Nama

: Tn. BukrizalUmur

: 45 tahunAlamat : Mandau DuriAnamnesis : Lemas sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

3 bulan SMRS pasien mengeluhkan badan lemas. Badan lemas dirasakan sepanjang hari dan tidak berkurang dengan istirahat. Keluhan dirasakan semakin memberat sehingga pasien tidak dapat menjalankan aktivitas sehari-hari. Pasien juga mengeluhkan muka pucat. Pasien tidak mengeluhkan ada Demam (-). Pasien mengeluhkan mudah kenyang padahal makan sedikit. Pasien juga merasakan sering kembung. Nyeri dirasakan di ulu hati.Nyeri dirasakan tajam dan tidak menyebar. Keluhan dirasakan tidak berkurang dengan istirahat. Tidak ada yang memperberat dari keluhan. Pasien merasa tidak ada nyeri ketika BAK. BAK berwarna kuning dan sebanyak 5 kali sehari. BAB dirasakan tidak ada keluhan. Pasien mengeluhkan penurunan nafsu makan. Pasien juga mengeluhkan berat badan yang semakin menurun.Selain itu pasien mengeluhkan badan-badan lebam dan mimisan. Riwayat trauma (-). Pasien lalu berobat ke RSUD Arifin Ahmad dan dilakukan pemeriksaan. Lalu pasien didiagnosis sebagai Leukemia Granulositik kronik.

2 hari SMRS pasien mengeluhkan lemas yang semakin hebat. Pasien juga mengeluhkan muka pucat dan perdarahan di hidung. Pasien juga mengeluhkan lebam di tubuh. Karena khawatir akan kesehatannya, pasien lalu berobat ke RSUD Arifin Ahmad.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi disangkal

DM disangkal

Penyakit jantung disangkal

Pasien pernah mengeluhkan keluhan yang sama 3 bulan yang lalu SMRS

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama.

Riwayat penyakit hipertensi (-)

Sakit asma (-)

Penyakit jantung (-)

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi dan Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai wiraswasta. Pasien mengaku tidak merokok. Riwayat konsumsi alcohol (-).

Pemeriksaan Fisik Umum

Kesadaran: Compos Mentis GCS 15- Tinggi badan

: 160 cm Tekanan darah : 130/80 mmHg

- Berat Badan

: 50 kg

Pernafasan : 16x/i

- BMI

: 18,23 kg/m2

Nadi: 68x/i

Suhu: 37,2 C

Pemeriksaan kepala dan leher: Wajah pucat, Konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor dengan diameter 3/3 mm, reflek cahaya (+/+), mata cekung (-), Lidah kotor dan tremor (-), bibir kering, sianosis (-), gusi tidak ada perdarahan, faring tidak hiperemi, KGB tidak membesar, JVP 5-2 cmH2O.

Pemeriksaan thorak paru

Inspeksi : Pengembangan dada simetris kiri dan kanan, gerak nafas simetris, tidak ada bagian yang tertinggal.

Palpasi :Vokal fremitus kanan = kiri,nyeri tekan pada ICS 6 (+)Perkusi :Sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi : Vesikuler kedua lapangan paru, ronki (+/+), wheezing (-/-). Pemeriksaan thorak jantung

Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat. Palpasi :ictus cordis tidak teraba. Perkusi: batas jantung kiri linea parasternal sinistra dan batas jantung kanan linea aksila anterior dextra.Auskultasi, S1 dan S2 reguller, gallop (-), murmur (-) Pemeriksaan abdomen

Inspeksi :Simetris, massa (-) venektasi (-), distensi (-). Auskultasi:Bising usus (+) 10x/menit, bunyi tambahan (-). Palpasi:Supel, nyeri tekan (-), massa (-), hepar teraba 1 jari dari arcus costae, konsistensi kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (+), lien teraba membesar balotement ginjal (-). Perkusi:Timpani, shifting dullness (+) Extremitas

akral hangat, capillary refilling time < 2 detik, edema pretibial (+), turgor kulit normal, Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin

WBC : 192.400 /ul

HGB : 7,4 mg/dl

RBC : 3.87 x 106 /ul

PLT : 625.000 /ul

HCT: 22,6 %

MCHC: 33

MCV: 88

MCH: 29,2

Biopsi Sumsum Tulang

Kesan: Leukemia Granulositik Kronik

Daftar Masalah

1. Leukemia Granulositik Kronik

Pengkajian

1. LGK

Assesment : 3 bulan SMRS pasien mengeluhkan badan lemas. Badan lemas dirasakan sepanjang hari dan tidak berkurang dengan istirahat. Keluhan dirasakan semakin memberat sehingga pasien tidak dapat menjalankan aktivitas sehari-hari. Pasien juga mengeluhkan muka pucat. Pasien tidak mengeluhkan ada Demam (-). Pasien mengeluhkan mudah kenyang padahal makan sedikit. Pasien juga merasakan sering kembung. Nyeri dirasakan di ulu hati.Nyeri dirasakan tajam dan tidak menyebar. Keluhan dirasakan tidak berkurang dengan istirahat. Tidak ada yang memperberat dari keluhan. Pasien merasa tidak ada nyeri ketika BAK. BAK berwarna kuning dan sebanyak 5 kali sehari. BAB dirasakan tidak ada keluhan. Pasien mengeluhkan penurunan nafsu makan. Pasien juga mengeluhkan berat badan yang semakin menurun.Selain itu pasien mengeluhkan badan-badan lebam dan mimisan. Riwayat trauma (-).Darah Rutin. Hepar teraba 1 jari dari arcus costae, konsistensi kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (+), lien teraba membesar (schuffner 7).WBC : 192.400 /ul, HGB : 7,4 mg/dl, RBC : 3.87 x 106 /ul

PLT : 625.000 /ul, HCT: 22,6 %, MCHC: 33, MCV: 88, MCH: 29,2Biopsi Sumsum Tulang Kesan: Leukemia Granulositik Kronik

IPDx: Retikulosit dan USG Abdomen

IPMx:

IVFD NaCL 20 tpm

Transfusi PRC 2 labu

Alopurinol 1x1

Asam folat 3x1

Tasigna 2x2

FOLLOW UP

29/4/2015

S: Pasien mengeluhkan badan lemas.

O: TD: 130/70 mmHg, N : 70 x/i, RR: 17x/i, T: 37,40C

Nyeri tekan ulu hati, hepatomegaly (+), Konjunctiva anemis (+/+), splenomegaly (+), mual (-), muntah (-).

A: LGK+Anemia

P: IVFD NaCL 20 tpm, Transfusi PRC 2 labu, Alopurinol 1x1, Asam folat 3x1, Tasigna 2x2

30/4/2015

S: Pasien sudah tidak lemas lagi.

O: TD: 120/80 mmHg, N : 76 x/i, RR: 18x/i, T: 36,90C

Nyeri tekan ulu hati, hepatomegaly (+), Konjunctiva anemis (+/+), splenomegaly (+), mual (-), muntah (-).

WBC : 182.400 /ul, HGB : 10,4 mg/dl, RBC : 4,12x 106 /ul, PLT : 525.800 /ul, HCT: 36,69%, MCHC: 33, MCV: 88, MCH: 29A: LGK+Anemia

P: IVFD NaCL 20 tpm,, Alopurinol 1x1, Asam folat 3x1, Tasigna 2x2. Pasien boleh pulang dengan kontrol ke poli.