LEMBAR KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG

BERHUBUNGAN DENGAN PENGGUNAAN KONTRASEPSI PASCASALIN

DI DESA SURADITA

DATA UMUM RESPONDEN

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

I. Kontrasepsi

1. Apakah saat ini ibu menggunakan KB setelah melahirkan?

a. Ya b. Tidak

2. Kapan ibu menggunakan KB setelah melahirkan tersebut?

a. ≤ 42 hari setelah melahirkan

b. > 43 hari setelah melahirkan

3. Metode KB setelah melahirkan mana yang sedang ibu gunakan?

a. Metode KB Jangka Panjang (Spiral/Sterilisasi Wanita/Sterilisasi

Pria)

b. Non-Metode KB Jangka Panjang (kondom/pil/suntik)

II. Pengetahuan

1. Apakah ibu pernah mendengar istilah KB setelah melahirkan?

a.Ya b. Tidak

2. KB setelah melahirkan adalah KB yang digunakan segera setelah melahirkan

sampai dengan 42 hari/6 minggu setelah melahirkan. Apakah definisi tersebut

benar?

a. Ya b. Tidak

3. Apakah metode KB jangka panjang terdiri dari implant (susuk), spiral/AKDR

(alat kontrasepsi dalam rahim), sterilisasi pria, dan sterilisasi wanita?

a. Ya b. Tidak

4. Apakah metode KB hormonal terdiri dari pil KB, suntik KB dan implant

(susuk)?

a. Ya b. Tidak

5. Apakah puskesmas, posyandu, rumah sakit, bidan praktek swasta, dan dokter

praktek swasta dapat memberikan pelayanan KB pada ibu?

a. Ya b. Tidak

6. Apakah efek samping yang ditimbulkan dari pemakaian KB adalah gangguan

haid, perubahan berat badan, sakit kepala, dan perdarahan?

a. Ya b. Tidak

III. Informasi oleh petugas lapangan KB

1. Apakah ibu pernah mendapatkan informasi tentang metode KB setelah

melahirkan?

a.Ya (jika ya, lanjut nomor 2)

b. Tidak (jika tidak, lanjut ke bagian IV nomor 1)

2. Apakah petugas kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan) memberikan informasi

tentang KB setelah melahirkan kepada ibu?

a. Ya

b. Tidak (jika tidak, lanjut ke bagian IV nomor 1)

3. Apakah ibu mendapatkan informasi mengenai KB setelah melahirkan oleh

petugas kesehatan pada saat pemeriksaan kehamilan dan setelah melahirkan?

a. Ya b. Tidak

4. Informasi yang dijelaskan oleh petugas kesehatan berisi paling sedikit 5 (lima)

informasi tentang:

Jenis-jenis metode KB setelah melahirkan

Efektivitas KB yang ibu pakai sekarang

Efek samping KB yang ibu pakai sekarang

Pentingnya ikut KB setelah melahirkan untuk menunda kehamilan

Waktu yang tepat untuk menggunakan KB setelah melahirkan

Dimana pelayanan KB setelah melahirkan tersedia bagi ibu

Waktu untuk kunjungan ulang

a. Ya b. Tidak

5. Apakah informasi yang diberikan dapat mudah dimengerti oleh ibu?

a. Ya b. Tidak

IV. Dukungan Suami

1. Apakah suami ibu memberikan dukungan kepada ibu untuk menggunakan

KB setelah melahirkan?

a. Ya b. Tidak

2. Apa alasan suami ibu mendukung KB setelah melahirkan yang ibu gunakan

sekarang?

a. Menunda kehamilan atau menjarakkan umur anak

b. Tidak ingin hamil lagi