Borang Portofolio Kasus

Topik : Hipokondriasis

Tanggal (kasus) :9 April 2015Presenter :dr. Rizkia Mulyasari

Tanggal Presentasi : 17 April 2015Pembimbing :dr. Ella Amalia/ dr.Nunung Retno / dr.Anang, Sp.JP

Tempat Presentasi :Ruang Presentasi Rumah Sakit Haji Darjad Samarinda

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Laki-Laki 38 tahun datang dengan perasaan takut akibat sakit kepala

Tujuan :Penegakkan diagnosa dan pengobatan yang tepat dan tuntas.

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos

Data Pasien :Nama : Laki-Laki,38tahun, Pemilik Bengkel MobilNo. Registrasi :

Nama Unit Pelayanan : RSHD SamarindaTelp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Hipokondriasis / Pasien datang dengan keluhan utama cemas akibat sakit kepala sejak 6 bulan terakhir. Sakit kepala bersifat hilang timbul dan membaik dengan sendirinya, sakit kepala kadang muncul di dahi dan di belakang kepala,tidak ada penjalaran ke daerah punggung,bahu maupun lengan. Tidak ada keluhan sakit kepala sebelah,pusing berputar, sakit kepala hingga tembus ke mata ataupun sakit kepala yang disertai dengan muntah. Pasien kadang-kadang sulit untuk memulai tidur malam hari. Akibat sakit kepala ini pasien sering berkunjung ke berbagai dokter spesialis dan melakukan berbagai pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, usg abdomen foto roentgen dada serta pernah meminta dokter melakukan foto roentgen kepala dan ct scan kepala karena menurutnya mungkin terdapat tumor, namun tidak pernah ditemukan kelainan dari pemeriksaan tersebut.

2. Riwayat Pengobatan : Riwayat Asma (-), Alergi (-), Maag (+)

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini. Satu hari sebelumnya pasien datang ke poli umum RSHD dengan keluhan sakit kepala dan meminta cek lab, tanggal 9 pasien datang untuk berkonsultasi hasil cek lab.

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.

5. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja selama 10-12 jam dalam sehari selama 5 tahun terakhir.

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Ekonomi : Hubungan keluarga kurang baik, pasien bercerai satu tahun yang lalu dan saat ini tinggal dengan anak perempuan berusia 6 tahun. Status ekonomi menengah ke atas.

7. Riwayat lainnya : Pasien menyangkal penggunaan obat-obat tertentu dalam jangka panjang, Pasien dulunya pecandu Alkohol namun sudah berhenti sejak 6 tahun yang lalu. Merokok sejak muda hingga saat ini, dalam sehari bungkus.

8. Lain-lain : Hasil Pemeriksaan Lab dan USG tanggal 8 April 2014 dalam batas normal.

Daftar Pustaka : 1. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. 2003. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. Jakarta.2. Olatunji B.O., Deacon B.J., and Abramoitz J.S. Is Hypochondriasis an Anxiety Disorder ? The British Journal of Psychiatry. 2012; 194:481-482.3. Sadock B.J and Sadock V.A. Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry Behavioral Sciences / Clinical Psychiatry Tenth Edition. 2007. Lippincott Williams and Wilkins. New York.4. Bougeois J.A.,Xiong G.L Chang C.H., Liu D., Hilty D.M. Hypochondriasis: Common Presentations and Treatment Strategies in Primary care and Specialty Settings Therapy 2009;323-38.

Hasil Pembelajaran :

1. Hipokondriasis

2. Penegakan diagnosa Hipokondriasis dan Gangguan Somatoform lainnya

3. Penatalaksanaan Hipokondriasis

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio1. Subjektif : Keluhan Utama: Sakit kepala Sakit kepala sejak 6 bulan terakhir. Sakit kepala bersifat hilang timbul dan membaik dengan sendirinya, sakit kepala kadang muncul di dahi dan di belakang kepala,tidak ada penjalaran ke daerah punggung,bahu maupun lengan. Tidak ada keluhan sakit kepala sebelah,pusing berputar, sakit kepala hingga tembus ke mata ataupun sakit kepala yang disertai dengan muntah. Pasien kadang-kadang sulit untuk memulai tidur malam hari. Akibat sakit kepala ini pasien sering berkunjung ke berbagai dokter spesialis dan melakukan berbagai pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, usg abdomen foto roentgen dada serta pernah meminta dokter melakukan foto roentgen kepala dan ct scan kepala karena menurutnya mungkin terdapat tumor, namun tidak pernah ditemukan kelainan dari pemeriksaan tersebut. Mual tidak ada, muntah tidak ada, BAB dan BAK normal.

2. Objektif :Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis, GCS : E4V5M6 Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 76 x/menit Frekuensi Nafas : 20 x/ menit Suhu : 36,60 CStatus Internus Kepala : Tidak ada kelainan Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : Tidak ada kelainan Tenggorokan : faring hiperemis (-), T1/T1 Thoraks ParuInspeksi : Gerakan nafas simetris kiri dan kananPalpasi : Fremitus kiri sama dengan kananPerkusi : Sonor di kedua lapangan paruAuskultasi : Vesikuler, rhonki ---/---, wheezing ---/--- JantungInspeksi : Iktus cordis tidak terlihatPalpasi : Iktus cordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS VPerkusi : Batas jantung normalAuskultasi : S1 S2 reguler, suara jantung tambahan tidak ada AbdomenInspeksi : CembungPalpasi : Soefl, Nyeri tekan epigastrium (-), organomegali (-)Perkusi : TimpaniAuskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detikLaboratorium:Tanggal 8 April 2015 Hb : 13,8 gr/dl Leukosit : 7.800/mm3 Trombosit : 306.000/mm3 Hematokrit : 41 % GDA : 101 SGPT : 23 SGOT : 21 Cholesterol : 165 Asam urat : 4,2

Assesment DefinisiHipokondriasis atau hipokondrik adalah suatu keadaan preokupasi berupa kekhawatiran berlebihan menderita suatu penyakit berbahaya.1,2EpidemiologiSuatu penelitian yang terbaru menyatakan bahwa prevalensi hipokondriasis mencapai 4 -6 % dari keseluruhan populasi medis umum, namun demikian angka presentase ini dapat mencapai 15 persen. Prevalensi dari hipokondriasis di lini pelayanan umum adalah 0,8-4,5%. Derajat preokupasi dengan penyakit ini mulai terlihat umum, karena 10-20% dari pasien yang sehat dan 45% daripasien dengan tanpa gangguan psikiatri umum memiliki kekhawatiran terkena suatu penyakit tertentu.2Laki-laki dan wanita mempunyai perbandingan yang sama untukmenderita hipokondriasis. Walaupun onset penyakit dapat terjadi pada keseluruhan tingkatan umur, hipokondriasis paling sering terjadi pada umur20 sampai 30 tahun. Hipokondriasis juga didapatkan pada 3 persen mahasiswa kedokteran terutama pada dua tahun pertamanya, namun keadaan ini hanyalah hipokondriasis yang bersifat sementara.2,3Beberapa bukti menyatakan bahwa diagnosis adalah lebih sering diantara kelompok kulit hitam dibandingkan kulit putih, tetapi status sosial,tingkat pendidikan, dan status perkawinan tampaknya tidak mempengaruhi diagnosis.EtiologiKriteria diagnosis untuk hipokondriasis, DSM IV-TR mengindikasikan bahwa gejala yang timbul menunjukkan misinterpretasi pada gejala fisik yang dirasakan. Banyak data menunjukkan bahwa orang dengan hipokondriasis memperkuat dan memperberat sensasi somatik yang mereka rasakan sendiri. Pasien ini mempunyai batasan toleransi yang rendah terhadap ketidaknyamanan fisik. Sebagai contoh, pada orang normal merasakan itu sebagai tekanan pada perut, pasien hipokondriasis menganggapnya sebagai nyeri pada perut. Mereka menfokuskan diri pada sensasi pada tubuh, salah menginterpretasikannya, dan menjadi selalu teringat oleh sensasi tersebut karena kesalahan skema kognitifnya.3Teori yang lain mengemukakan bahwa hipokondriasis dapat suatu sifat yang dipelajari yang dimulai dari masa kanak-kanak dimana pada anggota keluarganya sering terpapar oleh suatu penyakit. Etiologi lain yang diajukan adalah bahwa hipokondriasis merupakan bagian dari gangguan depresi atau obsesif-kompulsif dengan fokus gejala pada keluhan fisik.3PatofisiologiPatofisiologi terdiri dari beberapa teori yaitu gangguan keseimbangan saraf autonom vegetatif, sistem neurotransmiter, sistem endokrin, sistem imunitas, dan hiperalgesia alat visceral. Pada gangguan keseimbangan saraf autonom, konflik emosi yang timbul diteruskan melalui korteks serebri ke sistim limbik kemudian hipotalamus dan akhirnya ke sistem saraf autonom. Gejala klinisnya adalah hiper/hipotoni simpatik, hipertoni parasimpatik, amfotoni dan ataksi. Respon neurotransmiter terhadap stres mengaktifasi sistem noradrenergik di otak, tepatnya di lokus ceruleus, menyebabkan pelepasan katekolamin dari sistem saraf autonom. Stres juga mengaktivasi sistem serotonergik di otak. Demikian pula, stres meningkatkan neurotransmisi dopaminergik pada jalur mesofontal.3Pada sistem endokrin, sebagai respon terhadap stres hipotalamus mengeluarkan CRF kedalam sistem hypophysial pituitary portal. CRF mencetuskan pelepasan ACTH yang merangsang pembuatan dan pelepasan glukokortikoid di korteks adrenal. Efek glukokortikoid terhadap tubuh sangat banyak akan tetapi dapat digabung dalam waktu singkat menimbulkan peningkatan penggunaan tenaga, meningkatkan aktifitas kardio vaskular, dan menghambat fungsi seperti pertumbuhan reproduksi dan imunitas. Inhibisi sistem imun menimbulkan aksi kompensasi aksis hipotalamik pituitari adrenal untuk mengurangi efek fisiologis lain dari stres. Sebaliknya stres juga dapat menggakibatkan aktifitas sistem imun melalui beberapa jalur. CRF merangsang pelepasan norepinefrin melalui reseptor CRF di lokus ceruleus, yang kemudian mengaktifkan sistem saraf simpatik sehingga meningkatkan pelepasan epinefrin dari medula adrenal. Sebagai tambahan, juga ada jalur neuron norepinefrin yang bersinaps di sel target imun. Juga melalui pelepasan faktor imun humoral.3 Manifestasi KlinisPasien dengan gangguan hipokondriasis secara khas datang dengan ketakutan dan perhatian terhadap penyakitnya, dibandingkan dengan gejala yang dirasakannya. Pasien dengan hipokondriasis percaya bahwa mereka sedang menderita suatu penyakit yang serius yang belum pernah dideteksi,dan tidak dapat menerima penjelasan akan gangguan yang dideritanya mereka terus menyimpan keyakinan bahwa mereka memiliki penyakit yang serius. Hipokondriasis biasanya disertai dengan gejala depresi dan anxietas dan biasanya terjadi bersamaan dengan gangguan depresi dan anxietas.2,4Walaupun pada DSM-IV membatasi bahwa gejala yang timbul telahberlangsung paling kurang 6 bulan, keadaan hipokondrial yang sementara dapat muncul setelah stress yang berat, paling sering adalah akibat kematian atau penyakit yang sangat serius dari seseorang yang sangat penting bagipasien, ataupun penyakit serius yang yang pernah diderita oleh pasien namun telah sembuh, yang dapat meninggalkan keadaan hipokondrial sementara pada kehidupan pasien. Keadaan diatas dimana perlangsungannya kurang dari enam bulan, maka di diagnosis sebagai gangguan somatoform yang taktergolongkan.2,4Pemeriksaan PsikiatriTidak adanya kelainan pada pemeriksaan fisis, pada pemeriksaan yang serial, mendukung diagnosis hipokondriasis. Namun demikian, pasien tetap harus menerima pemeriksaan fisis untuk meyakinkan tidak ada kelainan organik. Pada pemeriksaan fisis, pada pasien hipokondriasis bisa didapatkan:31. Penampakan umum, kelakuan dan pembicaraan Penampilan biasa, rapi Kooperatif dengan pemeriksa, namun gelisah dan tidak mudah untukditenangkan Dapat menunjukkan gejala anxietas berupa, tangan yang berkeringat,dahi berkeringat, suara yang tegang atau gemetar, dan tatapan matayang tajam 2.Status psikomotor Tidak dapat beristrahat dengan tenang Selalu bergerak merubah posisi Agitasi Pergerakan lambat, apabila pasien kurang tidur3. Mood dan afek Bersemangat,atau cemas, depresi Afek terbatas, dangkal, ketakutan, atau afek yang bersemangat.4. Proses berpikir Berbicara spontan dengan kadang-kadang secara tiba-tiba merubah topik yang sedang dibicarakan Berespon terhadap pertanyaan tetapi dapat mengalihkan kecemasannyapada hal lain Tidak ada blocking5. Isi pikiran Preokupasi bahwa ia sedang sakit Berbicara tentang apa yang dipikirkan bahwa dalam tubuhnya telah terjadi kesalahan, kenapa bisa terjadi seperti demukian, dan bagaimanaia merasakannya Dapat merasa putus asa dan tidak ada lagi harapan tentangpenyakitnya, walaupun keadaan ini biasa juga tidak terjadi Tidak terdapat keinginan untuk bunuh diri, walaupun secara bersamaan terdapat depresi.6.Fungsi kognitif Penuh perhatian Orientasi waktu, tempat dan orang baik Jarang mengalami kesulitan dalam konsentrasi, memori.7.Insight Dapat mengenali sensasi yang muncul pada tubuhnya Sering tidak terganggu Dapat terganggu bila bersamaan dengan depresi

DiagnosisDiagnosis hipokondriasis berdasarkan PPDGJ-III adalah:1. Keyakinan yang menetap akan adanya sekurang-kurangnya satu penyaki fisik yang serius yang melandasi keluhan-keluhannya, meskipunpemeriksaan yang berulang-ulang tidak menunjang adanya alasan fisikyang memadai, ataupun adanya preokupasi yang menetap kemungkinan deformitas atau perubahan bentuk penampakan fisiknya (tidak sampai waham).2. Tidak mau menerima nasehat atau dukungan penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak di temukan penyakit atau abnormalitas fisik yang melandasi keluhan-keluhannya.Sementara itu DSM-IV mendefinisikan hipokondriasis (F45.2)berdasarkan kriteria berikut ini:1,3,41.Preokupasi berupa ketakutan atau pikiran menderita penyakit seriusberdasarakan interpretasi yang keliru mengenai gejala yang dirasakan.2.Preokupasi untuk memastikan kondisinya dengan pemeriksaan medis tertentu.3.Kepercayaan pada kriteria 1 bukanlah intensitas delusi (seperti gangguan delusi, tipe somatik) dan tidak terpusat pada satu kelainan yang tampak(seperti pada gangguan dismorfik).4.Preokupasi yang menyebabkan distress yang signifikan secara klinis atau gangguan dalam hubungan sosial, pekerjaan, dan area penting lainnya.5.Durasi gangguan tersebut paling tidak terjadi dalam 6 bulan.6.Preokupasi tidak dapat diklasifikasikan dalam Generalized AnxietyDisorder, Obsessive Compulsive Disorder,gangguan panik,episode depresif mayor,Separation Anxiety, atau gangguan Somatoform lain.PenatalaksanaanFarmakoterapi digunakan sebagai pelengkap dari psikoterapi dan terapi edukasi yang dilakukan. Tujuan dari pemberian farmakoterapi adalah untuk mengurangi gejala dan gangguan yang menyertai (contohnya depresi), untuk mencegah komplikasi, dan untuk mengurangi gejala hipokondriasis.2,3Hipokondriasis hampir selalu disertai dengan gangguan depresi, anxietas, obsesif-kompulsif. Apabila salahsatu dari gangguan diatas ada, penatalaksanaan yang sesuai haruslah dilakukan. Biasanya terapi farmakologi diberikan dengan memulai dengan dosis rendah, kemudian dinaikkan sampai pada dosis terapi. Hal ini untuk mencegah efek samping dimana pasien dengan gangguan hipokondriasis sangat sensitif terhadap efek samping obat.2,5Terapi KognitifTujuan dari terapi kognitif untuk hipokondriasis adalah untuk mengarahkan pasien untuk mengenali, bahwa masalah utama mereka adalah rasa takut terhadap menderita suatu penyakit dan bukannya menderita penyakit itu. Pasien juga diminta untuk memantau sendiri kekhawatiran yang muncul dan mengevaluasi kenyataan dan alasannya. Terapis juga membujuk pasien untuk mempertimbangkan penjelasan alternatif untuk tanda fisik yang biasanya mereka interpretasikan sebagai suatu penyakit. Percobaan mengenai kebiasaan juga digunakan sebagai usaha untuk mengubah kebiasaan pikiran pasien. Singkatnya, pasien diberitahukan untuk secara intens fokus pada gejala fisik yang spesifik dan memantau peningkatan rasa cemas yang muncul. Keluarga juga perlu diikutsertakan untuk mengobservasi rasa cemas yang muncul.2,3Manajemen Stres Sebuah studi oleh Clark dkk membandingkan terapi kognitif dan juga manajemen stress kebiasaan. Manajemen ini difokuskan pada keadaan dimana stress berkontribusi pada kekhawatiran berlebihan terhadap kesehatan. Pasien diminta untuk mengidentifikasi stressor yang ada dan diajarkan teknik manajemen stres untuk membantu pasien mampu menghadapi stressor yang ada. Teknik yang diajarkan kepada pasien adalah teknik relaksasi dan kemampuan untuk memecahkan masalah. Walaupun teknik ini tidak secara langsung difokuskan terhadap terapi hipokondriasis, teknik ini mampu mengurangi gejala yang muncul.2,3Pencegahan Paparan dan ResponTerapi ini dimulai dengan meminta pasien membuat daftar kecemasan hipokondriasis mereka, seperti memeriksa sensasi tubuh, memastikannya ke dokter, dan menghindari pikiran tentang suatu penyakit.2,3

PLAN DIAGNOSIS HipokondriasisDIAGNOSIS MULTIAXIAL :Axis I : Gangguan hipokondrik (F45.2)Axis II : Ciri kepribadian cemasAxis III : Belum ada diagnosisAxis IV: Masalah dengan keluargaAxis V: GAF 71-80 (gejala sementara,dapat diatasi,disabilitas ringan dalam pekerjaan,sosial)TERAPI 08/04/20151. Analtram 2x1 cap2. Lapraz 1x1 capRENCANA Pasien dianjurkan berkonsultasi ke psikiater namun pasien menolak.Pasien lebih menginginkan konsultasi ulang ke dokter spesialis syaraf. Pendidikan :Kepada pasien dijelaskan mengenai kemungkinan penyakit yang dideritanya dan tetap dianjurkan untuk berkonsultasi dengan psikiater.

10