FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN

LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NOPERNYATAANYATIDAKKETERANGAN

1Tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai

2Tidak memberikan benda tajam habis pakai keorang lain

3Jika harus memberikan benda tajam keorang lain gunakan kontainer

4Limbah benda tajam dimasukan kedalam kotak khusus ( tahan tusuk dan tahan air )

5Kotak limbah benda tajam jika penuh ditutup rapat atau disegel dan di buang ketempat penyimpanan sampah senentara

TOTAL JUMLAH : YA ( A ) X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKITBERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAKNOPERNYATAANYATIDAKKETERANGAN

1Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah

2Limbah infeksius dimasukan ke dalam kantong plastik kuning

3Limbah non infeksius dimasukan kedalam kantong plastic hitam

4Limbah cytotatika ke dalam Kantong plastik ungu

5Limbah setelah penuh diikat

6Limbah segera di bawa ketempat pembuangan sementara rumah sakit

7Tempat sampah dalam kondisi bersih

8Pembersihan tempat sampah menggunakan desinfektan setiap hari

9Pembersihan tempat penampungan sementara dengan menggunakan desinfektan

TOTAL JUMLAH YA ( A )

X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NOPERNYATAAN YATIDAKKETERANGAN

1Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit

2Tersedia tempat sampah dengan kamtong plastic kuning

3Tersedia tempat sampah dengan kantong plastic hitam

4Tersedia tempat sampah dengan kantong plastic ungu

5Tersedia poster atau petunjuk pembuangan limbah

6Tersedia tempat trolley besar untuk pengangkutan sampah dari unit kepenampungan sementara

7Tersedia tempat penampungan sampah sementara

TOTAL JUMLAH YA ( A )

X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

( APD ) SARUNG TANGAN RUMAH SAKITBERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAKNOPERNYATAANYATIDAKKETERANGAN

1Memandikan pasien

2Vulva /Penis Hygiene

3Menolong BAB

4Menolong BAK

5Oral Hygiene

6Pengisapan lendir

7Mengambil darah vena

8Perawatan luka mayor

9Perawatan luka minor

10Perawatan luka infeksius

11Mengukur TTV

12Melakukan penyuntikan

13Pemasangan CVC line

14Intubasi

15Memasang Infuse

16Memasang Dawer Catheter

17Melap meja, monitor, syring pump di pasien

18Membersihka peralatan habis pakai

19Transportasi pasien

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

( APD ) MASKER RUMAH SAKITBERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAKNOPERNYATAANYATIDAKKETERANGAN

1Memandikan pasien

2Vulva /Penis Hygiene

3Menolong BAB

4Menolong BAK

5Oral Hygiene

6Pengisapan lendir

7Mengambil darah vena

8Perawatan luka mayor

9Perawatan luka minor

10Perawatan luka infeksius

11Mengukur TTV

12Melakukan penyuntikan

13Pemasangan CVC line

14Intubasi

15Memasang Infuse

16Memasang Dawer Catheter

17Melap meja, monitor, syring pump di pasien

18Membersihka peralatan habis pakai

19Transportasi pasien

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

( APD ) TOPI RUMAH SAKITBERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAKNOPERNYATAANYATIDAKKETERANGAN

1Memandikan pasien

2Vulva /Penis Hygiene

3Menolong BAB

4Menolong BAK

5Oral Hygiene

6Pengisapan lendir

7Mengambil darah vena

8Perawatan luka mayor

9Perawatan luka minor

10Perawatan luka infeksius

11Mengukur TTV

12Melakukan penyuntikan

13Pemasangan CVC line

14Intubasi

15Memasang Infuse

16Memasang Dawer Catheter

17Melap meja, monitor, syring pump di pasien

18Membersihka peralatan habis pakai

19Transportasi pasien

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

( APD ) GAUN RUMAH SAKITBERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAKNOPERNYATAANYATIDAKKETERANGAN

1Memandikan pasien

2Vulva /Penis Hygiene

3Menolong BAB

4Menolong BAK

5Oral Hygiene

6Pengisapan lendir

7Mengambil darah vena

8Perawatan luka mayor

9Perawatan luka minor

10Perawatan luka infeksius

11Mengukur TTV

12Melakukan penyuntikan

13Pemasangan CVC line

14Intubasi

15Memasang Infuse

16Memasang Dawer Catheter

17Melap meja, monitor, syring pump di pasien

18Membersihka peralatan habis pakai

19Transportasi pasien

LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD )

RUMAH SAKIT

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NOPERNYATAAN YATIDAKKETERANGAN

1Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit

2Tersedia masker di ruang perawatan ,intensif,tindakan sesuai dengan kebutuhan

3Tersedia sarung tangan on steril dan steril di ruangan ,intensifdan ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan

4Tersedia topi di ruang perawatan ,intensif dan ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan

5Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan

6Tersedia sndal yangtertutup bagian depan di ruang tindakan

TOTAL JUMLAH YA ( A )

X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

RUMAH SAKIT

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NOPERNYATAAN YATIDAKKETERANGAN

1Ada kebijakan tentang kebersihan tangan di RS

2Ada handrub berbasis alcohol di setiap pintu masuk ruang perawatan

3Ada handrub di nurse station ruang perawatan

4Ada handrub di setiap trolley tindakan

5Ada handrub disetiap tempat tidur pasien ICU

6Ada handrub di setiap tempat tidur ruang intermediate

7Ada wastafel dengan air mengalir di setiap ruang perawatan

8Ada wastafel setiap 6 tempat tidur ruang intensif

9Ada wastafel disetiap kamar mandi umum

10Ada poster kebersihan tangan di setiap wastafel

11Ada antiseptic sabun setiap wastafel

11Ada handuk kertas di setiap wastafel

TOTAL JUMLAH YA ( A )

X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN

RUMAH SAKIT

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NOPERNYATAAN YATIDAKKETERANGAN

1Malakukan kebersihan tangan setiap datang ke rumah sakit

2Melakukan kebersihan tangan sebelum kepasien

3Melakukan kebersihan tangan sebelum tindakan invasif

4Melakukan kebersihan tangan setelah melakukan tindakan invasif

5Melakukan kebersihan tangan sebelum menggunakan sarung tangan

6Melakukan kebersihan tangan sesudah melepas sarung tangan

7Melakukan kebersihan tangan sesudah menyentuh darah dan cairan tubuh pasien

8Melakukan kebersihan sebelum menyentuh pasien

9Melakukan kebersihan tangan setelah menyentuh pasien

10Melakukan kebersihan tangan sebelum menyentuh permukaan lingkungan yang ada di sekitar pasien

11Melakukan kebersihan tangan setelah menyentuh permukaan lingkungan yang ada di sekitar pasien

12Mellakukan kebersihan tangan diantara dua pasien dan dua tindakan

TOTAL JUMLAH YA ( A )

X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )