LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MELENA

disusun guna memenuhi tugas pada praktik mata kuliah komprehensif II

olehNikmatul KhoiriyahNIM 122310101075

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS JEMBER 2015LAPORAN PENDAHULUANJUDUL: MELENAOleh: Nikmatul Khoiriyah NIM 122310101075

1. Kasus (diagnosa medis)Melena

2. Proses terjadinya masalah (pengertian, penyebab, patofisiologi, tanda&gejala, penanganan)A. PengertianMelena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran pencernaan bagian atas. Pada melena, umumnya perdarahan berasal dari esofagus, lambung atauduodenum, namun karena perjalanan isi usus lama, perdarahan dari yeyenum, ilemumdan bahkan kolon ascenden dapat juga menyebabkan melena. Semakin dekat sumber perdarahan dengan anus, semakin terang darah yang keluar. Untuk terjadinya melena, minimal diperlukan perdarahan sekitar 60 ml. Perdarahanyang lebih dari ini dapat memberikan dampak melena sampai sekitar 7 hari. Warna merah dari melena berasal dari kontak darah dengan asamlambung yang membentukhematin. Tinja akan berbentuk sepertiter, agak lengket dan berbau yang khas. Untuk terjadinya melena, darah harus berada didalam usus sekitas 8 jam. Oleh karena itu, perdarahan yang cepat dan banyak dari esofagus, lambung maupun duodenum dapat pula berbentuk hematokezia.

B. PenyebabBeberapa penyebab yang paling sering menyebabkan terjadinya perdarahan saluran makanan atas adalah1. Pecahnya varises esofagusVarises dan gastropati hipertensi portal, perdarahan dari pecahnya varises umumnya mendadak dan masif. Perdarahan karena pecahnya varises esofagus atau lambung umumnya akibat hipertensi portal sekunder dari sirosis hepatis. Selain sirosis hepatis, hal lain yang dapat menyebabkan varises esofagus atau lambung adalah hepatitis akut dan perlemakan hati yang berat, yang akan menghilang apabila fungsi hati membaik. 2. Tukak lambung3. Gastritis erosivaGastritis, dapat dipertimbangkan sebagai perdarahan saluran makan bagian atas pada penderita dengan anamnesis adanya dispepsia, kebiasaan makan yang tidak teratur, atau kebiasaan minum alkohol ataupun obat-obatan OAINS (obat anti inflamasi non-steroid). Erosi mukosa lambung sering pula terjadi pada penderita dengan trauma berat, setelah pembedahan, penyakit sistemik yang berat, luka bakar dan penderita dengan peningkatan tekanan intrakranial (stress ulcer)4. Robeknya mukosa esofago-gastrik (Robekan Mallory-Weiss)5. Sebab lain: esofagitis dan karsinoma. Hal ini sering menyebabkan perdarahan yang kronis dan jarng memberikan perdarahan masif.C. PatofisiologiPenyebab terjadinya melena salah satunya yaitu aspirin, OAINS, stres, kortikosteroid, rokok, asam lambung, infeksi H.Pylori dapat mengakibatkan erosi pada mukosa lambung sampai mencapai mukosa muskularis disertai dengan kerusakan kemampuan mukosa untuk mensekresi mukus sebagai pelindung. Hal ini akan menimbulkan peradangan pada sel yang akan menjadi granulasi dan akhirnya menjadi ulkus, dan dapat mengakibatkan hemoragi gastrointestinal.Penyebab melena yang lainnya adalah alkohol dan hipertensi portal berat dan berkepanjangan yang dapat menimbulkan saluran kolateral bypass: melalui vena koronaria lambung ke dalam vena esofagus subepitelial dan submukosal dan akan menjadi varises pada vena esofagus. Vena-vena yang melebar dan berkeluk-keluk terutama terletak di submukosa esofagus distal dan lambung proksimal, disertai penonjolan tidak teratur mukosa diatasnya ke dalam lumen. Dapat mengalami ulserasi superficial yang menimbulkan radang, beku darah yang melekat dan kemungkinan ruptur, mengakibatkan hemoragi gastrointestinal.Gagal hepar sirosis kronik, kematian sel dalam hepar termasuk penyebab melena yang dapat mengakibatkan peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral pada dinding abdominal anterior untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya tekanan dalam vena ini, maka vena tersebut menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah. Pembuluh yang berdilatasi ini disebut varises dan dapat pecah, mengakibatkan hemoragi gastrointestinal. Hemoragi gastrointestinal dapat menimbulkan melena. Melena terjadi apabila darah terakumulasi dalam lambung dan akhirnya memasuki traktus intestinal. Feses akan seperti ter. Feses ter dapat dikeluarkan bila sedikitnya 60 ml darah telah memasuki traktus intestinal.Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung, dan penurunan curah jantung. Jika perdarahan menjadi berlebihan, maka akan mengakibatkan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejala-gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak digantikan , penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi seluler. Sel-sel akan berubah menjadi metabolsime anaerobi, dan terbentuk asam laktat. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh sistem tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi sistem tersebut akan mengalami kegagalan.

D. Tanda dan Gejala1. Mengeluarkan tinja kehitaman2. Syok(denyut nadi cepat, TD rendah)3. Akral teraba dingin dan basah4. Penyakithatikronis(sirosishepatis)5. Demam ringan38-39C6. Nyeridiperut7. Hiperperistaltik8. PenurunanHbdanHmtyangterlihatsetelahbeberapajam9. Peningkatan kadar urea darah setelah 24-48 jam karena pemecahan protein darah oleh bakteri usus10. Jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan terjadinya anemia, seperti mudah lelah, pucat, nyeri dada dan pusing

E. Penanganan1. Tirah baring 2. Diit makanan lunak: Bila terjadi konstipasi berikan makan dengan makanan tinggi serat. Dianjurkan untuk menghindari susu.3. Pemeriksaan Hb, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah4. Pemberian transfusi darah apabila terjadi perdarahan yang luas5. Infus cairan langsung dipasang untuk mencegah dehidrasi6. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita7. Pemeriksaan kadar Hb dan Ht perlu dilakukan untuk mengikuti keaadaan perdarahan8. Transfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang dan mempertahankan kadar Hb 50-70% nilai normal9. Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitaminK, 4x10mg/hari, karbosokrom (adona AC), antasidadan golongan H2reseptor antagonis berguna untuk menanggulani perdarahan10. Dilakukan klisma dengan air biasa disertaip emberian antibiotik yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan enselopati hepatic.

F. Pemeriksaan Penunjang1. Radiologis, pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan pemeriksaan esofagosram untuk daerah esophagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambungdan duodenum. Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagaiposisi terutama pada daerah 1/3 distal esophagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada atau tidaknya varises.2. Endoskopik, dengan adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka pemeriksaan secara endoskopik menjadi penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber perdarahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan fotountuk dokumentasi, aspirasi cairan, dan infuse untuk pemeriksaan sitopatologik.3. USG dan scanning hati, pemeriksaan ini dapat mendeteksi penyakit hati kronis seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan bagian atas.

3. a. Pohon Masalah

NyeriMelena

Feses berwarna hitamMelena

Ansietas

Keseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Kekurangan volume cairan dan elektrolit

Gangguan Perfusi jaringan

b. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji1. Masalah keperawatana) Kekurangan volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuhb) Gangguan keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh c) Gangguan rasa nyaman: nyerid) Ansietase) Gangguan perfusi jaringan2. Data yang perlu di kajia) Anamnese1) Identitas klien.2) Riwayat keperawatan.3) Keluhan utama : Feses semakin cair, muntah, bila kehilangan banyak air dan elektrolit terjadi gejala dehidrasi, berat badan menurun, tonus dan turgor kulit berkurang, selaput lendir mulut dan bibir kering, frekuensi BAB lebih dari 4 kali dengan konsistensi encer.4) Riwayat kesehatan masa lalu.5) Riwayat penyakit yang diderita, riwayat pemberian imunisasi.6) Kebutuhan dasar. Pola eliminasiPerubahan BAB lebih dari 4 kali sehari, BAK sedikit atau jarang. Pola nutrisi Diawali dengan mual, muntah, anopreksia, menyebabkan penurunan berat badan pasien. Pola istirahat dan istirahatTerganggu karena adanya distensi abdomen yang akan menimbulkan rasa tidak nyaman. Pola hygiene Kebiasaan mandi setiap harinya. Pola aktivitas Terganggu karena kondisi tubuh yang lemah dan adanya nyeri akibat distensi abdomen.b) Pemerikasaan fisik1) Pemeriksaan psikologis : keadaan umum tampak lemah, kesadaran composmentis sampai koma, suhu tubuh tinggi, nadi cepat dan lemah, pernapasan agak cepat.2) Pemeriksaan sistematik : Inspeksi : mata cekung, ubun-ubun besar, selaput lendir, mulut dan bibir kering, berat badan menurun, anus kemerahan. Perkusi : adanya distensi abdomen. Palpasi : Turgor kulit kurang elastis Auskultasi : terdengarnya bising usus.c) Pemeriksaan penunjang: Pemeriksaan tinja, darah lengkap

4. Diagnosa Keperawatana. Kekurangan volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output cairan yang berlebihan.b. Gangguan keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake asupan yang tidak adekuat.c. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.d. Ansietas berhubungan dengan sakit kritis, ketakutan akan kematian ataupun kerusakan bentuk tubuh, perubahan peran dalam lingkup sosial, atau ketidakmampuan yang permanene. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penekanan pembuluh darah menyebabkan gangguan aliran darah

5. Rencana Tindakan KeperawatanNoDiagnosa Kep.Tujuan dan kriteria hasilIntervensi

1Kekurangan volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output cairan yang berlebihanNOC:1. Keseimbangan elektrolit dan asam-basa2. Keseimbangan cairaan3. Hidrasi4. Status nutrisi: asupan makanan dan cairanKriteria hasil:1. Memiliki hemoglobin dan hematokrit dalam2. Memiliki keseimbangan asupan dan haluaran yang seimbang dalam 24 jam3. Menampilkan hidrasi yang baik (membran mukosa lembab)4. Memiliki asupan cairan oral dan/atau intravena yang adekuatNIC1. Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus2. Catat secara akurat intake dan output3. Monitor keseimbangan cairan secara 24 jam4. Monitor intake nutrisi5. Timbang BB secara berkala6. Monitor TTV7. Pantau haluaran urine (karakteristik, warna, ukuran)

2Gangguan keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake asupan yang tidak adekuat.1. Status nutrisi adekuat2. Status nutrisi: intake makanan dan cairan 3. Berat badan terkontrolKriteria hasil:1. Mempertahankan berat badan dan massa tubuh dalam batas normal2. Memiliki nilai laboratorium (misalnya: transferin, albumin, dan elektrolit) dalam batas normal3. Pasien mengungkapkan tingkat energi yang adekuat4. Berat badan pasien dalam batas normal5. Monitor adanya penurunan berat badan6. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan7. Monitor lingkungan selama makan8. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan9. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi10. Monitor turgor kulit11. Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht12. Monitor makanan kesukaan13. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

3Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.NOC1. Pain level2. Pain control3. Comfort levelKriteria hasil:1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab, mampu menggunakan teknik non-farmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)2. Melaporkan nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri3. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang4. Tanda vital dalam rentang normal5. Tidak mengalami gangguan tidur4. lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi5. observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan6. gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien7. kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri8. evaluasi pengalaman nyeri masa lampau9. kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan10. ajarkan tentang teknik non farmakologi11. kolaborasi: berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

4Ansietas berhubungan dengan sakit kritis, ketakutan akan kematian ataupun kerusakan bentuk tubuh, perubahan peran dalam lingkup sosial, atau ketidakmampuan yang permanenNOC:1. kontrol kecemasan2. kopingKriteria hasil:1. Pasien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas3. TTV normal4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan3. gunakan pendekatan yang menenangkan4. pahami perspektif pasien terhadap situasi stres5. identifikasi tingkat kecemasan6. berikan informasi mengenai diagnosis, tindakan, prognosis7. dengarkan dengan penuh perhatian8. bantu pasien mengenai situasi yang menimbulkan kecemasan9. dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,ketakutan, persepsi10. instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi11. kolaborasi: berikan obat untuk mengurangi kecemasan

6. Daftar PustakaBehrman, Kliegman & Arvin. 2000. Nelson: Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: EGC.Davey, Patrick. 2005. At a Glance Medicine. Jakarta: Erlangga.Price & Wilson. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta : EGCSmeltzer, S. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner Suddarth. Volume 2 Edisi 8. Jakarta : EGC.Wilkinson & Ahern. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi 9. Jakarta: EGC.