LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN JIWAGANGGUAN ISI FIKIR (WAHAM) Disusun Oleh :MARYAM FITRI, S.Kep1426050015

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Ns. Ade Herman Surya Direja, S.Kep.MAN) ( Ns. Rika Nurmalia, S.Kep)

PROGRAM PROFESI NERSSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)TRI MANDIRI SAKTIBENGKULU2015

LAPORAN PENDAHULUAN

I. KASUS (MASALAH UTAMA) : Gangguan Isi Fikir (WAHAM)A. Definisi Pengertianwaham adalah keyakinan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan, tetapi dipertahankan dan tidak dapat diubah secara logis oleh orang lain. keyakinan ini berdasar dari pemikiran klien yang sudah kehilangan kontrol(Depkes RI 2000). Waham adalah suatu keyakinan yang dipertahankan secara kuat terus-menerus, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. (Budi Anna Keliat, 2006).Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien (Aziz R, 2003). Tanda dan Gejala Menolak makan tidak ada perhatian pada perawatan diri Mendekati orang lain dengan ancaman Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai Menyentuh orang lain dengan cara yang menakutkan Mempunyai rencana untuk melukai Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan Klien tampak tidak mempunyai orang lain Curiga Bermusuhan Merusak (diri, orang lain, lingkungan) Takut, sangat waspada Tidak tepat menilai lingkungan/ realitas Ekspresi wajah tegang Mudah tersinggung (Aziz R, 2003) Tingkatan Waham1. Fase Lock Of Human NeedWaham diawali dengan terbatasnya kebutuhan-kebutuhan klien baik secara fisik maupun psikis. Secara fisik klien dengan waham dapat terjadi pada orang-orang dengan status social dan ekonomi terbatas. Keinginan untuk mencukupi kebutuhan hidupnya mendorong melakukan kompensasi yang salah. Ada juga klien yang secara social ekonomi terpenuhi tetapi kesenjangan antara reality dengan self idea sangat tinggi.2. Fase Lock Of Salf EsteemTidak adanya pengakuan dari lingkungan dan tingginya kesenjangan antara salf idea dan salf reality (kenyataan dengan harapan) serta dorongan kebutuhan yang tidak terpenuhi, sedangkan standar lingkungan sudah melampaui kemampuannnya, misalnya saat lingkungan sudah banyak yang kaya menggunakan teknologi komunikasi yang canggih, berpendidikan tinggi serta memiliki kekuatan yang luas. Seseorang tetap memasang salf idea yang melebihi lingkungan tersebut. Padahal salf realitynya sangat jauh.3. Fase Control Internal EksternalKlien mencoba berfikir rasional bahwa apa yang ia yakini atau apa-apa yang ia katakan adalah kebohongan, menutupi kekurangan dan tidak sesuai kenyataan. Lingkungan sekitar klien mencoba memberikan koreksi bahwa sesuatu yang dikatakan klien itu tidak benar, tetapi hal ini tidak dilakukan secara adekuat karena besarnya toleransi dan keinginan menjaga perasaan lingkungan hanya menjadi pendengar pasif tetapi tidak mau konfrontatif berkepanjangan dengan alasan pengakuan klien tidak mengatakan orang lain.4. Fase Environment SupportDiantara orang yang mempercayai klien dalam lingkungannya menyebabkan klien merasa didukung, lama-kelamaan klien menganggap sesuatu yang dialkuakn tersebut sebagai sesuat kebenaran karena sering diulang-ulang.5. Fase ComfortingKlien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya, serta menganggap bahwa semua orang sama yaitu akan mempercayai dan mendukungnya, keyakinan sering disertai halusinasi pada saat menyendiri dari lingkungannya.6. Fase ImprofingApabila tidak adanya konfrontasi dan upaya-upaya koreksi, setiap waktu keyakinan yang salah pada klien akan meningkat. Tema waham yang muncul sering berkaitan dengan dengan normatik masa lalu atau kebutuhan-kebutuhan yang tidak terpenuhi (rantai yang hilang).

Klasifikasia. Waham agama : keyakinan seseorang bahwa ia dipilih oleh Yang Maha Kuasa atau menjadi utusan Yang Maha Kuasa.b. Waham somatik : keyakinan seseorang bahwa tubuh atau bagian tubuhnya sakit atau terganggu.c. Waham kebesaran : keyakinan seseorang bahwa ia memiliki kekuatan yang istimewa.d. Waham curiga: kecurigaan yang berlebihan atau irasional dan tidak percaya dg orang laine. Waham paranoid : kecurigaan seseorang yang berlebihan atau tidak rasional dan tidak mempercayai orang lain, ditandai dengan waham yang sistematis bahwa orang lain ingin menangkap atau memata-matainya.f. Siar pikir ; waham tentang pikiran yang disiarkan ke dunia luar.g. Sisip pikir ; waham tentang pikiran yang ditempatkan ke dalam benak orang lain atau pengaruh luar.h. Kontrol pikir: merasa perilakunya dikendalikan oleh pikiran orang laini. Waham Tak Berguna. Percaya bahwa dirinya tak berguna lagi sehingga sering berpikir lebih baik mati (bunuh diri)

Rentang ResponRespon adaptifRespon Maladaptif

Pikiran logisDisorientasi PikiranGg.Pikiran/Waham Persepsi Akurat IlusiSulit Berespon Emosi Konsisten Reaksi Emosi Ber (+/-) Prilaku Kacau Prilaku SesuaiPrilaku Aneh/Tdk Biasa Isolasi Sosial Berhubungan SocialMenarik Diri

Faktor Predisposisi Genetis : diturunkan, adanya abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon biologis yang maladaptif. Neurobiologis; Adanya gangguan pada korteks pre frontal dan korteks limbic Neurotransmitter ; abnormalitas pada dopamine, serotonin dan glutamat. Virus paparan virus influensa pada trimester III Psikologis; ibu pencemas, terlalu melindungi, ayah tidak peduli

Faktor Presipitasi Proses pengolahan informasi yang berlebihan Mekanisme penghantaran listrik yang abnormal Adanya gejala pemicu Mekanisme KopingPerilaku yang mewakili upaya untuk melindungi klien dari pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan respon neurobiologis yang maladaptif meliputi : Regresi : berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk mengatasi ansietas Proyeksi : sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi Menarik diri Pohon MasalahResiko Tinggi Perilaku Kekerasan

Perubahan proses pikir: Waham

Isolasi Sosial: Menarik Diri

II. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJIa. Masalah keperawatan 1) Resiko tinggi perilaku kekerasan2) perubahan proses pikir: waham 3) isolasi sosial

b. Data yang perlu dikaji Masalah keperawatan Data yang perlu dikaji

Perubahan proses pikir : waham Subjektif klien mengatakan bahwa dirinya adalah yang paling hebat klien mengatakan bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus objektif klien terlihat terus ngoceh tentang kemampuan yang dimilikinya pembicaraan klien cendrung berulang isi pembicaraan tdak sesuai dengan kenyataan

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Gangguan Isi Fikir : Waham

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANDiagnosa : Gangguan Isi Fikir : WahamDIAGNOSARENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TUJUANKRITERIA EVALUASIINTERVENSI

Gangguan Isi Fikir : WahamPasien mampu :

Berorientasi kepada realita secara bertahap. Berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan. Menggunakan obat dengan prinsip 6 benar.

Keluarga mampu : Mengidentifikasi waham pasien. Memfasilitasi pasien untuk memenuhi kebutuhannya Mempertahankan program pengobatan pasien secara optimal.

Setelah kali pertemuan, pasien dapat memenuhi kebutuhannya, mampu: Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan. Menyebutkan serta memilih kemampuan yang dimiliki.

SP 1 Identifikasi kebutuhan pasien. Bicara konteks realita(tidak mendukung atau membantah waham pasien) Latih pasien untuk memenuhi kebutuhannya. Masukkan dalam jadwal harian pasien

SP 2 Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1) Identifikasi potensi/kemampuan yang dimiliki Latih kemampuan yang dipilih Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien

SP 3 Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1 & SP 2) Memilih kemampuan ketiga yang dapat dilakukan Pilih dan latih potensi kemampuan lain yang dimiliki Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien

Setelah kali pertemuan, keluarga mampu mengidentifikasi masalah dan menjelaskan cara merawat pasien. Keluarga mampu : Menyebutkan kegiatan yang sesuai dilakukan Memperagakan cara merawat pasien Mengidentifikasi masalah dan mampu menjelaskan cara merawat pasienSP 1 Identifikasi masalah keluarga dalam merawat pasien Jelaskan proses terjadinya waham Jelaskan tentang cara merawat pasien Main peran dalam merawat pasien waham Susun RTL keluarga/jadwal keluarga untuk merawat pasien

SP 2 Evaluasi kemampuan SP 1 Latih keluarga langsung ke pasien Menyusun RTL keluarga/ jadwal kegiatan untuk merawat pasien

SP 3 Evaluasi kemampuan keluarga Evaluasi kemampuan pasien RTL keluarga Follow up Rujukan

DAFTAR PUSTAKA

Keliat, Budi Anna. (2006). Kumpulan Proses Keperawatan Masalah Jiwa. Jakarta : FIK, Universitas IndonesiaAziz R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang: RSJD Dr. Amino Gondoutomo. 2003Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000Kusumawati dan Hartono . 2010 . Buku Ajar Keperawatan Jiwa . Jakarta : Salemba Medika Stuart dan Sundeen . 2005 . Buku Keperawatan Jiwa . Jakarta : EGC .