LEMBAR PERTANYAAN PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

RUMAH TANGGA

Nama KK : …………………………………

Alamat : …………………………………

No. Pertanyaan Indikator Ya Tidak Kategori

1. Apakah Pertolongan Pertama persalinan balita termuda dilakukan oleh tenaga kesehatan (dokter, bidan, atau paramedis lainnya)? 0. Rumah Tangga

Belum ber-PHBS

1. Rumah Tangga Ber-PHBS

2. Rumah Tangga Sehat

2. Apakah Bayi termuda yang berusia 0-6 bulan hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai dengan saat ini?

3. Apakah anak termuda usia < 5 th selalu ditimbang berat badannya setiap bulan dan mencatatnya dalam KMS atau buku Kesehatan Ibu danAnak (KIA)?

4. Apakah anggota rumah tangga menggunakan air bersih u/ kebutuhan sehari-hari,yg berasal dari sumber air yg berjarak minimal 10 m dari tempat penampungan kotoran/ limbah?

5. Apakah anggota rumah tangga selalu mencuci tangan dengan air bersih dan sabun sebelum makan dan sesudah buang air besar?

6 Apakah anggota rumah tangga menggunakan jamban leher angsa dengan tangki septik/ lubang penampungan kotoran sebagai pembuangan akhir?

7. Apakah ada anggota rumah tangga yang melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk di rumah paling lama 1 minggu sekali?

8. Apakah anggota rumah tangga yang berumur 10 tahun ke atas mengkonsumsi minimal 3 porsi buah dan 2 porsi sayuran atau sebaliknya, setiap hari dalam 1 minggu terakhir?

9. Apakah anggota rumah tangga yang berumur 10 tahun ke atas dalam minggu terakhir melakukan aktivitas fisik (sedang atau berat) paling sedikit 30 menit sehari?

10. Apakah anggota rumah tangga umur 10 th ke atas tidak merokok di dalam rumah selama ketika berada bersama anggota keluarga lainnya selama 1 bulan terakhir?

Jumlah

Keterangan:1. Tulis angka 1 pada kolom YA atau TIDAK pada baris masing-masing pertanyaan indicator

sesuai jawaban dan hasil pengamatan (observasi).2. Dikategorikan sebagai Rumah Tangga Ber-PHBS jika jawaban semua pertanyaan no.1 s.d. 7

adalah YA3. Dikategorikan sebagai Rumah Tangga Sehat jika jawaban semua pertanyaan no.1 s.d. 10 adalah

YA atau jawaban YA berjumlah 10.

MengetahuiKepala Keluarga

( ………………………………… )

…………………., ……………………200…Pengkaji

(…………………………………)