LAPORAN TUTORIAL SKENARIO A BLOK 23

Disusun oleh :Kelompok B3Lia Mahdi Agustiani04111401027TUTORdr. PENDIDIKAN DOKTER UMUMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA2013

BAB IPENDAHULUAN

A. Latar BelakangPada kesempatan ini, dilakukan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Penulis memaparkan kasus yang diberikan mengenai

B. Maksud dan TujuanAdapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu :1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari scenario ini.

BAB IIPEMBAHASAN

i. DataTutorialTutor: dr. Hari, Tanggal: Senin, 27 Januari 2014: Selasa, 29 Januari 2014Peraturan: 1. Alat komunikasi di nonaktifkan. 2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat (aktif).ii. Skenario KasusA woman attends a routine antenatal appoinment at 31 weeks gestation. She is 26 years old and this is her fifth pregnancy. She has four children, all spontaneous vaginal deliveries at term. Her fourth child is 18 months old and the delivery was complicated by a postpartum haemorrhage (PPH) requiring a 4 unit blood transfusion. She is reffered by midwife to doctor (public health centre) with possibility of breech presentation. The mother complains of malaise and dizzy. Due to her economic condition, she admits that during her pregnancy she only eats some food that she can afford to buy. She feels generally tired and attributes this to caring for her four young children. She reports good fetal movements (more than 10 day).In the examination findings:Height = 150 cm; Weight = 45 kg; Blood pressure = 126/73 mmHg; Pulse = 92x/m; RR = 22 x/m;Palpebral conjunctival looked pale.Outer examination : Hard parts are palpable in the right side of mothers abdomen.Laboratorium :Hemoglobin = 7,8 g/dlMCV = 68fLMCHC = 28 g/dlSerum Iron Level = 32 Ug/dLTIBC = 510 mg/dlWhite Cell Count = 11.200/LPlatelets = 237.000/LUrinalysis = negativeBlood group = A negativeNo atypical antbodies detected.iii. Paparan

A. KLARIFIKASI ISTILAH

1. Antenatal care : suatu program yang terencana berupa observasi, edukasi dan penanganan medik pada ibu hamil, untuk memperoleh suatu proses kehamilan dan persalinan yang aman dan memuaskan.2. Spontaneous vaginal: 3. Postpartum Haemorrhage : konsekuensi perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta, trauma di traktus genitalia dan struktur sekitarnya, atau keduanya sebanyak 500 ml atau lebih darah setelah anak lahir.4. Breech Presentation : presentasi bokong; salah satu malpresentasi dalam kehamilan.5. Malaise : perasaan umum tidak sehat, tidak nyaman, atau lesu.6. Dizzy : rasa tidak enak di kepala, setempat atau menyeluruh dan dapat menjalar ke wajah, mata, gigi, rahang bawah, juga leher/tengkuk (leher bagian belakang).

B. IDENTIFIKASI MASALAH

KENYATAANKESESUAIANKONSEN

1. A woman attends a routine antenatal appoinment at 31 weeks gestation.2. She is 26 years old and this is her fifth pregnancy. She has four children, all spontaneous vaginal deliveries at term. Her fourth child is 18 months old and the delivery was complicated by a postpartum haemorrhage (PPH) requiring a 4 unit blood transfusion. 3. She is reffered by midwife to doctor (public health centre) with possibility of breech presentation.4. The mother complains of malaise and dizzy. Due to her economic condition, she admits that during her pregnancy she only eats some food that she can afford to buy. She feels generally tired and attributes this to caring for her four young children. She reports good fetal movements (more than 10 day).5. In the examination findings:Height = 150 cm; Weight = 45 kg; Blood pressure = 126/73 mmHg; Pulse = 92x/m; RR = 22 x/m;Palpebral conjunctival looked pale.Outer examination : Hard parts are palpable in the right side of mothers abdomen.6. Hemoglobin = 7,8 g/dlMCV = 68fLMCHC = 28 g/dlSerum Iron Level = 32 Ug/dLTIBC = 510 mg/dlWhite Cell Count = 11.200/LPlatelets = 237.000/LUrinalysis = negativeBlood group = A negativeNo atypical antbodies detected. TH

TH

TH

TH

TH

THVVV

VV

VV

VVV

V

V

C. ANALISIS MASALAH1. A woman attends a routine antenatal appoinment at 31 weeks gestation. a. Bagaimana gestasional normal ?

Lamakehamilan normal 280 hari atau 40 minggu dihitung dari haid pertama haid yang terakhir dan ada juga yang menyebut 37-42 minggu Sumber : obstetri patologi unpad hal 7 b. Bagaimana anjuran antenatal care yang harus di lakukan ibu hamil ? (berapa sering) Perawatan antenatal care sebaiknya dimulai pada trimester pertama kehamilam sampai minggu ke 36 adalah 9 kali atau lebih (adekuat ) dan Pada minggu ke 34 adalah 4 kali atau kurang (tidak adekuat )Sumber : obstetri williams vol 1 hal 199

2. She is 26 years old and this is her fifth pregnancy. She has four children, all spontaneous vaginal deliveries at term. Her fourth child is 18 months old and the delivery was complicated by a postpartum haemorrhage (PPH) requiring a 4 unit blood transfusion. a. Apa saja jenis persalinan?

Jenis persalinan berdasarkan cara persalinan :1. Persalinan normal (spontan), adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala (LBK) dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung tidak lebih dari 18 jam tanpa komplikasi baik bagi ibu maupun janin.2. Persalinan buatan adalah proses persalinan dengan bantuan dari tenaga luar.3. Persalinan anjuran adalah bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan. Menurut usia kehamilan dan berat janin yang dilahirkan :

2. Abortus (keguguran) adalah berakhirnya suatu kehamilan pada atau sebelum kehamilan tersebut berusia 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup di luar kandungan.3. Persalinan prematur adalah persalinan dengan usia kehamilan 28-36 minggu dengan berat janin kurang dari 2499 gram.4. Persalinan matur adalah persalinan dengan usia kehamilan minggu 37 42 minggu dan berat janin di atas 2500 gram.

b. Apa makna klinis kelahiran anak ke-4 (usia sekarang 18 bulan) dengan riwayat post partum haemorrhage (PPH)? 4

Adanya riwayat perdarahan postpartum sebelumnya, memperbesar kemungkinan untuk terjadi perdarahan pada persalinan ke-5 dan PPH menyebabkan pendarahan yang banyak sehingga pasien bisa anemia dan mempengaruhi morbiditas nifas tapi hal ini dak ada hubungan dengan presentasi bokong kehamilan ke 5 ini Sumber : obstretri patologi unpad hal 231

c. Bagaimana keterkaitan sering melahirkan dengan PPH pada kasus ? 5

Kehamilan sering atau grande multipara berarti sang ibu menggunakan rahimnya terus-menerus akan menyebabkan jaringan penyangga uterus longgar dan kontraksi uterus lemah atau disebut merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya atonia uteri yaitu keadaaan lemahnya tonus /kontraksi otot rahim sehingga uterus tidak mampu berkontraksi / tidak mampu menjepit pembuluh darag untuk menutup pendarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan placenta lahir

Dan grade multipara murapakan salah satu faktor resiko meningkatnya insidensi kehamilan dengan presentasi bokong adalah multiparitas atau melahirkan lebih dari 2 kali. Ibu yang telah banyak melahirkan banyak anak, rahimnya akan menjadi elastis atau terjadi relaksasi uterus. Hal ini membuat janin berpeluang besar untuk berputar dari minggu ke 32 hingga minggu ke 37

d. Berapa jarak kehamilan yang dianjurkan untuk ibu kehamilan berikutnya?

Jarak antar kehamilan yang dianjurkan adalah 2 tahun

3. She is reffered by midwife to doctor (public health centre) with possibility of breech presentation. a. Apa saja macam-macam presentasi? Presentasi dahi Presentasi muka Presentasi majemuk Presentasi bokong terdiri atas :

Presentasi bokong komplet Terjadi fleksi pada satu atau kedua lutut

Presentasi bokong frank Ekstremitas bawah janin flexi pada panggul dan lutut ekstensi sehingga kaki berada di atas dekat kepala

Presentasi bokong inkompletSalah satu atau kedua panggul tidak fleksi dan salah satu atau kedua kaki atau lutut merupakan bagian terendah di dalam jalan lahir

Presentasi kakiPresentasi bokonh inkomplete dengan salah satu atau kedua kaki janin berada di bawah bokongSumber : obstreti williams vol 1 hal 550

b. Apa makna klinis presentasi bokong ?

Presentasi bokong berarti ketika bokong janin memasuki pelvis lebih dahulu sebelum kepalanya (sungsang)sehingga bayi dengan presentasi bokong akan lebih susah dilahirkan daripadi bayi dengan presentasi kepala (normal) Letak janin di dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relative masih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri pada presentasi kepala, letak sunsang ataupun letak lintang. Sehingga pada kehamilan tidak cukup bulan, presentasi bokong terjadi lebih sering.Faktor faktor lain yang memegang peranan penting dalam terjadinya letak sunsang diantaranya adalah kehamilan multi para,hamil kembar, hidraamnion,hidrosefalus,plasenta pravia dan panggul sempit.Dalam kasus ini, kehamilan si wanita masih berada dalam usia 31 minggu sehingga janin masih bisa berubah letak secara alamiah maupun diinduksi menggunakan oksitosin2,3.

c. Bagaimana dampak presentasi bokong ?

Dampak presentasi bokong yang paling berpengaruh adalah pada saat persalinan yang lebih sulit dan berisiko. Pada presentasi kepala, apabila kepala dapat dilahirkan maka bagian lainnya dapat dengan mudah dilahirkan karena kepala merupakan bagian terbesar dan kurang elastic, ini tidak terjadi pada janin dengan presentasi bokong. Mortalitas dan morbiditas pada perinatal untuk presentasi bokong lebih tinggi daripada presentasi kepala Komplikasi pada persalinan lebih tinggi seperti trauma lahir, hipoksia pada bayi, dan trauma jalan lahir pada ibu.prolapsus tali pusat placenta plavia ,anomali kongenital,tumor uterus ,cedera janin

d. Etiologi dari presentasi bokong?

Semua kemungkinan penyebab yang menhambat penurunan kepala ke bagian panggul, antara lain panggul yang sempit, placenta previa, tumor pada sekitar ORI, dan myoma uteri. Polyhidramnion dan oligohydramnion. Keadaan-keadaan yang menyebabkan aksis vertikal uterus sebanding dengan aksis horizontalnya, seperti uterus bikornu

4. The mother complains of malaise and dizzy. Due to her economic condition, she admits that during her pregnancy she only eats some food that she can afford to buy. She feels generally tired and attributes this to caring for her four young children. She reports good fetal movements (more than 10 day).

a. Bagaimana etiologi dan mekanisme malaise dan dizziness? 11

Sosial ekonomi yang rendah menyebabkan asupan zat besi dan protein kurang sehingga mengganggu sintesis dari hemoglobin yang tercermin pada pemeriksaan Hb ibu ini. Akibat kadar hemoglobin yang rendah dalam eritrosit, maka oksigenasi ke jaringan terganggu yang menyebabkan rasa lemah, letih dan lesu pada ibu ini dan oksigenisasi juga berkurang ke otak menyebabkan hipoksia sehingga ibu mengalami pusing

b. Berapa asupan nutrisi normal yang dibutuhkan ibu hamil? 12

Makanan untuk ibu hamil harus benar diperhatikan. Kekurangan nutrisi dapat menyebabkan anemia,abortus,partus prematorus,inertia uteri,pendarahan pasca kelahiran,sepsis pueperalis dan lain lain. Sedangkan makan berlebihan, dapat mengakibatkan komplikasi seperti geuk,preeklamsia,janin besar dan sebagainya. Zat zat yang diperlukan oleh wanita hamil adalah protein, karbohidrat, zat lemak, mineral atau bermacam macam garam terutama kalsium, fosfor, dan zat besi (fe),Vitamin serta air2,5.

Zat giziFungsiSumber makanan

Protein (65 gram)Membantu pertumbuhan dan perbaikan jaringan, regulasi enzim dan hormon, membantu fungsi antibodi, dan esensial untuk pembentukan sel darah merahDaging, telur, produk susu, kacang, produk kedelai (tahu)

Kalsium (1gram)Membantu pertumbuhan tulang dan gigi janinProduk susu, sayuran berdaun hijau, tahu, kacang

Asam Folat (400 mikrogram)Diperlukan untuk pembentukan sel darah dan protein. Membantu fungsi enzim tertentuHati, telur, brokoli, kacang, jeruk, padi-padian, buncis

Zat Besi (17 g)Sumber pembuatan sel darah merah yang mengangkut oksigen dan nutrisi untuk janinHati, unggas, ikan , daging, kuning telur, sayuran berdaun hijau, kacang, buah kering

Magnesium (320 mg)Magnesium dibutuhkan untuk pertumbuhan tulang dan gigi, embantu fungsi sistim saraf, dan metabolisme energiCoklat, seafood, buncis, kacang, padi-padian

Riboflavin (1,3 mg)Membentuk sel darah merah, penghasilan antibodi, melegakan keletihan mata dan penting dalam pencegahan dan perawatan katarak serta membantu metabolisme lemak dan proteinKeju, putih telur, susu, daging, bayam, biji-bijian dan yoghurt

Vitamin A (6000 iu)Membentuk kulit yang sehat dan membantu penglihatan. Membantu pertumbuhan tulangWortel, ubi kuning, kentang

Vitamin B6 (2,2 mg)Membantu membentuk sel darah merah, membantu tubuh menggunakan protein, lemak, dan karbohidrat,Vitamin B kompleks berguna untuk menjaga sistem saraf, otot dan jantung agar berfungsi secara normal.Hati, padi-padian, daging

Vitamin E (10 mg)Vitamin E melindungi sel darah merah dan membantu mencegah penghancuran dari vitamin A dan CIkan, telur, susu, daging, sereal, margarin

Vitamin C (90 mg)Menjaga kesehatan gusu, gigi, dan tulang. Membantu tubuh menyerap zat besiJeruk, tomat, strawberi, brokoli

Vitamin D (600 iu)Berguna untuk pertumbuhan dan pembentukan tulang bayiminyak hati ikan, kuning telur dan susu.

Zinc (15 mg)Diperlukan untuk pertumbuhan jaringan, reproduksi sel, dan perbaikan jaringanSeafood, susu, kacang, daging, buncis

c. Bagaimana keterkaitan keluhan dengan pola makan pada kasus? 13

Malnutrisi

Asupan Fe

Absorbsi Fe Ibu Hamil Defisiensi Fe Kehilangan Fe Meningkat,absorbsi nutrisi

Sintesis Hb

Transpor O2 ke jaringan

Malaise dan Dizzy

d. Bagaimana keterkaitan keluhan dengan kelelahan saat hamil pada kasus? 14e. Berapa kali pergerakan janin normal?15

Gerakan fetus bisa berupa tendangan dan gerakan memutar.1. Teknik CardiffIbu dalam keadaan berbaring atau duduk, berkonsentrasi menghitung gerakan janin sampai 10. Jika dalam 12 jam (9 pagi s/d 9 malam) gerakan janin tidak mencapai 10 kali, maka perlu segera diperiksakan ke dokter.2. Teknik Sadovsky1 jam setelah makan Ibu berbaring, jika memungkinkan, dan berkonsentrasi pada gerakan janin. 4 gerakan harus dirasakan dalam 1 jam. Jika dalam 1 jam gerakan tidak mencapai 4 kali, maka lakukan lagi penghitungan pada 1 jam berikutnya. Jika gerakan janin tetap kurang dari 4 kali, maka segera periksakan ke dokter.Jadi, pada kasus ini pergerakan janinnya normal.Berdasarkan buku The McGraw Hill 2007 menyebutkan kisaran 4-10x gerakan/12 jam. Pada ibu ini 10x per hari jadi interpretasinya normal

5. In the examination findings:Height = 150 cm; Weight = 45 kg; Blood pressure = 126/73 mmHg; Pulse = 92x/m; RR = 22 x/m;Palpebral conjunctival looked pale.Outer examination : Hard parts are palpable in the right side of mothers abdomen.a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik ? 16Tinggi dan Berat BadanTinggi badan : 150 cm Termasuk tinggi ideal untuk ibu hamil. ( Tg ibu hamil ideal >145 cm)Berat badan : 45 kg Underweight.Dengan BB 45 kg pada usia 32 minggu kehamilan , maka dapat diprediksikan BB ibu ini sebelum hamil lebih rendah dari ini (< 45 kg). Sedangkan, BB ideal calon ibu saat mulai kehamilan berkisar antara 45 kg 65 kg.BB yang underweight dapat beresiko dimana pertumbuhan bayi akan terhambat, ancaman kelahiran premature, dan cacat pada bayi.Kenaikan BB yang dianjurkan untuk : Ibu underweight: 0,5kg/minggu.Ibu normal: 0,4kg/mingguIbu obes: 0,3kg/minggu (untuk proporsi TB/BB ibu ini mengalami kekurangan nutrisiDitinjau dari tinggi badan cenderung pendek yang mudah berisiko mengalami distosia.Vital signa. Tekanan darah : 126/73mm/hgNormalb. Heart rate: 92 x/mnormal ( N : 60-100 x/m)c. Respiration rate: 22 x/mNormal ( N : 16-24 x/m)

Palpebral conjunctival looked pale menandakan adanya anemia

Pemeriksaan luar teraba bagian keras di sisi kanan abdomen ibu.Bagian keras ini kemungkinan merupakan kepala janin yang terletak di sisi kanan abdomen ibu, maka dapat diduga terjadinya letak sungsang pada janin

6. Hemoglobin = 7,8 g/dlMCV = 68fLMCHC = 28 g/dlSerum Iron Level = 32 Ug/dLTIBC = 510 mg/dlWhite Cell Count = 11.200/LPlatelets = 237.000/LUrinalysis = negativeBlood group = A negativeNo atypical antbodies detected.a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan lab? 17KonsentrasiNormalKasusKeterangan

Hemoglobin (g/dl)12-14 g / dl7,8Anemia berat

MCV80-95 fl68 flAnemia defisiensi besi

MCHC32-36 g/ dl28 g / dL

Serum Besi 50-150 ug / dL32 ug/ dL

TIBC250-400 mg/dL510 mg/ dL

Leukosit 5000-12.000 /L11.200 / LNormal

Platelet 150.000-450.000 /L237.000 / LNormal

7. Bagaimana differential diagnosis pada kasus ini ? 18 Anemia Defisiensi Besi Anemia karena penyakit kronis Anemia defisiensi asam folat Thalassemia

8. Bagaimana cara menegakkan diagnosis pada kasus ini?191. Presentasi bokong

Untuk memastikan presentasi bokong, bisa dilakukan pemeriksaan USG.Dengan USG juga dapat diperiksa taksiran berat janin, penilaian volume air ketuban, konfirmasi letak plasenta, jenis presentasi bokong, keadaan hiperekstensi kepala, kelainan congenital, dan kesejahteraan janin.

Bisa juga dilakukan : Anamnesis1. Riwayat kehamilan G4P3A0 multigravida1. Pernah mengalami PPH 3 tahun lalu

Pemeriksaan luar (abdomen )1. Leopold I :Teraba keras dan bulat, dengan balotemen positif yang menandakan kepala.1. Leopold II : Menentukan punggung janin yang berada disalah satu sisi pada abdomen dan bagian yang kecil di sisi yang lain.1. Leopold III: Terabanya bokong menuju ke pintu atas panggul1. Leopold IV: Menunjukan bagian yang turun pada pintu atas panggul1. Bunyi jantung janin terdengar sangat jelas pada setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus1. Pemeriksaan dalam :Dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjnag jari kurang lebih sama dengan telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga kadang-kadang sulit membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan kedalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki disamping bokong.

2. Anemia defisiensi besiSedangkan untuk anemia defisiensi besi bisa dilakukan pemeriksaan darah dan sumsum tulang.Untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi harus dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis yang teliti disertai pemeriksaan laboratrium yang tepat. Terdapat tiga tahap diagnosis ADB. Tahap pertama adalah menentukan adanya anemia dengan mengukur kadar hemoglobin atau hematokrit. Cut off point anemia tergantung kriteria yang dipilih, apakah kriteria WHO atau kriteria klinik. Tahap kedua adalah memastikan adanya defisisensi besi, sedangkan tahap ketiga adalah menentukan penyebab dari defisiensi besi yang terjadi.Secara laboratoris untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi (tahap saru dan tahap dua) dapat dipakai kriteria diagnosis anemia defisiensi besi (modifikasi dari kriteria Kerlin et al) sebagai berikut:Anemia hipokromik mikrositer pada hapusan darah tepi, atau MCV