Melakukan metode percakapan yang baik dan lengkap5. Menginstruksikan untuk mengikuti perintah secara sederhana

seperti tutup mata, buka mata6. Menginstruksikan klien untuk menyebutkan nama suatu

benda7. Menginstruksikan klien untuk membaca8. Berbicara dengan nada normal dan hindari berbicara cepat

saat berkomunikasi9. Membicarakan topic tentang keluarga, pekerjaan dan hobi10. Memperhatikan percakapan klien dan hindari berbicara

sepihak11. Memonitor TTVKolaborasi12. Melatih berbicara dengan ahli terapi bicara


Mandiri :1. Mengaji kemampuan menelan klien2. Memberi posisi setengah duduk dengan kepala ada fleksi untuk

memudahkan proses menelan3. Menghidangkan makanan lunak dan mudah ditelan4. Mengobservasi tanda-tanda aspirasi5. Memonitor TTVKolaborasi :6. Injeksi obat ceftriaxone 1x27. Injeksi mecobalamin 1x18. Injeksi piracetam 3x19. Injeksi citicolin 3 x250 mg10. Pemberian obat forneuro 1x111. Pemberian obat oral serolin 3x112. Pemberian obat oral B1, B6 2x113. Pemberian diit BB


Mandiri :1. Mengkaji nyeri klien2. Memantau keluhan nyerirahat, lingkungan yang tenang

nyaman3. Mengajarkan teknik relaksasai4. Mengkompres air hangat atau dingin pada tubuh yang nyeri5. Memberi kesempatan untuk ist6. Memonitor TTVKolaborasi :7. Injeksi Ceftriaxone 1x2


Mandiri 1. Mengkaji kondisi klien2. Mengkaji faktor penyebab (trauma, prosedur pembedahan,

penyakit)3. Mengkaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap

peningkatan kerusakan, serta kaji secara teratur fungsi motorik4. Mengubah posisi klien tiap 2 jam5. Mengatur posisi terlentang sebelum melakukan ROM6. Mengajarkan klien untuk melakukan ROM aktif pada

ekstremitas yang tidak sakit7. Mengajarkan klien untuk melakukan ROM pasif pada

ekstremitas yang sakit8. Menjelaskan pentingnya latihan fisik pada klien9. Memposisikan tubuh sejajar untuk mencegah komplikasi,

pertahankan sendi telapak kaki 90o terhadap papan kaki10. Menginspeksi kulit bagian distal setiap hari. Pantau kulit dan

membrane mukosa terhadap iritasi, kemerahan atau lecet-lecet.

11. Mengatur posisi bantal pada ekstremitas klien yang sakit12. Memotivasi klien untuk melakukan latihan secara mandiri13. Memonitor TTVKolaborasi 14. Injeksi obat ceftriaxone 1x215. Injeksi mecobalamin 1x116. Injeksi piracetam 3x117. Injeksi citicolin 3 x250 mg18. Pemberian obat forneuro 1x119. Pemberian obat oral serolin 3x120. Pemberian obat oral B1, B6 2x121. Melatih rom kolaborasi dengan fisioterapi22. Pemberian diit bb

Ny. S (33th)

SNH

24

Evaluasi ASKEPNy. S (33th)

SNH


S : - Keluarga mengatakan sudah sedikit ada perkembangan

mengenai berbicaranyaO :- Klien respon jika diajak berbicara- Artikulasi berbicara klien sudah lumayan jelas, walaupun

masih seperti bergumam- TD : 110/80 mmHg- N : 84 x/menit- T : 36,4OCA : masalah teratasi sebagianP : lanjutkan intervensi dan penambahan waktu asuhan

keperawatan


S : - Klien mengatakan sudah bisa menelan dengan baik- Klien mengatakan nafsu makan bertambahO : - Klien terlihat senang- Mulut dapat membuka sedikit lebih lebar- Rahang bawah masih menyimpang tidak simetris- TD : 110/80 mmHg- N : 84 x/menit- T : 36,4OCA : masalah teratasiP : hentikan intervensi


S : klien mengatakan sudah tidak nyeri lagi, skala 0, kaki kanan dan tangan kanan dipegang sudah tidak sakit lagi

O ;- Klien terlihat rileks- Klien memegang tangan kanan - Klien mengalami hemisfer kiri, sehingga hemiparese pada

tangan kanan dan kaki kiri- TD : 110/80 mmHg- N : 84 x/menit- T : 36,4OCA : masalah teratasi sebagianP : hentikan intervensi


S : - Klien mengatakan tangan kanan dan kakinya masih belum

dapat digerakkan- Keluarga klien mengatakan bisa duduk tanpa di sanggah,

tapi hanya sebentarO : - Tidak ada tanda-tanda meningkatnya tonus otot- Klien mengikuti program latihan ROM- Klien dapat melakukan ROM pada bagian yang sakit dengan

bantuan tangan kirinya yang sehat- Tangan kanan dan kaki kanan klien belum dapat digerakkan- TD : 110/80 mmHg- N : 84 x/menit- T : 36,4OCA : masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensi dan berikan tambahan waktu untuk asuhan keperawatan

KEPUSTAKAAN

Tim editor. 2011. Nursing : Memahami Berbagai Macam Penyakit. Jakarta : Indeks

Smeltzer, Suzzane., Bare, Brenade. 2001. Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &

Suddarth. Jakarta : EGC

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.

Nugroho, Taufan dr. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, Penyakit

Dalam. Yogyakarta : Nuka Medika

Nanda. 2012. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan klasifikasi 2012-2014. Jakarta :

EGC

Capernito, Lynda Juall. 2009. Diagnosis Keperawatan : Aplikasi pada Praktik Klinis. –

Ed. 9 -. Jakarta : EGC

25

lp - mind mapp - snh.docx

Documents