LEMBAR KUESIONER

HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP REMAJA TERHADAP

PERILAKU PENCEGAHAN PENYALAHGUNAAN NAPZA PADA

SISWA SMP NEGERI 259 JAKARTA TIMUR TAHUN 2014

Pernyataan dibawah ini bertujuan untuk mengetahui dan mengidentifikasi tingkat

pengetahuan dan sikap terhadap perilaku pencegahan penyalahgunaan NAPZA.

1.1 Data umum

Nama :

Umur :

Jenis kelamin : laki-laki/perempuan* (coret yang tidak perlu)

Kelas :

No. responden :

1.2 Data khusus

Petunjuk : Jawablah pertanyaan di bawah ini yang menurut anda paling

benar

A. Pengetahuan

1. Apa itu NAPZA ?

a. tumbuhan obat-obatan tradisional untuk kesehatan

b. Obat-obatan terlarang yang dapat menyebabkan ketergantungan

c. Suatu vitamin yang berguna bagi tubuh

2. NAPZA lebih dikenal dalam masyarakat dengan istilah narkoba.

a. Benar

b. Salah

3. Apa saja yang termasuk NAPZA?

a. Cokelat, biskuit, permen

b. Heroin, ganja, putaw

c. Soda, temulawak,

4. Apa dampak peyalahgunaan NAPZA ?

a. Gangguan terhadap prestasi di sekolah

b. Meningkatkan prestasi di sekolah

c. Memperindah tubuh

5. Pemakaian narkoba jangka panjang dapat menyebabkan kerusakan fisik dan

mental

a. Benar

b. Salah

6. NAPZA merupakan kepanjangan Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif

lainnya.

a. Benar

b. Salah

7. Di bawah ini merupakan pengertian dari alkohol yang biasa di sebut miras,

yaitu

a. Cairan yang dihasilkan dari proses peragian yang dapat memabukan

b. Sirup untuk penghilang rasa dahaga dan lapar

c. Minuman yang mengandung banyak vitamin dan zat-zat besi yang baik

bagi tubuh

8. Apa bahaya/ penyakit yang dapat ditimbulkan dari pemakaian narkoba suntik ?

a. TBC (Tuberkulosis)

b. HIV-AIDS

c. Cacar

9. Apakah yang dimaksud dengan sakau?

a. Kelaparan yang amat sangat karena narkoba

b. Rasa ingin yang berlebihan memakai narkoba

c. Terlalu banyak memakai narkoba

10. Bagaimana tanda-tanda orang yang sedang sakau karena narkoba ?

a. Berkeringat dingin dan sering berteriak

b. Gatal-gatal dan batuk-batuk

c. Mengantuk dan tidak nafsu makan

11. Bagaimana pencegahan agar tidak terlibat pada penyalahgunaan narkoba ?

a. Sering membaca komik

b. Tidak bermain dengan geng yang menggunakan narkoba

c. Banyak bermain di luar rumah tengah malam

d. Bermain game online setiap hari

12. Manakah yang merupakan penyalahgunaan NAPZA :

a. Menyebabkan ketagihan dan ketergantungan

b. Pemberian NAPZA oleh dokter sebagai penghilang rasa sakit

c. Sebagai bahan penelitian ilmiah pada hewan

13. NAPZA yang berbentuk seperti bunga kering, dicampur dengan rokok

kemudian diisap adalah

a. Shabu-Shabu

b. Ganja

c. Ekstasi

d. Alkohol

14. Kebiasaan minum caffein (kopi) dan merokok tidak ada hubungannya dengan

NAPZA

a. Benar

b. Salah

15. Teman sekelompok dapat memberikan pengaruh pada diri seseorang untuk

menggunakan NAPZA

a. Benar

b. Salah

16. Pada mulanya, seseorang hanya mencoba-coba menggunakan narkoba hingga

pada akhirnya menjadi ketagihan dan ketergantungan?

a. Benar

b. Salah

17. Apa saja ciri fisik yang sering timbul pada pecandu NAPZA yaitu

a. mata merah, muka pucat, bibir kehitam-hitaman dan bicara cadel

b. wajah berseri, bibir merah, bicara tegas

c. gatal-gatal, panuan, bentol-bentol

B. Sikap

1. Jika saya memiliki teman pemakai NAPZA, maka saya tidak akan berteman

terlalu dekat lagi dengannya

Setuju

Tidak Setuju

2. Menurut saya, pengguna NAPZA tidak perlu diobati karena pasti akan

meninggal

Setuju

Tidak Setuju

3. Menurut saya, remaja tidak perlu mendapat pendidikan bahaya NAPZA

Setuju

Tidak Setuju

4. Saya tidak mudah terpengaruh oleh bujukan teman untuk menggunakan

narkoba meskipun saya mendapat tekanan

Setuju

Tidak setuju

5. Menurut saya, pengguna NAPZA akan melakukan tindak kejahatan/ kekerasan

demi mendapatkan apa yang mereka inginkan

Setuju

Tidak Setuju

6. Bila putus cinta atau sedang mendapatkan masalah, maka narkoba menjadi

solusi terbaik untuk melupakan pasangan

Setuju

Tidak Setuju

7. Menurut saya, para pengguna NAPZA harus dibawa kepusat panti rehabilitasi

untuk proses penyembuhannya

Setuju

Tidak Setuju

8. Menurut saya, pemakai NAPZA harus diberikan sanksi, baik sanksi hukum

atau moral atas tindakannya.

Setuju

Tidak Setuju

9. Menurut saya, NAPZA dapat membantu melupakan dan menghilangkan

masalah

Setuju

Tidak Setuju

10. Menurut saya, peran yang terpenting dalam mencegah remaja kepada

NAPZA adalah perhatian dan keterlibatan dari keluarga dan sekolah

Setuju

Tidak Setuju

11. Apakah anda setuju jika pendidikan penyalahgunaan NAPZA menjadi

bagian dari kurikulum sekolah

Setuju

Tidak Setuju

12. Menurut saya agar remaja terhindar dari penyalahgunaan NAPZA ia harus

bersikap tegas menolaknya

Setuju

Tidak setuju

13. Saya setuju untu menghindari NAPZA karena dilarang oleh agama dan

merugikan kesehatan

Setuju

Tidak setuju

14. Teman sekelompok yang menggunakan narkoba sebaiknya dijauhi agar saya

tidak ditawari

Setuju

Tidak setuju

C. Perilaku

1. Apakah nanti saya akan memakai NAPZA karena dapat membantu melupakan

dan menghilangkan masalah?

Iya

Tidak

2. Saya pernah mengikuti penyuluhan atau seminar tentang bahaya NAPZA

Iya

Tidak

3. Apakah nanti bila seorang teman menawarkan untuk menggunakan NAPZA,

saya akan mencobanya karena menghargai pemberiannya.

Iya

Tidak

4. Pernahkah anda membaca buku-buku/situs web tentang NAPZA?

Iya

Tidak

5. Pernahkah anda mencari informasi tentang bahaya penyalahgunaan NAPZA

Pernah

Tidak pernah

6. Pernahkah anda merokok?

Iya

Tidak

7. Saya akan menjauhi tempat-tempat dimana adanya peredaran NAPZA

Iya

Tidak

8. Saya akan mencoba NAPZA karena tidak menyebabkan ketagihan

Iya

Tidak

9. Saya akan merokok agar terlihat hebat di depan teman yang tidak merokok

Iya

Tidak

10. Saya lebih memilih berteman dengan teman yang tidak mengkonsmsi

NAPZA

Iya

Tidak

11. Ketika membeli minuman kemasan saya selalu memperhatikan ada tidaknya

kandungan alkohol didalamnya

Iya

Tidak

12. Jika teman-teman saya memaksa dan mengancam saya menggunakan

NAPZA saya akan meninggalkannya

Iya

Tidak

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, bersedia dan tidak merasa

keberatan menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa

FAKULTAS KEDOKTWRAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL

atas nama : RAYI RACHMATSYAH dengan judul penelitian : Hubungan

Pengetahuan dan Sikap terhadap Perilaku Pencegahan Penyalahgunaan

NAPZA

Demikian persetujuan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya tanpa ada

paksaan dari pihak manapun.

………………, 2014

Responden

( ..............................)

Nama dan Tanda Tangan