Laporan Kasus

Diare Akut dengan Dehidrasi Sedang

Oleh :

M. Hosnan Soleh

Npm : 14710199

Kepanitraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

2016

1

STATUS PASIEN

IDENTITAS/BIODATA

Nama : An. R

Umur : 3 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Nama Ayah : Tn.A

Nama Ibu : Ny.T

Agama : Islam

Suku Bangsa : Madura

Alamat : Jetis, Curahdami

Tanggal Masuk : 11 Maret 2016

ANAMNESIS

Keluhan Utama : BAB cair

Riwayat Penyakit Sekarang : BAB cair sejak 4 hari yang lalu, mencret-mencret sebanyak

6 kali hari ini warna kuning coklat, ampas (+), lendir

(+), busa (-), darah (-), sekali BAB 1 gelas. Pasien juga

muntah sebanyak 3 kali hari ini. 4 hari yang lalu pasien

tidak sengaja meminum air cucian yang tercampur sabun

mama lemon. Perut kembung, BAK lancar dan tidak ada

keluhan, warna kuning jernih, tidak pekat, tidak ada

darah, tidak sakit saat BAK. Anak terlihat lemas, Nafsu

makan menurun

Riwayat Penyakit Dahulu : Anak pertama kali sakit seperti ini.

Riwayat Penyakit Keluarga : Di keluarga dan lingkungan rumah tidak ada yang

menderita penyakit seperti ini.

Riwayat Pengobatan : Pasien dibawa langsung ke IGD RSU koesnadi dan tidak

pernah berobat sebelumnya

2

Riwayat Alergi : Alergi obat, makanan, dan cuaca disangkal

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Riwayat kehamilan : ANC di bidan rutin (ibu pasien lupa berapa kali)

Selama kehamilan : Riwayat minum jamu-jamuan, obat-obatan tidak pernah

Hamil : 38 minggu

Riwayat Persalinan : Lahir di Bidan, Normal

BBL : 3100 gram

PB : 50 cm

RIWAYAT MAKANAN

6 bulan = ASI diberikan selama

> 6 bulan - 2 tahun = ASI + MPASI

> 2 tahun = Sufor + Makanan Pokok.

Kesan : Pola makanan sesuai Usia

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Motorik kasar : Melompat, Berjalan usia 2,5 tahun

Motorik halus : Menulis, Menggambar

Verbal : Bicara sudah berbentuk kata dan tidak jelas

Sosial : Dapat bersosialisasi dengan orang lain

3

RIWAYAT IMUNISASI

BCG : -

DPT : -

Polio : -

Hep. B : -

Campak : -

Kesan : Imunisasi tidak lengkap

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Compos mentis

Tanda- tanda Vital :

- S : 36,2 °C

- N : 10x/menit, kuat angkat, reguler

- P : 24x/menit

- TD : -

Antropometri :

- BB : 15 kg

- TB : 89 cm

oBB/TB: 1,64 → Normal

Kesan : Gizi baik

4

STATUS GENERALIS

1. Kepala :

Bentuk : simetris, ubun-ubun sudah menutup

Rambut : hitam, distribusi rata, tidak mudah dicabut

Mata : visus normal, ptosis -/-, lagoftalmos -/-, hordeolum -/-, udem

palpebra -/-, kunjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, sekret -/-,

refelks cahaya +/+, mata cekung +/+, pupil isokor

Hidung : septum deviasi -, sekret -/-, darah/bekas perdarahan -/-,

pernapasan cuping hidung -/-, edema mukosa -/-, hiperemis mukosa

-/-

Mulut : bibir kering +, lidah kotor -, faring hiperemis -,gusi berdarah –

Telinga : serumen +/+

Leher : pembesaran KGB -, pembesaran kel tiroid –

Torax : Paru : I : simetris pada saat statis dan dinamis, retraksi iga -,

pernapasan abdominotorakal, laserasi-, penonjolan -,

pembengkakan -, bintik-bintik merah -

: P : nyeri tekan -, vocal premitus kanan kiri sama, krepitasi-

: P : sonor di kedua lapang paru

: A : vesikuler +/+, wheezing -, ronkhi -/-, BJ I dan II normal,

tidak ada bunyi tambahan

Abdomen : I : retraksi epigastrium -, cembung, simetris, spider nevi -,

bintik-bintik merah -, distensi -

: A : bising usus + meningkat, metallic sound -, bruit -

: P : nyeri tekan (+) epigastrium, hepatomegali (-), turgor

kulit menurun, splenomegali (-), ginjal tidak teraba dan tidak

nyeri.

: P: hipertympani pada 4 kuadran abdomen.

Genitalia : normal

Ekstremitas : atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, bintik-bintik

merah -/

5

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Hb Ht Trombo Leuko BS

10/03/2016 11,2 34 135.000 9.900 100

ASSESSMENT

1. Diare

2. Vomiting

3. Dehidrasi Sedang

DIAGNOSIS

• Diare Akut dengan Dehidrasi Sedang

RENCANA TERAPI

Infus RL 900cc/ 6 jam lanjut maintenence 1500cc/24 jam

Inj. Cefotaxim 3x500mg

Ondancentron 3x ½ amp

Diit BKRS

Cek DL, UL

6

FOLLOW UP

Tanggal/jam S O A P

10/03/2016 BAB cair 6 kali dalam

sehari, warna kuning,

berbau amis (-), lendir

(+), darah (-) lemas (+),

BAK lancar, anak masih

tampak lemes.

Suhu : 36,5°C, nadi :

100 x/m, RR : 25

x/m. Mata cekung

(+/+),BU (+)

meningkat, timpani

di 4 kuadran

abdomen.

Diare akut

dengan dehidrasi

ringan-sedang

Infus RL 900cc/ 6 jam lanjut maintenence 1500cc/24 jam

Inj. Cefotaxim 3x500mg

Ondancentron 3x ½ amp

Diit BKRS

11/03/2016 Pasien kembung, Diare 3

kali ampas (+), lendir (+)

Suhu : 36,8°C, nadi :

93 x/m, RR : 23 x/m.

Mata cekung (+/+),

BU (+) normal,

hipertimpani di 4

kuadran abdomen.

Diareakut

Terihidarsi

Infus RL 1500cc/24 jam

Inj. Cefotaxim 3x500mg

Ondancentron 3x ½ amp

L-Bio 1x1 L-Zinc 1x 1cth

12/03/2016 Kembung(-), BAB cair 2x

ampas (+) lendir(+) darah

(-)

Suhu : 36,5°C, nadi :

103 x/m, RR : 24

x/m. Mata cekung

(-/-), BU (+)

meningkat,

hipertimpani di 4

kuadran abdomen.

Diareakut

Terihidarsi

Infus RL 1500cc/24 jam

Inj. Cefotaxim 3x500mg

Ondancentron 3x ½ amp

L-Bio 1x1L-Zinc 1x 1cth

13/03/2016 Kembung(-), BAB cair 2x

ampas (+) lendir(+)pasien

sudah mulai makan dan

minum yang banyak

Suhu : 37°C, nadi :

103 x/m, RR : 30

x/m. Mata cekung

(-/-), BU (+)

meningkat,

hipertimpani di 4

kuadran abdomen.

Diareakut

Terihidarsi

Infus RL Aff Inj. Cefotaxim

3x500mg Ondancentron

3x ½ amp L-Bio 1x1

L-Zinc 1x 1cth

14/03/2016 BAB cair (-),perut tidak

kembung

Suhu : 36.8°C, nadi :

100 x/m, RR :

26x/m. Mata cekung

Diareakut

Terihidarsi

KRS

7

(-/-), BU (+) normal,

hipertimpani di 4

kuadran abdomen (-)

8