lembar pengesahan

PANDUAN

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PMW

1. Judul Kegiatan Wirausaha: O LaLa Kreatif2. Jenis Kegiatan Wirausaha: Barang3. Kegiatan Wirausaha : Baru4. Jumlah Peserta dalam Kelompok: 45. Jumlah Dana : Rp6. Ketua Pelaksana

a.Nama : Ian Gianini b. NIM/semester/sks : 11.10.42. 4812/6/112 c. Fakultas/Program Studi : Ekonomi/Akuntansi d. Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Jl. Kom Yos Sudarso/+62896337601767. Anggota Pelaksana

1.Nama : Mika Wati NIM/semester/sks : 11.10.42. 4804/6/112 Fakultas/Program Studi : Ekonomi/Akuntansi Alamat rumah/Telp/Fax/Email: Jl.Serdam,GgSemi A 15/+6285750990570 2.Nama : Paselena Gaga NIM/semester/sks : 11.10.42. 4781/6/112 Fakultas/Program Studi : Ekonomi/Akuntansi Alamat rumah/Telp/Fax/Email: :

3.Nama :

NIM/semester/sks :

Fakultas/Program Studi :

Alamat rumah/Telp/Fax/Email :

4. dst, sesuai jumlah anggotaDengan ini kami menyatakan ikut sebagai peserta Program Wirausaha Mahasiswa Kopertis Wilayah XI Kalimantan Tahun 2014

Pontianak, 23 Juli 2014

Yang menyatakan,

1.Nama: Ian Giani 1.

NIM : 11.10.42. 48122.Nama : Mika Wati 2.

NIM : 11.10.42.48043.Nama : Paselena Gaga 3.

NIM : 11.10.42.47814.Nama :

4.

NIM :

5.Nama :

5.

NIM :

Petunjuk Pengisian:

-Ketua atau Anggota kelompok yang telah memiliki kegiatan usaha termasuk kategori pengembangan.

-Lampiran photocopy KHS per semester dan transkrip akademik serta KTM

Lampiran 2.Contoh Sampul Usulan Rencana Bisnis PMWUSULAN RENCANA BISNISPROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA

JUDUL/NAMA USAHA

Disusun Oleh:

Nama .. NIM .

Nama .. NIM .

Nama .. NIM .

Nama .. NIM .

Logo Perguruan Tinggi

---Nama Perguruan Tinggi---

KOPERTIS WILAYAH XI KALIMANTAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBIDAYAAN

NAMA KOTA

2014Lampiran 3.Contoh Lembar Pengesahan Usulan Rencana BisnisHALAMAN PENGESAHAN USULAN PMW

1.Judul/Nama Usaha : O LaLa Kreatif2. Jenis Kegiatan Wirausaha : Barang

3. Kegiatan Wirausaha : Baru

4. Ketua Kelompok

a. Nama : Ian Gianini b. Jenis Kelamin : Laki-laki c. NIM : 11.10.42. 4812 d. Fakultas/Program Studi : Ekonomi/Akuntansi e. Alamat rumah/Telp/Fax/E-mail: Jl. Kom Yos Sudarso/+62896337601765. Jumlah Anggota : 4 orang a. Nama : Mika Wati

NIM: 11.10.42.4804

Fakultas/Program Studi: Ekonomi/Akuntansi

b.Nama : Paselena Gaga

NIM: 11.10.42. 4781

Fakultas/Program Studi: Ekonomi/Akuntansi c.Nama : :

NIM:

Fakultas/Program Studi:

6.Dana yang Diajukan : Rp

7.Prakiraan Waktu BEP : ..... bulan

......................... , .. 2014Dosen Pendamping/Mentor, Ketua Kelompok

Dra. Reni Dwiastuti, M.SiIan GianiniNIP. 11.10.42. 4812Mengetahui:Purek/Puket/Pudir III,

Tanda tangan dan cap basahNama . ...

NIP.

PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama: Ian Gianini

NIM: 11.10.42. 4812:

Fakultas/Program Studi: Ekonomi/Akuntansi

Jabatan Dalam Tim: Ketua / Anggota (pilih salah satu)

Judul Kegiatan PMW:

Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku, serta tidak akan mengundurkan diri, apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan lulus seleksi.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana perlu.

.................... , ........................... 2014

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp6.000,-

Nama .................................................

NIM ..................................................

Catatan: dibuat oleh ketua dan anggota pelaksanaLampiran 5.Contoh Daftar Riwayat Hidup (seluruh peserta) Mahasiswa Calon Peserta Program Mahasiswa Wirausaha

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama :

2. NIM :

3. Tempat dan tanggal lahir :

4. Jenis kelamin : laki-laki / perempuan (pilih salah satu)

5. Fakultas/Program Studi :

6. Semester :

7.Jumlah sks yang telah ditempuh : ..... sks

8. Alamat Rumah :

Telpon/HP :

9.Alamat Usaha:

Telpon :

10.Pengalaman

A. Pendidikan FormalNo.Jenjang PendidikanNama SekolahKotaTahun Lulus

1

2

3

B. Pendidikan Non Formal

No.Nama Lembaga PendidikanLama (bulan/tahun)Tempat PendidikanTahun

1

2

3

C. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha)

1............................................................................

2. ..........................................................................

3. dst ..........................................................................

11.Prestasi /Penghargaan

No.Nama PenghargaanTahunLembaga Pemberi PenghargaanKota

1

2

3

12. Pengalaman Organisasi

1............................................................................

2. ..........................................................................

3. dst ..........................................................................

14. Hal-hal yang perlu ditambahkan :

..

.................... , ........................... 2014


Nama .................................................

NIM ..................................................

Lampiran 6.Contoh Biodata Dosen Pendamping/MentorBIODATA DOSEN PENDAMPING/MENTOR

1.Nama lengkap:

2.NIP:

3.Pangkat/Gol:

4.Jabatan Sekarang:

5.Riwayat Pendidikan

JenjangNama Sekolah/PTProgram StudiTahun Lulus

6.Pengalaman Jabatan

a.

b.

c.dst,

7.Pengalaman Kegiatan (termasuk kegiatan kewirausahaan)a.

b.

c.dst,

8.Prestasi yang pernah diraih

a.

b.

c.dst,

.................... , ........................... 2014

Dosen Pendamping/Mentor,

Nama .................................................

NIP ...................................................

Lampiran 7.Contoh Surat Pernyataan Tidak Sedang Atau Telah Dibiayai oleh Sumber Pendanaan Lain

SURAT PERNYATAAN

USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA

TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH

DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama: :

NIM: :

Fakultas/Program Studi:

Jabatan Dalam Tim: Ketua

Perguruan Tinggi :

Judul Kegiatan PMW:

Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan atau dari Bank Mandiri.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

.................... , ........................... 2014


Nama .................................................

NIM ..................................................

Lampiran 8.Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan rnenjadi UKM Pendamping dan Mitra Usaha PMW

SURAT PERNYATAAN

Bersama ini kami:

Nama:

Jenis Usahsa :

Alamat:

Menyatakan bahwa kami bersedia untuk menjadi pendamping dan mitra usaha sampai dengan selesainya program PMW tahun 2014 dari:

Nama usaha :

Nama ketua usaha:

NIM:

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sesuai kebutuhan.

.................... , ........................... 2014


Materai Rp6.000,-

...........................................................

Nama lengkapLampiran 9.Contoh Sampul Laporan Magang Program Mahasiswa Wirausaha

LAPORAN MAGANGPROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA

JUDUL/NAMA USAHA

Disusun Oleh:

Nama .. NIM .

Nama .. NIM .

Nama .. NIM .

dst...





NAMA KOTA

2014Lampiran 10.Contoh Halaman Pengesahan Laporan MagangHALAMAN PENGESAHAN LAPORAN MAGANG

Laporan pelaksanaan magang Program Mahasiswa Wirausaha tahun 2014 dengan Judul/Nama Usaha ............................................... di telah diperiksa dan disahkan pada hari .. tanggal , bulan ., tahun 2014.

Pelaksana:

1.Nama:

(ketua)

NIM:

2.Nama : (anggota)

NIM:

3. Nama :

(anggota)

NIM:

4.dst.


Nama . ...Nama.

NIP. NIM ..

Mengetahui:

Purek/Puket/Pudir III,

Tanda tangan dan cap basah

Nama . ...

NIP.

Lampiran 11.Contoh Sampul Laporan Kemajuan PMW

LAPORAN KEMAJUAN

PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA

JUDUL/NAMA USAHA

Disusun Oleh:

Nama .. NIM .

Nama .. NIM .

Nama .. NIM .

dst...





NAMA KOTA

2014Lampiran 12.Contoh Sampul Laporan Akhir Program Mahasiswa Wirausaha

LAPORAN AKHIR

PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA

JUDUL/NAMA USAHA

Disusun Oleh:

Nama .. NIM .

Nama .. NIM .

Nama .. NIM .

dst...





NAMA KOTA

2014Lampiran 13.Contoh Halaman Pengesahan Laporan Kemajuan dan Laporan Akhir Program Mahasiswa Wirausaha

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kemajuan/Akhir (pilih salah satu) Program Mahasiswa Wirausaha tahun 2013 dengan Judul/Nama Usaha ............................................... di telah diperiksa dan disahkan pada hari .. tanggal , bulan ., tahun 2014.

Pelaksana:

1.Nama:

(ketua)

NIM:

2.Nama : (anggota)

NIM:

3. Nama :

(anggota)

NIM:

4.dst.


Nama . ...Nama.

NIP. NIM ..

Mengetahui:

Purek/Puket/Pudir III,

Tanda tangan dan cap basah

Nama . ...

NIP.

Lampiran 14.Lembar Monitoring dan Evaluasi Program PMW

1.Perguruan Tinggi:

2.Ketua

a.Nama Lengkap:

b.NPM/NIM :

3.Anggota:

a.Nama :

NPM/NIM:

b.Nama :

NPM/NIM :

c.dst.

A. Deskripsi Usaha

NoINDIKATORKETERANGAN

1Nama Usaha

2Jenis Usaha

3Merk

4Produk

5Kekuatan utama usaha/produk

6Kelemahan utama saha/produk

C. Aspek Pemasaran


1Daerah pemasaran

2Pasar sasaran

3Harga jual

4Harga pabrik/ biaya produksi (harga pokok)

5Volume penjualan per bulan

6Sistem penjualan dan pembayaran

7Saluran distribusi dan promosi

8Jumlah pesaing sejenis di lingkungan usaha

D. Aspek Operasi/Produksi


1Gambaran lokasi usaha

2Proses operasi/ produksi bahan baku, proses produksi

3Kapasitas operasi/ produksi per bulan

4Tata letak operasi/ produksi (lay out)

5Teknologi

6Gambaran asset usaha

7Perijinan

E. Aspek Sumber Daya Manusia


1Struktur organisasi

2Spesifikasi jabatan (job)

3Uraian tugas

4Sistem balas jasa (imbalan/ upah)

F. Aspek Keuangan


1Besarnya kebutuhan modal investasi

2Sumber modal

3Pembukuan (bentuk pembukuan)

4Net Present Value

5Analisis pulang pokok (BEP)

6Ikhtisar rugi laba

G. Hambatan

H. Strategi Penyelesaian

I. Penilaian Prospek Usaha

, 2014Tim Monitoring,

()

NIP

Pas Foto

3 x 4

PAGE 1

lembar pengesahan

Documents