LAPORAN TUTORIAL KELOMPOK 2

SKENARIO 2 BLOK 14

HIPERTIROID

OLEH :

Adetia Krisna (H2A008002)

Akhmad Afrianto (H2A008004)

Asep Wahyu Ginanjar (H2A008006)

Devi Isella Lilyani (H2A008011)

Gadang Arso W. (H2A008021)

Gilang Sri Ridhanillah (H2A008022)

Marisa (H2A008029)

Retno Ayu Megawati (H2A008033)

Danang Ari W. (H2A008042)

Yosyana Eka Silvia Pratiwi (H2A008046)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2010

LAPORAN TUTORIAL

SKENARIO 2 BLOK 14

KASUS

Ny. Priatin (35 tahun) datang berobat ke klinik dokter keluarga “Sehat Tentrem” di Jogja perbatasan Sleman. Ia mengeluh 3 bulan ini sangat mudah lelah, semakin pelupa, banyak berkeringat dan tangannya “ngewel”. Rasa mudah lelah dan pelupanya semakin mengganggu aktivitas sehari-harinya. Di lehernya terdapat benjolan yang makin membesar. Masa kecilnya tinggal bersama ibu dan neneknya di lingkungan pantai utara dengan kehidupan yang serba pas-pasan. Suaminya seorang nelayan dan jarang pulang. Ia enggan ke puskesmas karena obatnya sering tidak tersedia, cepat tutup dan hingga akhirnya obat tetap beli di luar puskesmas dengan harga mahal.

Step 1 – Mengklarifikasi Kata – Kata Sulit

1. Benjolan : pertumbuhan baru suatu jaringan dengan multiplikasi sel yang tidak terkontrol dan progresif.

2. Benjolan di leher : kelainan pertumbuhan dilehar secara abnormal karena hiperplasia / hipertrofi jaringan yang disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain : kelainan kongenital, infeksi, neoplasma, trauma dan pembesaran jaringan kelenjar sekitar leher.

3. Tangan “ngewel” : tangan gemetar / tremor karena kontraksi otot yang involunter dapat disebabkan oleh penyakit SSP dan hipermetabolisme.

4. Klinik dokter keluarga : unit pelayanan kesehatan primer secara komprehensif, kontinyu, holistik yang mengutamakan pencegahan, menimbang peran keluarga dan lingkunagn serta pekerjaan pasien.

5. Puskesmas : unit fungsional pelayanan kesehatan terdepan sebagai unit pelaksana teknis dinas kesehatan kota / kabupaten yang melaksanakan upaya penyuluhan, pncegahan dan penanganan kasus-kasus penyakit di wilayah kerjanya secara terpadu dan terkoordinasi.

Step 2 – Mengidentifikasi Masalah

1. Apa penyebab si ibu merasa sangat mudah lelah, semakin pelupa, banyak berkeringat, tangannya “ngewel” ?

2. Mengapa benjolan semakin membesar ?3. Apa hubungannya lingkungan dan sosial ekonomi si pasien dengan gejala-gejala yang

timbul ?4. Apa penyebab penyakit dalam kasus ini ?

Step 3 – Menganalisis Masalah

1. - Takikardi, agitasi, hipertermia disebabkan karena pelepasan hormon tiroid (HT) dalam jumlah banyak.

- Mudah lelah, lemah berkaitan dengan fungsi hormon tiroid, lelah secara fisiologi normal terjadi karena intake / metabolisme sumber energi yang kurang / innadekuat dalam pemakaian energi yang berlebihan.

- Tremor akibat gravitasi, efek kepekaan sinaps saraf yang mengandung tonus otot. 2. Benjolan semakin besar disebabkan oleh penambahan jaringan kelenjar gondok yang

menghasilkan hormon tiroid dalam jumlah banyak sehingga menimbulkan gejala-gejala (hipertiroid / hipotiroid).

3. Hasil laut banyak mengandung yodium. Dalam tubuh kita , sebenarnya kandungan yodium relatif sedikit, biasanya 15-20 mg dan untuk proses perkembangan dan pertumbuhan tubuh kita membutuhkan sekitar 150mg/hari. (ikan laut bisa sampai 830mg/kg).

4. – penyebab paling umum (>70% orang) produksi berlebihan dari hormon tiroid oleh kesekuruhan kelenjar tiroid grave disease- Akibat dari antibodi reseptor TSH yang merangsang aktivitas TSH (Tiroid

Stimulating Hormon) untuk mengeluarkan terlalu banyak hormon tiroid.- Penyebab : trauma noduler toksik, tiroiditis, pemakaian yodium berlebihan.

5.

Step 4 – Skema

Ny. Priatin , 35 tahun

Ke klinik dokter keluarga

Terapi dan edukasi

Diagnosis Pasti

Pemeriksaan Penunjang

DD

Pemeriksaan Fisik

-tangannya “ngewel”

-benjolan semakin besar

Anamnesis

Mudah lelah, pelupab, bnayak berkeringat, tangannya “ngewel”

Step 5 – Sasaran Belajar

Patologi Anatomi Struma Patofisiologi Tiroid Dasar Diagnosis Komplikasi Terapi dan Edukasi

Step 7 – Pembahasan

1. Anatomi dan Fisiologi Tiroid 5

Kelenjar tiroid terletak di anterior cartilago tiroidea, di bawah laring setinggi C5 – T1. Terdiri atas 2 lobus (dextra dan sinistra) yang dihubungkan isthmus antara cincin trakea 2-3.

Vaskularisasi a. tiroidea superior cabang a.karotis interna a. tiroidea inferior cabang a. subklavia v.tiroidea superior, inferior, media

Inervasi

ganglion simpatis truncus simpaticus parasimpatis n. laringea cabang n.vagus

Sistem Limfatik

plexus tracheal nodus prelaringeal nodus pretracheal nodus paratracheal

benjolan

Gondok endemikhipertiroidhipotiroid

jinakganasNon toksiktoksik

tumorStruma

nodus branchiochepal

Histologi patologi anatomi

tersusun atas tiroid folikel tiap tiroid folikel terdiri dari sel selapis kubis tiap sel folikel dapat berubah sesuai aktivitas tiroid Bila hipoaktif sel folikel menjadi kubus rendah bahkan pipih Bila hiperaktif menjadi silindris dengan warna koloid yang beda

Regulasi Hormon Tiroid 2,7

Faktor-faktor lingkungan (dingin, ketinggian)

Efektor neurokimiawi

Hipotalamus

TRH (releasing)

Hambatan umpan balik Hipofisis anterior

TSH (stimulating)

Kelenjar tiroid

L.Thyroxine (T4)

Hepar (sistem portal)

T3 (triido tironin) RT3

Pembentukan Tiroid 6 tahap : 2,7

Penangkapan iodida Oksidasi iodida menjadi yodium oleh iodida peroksidase Organification pembentukan monoyoditironin dan diiodotironin Coupling pembentukan T3 dan T4 Penyimpanan di masa koloid Pelepasan hormon dengan proses pinositosis

Fisiologi Hormon Tiroid 2

Efek dalam meningkatkan sintesis protein Meningkatkan jumlah dan aktivitas mitokondria

Meningkatkan kecepatan pembentukan ATP Efek dalam transpor aktif

Meningkatkan aktivitas dan kecepatan transpor aktif Efek pada metabolisme

Karbohidrat menaikkan aktivitas seluruh enzim Lemak mempercepat oksidasi asam lemak, menurunkan kolesterol, fosfolipid,,

trigliserid dan menaikkan asam lemak bebas Vitamin kebutuhan vitamin meningkat

Efek pada berat badanBerhubungan dengan pengaruh terhadap nafsu makan

Efek kardiovaskulerAliran darah, curah jantung, denyut, volume darah meningkat karena meningkatnya metabolisme yang mempercepat pemakaian O2 vasodilatasi

Efek respirasiBerhubungan dengan kecepatan metabolisme dan pemakaian O2

Efek saluran cernaMeningkatkan nafsu makan, kecepatan enzim dan pergerakan saluran cerna

Efek pada SSP dan fungsi otot

2. Struma 3

Definisi : pembengkakan pada leher karena pembesaran kelenjar tiroid.Etiologi dan patofisiologi Defisiensi iodium : endemik goiter, gravida Autoimun : tiroiditis hasimoto, penyakit graves Goitrogenes : terlalu banyak anti tiroid drugs (PAS) Idiopatik : struma riedel, neoplasma

Klasifikasi

Berdasarkan fisiologis

Eutiroid aktivitas tiroid normal Hipertiroid aktivitas tiroid berlebihan Hipotiroid aktivitas tiroid kurang dari normal

Berdasarkan Klinis

Non toksik ( eutiroid dan hipotiroid ) Difusa : endemik goiter, gravida Nodusa : neoplasma

Toksik ( hipertiroid ) Difusa : graves, tirotoksikosis primer

Nodusa : tirotoksikosis sekunder

3. Hipertiroid Struma Toksik 7

Definisi : keadaaan (tanda dan gejala) akibat produksi hormon tiroid yang berlebihan

Tirotoksikosis : suatu keadaan toksis pada jaringan akibat peningkatan hormon tiroid yang berlebihan. Dibagi menjadi 2 : Tirotoksikosis dengan hipertiroid Tirotoksikosis tanpa hipertiroid

Etiologi

Biasa penyakit graves, nodus tiroid toksik (multi/mononodular), tiroiditis Tidak biasa

Neonatal ibu hipertiroid Hipertiroid karena kehamilan Sekresi TSH yang tidak tepat tumor pituitari Yodium eksogen seafood, banyak garam

Jarang Metastasis kanker tiroid Karsinoma Mola hidatidosa

Patofisiologi

Manifestasi Klinis 7

Umum : BB turun, kelelahan, berkeringat, tidak tahan panas

Berbagai etiologi

Pembentukan struma dan aktivitas hormon tiroid meningkat

Efek hipermetabolisme

Kalorigenik

-banyak keringat

-mudah lelah

-BB turun

SSP

-pelupa

-gelisah

-kurang konsentrasi

Tonus otot / neuromuskular

Kepekaan sinaps

tremor

Kardiovaskuler : palpitasi, sesak napas, takikardi Neuromuskular : gugup, tremor, agitasi, fibrilasi Gastrointestinal : BB turunmeski nafsu makan bertambah, diare, muntah Reproduksi : oligomenore, infertil Kulit : edema pretibial Struma : difusa dengan / tanpa bising Mata : exoptalmus, penglihatan kabur

4. Hipotiroid 7

Definisi : keadaan dimana timbul gejala ketika penurunan produksi dan aktivitas hormon tiroid

Etiologi Tiroiditis hasimoto Limfotik tiroiditis Penghancuran tiroid ( yodium radioaktif / operasi ) Penyakit pituitari / hipotalamus Obat – obatan Kekurangan yodium yang berat

Patofisiologi

Berhubungan dengan efek hormon tiroid ( hormon tiroid turun hipometabolisme )

Manifestasi Klinis

Keringat sedikit Kulit kering Tidak tahan dingin BB naik Konstipasi Suara serak Kesemutan Pendengaran kurang Gerakan lambat Udem perianal Bradikardi Reflek tendo achiles lambat

5. Penegakan Diagnosis

Anamnesis

Nama Pasien : Ny. PriatinUmur : 35 tahunJenis Kelamin : Perempuan

a. RPS ( keluhan utama : benjolan di leher )Onset : sejak kapan benjolan tersebut muncul ? (3 bulan ini)Lokasi : di bagian mana terasa ada benjolan ? (di leher)Kronologis : bagaimana kejadiannya sampai timbul gejal-gejala tersebut ?Kualitas : apakah ada nyeri tekan pada benjolan di leher si pasien ?Kuantitas : benjolannya tetap sebesar itu atau dari kecil kemudian semakin lama semakin membesar ?Faktor memperberat dan Memperingan : apakah sampai mengganggu aktivitas ? (iya)Gejala penyerta : mudah lelah, semakin pelupa, banyak berkeringat dan tangannya “ngewel”

b. RPD : apakah dulu pernah mengalami gejala-gejala seperti ini ? bagaimana saat hamil ? neoplasma ? penyakit metabolik ?

c. RPK : apakah keluarga ada yang menderita keluhan yang sama ? gondok ? penyakit metabolik ?

d. Riwayat Sosial Ekonomi : ibu dan keluarganya tinggal di lingkungan pantai dengan kehidupan yang serba pas – pasan dan suaminya seorang nelayan, makan sehari-harinya bagaimana ?

Pemeriksaan Fisik 6

Vital Sign : TD ? Suhu ? Nadi ? RR ? BB ?StumaInspeksi : pada saat istirahat atau menengadah dan ketika pasien menelan, bias dengan posisi duduk atau berdiri berhadapan dengan pemeriksa. Yang dinilai :

Gerakan waktu menelan simetris atau tidak Warna Tekstur permukaan (tampak licin / keras / kering) Struma terlihat atau tidak

Palpasi : palpasi kelenjar tiroid termasuk isthmus dan lobus lateral. Pemeriksa berada pada posisi sebelah kanan agak dibelakang penderita dan palpasi dilakukan dari kanan belakang penderita. Yang dinilai :

Bentuk Jumlah ( soliter / multiple ) Ukuran (panjang x lebar x tinggi)

Konsistensi ( lunak / keras ) Ada nyeri tekan atau tidak Dapat digerakkan dari dasar atau tidak Infiltrasi ke jaringan sekitar ?

Perkusi : perkusi kelenjar tiroid untuk mengetahui pembesaran ke bawah / retrosternal goiter.Penderita tidur telentang dan dilakukan perkusi di atas manubrium sternum pekak bila ada nretrosternum goiter.

Auskultasi : auskultasi kelenjar tiroid untuk menentukan adanya vaskularisasi yang ditandai dengan adanya bising atau tidak. Pemeriksa berhadan dengan penderita atau penderita tidur terlentang dan diauskultasi dengan menggunakan diafragma stetoskop.

Tanda – tanda Hipertiroid Fine Tremor (Tremor Halus) : kedua tangan penderita diluruskan ke depan dan kertas

diletakkan di atasnya, ujung jari-jari akan menunjukkan tremor halus yang jelas pada kertas.

Tes Proximal Myopati : Penderita pada posisi duduk, kemudian satu kaki diangkat dipertahankan selama satu menit.

Exoptalmus : bulbus oculi menonjol keluar. Von Graefe’s Sign ; jika melihat ke arah bawah maka palpebra superior sukar atau tidak

dapat mengikuti bulbus oculi, sehingga sclera bagian atas dapat dilihat dengan jelas antara palpebra superior dan kornea.

Menggunakan indeks

Indeks Wayne (hipertiroid)<10 : eutiroid, 10-19 : meragukan, >20 : hipertiroid

Indeks New Castle (hipertiroid)(-11-23) : eutiroid, (24-39) : meragukan, (40-80) : hipertiroid

Indeks Billewicks (hipotiroid)19 : hipotiroid, (-24-19) : meragukan, -24 : eutiroid

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Kadar TSH ( normal : 1-5 mikrounit / L, jika >10 mikrounit/L hipertiroid) T3 (triiodotironin) total Bebas T4 dan T4 total

Radiologi : thorax deviasi trakea, retrosternal struma USG

Nodul kecil / di posterior

Modul padat / kistik (neoplasma) Penuntun biopsi jarum halus (wajah)

CT Scan Pada eksoptalmus orbita menunjukkan penebalan otot luar bola mata, orbita mengandung

mukopolisakarida dan air yang berlebihan Scanning tiroid

6. Diagnosis Banding 3,4

Jenis Patofisiologi Gambaran KlinikGangguan Perkembangan-Kista Tiroglosus-Tiroid lingual

KistaJaringan tiroid pada dasar lidah

Benjolan garis tengah leherBenjolan dasar lidah

Radang / autoimun-Penyakit Graves-Penyakit Hashimoto

Sekresi tiroid berlebihanDestruksi folikel oleh jaringan limfoid

Hipermetabolisme, strumaStruma nyeri, hipotiroid

Hiperplasia (gang.metabolik)-Struma koloid-Struma endemik Difus, uni / multinoduler

Difus karena defisiensi yodium

Eutiroid, hipertiroidNoduler, eutiroid

Neoplasia-adenoma-adenokarsinoma : ~ Papiler ~ folikuler ~ anaplastik

~ medular

Benjolan

Metastase kelenjar limfeMetastase ketulang & paruMetastase hematogen, lokal cepatSel parafolikuler (kalsitonin)

Tunggal

Pertumbuhan lambatPertumbuhan lambatAgresif dan cepat

Benjolan keras di tiroid

7. Komplikasi Krisis Tiroid Hipoparatiroidisme Suara parau Cedera nervus laringeal rekuren Kesadaran menurun

8. Terapi 1

Kelompok Obat Dosis awal Efek Indikasi

Karbimazol

Metimazol

Propiltiourasil

30 – 60

30 – 60

300 - 600

Menghambat sintesis hormon tiroid dan berefek imunosupresif (PTU juga menghambat konversi T4 – T3)

Pengobatan pertama pada graves

Indikasi Yodium Radioaktif Pasien umu >35 tahun Hipertiroid yang kambuh sesudah operasi Adenoma toksik, goiter multinoduler Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat anti tiroid

Operasi, misal tiroidektomi subtotal, indikasinya :

Pasien umur muda dengan struma besar Tidak berhasil dengan OAT Wanita hamil (trimester 2) Alergi OAT dan tidak dapat menerima yodium radioaktif Pada penyakit Graves dengan satu atau lebih nodul

9. Prognosis Dubia ad bonam jika penanganan awal berhasil Dubia ad malam bila krisis tiroid tidak ditangani dan timbul komplikasi & tanda

keganasan lainnya.

10. Edukasi Memberi saran pada pasien untuk patuh dalam minum obat Makan makanan yang bergizi dan seimbang Kurangi makan makanan yang beryodium (seafood, garam) Olahraga secara teratur Memberi saran pada pasien agar tidak hamil dulu Untuk edukasi KB tidak dianjurkan dengan KB hormonal

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo, W.Aru . 2006 . Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV . Jakarta : FKUI2. Guyton, Hill . 1997 . Buku Ajar Fisiologi Kedokteran . Jakarta : EGC 3. De Jong Wim . 1998 . Buku Ajar Ilmu Bedah . Jakarta : EGC4. Robbins . 2007 . Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume 2 . Jakarta : EGC5. Price Wilson . Patofisiologi . Jakarta : EGC6. Buku Petunjuk Pelaksanaan Skill Lab Blok 14

7. Kuliah Ilmu Penyakit Dalam oleh dr.Kuntio . FK Unimus