Lampiran : 5

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDENJudul Pengaruh bermain puzzle terhadap kemampuan cuci tangan anak autis di yayasan adinda kecamatan rangkasbitung kabupaten lebak banten tahun 2014 Peneliti : Wella kurniaPembimbing : Ns. Herlina S.kep, M.kep

Saya yang bertanda tanggan dibawah ini, telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan penelitian, manfaat bermain puzzel gambar cuci tangan , resiko bermain puzzle dan keikutsertaan dalam penelitian. Bersama ini menyatakan BERSEDIA untuk menjadi responden pada penelitian Pengaruh bermain puzzle terhadap kemampuan cuci tangan anak autis di yayasan adinda kecamatan rangkasbitung kabupaten lebak banten Tahun 2014 Demikian pernyataan persetujuan ini saya sampaikan dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

,2014

Tanda tangan tanpa nama