lomba video iklan layanan masyarakat · d. penghargaan a. tiga besar karya terbaik akan diberi...

16

Upload: others

Post on 19-Oct-2020

24 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: LOMBA VIDEO IKLAN LAYANAN MASYARAKAT · D. PENGHARGAAN a. Tiga besar karya terbaik akan diberi penghargaan berupa uang tunai, piala dan piagam. Juara I Rp 2.000.000 + piala + piagam
Page 2: LOMBA VIDEO IKLAN LAYANAN MASYARAKAT · D. PENGHARGAAN a. Tiga besar karya terbaik akan diberi penghargaan berupa uang tunai, piala dan piagam. Juara I Rp 2.000.000 + piala + piagam

LOMBA VIDEO IKLAN LAYANAN MASYARAKAT

A. KETENTUAN UMUM

a. Mahasiswa aktif fakultas ilmu kesehatan (D3/D4/S1) perguruan tinggi di

seluruh Indonesia

b. Peserta mengikuti lomba secara tim terdiri dari 2-3 orang (dalam satu instansi

yang sama).

c. Peserta diperbolehkan mengajak orang diluar tim sebagai penunjang

pembuatan video.

d. Kategori video yang dilombakan hanya video iklan layanan masyarakat yang

bersifat edukatif dan komunikatif.

B. KETENTUAN KHUSUS

a. Tema : Kesehatan Indonesia Masa Kini.

Subtema : Hidup sehat tanpa rokok

Gizi sehat ibu hamil

Jawab tantangan masa depanmu dengan rutin olahraga

Problem kesehatan reproduksi

Pencegahan Morbiditas dan Mortalitas Kanker

b. Persyaratan video

Video harus memenuhi syarat-syarat sebagai berikut :

Video yang diikutkan dalam lomba harus berisikan edukasi kesehatan

sesuai dengan tema dan sub tema. Sehingga dapat diaplikasikan di

masyarakat sebagai media promosi kesehatan.

Judul video bebas, komunikatif dan menampilkan isi dari video

tersebut dengan tetap memperhatikan nilai edukasinya.

Panitia diberikan hak dan wewenang untuk mempublikasikan setiap

video yang terdaftar dengan tetap mencantumkan nama pembuatnya.

Dengan hak cipta video tetap menjadi milik pembuatnya

Video yang dilombakan adalah video orisinil yang belum pernah

dipublikasikan atau diikut sertakan lomba yang sejenis sebelumnya.

c. Ketentuan pembuatan video :

Pada putaran awal pembukaan video hendaknya dicantumkan judul

video, logo instansi, logo UGM, dan logo Seminar Nasional SJSN.

Video dibuat dengan tetap memperhatikan tatanan dalam berbahasa

Indonesia dengan baik dan benar menurut EYD yang disempurnakan.

Page 3: LOMBA VIDEO IKLAN LAYANAN MASYARAKAT · D. PENGHARGAAN a. Tiga besar karya terbaik akan diberi penghargaan berupa uang tunai, piala dan piagam. Juara I Rp 2.000.000 + piala + piagam

Nama anggota tim dicantumkan di akhir video (tampilkan dengan

jelas).

Jika terdapat kata medis (sulit dimengerti oleh orang awam) hendaknya

dicantumkan subtitle.

Video dibuat dengan durasi selama 2-5 menit.

Video dibuat dengan format mp4, mpeg, atau flv.

Jika perlu gunakan juga kalimat ajakan/slogan sebagai pendukung

video.

Video yang dikirimkan maksimal berukuran 50 MB

Audiovisual harus tersampaikan dengan jelas (suara & gambar jelas).

Video dibuat tidak boleh mengandung SARA, pornografi dan mitos.

d. Ketentuan dewan juri bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat lagi.

e. Pengumpulan hasil karya video

Untuk pengumpulan karya video layanan masyrakat dikirim dalam

bentuk CD/DVD ke alamat sekretariat BEM FK UGM

Pengiriman karya dalam bentuk CD dilengkapi dengan esai penjelasan

video.(tidak dibatasi jumlah kata)

Berkas dan CD/DVD dikirim ke alamat :

Sekretariat BEM FK UGM

Kampus FK UGM Jl.Farmako Sekip Utara Yogyakarta

Di sudut kiri ditulis “LOMBA VIDEO LAYANAN MASYARAKAT”.

Setelah peserta mengirimkan karyanya, diharapkan konfirmasi

pengiriman ke nomor Dian Rahmawati (085729727401. Maksimal 24

jam setelah pengiriman dengan format “ Nama_ Instansi_Judul

Video_Sudah Kirim”. Contoh : Aditya Agam_Universitas Gadjah

Mada_Rokok Membunuhmu_Sudah Kirim

C. KETENTUAN ADMINISTRASI

a. Mengisi formulir pendaftaran online di bem.fk.ugm.ac.id/semnas

b. Peserta membayar biaya pendaftaran sebesar Rp.110.000 ke rekening panitia

Seminar Nasional FK UGM 2014

Bank : Mandiri

No. Rekening : 9000017006538

Atas Nama : Reviandani Miftah Nabilah

c. Mengirimkan bukti pembayaran via email ke [email protected]

d. Setelah melakukan pendaftaran online dan mengirimkan bukti pembayaran,

peserta wajib melakukan konfirmasi maksimal 24 jam setelah melakukan

Page 4: LOMBA VIDEO IKLAN LAYANAN MASYARAKAT · D. PENGHARGAAN a. Tiga besar karya terbaik akan diberi penghargaan berupa uang tunai, piala dan piagam. Juara I Rp 2.000.000 + piala + piagam

transaksi pembayaran dengan format “Nama_Asal Instansi_Judul Video” ke

nomor Dian Rahmawati (085729727401)

e. Mengirimkan lembar pernyataan orisinalitas karya, fotokopi Kartu Tanda

Mahasiswa dan formulir (hard copy) via pos ke Sekretariat BEM FK UGM

Jalan Farmako, Sekip Utara, Yogyakarta (bersama CD/DVD karya video) .

D. PENGHARGAAN

a. Tiga besar karya terbaik akan diberi penghargaan berupa uang tunai, piala dan

piagam.

Juara I Rp 2.000.000 + piala + piagam

Juara II Rp 1.500.000 + piala + piagam

Juara III Rp 1.000.000 + piala + piagam

b. Penyerahan penghargaan kepada tiga (3) pemenang lomba dilaksanakan pada

acara Seminar Nasional tanggal 22 November 2014 dan tidak dapat

diwakilkan.

E. WAKTU PENGUMPULAN KARYA

F. INFORMASI UMUM

a. Sekretariat

Panitia Seminar Nasional FK UGM 2014

Sekretariat Badan Eksekutif Mahasiswa

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

Jl. Farmako, Sekip Utara, Yogyakarta

Website : bem.fk.ugm.ac.id/semnas

Email : [email protected]

Twitter : @semnassjsn2014

Pendaftaran Online dan Pembayaran 6 Oktober 2014 – 2 November 2014

Pengumpulan Karya 3 - 9 November 2014

Penjurian 10 – 13 November 2014

Pengumuman finalis 14 November 2014

Final presentasi dan penyerahan hadiah 22 November 2014

(bersamaan acara inti Seminar Nasional)

Page 5: LOMBA VIDEO IKLAN LAYANAN MASYARAKAT · D. PENGHARGAAN a. Tiga besar karya terbaik akan diberi penghargaan berupa uang tunai, piala dan piagam. Juara I Rp 2.000.000 + piala + piagam

b. Contact Person

Dian Rahmawati (085729727401)

Ahmad Jauhar Hilmy (087833678184)

Page 6: LOMBA VIDEO IKLAN LAYANAN MASYARAKAT · D. PENGHARGAAN a. Tiga besar karya terbaik akan diberi penghargaan berupa uang tunai, piala dan piagam. Juara I Rp 2.000.000 + piala + piagam

LEMBAR PENILAIAN

LOMBA VIDEO LAYANAN MASYARAKAT

Judul Video :

Nama Anggota :

No Kriteria Penilaian Bobot Skor Nilai

(Bobot x

Skor)

1. Segi Teknis

Durasi tidak melebihi

waktu yang ditentukan

Kapasitas, format dan

kualitas video

Penggunaan bahasa

Pemilihan diksi

30

2. Segi Isi

Kesesuaian dengan tema

dan subtema

Orisinilitas ide

Kreativitas dan kualitas

konten video

Kejelasan pesan yang

disampaikan, ekspresif

dan informative

70

Jumlah 100

Rentang skor 1-10

Jumlah nilai tertinggi adalah 1000

Page 7: LOMBA VIDEO IKLAN LAYANAN MASYARAKAT · D. PENGHARGAAN a. Tiga besar karya terbaik akan diberi penghargaan berupa uang tunai, piala dan piagam. Juara I Rp 2.000.000 + piala + piagam

LOMBA FOTOGRAFI

A. KETENTUAN UMUM

a. Mahasiswa aktif fakultas ilmu kesehatan (D3/D4/S1) perguruan tinggi di

seluruh Indonesia.

b. Peserta lomba fotografi bersifat individu

B. KETENTUAN KHUSUS

a. Tema : Kesehatan Indonesia Masa Kini.

Subtema : Hidup sehat tanpa rokok

Gizi sehat ibu hamil

Jawab tantangan masa depanmu dengan rutin olahraga

Problem kesehatan reproduksi

Pencegahan Morbiditas dan Mortalitas Kanker

b. Foto yang diikut sertakan lomba merupakan karya sendiri, dan belum pernah

dipublikasikan atau diikut sertakan dalam perlombaan lain sebelumnya.

c. Setiap peserta hanya dapat mengirimkan 1(satu) buah foto saja.

d. Hak cipta karya foto yang dilombakan menjadi hak peserta, tetapi panitia

berhak menggunakan dan memperbanyak foto dengan tetap mencantumkan

nama pemilik hak cipta dalam foto tersebut.

e. Semua karya yang dikirimkan akan diikut sertakan dalam pameran acara

Seminar Nasional 2014.

f. Tidak ada ketentuan periode tertentu untuk waktu pengambilan foto.

g. Ketentuan teknis foto :

a. Foto memiliki sisi terpanjang minimal 3000 pixel

b. Resolusi foto minimal 600 dpi

c. Editing foto dibatasi hanya untuk brightness/contrast, saturation, dan

cropping yang tidak boleh melebihi 30% foto asli. Foto asli (tanpa

editing) ikut serta dikirimkan.

d. Foto disimpan dalam format .JPG dengan nama file

“Nama_Universitas_Judul Foto” dan menyertakan file EXIF (informasi

jenis/tipe kamera, diafragma, shutter speed, waktu pengambilan foto,

dan software untuk editing foto)

h. Ketentuan pengumpulan karya

Softcopy karya foto dikirimkan via email ke [email protected]

dengan subyek “Nama_Instansi_Judul Foto” disertai diskripsi singkat foto

dalam format .doc/.docx

Page 8: LOMBA VIDEO IKLAN LAYANAN MASYARAKAT · D. PENGHARGAAN a. Tiga besar karya terbaik akan diberi penghargaan berupa uang tunai, piala dan piagam. Juara I Rp 2.000.000 + piala + piagam

C. KETENTUAN ADMINISTRASI

a. Mengisi formulir secara online lewat bem.fk.ugm.ac.id/semnas

b. Peserta membayar biaya pendaftaran sebesar Rp 100.000 ke rekening panitia

Seminar Nasional FK UGM 2014

i. Bank : Mandiri

ii. No. Rekening : 9000017006538

iii. Atas Nama : Reviandani Miftah Nabilah

c. Mengirimkan bukti pembayaran via email ke [email protected]

Setelah mengunggah bukti pembayaran, peserta wajib melakukan

konfirmasi maksimal 24 jam setelah transaksi ke nomor Amima Meiza

(087885553522) dengan format “Nama ketua_Instansi_Judul Foto”.

d. Mengirimkan lembar pernyataan orisinalitas karya, fotokopi Kartu Tanda

Mahasiswa dan formulir (hard copy) via pos ke Sekretariat BEM FK UGM

Jalan Farmako, Sekip Utara, Yogyakarta

D. PENGHARGAAN

a. Tiga besar karya terbaik akan diberi penghargaan berupa uang tunai, piala dan

piagam.

i. Juara I Rp 1.500.000 + piala + piagam

ii. Juara II Rp 1.000.000 + piala + piagam

iii. Juara III Rp 500.000 + piala + piagam

b. Penyerahan penghargaan kepada tiga (3) pemenang lomba dilaksanakan pada

acara Seminar Nasional tanggal 22 November 2014 dan tidak dapat

diwakilkan.

E. WAKTU PENGUMPULAN KARYA

Pendaftaran Online dan Pembayaran 6 Oktober 2014 – 2 November 2014

Pengumpulan Karya 3 - 9 November 2014

Penjurian 10 – 13 November 2014

Pengumuman finalis 14 November 2014

Final presentasi dan penyerahan hadiah 22 November 2014

(bersamaan acara inti Seminar Nasional)

Page 9: LOMBA VIDEO IKLAN LAYANAN MASYARAKAT · D. PENGHARGAAN a. Tiga besar karya terbaik akan diberi penghargaan berupa uang tunai, piala dan piagam. Juara I Rp 2.000.000 + piala + piagam

F. INFORMASI UMUM

a. Sekretariat

Panitia Seminar Nasional FK UGM 2014

Sekretariat Badan Eksekutif Mahasiswa

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

Jl. Farmako, Sekip Utara, Yogyakarta

Website : bem.fk.ugm.ac.id/semnas

Email : [email protected]

Twitter : @semnassjsn2014

b. Contact Person

Amima Meiza (087885553522)

Lucia Kusumaningrum (085749880004)

Page 10: LOMBA VIDEO IKLAN LAYANAN MASYARAKAT · D. PENGHARGAAN a. Tiga besar karya terbaik akan diberi penghargaan berupa uang tunai, piala dan piagam. Juara I Rp 2.000.000 + piala + piagam

FORMAT PENILAIAN LOMBA FOTOGRAFI

NO Kriteria Penilaian Bobot Skor Nilai

(skor x bobot)

1 Teknis

Kesesuaian

format,editing sesuai

ketentuan

20

2 Isi

Kesesuaian dengan tema

dan subtema

Estetika

Keunikan foto

Teknik pengambilan foto

Ide Kreatif

80

Jumlah 100

Rentang skor 1-10

Jumlah nilai tertinggi adalah 1000

Page 11: LOMBA VIDEO IKLAN LAYANAN MASYARAKAT · D. PENGHARGAAN a. Tiga besar karya terbaik akan diberi penghargaan berupa uang tunai, piala dan piagam. Juara I Rp 2.000.000 + piala + piagam

LOMBA POSTER EDUKASI PUBLIK

A. KETENTUAN PESERTA

a. Mahasiswa aktif fakultas ilmu kesehatan (D3/D4/S1) perguruan tinggi di

seluruh Indonesia

b. Peserta dapat sendiri ataupun berkelompok( maksimal 3 orang dalam 1

kelompok)

c. Poster yang diikut sertakan merupakan karya yang orisinil dan belum pernah

dipublikasikan sebelumnya atau diikut sertakan lomba yang sejenis

sebelumnya

d. Satu peserta hanya boleh menjadi ketua 1 tim saja. Namun keikutsertaan dalam

tim lain diperbolehkan namun tidak menjadi ketua

c. Masing masing karya diatas namakan ketua tim

B. RUANG LINGKUP DAN PESERTA LOMBA

Kompetisi poster berbentuk digital. Poster tersebut merupakan sebuah media

komunikasi yang efektif untuk menyampaikan pesan yang singkat tetapi sarat makna.

Desain poster dibuat menggunakan program computer atau bisa digambar manual

kemudian dipindai.

C. OBJEKTIF LOMBA

a. Tema : Kesehatan Indonesia Masa Kini.

Subtema : Hidup sehat tanpa rokok

Gizi sehat ibu hamil

Jawab tantangan masa depanmu dengan rutin olahraga

Problem kesehatan reproduksi

Pencegahan Morbiditas dan Mortalitas Kanker

b. Tujuan poster

1. Media komunikasi tema.

2. Ajang kreatifitas mahasiswa dan menjadikan mahasiswa turut

aktif dan kritis terhadap masalah yang ada disekitar

3. Menggugah kesadaran masyarakat umum tentang tema poster

4. Memberikan edukasi kepada masyarakat mengenai tema

c. Anjuran

Peserta diharapkan memperdalam referensi tentang tema yang dimuat,

membangun esensi masalah dan fokus sasaran komunikasi, serta mengkaji

manfaat desain dan fungsi poster sebagai media komunikasi

Page 12: LOMBA VIDEO IKLAN LAYANAN MASYARAKAT · D. PENGHARGAAN a. Tiga besar karya terbaik akan diberi penghargaan berupa uang tunai, piala dan piagam. Juara I Rp 2.000.000 + piala + piagam

D. TEKNIS LOMBA

a. Format Poster

i. Desain dibuat dalam format .jpg, warna RGB dalam ukuran A1.

Resolusi 300 pixel/inch, posisi vertical,menggunakan aplikasi umum.

ii. Thumbnail dibuat dalam format .jpg, warna RGB, dalam ukuran

595x842 pixel(setara dengan A4 210x297mm), resolusi 72 pixel/inch,

posisi vertical, ukuran <250kb

iii. Desain dibuat menarik dengan warna yang bebas

iv. Ditulis dalam bahasa Indonesia sesuai dengan EYD

b. Ketentuan Karya

i. Gaya visualisasi bebas, orisinil, asli 100 % dan tidak memakai elemen

yang melaggar hak cipta dan etika pembuatan karya cipta

ii. Apabila ditemukan adanya pelanggaran, akan didiskualifikasi

iii. Jika menyertakan table dalam poster, maka judul table dituliskan diatas

table.

iv. Jika menyertakan grafik atau gambar, judul diletakkan dibawah gambar

atau grafik

v. Sebaiknya setiap bagian diberi penomoran sesuai urutan presentasi agar

memudahkan dalam pemahaman.

vi. Poster harus memenuhi kriteria berikut

1. Visible : mudah dilihat

2. Interesting : menarik

3. Structured : terstruktur

4. Useful : bermanfaat, informative dan komunikatif

5. Accurate : teliti

6. Legitimate :mengikuti persyaratan

7. Simple : sederhana

vii. Karya diatasnamakan kepada individu yang terlibat penuh dan

memenuhi persyaratan peserta

viii. Hak cipta merupakan milik masing masing peserta. Namun panitia

penyelenggara dan sponsor,berhak mempublikasikan karya tersebut

dengan memberi kredit pemilik hak ciptanya.

c. Penilaian

i. Orisinilitas karya

ii. Kesesuaian dengan tema, lingkup eksplorasi tema dengan konsep

desain

iii. Kualitas penyampaian pesan/komunikasi

Page 13: LOMBA VIDEO IKLAN LAYANAN MASYARAKAT · D. PENGHARGAAN a. Tiga besar karya terbaik akan diberi penghargaan berupa uang tunai, piala dan piagam. Juara I Rp 2.000.000 + piala + piagam

iv. Inovasi serta kualitas artistikpenyajian visual

v. Presentasi poster

E. TEKNIS PRESENTASI

a. 3 peserta terbaik akan diberi kesempatan mempresentasikan karyanya pada

seminar nasional 2014

b. Peserta yang lolos diharapkan membuat presentasi menggunakan power point

atau prezi dihadapan para juri

c. Poster diwajibkan dalam media presentasi

d. Presentasi sesuai dengan kreatifitas masing masing

e. Setiap peserta atau tim, diberi waktu 15 menit . 10 menit untuk presentasi dan

5 menit untuk tanya jawab dan diskusi dengan juri.

f. Penilaian meliputi 60% nilai presentasi dan 40% nilai awal penjurian.

F. KETENTUAN ADMINISTRASI

a. Mengisi formulir online di bem.fk.ugm.ac.id/semnas

b. Peserta membayar biaya pendaftaran sebesar Rp.150.000 ke rekening panitia

Seminar Nasional FK UGM 2014

i. Bank : Mandiri

ii. No. Rekening : 9000017006538

iii. Atas Nama : Reviandani Miftah Nabilah

c. Mengirimkan bukti pembayaran via email ke [email protected]

Setelah mengunggah bukti pembayaran, peserta wajib melakukan konfirmasi

maksimal 24 jam setelah transaksi ke nomor Rahmadani Puji Lestari

(089671304445) dengan format “Nama ketua_Instansi_ Judul Poster”.

d. Mengirimkan lembar pernyataan orisinalitas karya, fotokopi Kartu Tanda

Mahasiswa dan formulir (hard copy) via pos ke Sekretariat BEM FK UGM

Jalan Farmako, Sekip Utara, Yogyakarta

e. Pengumpulan karya poster dikirim via email ke [email protected]

(tidak perlu dicetak dan dikirim via pos)

G. PENGHARGAAN

a. Tiga besar karya terbaik akan diberi penghargaan berupa uang tunai, piala dan

piagam.

i. Juara I Rp 2.000.000 + piala + piagam

ii. Juara II Rp 1.500.000 + piala + piagam

iii. Juara III Rp 1.000.000 + piala + piagam

Page 14: LOMBA VIDEO IKLAN LAYANAN MASYARAKAT · D. PENGHARGAAN a. Tiga besar karya terbaik akan diberi penghargaan berupa uang tunai, piala dan piagam. Juara I Rp 2.000.000 + piala + piagam

b. Penyerahan penghargaan kepada tiga (3) pemenang lomba dilaksanakan pada

acara Seminar Nasional tanggal 22 November 2014 dan tidak dapat

diwakilkan.

H. WAKTU PENGUMPULAN KARYA

I. INFORMASI UMUM

a. Sekretariat

Panitia Seminar Nasional FK UGM 2014

Sekretariat Badan Eksekutif Mahasiswa

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

Jl. Farmako, Sekip Utara, Yogyakarta

Website : bem.fk.ugm.ac.id/semnas

Email : [email protected]

Twitter : @semnassjsn2014

b. Contact Person

Rahmadani Puji Lestari (089671304445)

Ernita Dewi (085729042421)

Pendaftaran Online dan Pembayaran 6 Oktober 2014 – 2 November 2014

Pengumpulan Karya 3 - 9 November 2014

Penjurian 10 – 13 November 2014

Pengumuman finalis 14 November 2014

Final presentasi dan penyerahan hadiah 22 November 2014

(bersamaan acara inti Seminar Nasional)

Page 15: LOMBA VIDEO IKLAN LAYANAN MASYARAKAT · D. PENGHARGAAN a. Tiga besar karya terbaik akan diberi penghargaan berupa uang tunai, piala dan piagam. Juara I Rp 2.000.000 + piala + piagam

LEMBAR PENILAIAN

LOMBA POSTER EDUKASI MASYARAKAT

Judul Poster :

Nama Anggota :

No Kriteria

Penilaian

Bobot Skor Nilai

(Bobot

x Skor)

1. Format Poster

Format gambar,

ukuran gambar,

file size, jenis

kertas dan posisi

kertas

20

2. Orisinalitas

Karya

Kesesuaian

dengan tema dan

subtema,

lingkup

eksplorasi tema.

20

3. Kualitas

Penyampaian

Pesan

Kreativitas dan

Keunikan

Inovasi serta

kualitas artistic

penyajian visual.

60

Nilai Total

Rentang skor 1-10

Nilai maksimal 1000

*lembar penilaian hanya untuk babak penyisihan saja, untuk lembar penilaian

presentasi akan dikirimkan langsung ke 3 orang finalis.

Page 16: LOMBA VIDEO IKLAN LAYANAN MASYARAKAT · D. PENGHARGAAN a. Tiga besar karya terbaik akan diberi penghargaan berupa uang tunai, piala dan piagam. Juara I Rp 2.000.000 + piala + piagam

LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA

SINTESA 2014

“Kesehatan Indonesia Masa Kini”

Judul Karya :

Nama Peserta : 1.

2.

3.

Nama Instansi :

Alamat Instansi :

Nomor HP Peserta :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa memang benar karya poster

edukasi publik/ video layanan masyarakat/ fotografi * dengan judul tersebut merupakan

karya orisinal dan belum pernah dipublikasikan maupun diikut sertakan kegiatan

perlombaan yang sejenis sebelumnya. Demikian pernyataan kami buat dengan sebenar-

benarnya dan apabila terbukti terdapat perlanggaran didalamnya, maka kami bersedia

didiskualifikasi dari perlombaan ini sebagai konsekuensi dan bentuk tanggung jawab

kami.

…………………… 2014

(tanda tangan dengan

materai Rp 6000)

_______________________

*coret yang tidak perlu