A. DEFINISI

Luka bakar adalah kerusakan secara langsung maupun yang tidak langsung pada

jaringan kulit yang tidak menutup kemungkinan sampai organ dalam, yang disebabkan oleh

panas, sengatan listrik, bahan kimia, petir dan radiasi. Luka bakar pada umumnya terjadi pada

kulit yang mempunyai peranan penting dalam keseimbangan suhu tubuh, mempertahankan

cairan tubuh, juga pertahanan tubuh dari infeksi.

Pase Luka Bakar

a. Pase akut.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami

ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing (mekanisme bernafas), dan

circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa

saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat

cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian

utama penderita pada fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera

termal yang berdampak sistemik.

b. Pase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau

kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:

1). Proses inflamasi dan infeksi.

2). Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju

epitel luas, dan pada struktur atau organ-organ fungsional.

3). Keadaan hipermetabolisme.

c. Pase lanjut.

Pase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan

fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa

parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

B. ETIOLOGI

1. Luka Bakar Termal

Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh terpapar atau kontak dengan api, cairan

panas atau objek-objek panas lainnya.

2. Luka Bakar Kimia

Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau

basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar

menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya

karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan

rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian

dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar

kimia.

3. Luka Bakar Elektrik

Luka bakar elektrik (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang

dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak,

tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.

4. Luka Bakar Radiasi

Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini

seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber

radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari

akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.

C. KLASSIFIKASI

a. Menurut kedalaman luka bakar.

Kedalaman luka bakar dapat dibagi ke dalam 4 kategori yang didasarkan pada elemen

kulit yang rusak.

1). Superficial (derajat I)

Hanya mengenai lapisan epidermis.Luka tampak merah muda cerah sampai merah

(eritema ringan sampai berat). Kulit memucat bila ditekan.Edema minimal. Tidak ada

blister. Kulit hangat/kering. Nyeri/hyperethetic. Nyeri berkurang dengan pendinginan.

Ketidak nyamanan berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam. Dapat sembuh spontan

dalam 3-7 hari.

2). Partial thickness (derajat II)

Partial tihckness dikelompokan menjadi 2, yaitu superficial partial thickness dan

deep partial thickness. Mengenai epidermis dan dermis. Luka tampak merah sampai

merah muda. Terbentuk blister, edema, nyeri, sensitif terhadap udara dingin.

Penyembuhan luka :

a). Superficial partial thickness : 14 - 21 hari

b). Deep partial thickness : 21 - 28 hari

(Namun demikian penyembuhannya bervariasi tergantung dari kedalaman dan ada

tidaknya infeksi).

3). Full thickness (derajat III)

Mengenai semua lapisan kulit, lemak subkutan dan dapat juga mengenai permukaan

otot, dan persarafan dan pembuluh darah. Luka tampak bervariasi dari berwarna putih,

merah sampai dengan coklat atau hitam. Tanpa ada blister. Permukaan luka kering

dengan tektur kasar/keras, edema, sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri.

Tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan. Memerlukan skin graft.

Dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan preventif.

4). Fourth degree (derajat IV)

Mengenai semua lapisan kulit, otot dan tulang.

b. Luas Luka Bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama

rule of nine atau rule of wallace yaitu:

1). Kepala dan leher : 9%

2). Lengan masing-masing 9% : 18%

3). Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%

4). Tungkai maisng-masing 18% : 36%

5). Genetalia/perineum : 1%

Total : 100%

D. PATOFISIOLOGI

Proses Perjalanan Penyakit

Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh.

Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar dapat

dikelompokan menjadi luka bakar temal, radiasi, luka bakar elektrik, atau kimia. Destruksi

jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa

saluran napas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam, termasuk organ

visera, dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik, atau luka bakar yang lama

dengan agen penyebab, nekrosis dan kegagalan organ dapat terjadi.

Dalamnya luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya

kontak dengan agen tersebut. Reaksi panas menyebabkan kerusakan jaringan kulit, ujung-

ujung saraf, dan pembuluh darah. Kerusakan pada kulit berhubungan dengan : suhu penyebab

luka bakar, penyebab panas, lama terbakar, jaringan ikat yang terkena, lapisan dari struktur

kulit yang terkena menyebabkan penururnan fungsi proteksi, kegagalan mengatur

temperature, meningkatkan resiko infeksi, perubahan fungsi sensori, kehilangan cairan,

kegagalan regenerasi kulit, kegagalan fungsi ekskresi dan sekresi.

Keseimbangan cairan, terdapat peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan

keluarnya plasma dan protein kejaringan yang menyebabkan terjadinya edema dan

kehilangan cairan intravascular. Kehilangan cairan juga disebabkan karena evaporasi yang

meningkat 4-15 kali evaporasi pada kulit normal. Peningkatan metabolisme jyga dapat

menyebabkan kehilangan cairan melalui sisitem pernapasan.

Fungsi jantung juga terpengaruh oleh luka bakar diantaranya penurunan curah

jantung, yang disebabkan karena kehilangan cairan plasma. Perubahan hematologi berat

disebabkan kerusakan jaringan dan perubahan pembuluh darah yang terjadi pada luka bakar

yang luas. Peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan plasma pindah ke ruang

interstisial. Dalam 48 jam pertama setelah kejadian, perubahan cairan menyebabkan

hipovolemia dan jika tidak ditanggulangi dapat mnyebabkan klien jatuh pada syok

hipovolimia.

Kebutuhan metabolik sangat tinggi pada klien dengan luka bakar. Tingkat metabolik

yang tinggi akan sesuai dengan luas luka bakar sampai dengan luka bakar tersebut menutup.

Hipermetabolisme juga terjadi karena cidera itu sendiri, intervensi pembedahan dan respon

stress. Katabolisme yang berat juga terjadi yang disebabkan karena keseimbangan nitrogen

yang negative, kehilangan berat badan dan penurunan disebabkan karena respon terhadap

stress. Ini menyebabkan peningkatan kadar glukagon yang dapat menyebabkan

hiperglikemia.

Insufiensi renal akut dapat terjadi disebabkan karena hipovolemia dan penurunan

curah jantung. Kehilangan cairan dan tidak adekuatnya pemberian cairain dapat

menyebabkan penurunan aliran darah ke ginjal dan glumerular filtration rate. Pada luka bakar

yang disebabkan karena listrik dapat menyebabkan kerusakan langsung atau pembentukan

mioglobin casts (karena kerusakan otot) yang dapat menyababkan nekrosis tubular renal akut

dan gagal ginjal. Efek terhadap paru disebabkan karena menghisap asap. Hiperventilasi

biasanya berhubungan dengan luas luka bakar. Peningkatan ventilasi berhubungan dengan

keadaan hipermetabolik, takut, cemas dan nyeri.

Sistem imun, dengan adanya kerusakan kulit menyebabkan kehilangan mekanisme

pertahanan pertama terhadap infeksi. Sistem imun mengalami depresi, suatu penurunan

dalam produksi immunoglobulin, ganguan pada fungsi neotropil dan macrophage dapat

terjadi pada klien yang mengalami luka bakar yang luas. Perubahan-perubahan ini

meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan hidup

klian.

Masalah gastrointestinal yang mungkin terjadi adalah pembengkakan lambung,

ulkuspeptikum dan ileus paralitik. Respon ini disebabkan karena kehilangan cairan,

perpindahan cairan, imobilisasi, penurunan moltilitas lambung dan respon terhadap stress.

Insufiensi renal akut dapat terjadi yang disebabkan karena hipovolemia dan penuruna kardiak

output. Kehilangan cairan dan tidak adekuatnya pemberian cairan dapat menyebabkan

penurunan aliran darah ke ginjal dan glomerular filtration rate. Yang menyebabkan oliguri.

Aliran darah menuju usus juga berkurang, yang pada akhirnya dapat terjadi ileus intestinal

dan disfungsi gastrointestinal pada klien dengan luka bakar lebih dari 25%.

E. MANIFESTASI KLINIK

Gangguan tajam penglihatan, nyeri pada area luka bakar, mual, gangguan

ketangkasan, muntah, dizines, sincope, takipnea, takikardia, resiko terjadinya infeksi dan

sepsis yang mengancam kelangsungan hidup klien.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. LED: mengkaji hemokonsentrasi.

b. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting

untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan

kalium dapat menyebabkan henti jantung.

c. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada

cedera inhalasi asap.

d. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.

e. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada

luka bakar ketebalan penuh luas.

f. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

g. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar

masif.

h. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

G. PENATALAKSANAAN

Tujuan dasar penatalaksanaan adalah untuk membantu proses regenerasi kulit akibat

luka bakar, mengidentifikasi infeksi, serta mengidentifikasi status cairan. Cara yang biasanya

digunakan untuk mengatasi luka bakar adalah :

1. Hidroterapi

Membersikan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi. Hidroterapi ini terdiri dari

merendam dan dengan shower. Tindakan ini dilakukan selama 30 menit atau kurang

untuk klien dengan luka bakar akut, dibersihkan secara perlahan atau hati-hati dengan

menggunakan berbagai macam larutan seperti sodium hipokloride, profidon iodine dan

chlorohexidine. Jika hidroterapi tidak dilakukan, maka luka dapat dibersihkan dan dibilas

diatas tempat tidur klien dan ditambahkan dengan penggunaan zat antimikroba.

2. Debridemen

Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini dilakukan untuk

meningkatkan penyembuhan luka melalui pencegahan proliferasi bakteri di bagian bawah

eschar. Debridemen luka pada luka bakar meliputi debridement secara mekanik,

debridement enzimatik dan dengan tindakan pembedahan

3. Obat-obatan

a. Antibiotika : Tidak diberikan bila klien datang <6 jam sejak kejadian

Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai

hasil kultur.

b. Analgetik : Kuat (Morfin, petidin)

c. Antasida : Kalau perlu

PENATALAKSANAAN TAHAP AWAL

1.Penanggulangan Terhadap Shock

2. mengatasi gangguan keseimbangan cairana. Protokol pemberian cairan mengunakan rumus Brooke yang sudah dimodifikasi yaitu :b. 24 jam I : Ciran Ringer Lactat : 2,5 – 4 cc/kg BB/% LB.-   ½ bagian diberikan dalam 8 jam pertama (dihitung mulai dari jam kecelakaan).-   ½ bagian lagi diberikan dalam 16 jam berikutnya.c. 24 jam II : Cairan Dex 5 % in Water : 24 x (25 + % LLB) X BSA cc.

d. Albumin sebanyak yang diperlukan, (0,3 – 0,5 cc/kg/%).3. Mengatasi gangguan pernafasan4. Mengataasi infeksi5. Eksisi eskhar dan skin graft.6. Pemberian nutrisi7. Rahabilitasi8. Penaggulangan terhadap gangguan psikologis.

H. KOMPLIKASI

a). Gangguan Jalan nafas.

Paling dini muncul dibandingkan komplikasi lainnya, muncul pada hari pertama. Terjadi

karena inhalasi, aspirasi, edema paru dan infeksi. Penanganan dengan jalan

membersihkan jalan nafas, memberikan oksigen, trakeostomi, pemberian kortikosteroid

dosis tinggi dan antibiotika.

b). Curling's ulcer (ulkus Curling).

Ini merupakan komplikasi serius, biasanya muncul pada hari ke 5-10. Terjadi ulkus pada

duodenum atau lambung, kadang-kadang dijumpai hematemesis. Antasida harus

diberikan secara rutin pada penderita luka bakar sedang hingga berat. Pada endoskopi

75% penderita luka bakar menunjukkan ulkus di duodenum.

c). Syok sirkulasi

d). Pneumonia

e). Kontraktur

f). Hipertrofi jaringan parut

g). Dekubitus

h). Syndrom kompartemen

i). Ileus parlitik

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses

yang sistematik dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan

mengidentifikasi status kesehatan klien.

Pengkajian pada luka bakar :

1. Data Biografi

Perawat mengumpulkan data biografi klien seperti nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan,

ras, dan lain-lain.

2. Luas Luka Bakar

Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode yang ada yaitu

metode "rule of nine" atau metode, seperti telah diuraikan dimuka.

3. Aktifitas/istirahat

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit;

gangguan massa otot, perubahan tonus.

4. Kedalam Luka Bakar

Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi empat macam, yaitu luka bakar

derajat I, derajat II, derajat III, dan derajat IV, dengan ciri-ciri seperti telah dikemukakan

dimuka.

5. Sirkulasi

Dengan cedera luka bakar lebih dari 20% hipotensi (syok), penurunan nadi perifer distal

pada ekstremitas yang cedera, vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit

putih dan dingin (syok listrik), takikardia (syok/ansietas/nyeri), disritmia (syok listrik),

pembentukan edema jaringan (semua luka bakar).

6. Integritas ego

Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Yang ditandai dengan

ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

7. Eliminasi:

Haluaran urin menurun/tak ada selama fase darurat, warna mungkin hitam kemerahan bila

terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam, diuresis (setelah kebocoran

kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi), penurunan bising usus/tak ada,

khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan

motilitas/ peristaltik gastrik.

8. Makanan/cairan

Edema jaringan umum, anoreksia, mual/muntah.

9. Neurosensori

Perubahan orientasi, afek, perilaku, penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera

ekstremitas, aktifitas kejang (syok listrik), laserasi korneal, kerusakan retinal, penurunan

ketajaman penglihatan (syok listrik), ruptur membran timpanik (syok listrik), paralisis

(cedera listrik pada aliran saraf).

10. Nyeri/kenyamanan

Berbagai nyeri contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh,

ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu, luka bakar ketebalan sedang derajat kedua

sangat nyeri, sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada

keutuhan ujung saraf, luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

11. Pernafasan

Terkurung dalam ruang tertutup, terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). Ditandai

dengan serak, batuk mengii, partikel karbon dalam sputum, ketidakmampuan menelan

sekresi oral dan sianosis, indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas

pada adanya luka bakar lingkar dada, jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi

sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal), bunyi nafas : gemericik (oedema

paru), stridor (oedema laringeal), sekret jalan nafas dalam (ronkhi)

12. Keamanan

Destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan

proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin

dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah

jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api : terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan variase intensitas

panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong, mukosa hidung dan mulut

kering, merah, lepuh pada faring posterior, oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat

kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus, lepuh, ulkus, nekrosis, atau jarinagn

parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan

kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.

Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka

bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal

sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda

motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik)

Diagnosa Keperawatan

a) Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar

b) Resiko infeksi b.d kerusakan lapisan pelindung

c) Resiko kurangnya volume cairan b.d perpindahan cairan dari intravaskular ke dalam

rongga interstisial dan hilangnya cairan secara evaporasi

d) Tidak efektif bersihkan jalan nafas dan gangguan pertukaran gas b.d edema paru,

injury pulmonal sekunder dari smoke Inhalation, karbon monoksida atau hipoksia.

e) Nyeri b.d rusaknya ujung-ujung syaraf, trauma dan edema karena injury luka bakar,

dan prosedur.

RENCANA KEPERAWATANKerusakan integritas kulitberhubungan dengan :Eksternal :- Hipertermia atauhipotermia- Substansi kimia- Kelembaban- Faktor mekanik (misalnya :alat yang dapatmenimbulkan luka,tekanan, restraint)- Immobilitas fisik- Radiasi- Usia yang ekstrim- Kelembaban kulit- Obat-obatanInternal :- Perubahan statusmetabolik- Tonjolan tulang- Defisit imunologi- Berhubungan dengandengan perkembangan- Perubahan sensasi- Perubahan status nutrisi(obesitas, kekurusan)- Perubahan status cairan- Perubahan pigmentasi- Perubahan sirkulasi- Perubahan turgor(elastisitas kulit)DO:- Gangguan pada bagian tubuh- Kerusakan lapisa kulit(dermis)- Gangguan permukaan kulit(epidermis)

NOC :Tissue Integrity : Skin andMucous MembranesWound Healing : primer dansekunderSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama…..kerusakan integritas kulitpasien teratasi dengankriteria hasil: Integritaskulit yang baik bisadipertahankan(sensasi, elastisitas,temperatur, hidrasi,pigmentasi) Tidak adaluka/lesi pada kulit Perfusijaringan baik Menunjukkan pemahaman dalamproses perbaikan kulitdan mencegahterjadinya sederaberulang Mampumelindungi kulit danmempertahankankelembaban kulit danperawatan alami Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakanpakaian yang longgarHindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersihdan keringMobilisasi pasien (ubah posisi pasien)setiap dua jam sekaliMonitor kulit akan adanya kemerahanOleskan lotion atau minyak/baby oil padaderah yang tertekanMonitor aktivitas dan mobilisasi pasienMonitor status nutrisi pasienMemandikan pasien dengan sabun dan airhangat Kaji lingkungan dan peralatan yangmenyebabkan tekananObservasi luka : lokasi, dimensi,kedalaman luka, karakteristik,warnacairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatandainfeksi lokal, formasi traktus Ajarkan pada keluarga tentang luka danperawatan luka Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,vitaminCegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengansteril Berikan posisi yang mengurangi tekananpada luka

Defisit Volume CairanBerhubungan dengan:

NOC: Fluid balance

NIC : Pertahankan catatan intake

- Kehilangan volume cairansecara aktif- Kegagalan mekanismepengaturanDS :- HausDO:- Penurunan turgorkulit/lidah- Membran mukosa/kulitkering- Peningkatan denyut nadi,penurunan tekanan darah,penurunanvolume/tekanan nadi- Pengisian vena menurun- Perubahan status mental- Konsentrasi urinemeningkat- Temperatur tubuhmeningkat- Kehilangan berat badansecara tiba-tiba- Penurunan urine output- HMT meningkat- Kelemahan

Hydration Nutritional Status : Foodand Fluid IntakeSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama…..defisit volume cairanteratasi dengan kriteriahasil: Mempertahankan urineoutput sesuai denganusia dan BB, BJ urinenormal, Tekanan darah, nadi,suhu tubuh dalam batasnormal Tidak ada tanda tandadehidrasi, Elastisitasturgor kulit baik,membran mukosalembab, tidak ada rasahaus yang berlebihan Orientasi terhadapwaktu dan tempat baik Jumlah dan iramapernapasan dalambatas normal Elektrolit, Hb, Hmtdalam batas normal pH urin dalam batasnormal Intake oral danintravena adekuat

danoutput yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembabanmembran mukosa, nadi adekuat,tekanan darah ortostatik ), jikadiperlukan Monitor hasil lab yang sesuaidengan retensi cairan (BUN , Hmt ,osmolalitas urin, albumin, totalprotein ) Monitor vital sign setiap 15menit – 1jam Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan oral Berikan penggantian nasogatriksesuai output (50 – 100cc/jam) Dorong keluarga untuk membantupasien makan Kolaborasi dokter jika tanda cairanberlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu Monitor intake dan urin outputsetiap 8 jam

Bersihan Jalan Nafas tidakefektif berhubungan dengan:- Infeksi, disfungsineuromuskular, hiperplasiadinding bronkus, alergijalan nafas, asma, trauma- Obstruksi jalan nafas :spasme jalan nafas, sekresitertahan, banyaknyamukus, adanya jalan nafasbuatan, sekresi bronkus,adanya eksudat di alveolus,adanya benda asing di jalannafas.DS:- DispneuDO:- Penurunan suara nafas- Orthopneu- Cyanosis- Kelainan suara nafas (rales,wheezing)- Kesulitan berbicara- Batuk, tidak efekotif atautidak ada- Produksi sputum- Gelisah- Perubahan frekuensi danirama nafas

NOC: Respiratory status :Ventilation Respiratory status :Airway patency Aspiration ControlSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama…………..pasienmenunjukkan keefektifanjalan nafas dibuktikandengan kriteria hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dansuara nafas yang bersih,tidak ada sianosis dandyspneu (mampumengeluarkan sputum,bernafas denganmudah, tidak ada pursedlips) Menunjukkan jalannafas yang paten (klientidak merasa tercekik,irama nafas, frekuensipernafasan dalamrentang normal, tidakada suara nafasabnormal) Mampumengidentifikasikan danmencegah faktor yangpenyebab. Saturasi O2 dalambatas normal Foto thorak dalambatas normal

Pastikan kebutuhan oral / trachealsuctioning. Berikan O2 ……l/mnt, metode……… Anjurkan pasien untuk istirahat dan napasdalamPosisikan pasien untuk memaksimalkanventilasiLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atausuctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suaratambahanBerikan bronkodilator :- ………………………- ……………………….- ………………………Monitor status hemodinamikBerikan pelembab udara Kassa basah NaClLembabBerikan antibiotik :…………………….…………………….Atur intake untuk cairan mengoptimalkankeseimbangan.Monitor respirasi dan status O2Pertahankan hidrasi yang adekuat untukmengencerkan sekretJelaskan pada pasien dan keluarga tentangpenggunaan peralatan : O2, Suction,Inhalasi

Risiko infeksiFaktor-faktor risiko :- Prosedur Infasif- Kerusakan jaringan danpeningkatan paparanlingkungan- Malnutrisi- Peningkatan paparanlingkungan patogen- Imonusupresi- Tidak adekuat pertahanansekunder (penurunan Hb,Leukopenia, penekananrespon inflamasi)- Penyakit kronik- Imunosupresi- Malnutrisi- Pertahan primer tidakadekuat (kerusakan kulit,trauma jaringan, gangguanperistaltik)

NOC : Immune Status Knowledge : Infectioncontrol Risk controlSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama……pasien tidak mengalamiinfeksi dengan kriteriahasil: Klien bebas dari tandadan gejala infeksi Menunjukkankemampuan untukmencegah timbulnyainfeksi Jumlah leukosit dalambatas normal Menunjukkan perilakuhidup sehat Status imun,gastrointestinal,genitourinaria dalambatas normal

NIC : Pertahankan teknik aseptif Batasi pengunjung bila perlu Cuci tangan setiap sebelum dan sesudahtindakan keperawatan Gunakan baju, sarung tangan sebagaialat pelindung Ganti letak IV perifer dan dressing sesuaidengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untukmenurunkan infeksi kandung kencing Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapiantibiotik:.................................Monitor tanda dan gejala infeksi sistemikdan lokalPertahankan teknik isolasi k/pInspeksi kulit dan membran mukosaterhadap kemerahan, panas, drainaseMonitor adanya lukaDorong masukan cairanDorong istirahatAjarkan pasien dan keluarga tanda dangejala infeksiKaji suhu badan pada pasien neutropeniasetiap 4 jam

Nyeri akut berhubungandengan:Agen injuri (biologi, kimia,fisik, psikologis), kerusakanjaringanDS:- Laporan secara verbalDO:- Posisi untuk menahan nyeri- Tingkah laku berhati-hati- Gangguan tidur (mata sayu,tampak capek, sulit ataugerakan kacau,menyeringai)- Terfokus pada diri sendiri- Fokus menyempit(penurunan persepsi waktu,kerusakan proses berpikir,penurunan interaksi denganorang dan lingkungan)- Tingkah laku distraksi,contoh : jalan-jalan,menemui orang laindan/atau aktivitas, aktivitasberulang-ulang)- Respon autonom (sepertidiaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahannafas, nadi dan dilatasipupil)- Perubahan autonomicdalam tonus otot (mungkindalam rentang dari lemahke kaku)- Tingkah laku ekspresif(contoh : gelisah, merintih,menangis, waspada,iritabel, nafaspanjang/berkeluh kesah)- Perubahan dalam nafsumakan dan minum

NOC : Pain Level, pain control, comfort levelSetelah dilakukan tinfakankeperawatan selama ….Pasien tidak mengalaminyeri, dengan kriteria hasil:Mampu mengontrol nyeri(tahu penyebab nyeri,mampu menggunakantehnik nonfarmakologiuntuk mengurangi nyeri,mencari bantuan)Melaporkan bahwa nyeriberkurang denganmenggunakanmanajemen nyeriMampu mengenali nyeri(skala, intensitas,frekuensi dan tanda nyeri)Menyatakan rasa nyamansetelah nyeri berkurangTanda vital dalam rentangnormalTidak mengalamigangguan tidur

NIC : Lakukan pengkajian nyeri secarakomprehensif termasuk lokasi,karakteristik, durasi, frekuensi, kualitasdan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dariketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk mencaridan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapatmempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untukmenentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi:napas dala, relaksasi, distraksi, kompreshangat/ dingin Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:……... Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri sepertipenyebab nyeri, berapa lama nyeri akanberkurang dan antisipasi ketidaknyamanandari prosedur Monitor vital sign sebelum dan sesudahpemberian analgesik pertama kali

DAFTAR PUSTAKA

1. Clevo, Rendy M. dan Margareth. 2012. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Penyakit Dalam. Yogyakarta : Nuha Medika.

2. Hidayat, A . Aziz Alimul. 2008 . Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia . Jakarta : Salemba Merdeka.

3. Hudak, C.M. dan Gallo, B.M. 1996. Keperawatan Klinis : Pendekatan Holistik (Critical Care Nursing : A Holistic Approach). Edisi VI. Volume II. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

4. Kahan, Scott dan Raves, John. J. 2011. Master Plan Ilmu Bedah: Disertai Contoh Kasus Klinik. Tangerang : Binarupa Aksara.

5. Moenadjat Y. 2009. Luka Bakar Masalah dan Tata Laksana. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

6. NANDA. 2012. Aplikasi Asuhan Keperawatan NANDA NIC-NOC. Media ihardy:Yogyakarta

7. Bulecheck, Gloria M, et al. Nursing Intervention Classifcation (NIC) Fifth Edition. USA: Mosbie Elsevier, 2008.