LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : Ny.S

Umur : 54 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Glendang 4/3 Watuagung Tuntang Kab. Semarang

Masuk RS : 25 Februari 2014

No. CM : 006984-2012

ANAMNESIS

Autoanamnesis dan alloanamnesis diperoleh dari pasien dan keluarga pasien tanggal 26

Februari 2014

Keluhan Utama

Pusing berputar

Riwayat Penyakit Sekarang

+ 2 minggu SMRS, pasien mengeluh pusing, pusing terasa lingkungan berputar pada

dirinya, pusing timbul tiba-tiba. Pusing bertambah berat saat pasien berubah posisi tubuh,

duduk ataupun berdiri. Saat berbaring pun pasien merasakan pusing dan terasa berputar,

sehinga pasien harus berbaring kekiri untuk meringankan pusingnya. Dengan berbaring

kurang lebih tiga puluh menit keluhan terasa berkurang. Pusing dirasa hilang timbul, timbul

jika pasien kecapaian, timbul berlangsung <1 menit. Keluhan lain seperti mual, muntah,

nyeri kepala, pingsan, gangguan pendengaran, demam di sangkal. Keluhan sudah diobati

dan sedikit membaik.

+ 1 jam SMRS, pasien mengeluh pusing berputar semakin bertambah terutama jika

pasien duduk dan beridiri. Keluhan tidak membaik dengan berbaring maupun menutup

mata. Pasien meminta dibawa ke rumah sakit. Keluhan lain berupa mual, mual timbul

bersama dengan pusing. Selain itu juga dirasakan adanya nyeri pada tengkuk belakang,

1

nyeri dirasa kenceng dan timbul saat pusing melanda, nyeri terasa hilang timbul selain itu

juga dirasa timbul keringat dingin. Keluhan lain seperti muntah, demam, pingsan disangkal.

Saat masuk Rumah Sakit pasien tampak lemas dengan keluhan pusing berputar

semakin meningkat, mual dan nyeri pada tengkuk terasa kenceng tidak disertai muntah,

pandangan double ataupun kabur, telinga berdenging. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat sakit kencing manis : disangkal

Riwayat stroke : disangkal

Riwayat nyeri kepala : diakui (tetapi dengan obat yang dibeli di

warung nyeri terasa berkurang)

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat cidera kepala : disangkal

Riwayat keganasan atau tumor : disangkal

Riwayat kejang : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat keluarga sakit gula : disangkal

Riwayat stroke pada keluarga : disangkal

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat Sosial (Habit) dan Ekonomi

Riwayat merokok : disangkal

Riwayat konsumsi alcohol : disangkal

Riwayat mengkonsumsi obat-obatan warung : diakui

Pasien hidup dengan suami dan 2 anak dengan pengobatan ditanggung sendiri

Kesan ekonomi cukup

Anamnesis Sistem:

2

Sistem serebrospinal : Pusing berputar

Sistem kardiovaskuler : Tidak ada keluhan

Sistem respirasi : Tidak ada keluhan

Sistem gastrointestinal : Mual

Sistem musculoskeletal : Tidak ada kelainan

Sistem integumentum : Keringat dingin

Sistem urogenital : Tidak ada keluhan

Resume Anamnesis

Seorang perempuan usia 54 tahun datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan

pusing berputar, keluhan dirasakan sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu, keluhan timbul

tiba-tiba, keluhan meningkat dengan berubah posisi tubuh, duduk ataupun berdiri, keluhan

mereda dengan berbaring kearah kiri, keluhan hilang timbul, timbul jika pasien kecapaian,

keluhan lain mual (+), muntah (-), nyeri kepala (-), nyeri pada tengkuk belakang (+),

pingsan (-), pandangan double atau kabur (-), gangguan pendengaran (-).

Disangkal adanya riwayat jatuh, cidera kepala, stroke, sakit jantung, minum alcohol,

tekanan darah tinggi, kencing manis, kejang maupun minum obat- obatan

DISKUSI I

Dari anamnesis diatas diperoleh keluhan utama berupa pusing berputar, pusing

berputar atau dalam bahasa medis dinyatakan sebagai vertigo. Vertigo merupakan suatu

perasaan gangguan keseimbangan yang merujuk pada sensasi berputar sehingga

mengganggu rasa keseimbangan seseorang.

Keseimbangan dan kemampuan menyadari posisi dan kedudukan terhadap sekitarnya diatur

oleh integrasi berbagi system yaitu

1. Sistem vestibular

Berupa impuls pada labirin yang berfungsi sebagai propioseptor spasial spesifik

sangat sensistif terhadap perubahan kecepatan pergerakan dan posisi tubuh.

2. Sistem visual

Impuls visusal yang berasal dari retina dan impuls proprioseptif yang berasal dari

otot bola mata yang berguna dalam menetapkan jarak suatu objek dari tubuh. Impuls

ini dikoordinasikan dengan impuls dari system vestibuler

3. System proprioseptif

3

Impuls propioseptif yang berasal dari otot dan tendon berhubungan dengn reflek

postural dan gerakan yang disadari

Untuk bekerja secara normal ketiga unit diatas memerulkan fungsi fisiologi indera –

indera tersebut sehingga informasi yang ditangkap dari sekitarnya bersifat proposional dan

adekuat. Informasi tersebut dipertukarkan dan diproses yang berlangsung dalam system

saraf pusat akan bekerja secara reflektorik. Tetapi bila suatu sebab terjadi hal-hal yang

menyimpang, maka unit proses sentral tidak lagi dapat memproses informasi – informasi

secara wajar, melainkan menempuh jalur luar biasa. Hasil akhir yang didapat selain

ketidaksempurnaan adaptasi otot-otot mata dan ekstremitas tersebut juga akan memberikan

tandayang disadari ataupun tidak disadari penderita. Jika yang disadari berumber dari pusat

vestibular dapat berupa vertigo, jika bersumber dari system saraf otonom timbul mual,

muntah, berkeringat. Jika bersumber dari system motorik berupa rasa tidak stabil. Tanda

yang tidak disadari terutama bersumber dari otot mata yaitu timbulnya nistagmus.

(Lumbaltobing,2000)

Penyimpangan proses yang wajar tersebut diatas dapat sebagai akibat

abnormalitas fungsi fisiologik salah satu atau lebih indera atau akibat informasi yang

tidak harmonis, atau tidak terkoordinasinya informasi-informasi yang datang dari indera-

indera ekuilibrium. Biasanya, bila abnormalitas itu bersumber dari sistem visual akan

menimbulkan rasa ringan dikepala, sedangkan bila bersumber dari system vestibular akan

menimbulkan rasa gerakan. Dikatakan dari semua indera itu, system vestibularlah

yang pegang andil paling besar terhadap ekuilibrium. Disamping ikut andil dalam

orientasi ruangan, system vestibular merupakan organ penting yang bekerja otomatis

mempertahankan dan menstabilkan posisi dan penglihatan. Sistem ini dapat

membangkitkan reflex otomatis, involuntar, gerakan paksaan yang hanya bergantung

pada kesadaran seseorang. Termasuk gerakan bola mata involuntary/nistagmus dan

reflex penyesuaian terhadap posisi miring. (Lumbaltobing, 2000)

Penyebab Vertigo

Penyebab vertigo dapat berasal dari berbagai system

1. Penyakit system vestibular perifer (labirin, nervus VIII atau inti vestibularis)

a. Telinga

Telinga luar : serumen, benda asing

4

Telinga tengah : retraksi membrane timpani, otitis media purulenta

akuta, otitis media dengan efusi, labirintitis, koleastetoma, rudapaksa

dengan perdarahan.

Telinga dalam : Labirintis akuta toksika, trauma, serangan vascular,

alergi, hidrops labirin (morbus meniere), mabuk gerakan, vertigo

postural

b. Nervus VIII (infeksi, trauma maupun tumor)

c. Inti vestibularis (batang otak)

Infeksi ( meningitis, encephalitis, abses otak)

Perdarahan

Trombosis (arteri serebeli postero-inferior)

Tumor

Sklerosis multiple

2. Penyakit susunan saraf pusat

a. Vaskular

- Iskemik otak

- Hipertensi kronis

- Arteriosklerosis

- Anemia

- Hipertensi kardiovascular

b. Infeksi (meningitis, ensefalitis, abses)

c. Trauma

d. Tumor

e. Migrain

f. Epilepsy

g. Kelainan endokrin (hipotiroid, hipoglikemik, keadaan menstruasi, hamil,

menopause)

h. Kelainan psikoneurosis

3. Penyakit mata (paresis otot mata, kelainan refraksi, galukom)

4. Kelainan propioseptik (pellagra, anemia pernisiosa, aloholisme, tabes dorsalis)

Klasifikasi

5

Vertigo dapat berasal dari kelainan di sentral (batang otak, serebelum atau otak) atau

di perifer (telinga – dalam, atau saraf vestibular).

1. Fisiologik : ketinggian, mabuk udara

Vertigo fisiologik adalah keadaan vertigo yang ditimbulkan oleh stimulasi dari

sekitar penderita, dimana sistem vestibulum, mata, dan somatosensorik berfungsi

baik. Yang termasuk dalam kelompok ini antara lain :

Mabuk gerakan (motion sickness)

Mabuk gerakan ini akan ditekan bila dari pandangan sekitar (visual

surround) berlawanan dengan gerakan tubuh yang sebenarnya. Mabuk

gerakan akan sangat bila sekitar individu bergerak searah dengan

gerakan badan. Keadaan yang memperovokasi antara lain duduk di jok

belakang mobil, atau membaca waktu mobil bergerak.

Mabuk ruang angkasa (space sickness)

Mabuk ruang angkasa adalah fungsi dari keadaan tanpa berat

(weightlessness). Pada keadaan ini terdapat suatu gangguan dari

keseimbangan antara kanalis semisirkularis dan otolit.

Vertigo ketinggian (height vertigo)

Adalah uatu instabilitas subjektif dari keseimbangan postural dan

lokomotor oleh karena induksi visual, disertai rasa takut jatuh, dang

gejala-gejala vegetatif

2. Patologis

Vertigo patologis terdiri dari vertigo vestibular dan nonvestibular. Vertigo vestibular

adalah vertigo yang disebabkan oleh gangguan sistem vestibular, sedangkan

vertigo non vestibular adalah vertigo yang disebabkan oleh gangguan system

visual dan somatosensori

Karakteristik Vertigo Vestibular Vertigo Non-vestibular

Waktu Episodic Konstan

Sifat vertigo Berputar Melayang

Faktor pencetus Gerakan kepala, perubhan posisi Stress, hiperventilasi

Gejala penyerta Mual, muntah, tuli, tinnitusGangguan mata, gangguan

somatosensorik

Vertigo vestibular dapat diklasifikasikan menjadi :

6

a. Sentral, vertigo yang terjadi akibat gangguan alat keseimbangan tubuh di

sistem saraf pusat, baik di pusat integrasi (serebelum dan batang otak)

ataupun di area persepsi (korteks)

b. Perifer, vertigo yang terjadi akibat gangguan alat keseimbangan tubuh di

labirin (telinga dalam) atau di saraf kranial VIII (Saraf Vestibulokoklear)

divisi vestibular

Kata kunci untuk vertigo yang berasal dari sentral adalah gejala atau tanda

batang otak lainnya atau tanda onset akut misalnya sakit kepala tuli dan

temuan neurologis lainnya misalnya trigeminal sensory loss pada infark arteri

cebellar postero inferior. Pada pasien seperti ini perlu cepat dirujuk dan

diinvestigasi.

Red flag pada pasien dengan vertigo meliputi :

Sakit kepala

Gejala neurologis

Tanda neurologis

Penting juga untuk mengklasifikasikan vertigo menjadi akut dan kronik. Vertigo

akut biasanya memiliki mekanisme yang tunggal sedangkan vertigo kronik

memiliki mekanisme multifaktorial.

Ciri-ciri Vertigo perifer Vertigo sentral

Onset Tiba-tiba, onset mendadak Perlahan, onset gradual

Durasi Menit hingga jam Minggu hingga bulan

Frekuensi Biasanya hilang timbul Biasanya konstan

Intensitas Berat Sedang

Mual muntah Tipikal Sering kali tidak ada

Diperparah dengan

perubahan posisi kepala

Ya Kadang tidak berkaitan

Usia pasien Berapapun, biasanya muda Usia lanjut

Gangguan status mental Tidak ada atau kadang

kadang

Biasanya ada

Defisit nervi cranial atau

cerebellum

Tidak ada Kadang disertai ataxia

Pendengaran Seringkali berkurang atau Biasanya normal

7

dengan tinitus

Nistagmus Nistagmus horizontal dan

rotator; ada nistagmus

fatique 5- 30 detik

Nistagmus horizontal atau

vertical; tidak ada nistagmus

fatique

Penyebab Meniere’s disease,

Labyrinthitis, Positional

vertigo

Massa Cerebellar / stroke,

Encephalitis/ abscess otak,

Insufisiensi A. Vertebral,

Neuroma Akustik, Sklerosis

Multiple

Vertigo bisa berlangsung hanya beberapa saat atau bisa berlanjut sampai beberapa jam

bahkan hari. Penderita kadang merasa lebih baik jika berbaring diam, tetapi vertigo bisa

terus berlanjut meskipun penderita tidak bergerak sama sekali. Sesuai kejadiannya, vertigo

ada beberapa macam yaitu :

Vertigo spontan

Vertigo ini timbul tanpa pemberian rangsangan. Rangsangan timbul dari

Penyakitnya sendiri, misalnya pada penyakit Meniere oleh sebab tekanan

endolimfa yang meninggi. Vertigo spontan komponen cepatnya mengarah ke

jurusan lirikan kedua bola mata

Vertigo posisi

Vertigo ini disebabkan oleh perubahan posisi kepala. Vertigo timbul karena

perangsangan pada kupula kanalis semi-sirkularis oleh debris atau pada

kelainan servikal. Debris ialah kotoran yang menempel pada kupula kanalis semi-

sirkularis.

Vertigo kalori

Vertigo yang dirasakan pada saat pemeriksaan kalori. Vertigo ini penting

ditanyakan pada pasien sewaktu tes kalori, supaya ia dapat membandingkan

perasaan vertigo ini dengan serangan yang pernah dialaminya. Bila sama, maka

keluhan vertigonya adalah betul, sedangkan bila ternyata berbeda, maka keluhan

vertigo sebelumnya patut diragukan

Onset dan durasi vertigo

8

Durasi tiap episode memiliki nilai diagnostic yang signifikan, semakin lama durasi

vertigo maka kemungkinan kea rah vertigo sentral menjadi lebih besar. Vertigo perifer

umumnya memilki onset akut dibandingkan vertigo sentral kecuali pada

cerebrovascular attack. Vertigo sentral biasanya berkembang bertahap (kecuali pada

vertigo sentral yang berasal dari vascular misalnya CVA). Lesi sentral biasanya

menyebabkan tanda neurologis tambahan selain vertigonya, menyebabkan

ketidakseimbnagan yang parah, nystagmus murni vertical, horizontal atau torsional dan

tidak dapat dihambat oleh fiksasi mata pada objek.

Perbedaan durasi gejala untuk berbagai penyebab vertigo

Dari penjelasan diatas jika disesuaikan dengan anamnesis pada penderita berupa adanya

sensasi berputar, lingkungan berputar terhadap dirinya (true vertigo), terjadi secara

mendadak, dengan perubahan posisi kepala tidak menurunkan keluhan,dan keluhan lain

berupa mual tidak diikuti gangguan pendengaran.

Diagnosis sementara

Diagnosis klinis : pusing berputar

Diagnosis topis : organ vestibuler, arteri vertebrobasiler

Diagnosis etiologi : vertigo perifer DD vertigo sentral

Pemeriksaan Fisik

9

Pemeriksaan dilakuan pada tanggal 26 Februari 2014

Status generalis:

Keadaan umum :Baik, GCS E4-V5-M6

Tanda vital :Tekanan darah: 170/120 mmHg Nadi: 85 kali/menit

Respirasi: 20 kali/menit Suhu: 37,0o C

Kepala : pupil isokor diameter 3/3, conjunctiva tak anemis, sclera tak icterik

Telinga : serumen (-)

Leher : tak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tak ada deformitas.

Pulmo : simetris, suara vesikuler normal, ronchi (-)

Cor : SI-SII murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : perut supel, hepar-lien tak teraba, peristaltik (+), nyeri tekan (-),

refleks kulit dinding perut (+)

Ekstremitas : edema (-), atrofi (-), capilarry refill < 2detik,

Status psikiatrikus:

Tingkah laku : dalam batas normal

Perasaan hati : dalam batas normal

Orientasi OWTS : dalam batas normal

Kecerdasan : dalam batas normal

Daya ingat : dalam batas normal

Status neurologikus:

Sikap Tubuh : Lurus dan simetri

Gerakan Abnormal : (-)

Kepala : normocephal, reflek cahaya +/+, refleks kornea +/+,

Kaku kuduk (-), meningeal sign (-)

Nn Cranialis :

NERVUS CRANIALIS Kanan Kiri

N.I Daya Penghidu Normosmia

N.II Daya Penglihatan + +

Penglihatan Warna Tidak dilakukan

Lapang Pandang Tidak dilakukan

10

N.III Ptosis - -

Gerakan mata ke medial + +

Gerakan mata ke atas + +

Gerakan mata ke bawah + +

Ukuran Pupil 3mm 3mm

Reflek cahaya Langsung + +

Reflek cahaya konsensuil + +

Strabismus divergen - -

N.IV Gerakan mata ke lateral

bawah

+ +

Strabismus konvergen - -

Menggigit + +

Membuka mulut Simetris

N.V Sensibilitas muka + +

Reflek kornea + +

Trismus - -

N.VI Gerakan mata ke lateral

bawah

+ +

Strabismus konvergen - -

N.VII Kedipan mata + +

Lipatan nasolabial + +

Sudut mulut + +

Mengerutkan dahi + +

Menutup mata + +

Meringis + +

Menggembungkan pipi + +

Daya kecap lidah 2/3 depan Tidak dilakukan

N.VII

IMendengar suara berbisik

+ +

Tes Kalori Tidak dilakukan

Tes Rinne Tidak dilakukan

11

Tes Schawabach Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan

N.IX Arkus Faring Simetris

Daya kecap lidah 1/3

belakangTidak dilakukan

Reflek muntah Tidak dilakukan

Sengau Tidak dilakukan

Tersedak Tidak dilakukan

N.X Denyut nadi 85x/mnt regular,kuat angkat

Arkus Faring Simetris

Bersuara Normal

Menelan Tidak ada kelainan

N.XI Memalingkan kepala + +

Sikap bahu + +

Mengangkat bahu + +

Trofi otot bahu Eutrofi Eutrofi

N.XII Sikap Lidah Simetris

Artikulasi Jelas

Tremor Lidah -

Menjulurkan Lidah Simetris

Trofi otot lidah Eutrofi

Fasikulasi Lidah -

Koordinasi langkah dan keseimbangan

Romberg test : + jatuh ke sisi kanan (saat mata tertutup)

Stepping test : deviasi 300 ke kanan

Tandem gait test : cenderung jatuh ke kanan

Dismetri (tes telunjuk hidung) : menyimpang kearah kanan

Disdiadokinesis test : pasien bingung

Nystagmus : +

Lhermit : -

Ekstremitas:

12

G B B K 555 555 Tn N N Tr E E

B B 555 555 N N E E

RF +N +N Rp - - Cl -/-

+ N +N - -

Sensibilitas : dalam batas normal

Vegetatif: : BAB dan BAK dalam batas normal

Pemeriksaan penunjang:

Laboratorium (27 Februari 2014) :

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobin 13,3 14,0-18,0 g/dl

Leukosit 7,7 4,0-10 ribu

Eritrosit 4,41 4,0-6,2 juta

Hematokrit 36,7 40-58 %

Trombosit 316 200-400 ribu

MCV 87,8 80-90 mikro m3

MCH 30,2 27-34 pg

MCHC 34,4 32-36 g/dl

RDW 13,5 10-16 %

MPV 7,2 7-11 mikro m3

Limfosit 2,2 1,0-4,5 10^3/mikroL

Monosit 0,4 0,2-1,0 10^3/mikroL

Eosinofil 0,4 0,004-0,8 10^3/mikroL

Basofil 0,1 0-0,2 10^3/mikroL

Neutrofil 4,7 1,8-7,5 10^3/mikroL

Limfosit % 28,6 25-40 %

Monosit % 5,0 2-8 %

13

Eosinofil % 5,4 2-4 %

Basofil % 0,2 0-1 %

Neutrofil % 50,8 50-70 %

PCT 0,229 0,2-0,5 %

PDW 12,8 10-16 %

Kimia Klinik

Gula Darah Sewaktu 75 70-100 mg/dl

Ureum 36,1 10-50 mg/dl

Creatinin 0,95 0,62-1,1 mg/dl

SGOT 16 0-50 U/L

SGPT 22 0-50 IU/L

Protein total 7,19 6-8 g/dL

Albumin 4,58 3,4-4,8 g/dL

Globulin 2,61 20-40 mg/dL

Uric acid 4,12 2-7 mg/dL

Cholesterol 249

<200 dianjurkan

200 – 239 risiki sedang

>= 240 risiko tinggi

Trigliserid 182 70-140 mg/dL

HBsAg Non reaktif Non reaktif

X – Foto Cervical AP, Lateral, Obliq ( 1 Maret 2014):

Kesan :

Kompresi ringan bagian posterior corpus vertebralis C6

14

Penyempitan diskus invertebralis C5-C6

Osteofit corpus vertebralis C4, C5, C6, merupakan spondilosis cervikalis ringan

Tak tampak listesis, maupun fracture pada vertebrae cervical

DISKUS II

Untuk menegakan diagnosis dilakukan pemeriksaan fisik. Dengan pemeriksaan fisik

disini untuk membedakan adanya proses patologis di perifer ataupun di sentral. Pada

pemeriksaan fisik ditemukan adanya tekanan darah 170/120 mmHg. Merupakan kriteria

Hipertensi grade II. Hipertensi merupakan peningkatan tekanan darah diatas normal. Jika

terjadi hipertensi yang sifatnya kronis maka akan terjadi adanya thrombosis, emboli,

vasospame dan akan mereduksi dari oksigenais pada system vestibular (terjadi perubahan

konsentrasi oksigen, maka hanya satu sis saja yang mengadakan penyesuaian, ayang

akibatnya terdapat perbedaan elektropotensial antara vestibuler kanan dan kiri ) maka akan

menimbulkan vertigo.

Dalam pemeriksaan koordinasi langkah dan keseimbangan didapatkan hasil berupa test

Romberg positif. Romberg test merupakan tes neurologis untuk mendeteksi

ketidakseimbangan yang secara khusus mendeteksi ketidakmampuan untuk

mempertahankan postur tubuh berdiri stabil dengan mata tertutup. Dikatakan postitif jika

saat diam dengan mata tertutup ada goyanagan yang berlebihaan atau jatuh. Dengan

Romberg test postitif dapat disebabkan oleh

a. Gangguan di telinga dalam

b. Gangguan di nervi cranialis yang menuju ke telinga (N.VIII)

c. Lesi di pons daerah dari batang otak dimana N.VIII berada

d. Kerusakan lain di system saraf pusat jalur yang terhubung ke pons

Pada pasien didaptkan Romberg positif jatuh ke kanan saat mata tertutup yang berarti

bahwa terdapat gangguan keseimbangan postur untuk berdiri stabil yang terjadi akibat

adanya suspek lesi di hemisfer dextra atau organ vestibuler bagian dextra.

Pemeriksaan stepping test merupakan pemeriksaan neurologis yang mendeteksi

adanya ganggyan system vestibular. Test ini dilakukan dengan cara penderita diminta untuk

berjalan ditempat dengan mata tertutup, sebanyak 50 langkah dengan keceptan seperti

berjalan biasa. Jika terjadi kelainan pada system vestibular maka pada kedudukan akhir

beranjak lebih dari 1 meter atau badan berputar lebih dari 30 derajat. Pada pasien ini

dikatakn positif karena adanya deviasi stepping test 30 derajat dari tempat semula dank e

kanan yang kemungkinan diakibtakan adanya lesi di system vetsibuler dextra.

15

Test dismetri disini dilakukan test telunjuk hidung yang dilakukan dengan penderita diminta

untuk menyentuh hidung dan jari telunjuk dengan cepat. Jika terdapat adanya kesalah dalam

menunjuk merupakan adanya gangguan sereberal.

Nistagmus merupakan suatu gerakan bola mata bersamadengan komponen cepat

menunjuk satu arah disertai komponen lambat kea rah berlawanan. Gangguan vestibular

biasnya mempunyai gejala nistagmus. Nistagmus merupakan suatu gejala obyektif dapat

digunakan sebagai parameter untuk menentukan aktivitas vestibular. Komponen cepatnya

kea rah telinga yang sehat sedangkan komponen lambatnya kearah telinga yang sakit. Arah

nistagmus dinamai sesuai dengan arah komponen cepatnya.

a. Nistagmus yang bersifat sentral (misalnya pada penyakit serebelar) tidak akan

berkurang jika dilakukan fiksasi visual, yaitu mata memandang kepada satu benda

yang bergerak. Nistagmus dapat berubah arah bila arah pandangan berubah dan

biasanya geraknya beberapa arah tidak menentu dan tidak simetris kanan dan kiri

b. Nistagmus yang bersifat perifer pada neuritis vestibuler lebih meningkat bila

pandangan diarahkan menjauhi telinga yang terkena dan mengurang bila dilakukan

fiksasi visual. Pada nistagmus perifer, nistagmus akan berkurang bila memfiksasi

pandangan ke suatu benda.

Nistagmus menurut onsetnya terdiri dari

a. Nistagmus spontan adalah nistagmus yang timbul tanpa ada rangsangan terlebih

dahulu.

b. Nistagmus provokasi/ kalori adalah nistagmus yang timbul karena rangsangan dan

menetap saat sesudah rangsangan selesai (misalnya tes kalori).

c. Nistagmus posisi adalah nistagmus yang timbul karena perubahan posisi kepala/

labirin (Nylen).

a. Nylen tipe 1: arah berubah sesuai dengan perubahan posisi.

b. Nylen tipe 2: arah tetap meskipun posisi berubah.

c. Nylen tipe 3: nistagmus berubah meskipun posisi tetap

d. Tipikal (nistagmus posisi paroksismal jinak), dengan tanda antara lain

mempunyai masa laten, hilang timbul, disertai vertigo hebat.

e. Atipikal.

Nylen tipe 2 dan tipikal biasanya berasal kelainan perifer, sedangkan Nylen tipe

1 dan atipikal berasal dari kelainan sentral

16

Pada pemeriksaan x-foto vertebrae cervical didapatkan bahwa adanya kompresi dan osteofit

yang merupakan gambaran spondilosis servikalis. Pada pasien ini hubungan antara

timbulnya vertigo dengan kompresi dan spondilosis servikalis adalah dengan 2 teori

1. Neurogenik

Adanya impuls afferent dari perjalan di leher melalui akar servikal posterior

menuju ke nuclei vestibularis yang dalam percobaannya dengan kelinci ditimbulkan

akibat pergerakan kepala pada tubuh yang dapat menimbulkan vertigo. Juga dengan

bagaian transevrasl dari musculus suboccipital, surgical deafferentiation dari C1-C3,

atau hasil anatesi suboccipital pada ataksia lokomotor. Anastesi local dalam jaringan

leher bagian posterolateral pada manusis biasnya memunculkan sebuah peningkatan

secara transient ipsilateral dan penurunan tonus otot ekstensor kontralateral dengan

kecenderungan untuk jatuh, gait deviation, dan pastpointing towards pada bagian

yang sakit.

Pada spondilosis servikalis, perubahan dalam aliran aferen servikal

kemungkinan karena tekanan pada akar saraf servikalis dengan disc. protrusions.

Pada penelitian Mangat dan McDowall yang menyelidiki kejadain vertigo dengan

spondilosis servikalis yang menerangkan bahwa resolusi vertigo dan nistagmus

dengan dekompresi anterior servikalis dan juga kemungkinan menunjukkan

abnormal pada aliran afferent di servikal posterior pada pasien spondilosis servikalis

yang memicu timbulnya tonus vestibular yang tidak stabil yang juga diprovokasi

dengan torsi leher. Selain itu Barre et al juga mengusulkan pendapat bahwa iritasi

saraf simpatis di sekitar arteri vertebralis bisa berperan dalam produksi timbulnya

vertigo dan nistagmus sebagai akibat dari osteofit servikalis.

2. Vasogenik

Sirkulasi vertebrobasilar menyuplai labirin vestibular, nervus VIII, batang

otak, cerebellum dan lobus occipital. Osteofit pada servikal dapa menekan aretri

vertebralis yang menyebabkan oklusi selama pemutaran pada kepala. Keluhan

paling umum pada insufisiensi vertebrobasilar adalah vertigo.

Sebagai suplai darah organ vestibulokoklear yang merupakan end arteri,

yang benar benar supalinya bergantung pada sirkulasi vertebrobasiler dan karenya

lebih rentan terhadap insufisiensi vertebrobasilar yang mencetuskan adanya

vestibular vertigo. Sheehan et al menunjukkan bahwa insufisensi pada

17

vertebrobasilar dan kompresi vertebralis karena spondilosis servikalis pada

arteriografi vertebra selama kepala berputar. Dengan penelitian ini menunjukan

bahwa mereka yang memiliki faktor resiko vascular yang dapat mengganggu

intehritas dari sirkulus Willisi khususnya pada orang yang lebih tuadimana terdapat

25% pengurangan pada aliran basilar antara umur 20 dan 70 tahun.

Selain itu juga terdapat faktor lain yang diperkirakan memberikan kontribusi

untuk terjadinya insufisiensi vertebrobasilar posisional yaitu dalam spondilosis

servikalis terdapat penyempitan pada diskus intravertebralis yang akan

menyempitkan lebar servikal spine dengan penurunan bersamaan panjang arteri

vertebralis

BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo)

Atau vertigo positional ialah vertigo yang muncul bila kepala mengambil posisi atau

sikap tertentu. Merupakan bagian vertigo perifer yang paling sering dijumpai. Sindroma ini

ditandai dengan episode vertigo yang berat yang berlangsung singkat (beberapa detik

sampai menit) yang disertai nausea dan atau vomitus.

Vertigo akan mereda jika pasien terus mempertahankan sikap atau posisi yang

mencetuskannya apabila terjadi vertigo perifer. Jika vertigo sentral maka tidak dapat

merespon dengan mengurangi keadaan tersebut.

Pada vertigo posisional perifer, vertigo timbul tidak segera setelah dalam posisi yang

memicu. Didapatkan waktu yang laten yang berlangsung beberapa detik. Pada vertigo

sentral, vertigo dan nistagmus langsung timbul jika kepala dipindahkan posisi

Diagnosis dari vertigo posistional ialah serangan vertigo umumnya berlangsung

singkat, kurang dari satu sampai dua menit Bila vertigo datang bertubi tubi mengakibatkan

kepala merasa ringan, meras tidak setabil, atau mengambang yang menetap selama bebrapa

jam atau hari. Sering dijumpai pada kelompok usia mengeah, pada usia 40-an tahun dan 50-

an tahun.Wanita lebih sering dari pada pria.Nistagmus bersifat torsional (rotator).

Penyebab BPPV tidak diketahui (idiopatik). Bisa terjadi dari trauma kepala atau

leher, infeksi telinga tengah, atau operasi stapedektomi. Banyak BPPV yang timbul spontan,

disebabkan oleh kelainan di otokonial berupa deposit yang berada di kupula bejana

semisirkularis posterior. Deposit ini menyebabkan bejana menjadi sensitive terhadap

perubahan gravitasi yang menyertai keadaan posisi kepala yang berubah.

Untuk membedakan vertigo vestibular sentral atau perifer yaitu

18

Tanda dan gejala Vertigo sentral Vertigo perifer Pasien

Onset Kronis / perlahan

(gradual)

Akut Akut

Serangan Konstan Intermiten Intermiten

Intensitas pusing Ringan-sedang Sedang-berat Sedang-berat

Mual, muntah Jarang / tidak ada Ada Ada

Positionally related Jarang / tidak ada Selalu Ada

Hearing loss atau

gangguan

pendengaran

Jarang / tidak ada Ada Tidak ada

Deficit neurologi Ada Tidak ada Tidak ada

Nistagmus Arah

multidirectional

Arah horizontal Arah horizontal

Maka dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang ditemukan disimpulkan

Diagnosis Akhir

Diagnosis klinis : vertigo campuran (mix type)

Diagnosis topis : arteri vertebrobasiler yang memevaskularisasi medulla oblongata

dan serebelum, organ vestibular

Diagnosis etiologi : insufisiensi atau iskemik vestibulobasiler

DD medulla oblongata dan serebelum

Organ vestibular DD BPPV, Presbiastaksis

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan yang diberikan:

Simptomatic terapi

a. Injeksi Piracetam 3x3 gr

b. Injeksi Ranitidin 2x1 ampul

c. Inj Mecobalamin 1x1

d. Betahistin 3x1 tab

e. Amlodipin 1x10 mg

f. Diltiazem 2x30 mg

Rehabilitatif terapi

a. Positioning alih baring

19

b. Vertigo exercise

c. Mobilisasi bertahap

d. Edukasi Keluarga

Diskui III

Terapi vertigo meliputi:

1. Terapi kausal

Kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui penyebabnya, walaupun

demikian bilamana penyebabnya dapat diketemukan, maka terapi kausal

merupakan pilihan utama.

2. Terapi simptomatik

Ditujukan untuk 2 hal utama, yaitu rasa vertigo dan gejala otonom

(mual, muntah). Berkat adanya mekanisme kompensasi sentral, maka gejala

akan berkurang, namun pada fase akut terapi simptomatis sangat diperlukan

untuk kenyamanan, ketenangan pasien dan segera dapat memobilisasi pasien

dalam rangka rehablitasi. Terapi simptomatis hendaknya tidak berlebihan

agar mkanisme kompensasi tidak terhalang. Pemilihan obat vertigo

tergantung dari titik tangkap kerja obat, berat vertigo, fase dan tipe vertigo.

Berikut ini mekanisme kerja obat anti vertigo:

a. Ca entry Blocker: mengurangi eksitatori SSP dengan menekan pelepasan

glutamat dan bekerja langsung sebagai depresor labirin. Bisa untuk

vertigo sentral/perifer. Conth: Flunarizin

b. Antihistamin: efek antikolinergik dan merangsang inhibitori

monoaminergik dengan akibat inhibisi n. Vestibularis. Contoh: sinarisin,

dimenhidrinat, prometazin

c. Antikolinergik: mengurangi eksitabilitas neuron dengan menghambat

jaras eksitatorik-kolinergik ke n. Vestibularis yang bersifat kolinergik

mengurangi respon n. Vestibularis terhadap rangsang. Contoh:

skopolamin, atropin.

d. Monoaminergik: merangsang jaras inhibitori monoaminergik pada

n.Vestibularis, sehingga berakibat mengurangi eksitabilitas neuron.

Contoh: amfetamin, efedrin

20

e. Antidopaminergik: bekerja pada kemoreseptor triger zone dan pusat

muntah di medula oblongata. Contoh: klorpromazine, haloperidol,

droperidol

f. Bensodiasepin: menurunkan resting aktifitas neuron pada n. Vestibularis

dengan menekan reticular fascilitatory system. Contoh: diazepam

g. Histaminik: inhibisi neuron polisinaptik pada n. Vestibularis latteralis.

Contoh: betahistin mesilat

h. Antipileptik: bekerja dengan meningkatkan ambang, khususnya pada

vertigo akibat epilepsi lobus temporalis. Contoh: karbamazepin, fenitoin.

3. terapi rehabilitatif

Tujuan adalah untuk meningkatkan kompensasi sentral dan habituasi

pada pasien dengan gangguan vestibuler.Mekanisme kerja melalui:

a. Substitusi sentral oleh sistem visual dan somatosensori untuk fungsi

vestibuler yang terganggu

b. Mengaktifkan kendali tonus ini n. Vestibularis oleh serebelum, sistem

visual dan somatosensori

c. Menimbulkan habituasi yaitu berkurangnya respon terhadap stimuli

sensorik yang berulang-ulang. ( Perdossi, 2000)

Planning pemeriksaan

- DSA - Ct Scan

- TCD (Trans Cuteaneus Doppler) - USG Collar doppler

- BERA

FOLLOW UP

Tanda vital 26-2-2014 27-2-2014 28-2-2014 1-3-2014 2-3-2014 3-3-2014

Tekanan darah

(mmHg)

170/120 130/90 110/80 120/90 120/80 130/80

Nadi (x/menit) 85 84 84 89 84 85

Pernapasan 20x/menit 19x/menit 19 21 20 19

Suhu (0C) 37,0 36,7 36,8 36,9 36,5 37,0

Subyektif 26-2-2014 27-2-2014 28-2-2014 1-3-2014 2-3-2014 3-3-2014

Pusing ++++ +++ ++ + - -

21

berputar

Mual +++ - - - - -

Muntah - - - - - -

Nyeri

kepala++ + + +↓ +↓ +↓

Penglihatan

ganda- - - - - -

Leher

kenceng++ + - - - -

Gangguan

telinga- - - - - -

Obyektif 26-2-2014 27-2-2014 28-2-2014 1-3-2014 2-3-2014 3-3-2014

Nistagmus + + + - - -

Romberg test +

(kekanan)

+ + + + +

Stepping test + (deviasi

ke kanan)

+ + + + +

Tandem gait

test

+ (jatuh ke

kanan)

+ + + + +

Dismetri + + + + + +

Disdiadokinesis Tidak

valid

dinilai

Tidak valid dinilai

Tidak valid dinilai

Tidak valid dinilai

Tidak valid dinilai

Tidak valid dinilai

Lhermit - - - - - -

Assessment Vertigo

mix type

Vertigo mix type

Vertigo mix type

Vertigo mix type

Vertigo mix type

Vertigo mix type

Penatalaksanaan 26-2-2014 27-2-2014 28-2-2014 1-3-2014 2-3-2014 3-3-2014

Inj. Piracetam 3x3gr √ √ √ √ √ √

Inj. Ranitidin 2x1 √ √ √ √ √ √

Inj. Mecobalamin √ √ √ √ √ √

22

1x1

Betahistin 3x1 √ √ √ √ √ √

Amlodipin 1x10mg √ √ √ √ √ √

Diltiazem 2x30mg √ √ √ √ √ √

Prognosis

Didapat kesan prognosis pada pasien ini:

Death : dubia ad bonam

Desease : dubia ad bonam

Dissability : dubia ad bonam

Discomfort : dubia ad bonam

Dissatisfaction: dubia ad bonam

Distitution : dubia ad bonam

23

DAFTAR PUSTAKA

Adams R.D., Victor M., Rooper A.H., 2001, Disease of N. VIII in Principles of

Neurology, 7th ed. McGraw-Hill, New York

Harsono, 2005, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada university Press

Huff S.J, 2001, Vertigo and Dizzy in eMedicine Journal ; Volume 2 Number 5

Joesoef AA., Tinjauan Neurobiologi Molekuler dari Vertigo, 2003, Makalah Konas V

Perdossi, Bali

Keith, Marill, 2001, Central verigo, @ NEUROLOGY\ Neurotoksikologi dan Vertigo\

eMedicine - Central Vertigo.html

Neil H,Harrison, 2005, Harrison Internal Medicine,USA,McGrew Hill,

Perdossi, 2000, Vertigo Patofisiologi, Diagnosis dan Terapi, Jansen Pharmaceiuticals

Sidharta,P., 1999, Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi, PT Dian Rakyat, Jakarta

24