LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KEMOTERAPIDI INSTALASI KANKER TULIP RSUP DR SARDJITO YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Profesi NersStase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh:Diana Nurlita14/375179/KU/17501

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS GADJAH MADAYOGYAKARTA2015KEMOTERAPIA. Definisi Kemoterapi Kemoterapi adalah segolongan obat-obatan yang dapat menghambat pertumbuhan kanker atau bahkan membunuh sel kanker. Obat-obat anti kaker ini dapat digunakan sebagai terapi tunggal (active single agents), tetapi kebanyakan berupa kombinasi karena dapat lebih meningkatkan potensi sitotoksik terhadap sel kanker. Selain itu sel-sel yang resisten terhadap salah satu obat mungkin sensitif terhadap obat lainnya. Dosis obat sitostatika dapat dikurangi sehingga efek samping menurun.B. Tujuan dan Manfaat KemoterapiKemoterapi bertujuan untuk menghambat pertumbuhan sel kanker dan membunuh sel kanker. Sedangkan manfaat kemoterapi adalah untuk: Pengobatan Mengurangi massa tumor selain pembedahan atau radiasi Meningkatkan kelangsungan hidup dan memperbaiki kualitas hidup Mengurangi komplikasi akibat metastase. C. Indikasi Pemberian Kemoterapi1. Untuk penyembuhan kankerHanya beberapa jenis kanker yang disembuhkan oleh kemoterapi seperti akut limfoblastik leukemia, burkit limfoma, wilm tumor pada anak-anak, choriokarsinoma.2. Memperpanjang hidup dan remisiKanker yang sensitive terhadap kemoterapi walaupun penyakit progresif seperti akut myeloblatik leukemia limfoma maligna stadium III atau IV, myeloma, metastase melanoma maligna atau kanker mamma, kolon, ovarium, testis.3. Memperpanjang intervensi bebas kankerWalaupun kanker kelihatan masih local setelah operasi atau radioterapi seperti limfoma stadium III, melanoma maligna, kanker mamma, kolon, ovarium. Pengobatan perlu waktu cukup lama dan dosis tinggi dengan interval yang panjang untuk memberikan kesempatan jaringan normal pulih diantara pengobatan4. Menghentikan progesi kankerProgresi penyakit ditujukan secara subyektif seperti anoreksia, penurunan berat badan, nyeri tulang atau terdapat kelainan obyektif seperti penurunan fungsi-fungsi organ dapat diberikan sitostatik asalkan kemungkinan keberhasilan 25% atau lebih,misalnya pada metastase kanker mamma, kolon.5. Paliatif simtomPada kanker yang terdapat pada tempat-tempat yang tidak cocok untuk radiasi dapat diberikan sitostatik walaupun obat itu tidak member respon yang baik sebagai terapi sistemik, misalnya dapat diberikan instalasi sitostatik, intrapleural, injeksi intratumoral dengan thiotepa dan sebagainya6. Mengecilkan volume kankerMengecilkan tumor pra bedah atau pra radioterapi seperti pemberian bleomycin untuk kanker mulut, saluran nafas bagian atas atau pemberian alkylator dengan kombinasinya pada limfoma stadium II7. Menghilangkan gejala para neoplasmaPada metastase kanker yang memberikan sindroma para neoplasma, misalnya pemberian kortikosteroid pada anemia hemolitik, fibrinolisis, dermatomyositis, neuropati perifer, degenerasi cerebelair, pemberian androgen pada kaheksia, anoreksia atau pemberian mithamycin pada hiperkalsemia.D. Kontra Indikasi1) Kontra indikasi absolute : Penyakit stadium terminal Hamil trimester pertama, kecuali akan digugurkan Septicemia Koma2) Kontra indiaksi relative : Usia lanjut, terutama untuk tumor yang tumbuhnya lambat dan sensitivitasnya rendah Status penampilan yang sangat jelek Ada gangguan fungsi organ vital yang berat seperti hati, ginjal, jantung, sumsum tulang dan sebagainya Dementia Penderita tidak dapat mengunjungi rumah sakit secara teratur Penderita tidak kooperatif Tumor resisten terhadap obat Tidak ada fasilitas penunjang yang memadaiE. Penatalaksanaan Kemoterapi a) PersiapanSebelum pengobatan dimulai terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan yang meliputi :1) Darah tepi, Hb, Leuko, Hitung jenis, trombosit2) Fungsi hepar, bilirubin, SGOT, SGPT, Alkali phosphate3) Funsi ginjal, ureum, creatinin, creatinin clearance test bila serum creatinin meningkat4) Audiogram (terutama pada pemberian cis-plastinum)5) EKG (terutama pemberian adriamycin, epirubicin)b) Syarat :1) Keadaan umum pasien cukup baik2) Pasien dan keluarga mengerti tujuan dan efek samping yang akan terjadi dan menandatangani inform concent3) Faal ginjal dan hati baik4) Diagnosis patologik5) Jenis kanker diketahui cukup sensitive terhadap kemoterapi6) Hasil pemeriksaan laboratorium hemoglobin > 10 gram %, leukosit > 5000/mm3, trombosit > 150.000/mm3 F. Mekanisme Cara Kerja Kemoterapi Kebanyakan obat anti neoplasma yang secara klinis bermanfaat, agaknya bekerja dengan menghambat sintesis enzim maupun bahan esensial untuk sintesis dan atau fungsi asam nukleat. Berdasarkan mekanisme cara kerja obat , zat yang berguna pada tumor kepala leher dibagi sebagai berikut :1. Antimetabolit, Obat ini menghambat biosintesis purin atau pirimidin. Sebagai contoh MTX, menghambat pembentukan folat tereduksi, yang dibutuhkan untuk sintesis timidin.2. Obat yang mengganggu struktur atau fungsi molekul DNA. Zat pengalkil seperti CTX ( Cyclophosphamide) mengubah struktur DNA, dengan demikian menahan replikasi sel. Di lain pihak, antibiotika seperti dactinomycin dan doxorubicin mengikat dan menyelip diantara rangkaian nukleotid molekul DNA dan dengan demikian menghambat produksi mRNA.3. Inhibitor mitosis seperti alkaloid vinka contohnya vincristine dan vinblastine, menahan pembelahan sel dengan mengganggu filamen mikro pada kumparan mitosis. G. Rute Pemberian Kemoterapi1. Intra Vena (IV)Sebagian besar sitostatiska diberikan dengan cara ini, dapat berupa bolus IV pelan=pelan sekitar 2 menit, dapat pula per drip IV sekitar 30-120 menit, atau dengan continous drip sekitar 24 jam dengan infusion pump supaya lebih akurat tetesannya.2. Intra tekal (IT)Diberikan kedalam canalis medulla spinalis untuk emmusnahkan tumor dalam cairan otak (liquor cerebrispinalis) antara lain MTX, Ara. C3. Radiosensitizer, yaitu jenis kemoterapi yang diberikan sebelum radiasi, tujuannya untuk memperkuat efek radiasi, jenis obat untuk kemoterapi ini antara lain Fluoruoracil, Cisplastin, Taxol, Taxotere, Hydrea4. OralPemberian peroral biasanya adalah obat Leukeran, Alkeran, Myleran, Natulan, Puri-netol, hydrea, Tegafur, Xetoda, Gleevee5. Subcutan dan intramuscularPemberian subcutan sudah jarang dilakukan, biasanya adalah L-Asparaginase, hal ini sering dihindari karena resiko syok anafilaksis. Pemberian per IM juga sudah jarang dilakukan, biasanya pemberian Bleomycin6. Topikal7. Intra arterial8. Intracavity9. Intraperitoneal/IntrapleuralIntraperitoneal diberikan bila produksi cairan acitres hemorogis yang banyak pada kanker ganas intra abdomen, antara lain Cisplastin. Pemberian intrapleural yaitu diberika kedalam cavum pleuralis untuk memusnahkan sel-sel kanker dalam cairan pleura atau untuk menghentikan produksi efusi pleura hemoragis yang amat banyak, contohnya Bleocin H. Cara Pemberian KemoterapiSecara umum kemoterapi bisa digunakan dengan 4 cara kerja yaitu :1. Sebagai neoadjuvan yaitu pemberian kemoterapi mendahului pembedahan dan radiasi. 1. Sebagai terapi kombinasi yaitu kemoterapi diberikan bersamaan dengan radiasi pada kasus karsinoma stadium lanjut. 1. Sebagai terapi adjuvan yaitu sebagai terapi tambahan paska pembedahan dan atau radiasi 1. Sebagai terapi utama yaitu digunakan tanpa radiasi dan pembedahan terutama pada kasus kasus stadium lanjut dan pada kasus kanker jenis hematologi (leukemia dan limfoma). Menurut prioritas indikasinya terapi terapi kanker dapat dibagi menjadi dua yaitu terapi utama dan terapi adjuvan (tambahan/ komplementer/ profilaksis). Terapi utama dapat diberikan secara mandiri, namun terapi adjuvan tidak dapat mandiri, artinya terapi adjuvan tersebut harus meyertai terapi utamanya. Tujuannya adalah membantu terapi utama agar hasilnya lebih sempurna. Terapi adjuvan tidak dapat diberikan begitu saja tetapi memiliki indikasi yaitu bila setelah mendapat terapi utamanya yang maksimal ternyata.1. kankernya masih ada, dimana biopsi masih positif1. kemungkinan besar kankernya masih ada, meskipun tidak ada bukti secara makroskopis.1. pada tumor dengan derajat keganasan tinggi ( oleh karena tingginya resiko kekambuhan dan metastasis jauh). Berdasarkan saat pemberiannya kemoterapi adjuvan pada tumor ganas kepala leher dibagi menjadi.2. neoadjuvant atau induction chemotherapy2. concurrent, simultaneous atau concomitant chemoradiotherapy2. post definitive chemotherapy. I. Efek Samping Kemoterapi Agen kemoterapi tidak hanya menyerang sel tumor tapi juga sel normal yang membelah secara cepat seperti sel rambut, sumsum tulang dan Sel pada traktus gastro intestinal. Akibat yang timbul bisa berupa perdarahan, depresi sum-sum tulang yang memudahkan terjadinya infeksi. Pada traktus gastro intestinal bisa terjadi mual, muntah anoreksia dan ulserasi saluran cerna. Sedangkan pada sel rambut mengakibatkan kerontokan rambut. Jaringan tubuh normal yang cepat proliferasi misalnya sum-sum tulang, folikel rambut, mukosa saluran pencernaan mudah terkena efek obat sitostatika. Untungnya sel kanker menjalani siklus lebih lama dari sel normal, sehingga dapat lebih lama dipengaruhi oleh sitostatika dan sel normal lebih cepat pulih dari pada sel kanker. Efek samping yang muncul pada jangka panjang adalah toksisitas terhadap jantung, yang dapat dievaluasi dengan EKG dan toksisitas pada paru berupa kronik fibrosis pada paru. Toksisitas pada hepar dan ginjal lebih sering terjadi dan sebaiknya dievalusi fungsi faal hepar dan faal ginjalnya. Kelainan neurologi juga merupakan salah satu efek samping pemberian kemoterapi. Untuk menghindari efek samping intolerable, dimana penderita menjadi tambah sakit sebaiknya dosis obat dihitung secara cermat berdasarkan luas permukaan tubuh (m2) atau kadang-kadang menggunakan ukuran berat badan (kg). Selain itu faktor yang perlu diperhatikan adalah keadaan biologik penderita. Untuk menentukan keadaan biologik yang perlu diperhatikan adalah keadaan umum (kurus sekali, tampak kesakitan, lemah sadar baik, koma, asites, sesak, dll), status penampilan (skala karnofsky, skala ECOG), status gizi, status hematologis, faal ginjal, faal hati, kondisi jantung, paru dan lain sebagainya. Penderita yang tergolong good risk dapat diberikan dosis yang relatif tinggi, pada poor risk (apabila didapatkan gangguan berat pada faal organ penting) maka dosis obat harus dikurangi, atau diberikan obat lain yang efek samping terhadap organ tersebut lebih minimal.Reaksi Tokisitas Sitostatikaa. Immediate Toxicities(timbul 1 jam setelah pemberian) antara lain:1) Ekstravasasi2) Reaksi alergi dan anafilaksisb. Early Onset Toxicities(timbul 2 hari setelah pemberian) antara lain:1) Hematologi (penurunan Hb, eritrosit, leukosit, trombosit)2) Mocositis3) Nefrotoksisitas4) Konstipasi5) Nausea dan vomiting6) Alopeciac. Delayed Onset Toxicities(timbul 2 hari-2 bulan setelah pemberian) antara lain:1) Pulmonary toxicities2) Cardiotoxicity3) Neurotoxicity4) Hepatotoxicityd. Late Onset Toxicities(timbul >2 bulan setelah pemberian) antara lain:1) Gonodal dysfunction2) Drug induced leukemia3) Second solid tumor.Efek samping kemoterapi dipengaruhi oleh : 1. Masing-masing agen memiliki toksisitas yang spesifik terhadap organ tubuh tertentu. Tabel 1. Toxicities of antineoplastic drugsDrugsCardiacDermatologicEndocrine/ metabolicGIHematologicHepaticHiper sensitivityNeurologic (central)Neurologic (peripheral)OcularPulmonaryRenal

Asparaginase

Bleomycin

Busulfan

Carboplatin

Carmustine

Chlorambucil

Cisplatin

Cyclophosphamide

Cytarabine

Dacarbazine

Dactinomycin

Daunomycin

Docetaxel

Doxorubicin

Etoposide

Filgrastim

Fluorouracil

Gemcitabine

Ifosfamide

Leucovorin

Agestrol acetate

Melphalan

Mercaptopurine

Mesna

Methotrexate

Mitomycin

Paclitaxel

Tamoxifen

Vinblastine

Vincristine

1. Dosis. 1. Jadwal pemberian. 1. Cara pemberian (iv, im, peroral, per drip infus). 1. Faktor individual pasien yang memiliki kecenderungan efek toksisitas pada organ tertentu. J. Cara Meminimalkan ESO Kemoterapi1) Ekstravasasia. Stop infuseb. Aspirasi obat dari tempat pemasangan infuse sebanyak mungkinc. Cabut needle, tekan kuat minimal 5 menitd. Kompres dingin pada daerah yang terkena ekstravasasi, hindari perabaan. Observasi terhadap nyeri, bengkak, kemerahan, nekrosis, kolaborasi pemberian analgesice. Imobilisasi selama 48 jamf. Cari lokasi baru untuk IV line2) Mual dan Muntaha. Untuk obat sitostatika yang menyebabkan mual dan muntah sebaiknya diberi antiemetic terlebih dahulu 1 menit-1 jam sebelum kemoterapi diberikan. Pemberian dilanjutkan 16-24 jam setelah kemoterapi kemudian dilanjutkan sampai 3-5 harib. Mempertahankan suasana yang nyaman, hilangkan bau yang merangsang untuk muntahc. Memberikan makanan sedikit tapi sering dan dalam keadaan hangatd. Lakukan teknik relaksasie. Untuk klien yang tidak dapat makan sama sekali, lakukan pemberian nutrisi parenteral melalui kolaborasi3) Mucositis/stomatitisa. Lakukan oral hygiene dengan cairan fisiologis dan boraks gliserin 3-4x/harib. Sikat gigi dengan bulu sikat yang lembut atau cotton swab beberapa kali seharic. Bila klien tidak bisa berkumur, bersihkan dengan kasa yang dibasahi dengan NaCl 0,9% dan anjurkan banyak minumd. Kolaborasi untuk pemberian nystatin 100.000 IU/ml 5 ml dioleskan di mulut minimal selama 2 menit dan kemudian ditelah, diberikan setiap 4-6 jam, atau chlorhexidine 0,12% 15 ml setiap 4-6 jam4) Hematologia. Anemia Berikan nutrisi TKTP Batasi aktivitas Kolaborasi pemberian transfuse dan obat-obat suplemen dan vitamin Cek darah lengkap rutinb. Netropenia Tempatkan pasien di ruang isolasi Perawat dan petugas lain, keluarga harus cuci tangan sesuai protap Batasi kunjungan keluarga Observasi tanda vital Kolaborasi untuk pemberian antibiotic dan antipiretik Jaga kebersihan diri secara adekuat Diet TKTP dan istirahat cukupc. Trombositopenia Observasi tanda-tanda perdarahan Minimalkan tindakan invasive Bila ada penusukan pada vena, lakukan penekanan selama 5-10 menit Kolaborasi pemberian transfuse trombosit5) Alopeciaa. Anjurkan untuk memakai topi/jilbabb. HE : Proses pertumbuhan rambut akan terjadi lagi setelah efek kemoterapi hilangc. Beri semangat atau penguatan untuk membangun kepercayaan diriK. Pengkajian pada pasien kemoterapiFokus Pengkajian1. Pemeriksaan fisik secara umum, mengukur TTV, Berat badan dan tinggi badan2. Pemeriksaan laboratorium: Darah, Fungsi hati dan ginjal 3. Pemeriksaan Jantung: EKG dan ECHO 4. Lakukan identifikasi secara benar5. Pastikan pasien sudah menandatanganiInformedConsent6. Anamnesa riwayat alergi obat7. Kaji aspek psikososial pasienL. Diagnosa Keperawatan yang munkin munculDiagnosaNOCNIC

Nyeri akut bd agen injuri biologi, chemicalLevel nyeriSetelah dilakukan Asuhan keperawatan 15 menit tingkat kenyamanan klien meningkat dg indikator :1. Ekspresi wajah tenang2. klien dapat istirahat dan tidur3. v/s dbnManajemen nyeri1. Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.4. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.5. Kurangi faktor presipitasi nyeri.6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis)..7. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri..

Resiko infeksi bd prosedur invasifKontrol resikoSetelah dilakukan askep 1 jam tidak terdapat faktor risiko infeksi dg KH: 1. bebas dari gejala infeksi, 2. angka lekosit normal (4-11.000)

Konrol infeksi :1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.2. Gunakan sabun anti microba untuk mencuci tangan.3. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.4. Gunakan baju dan sarung tangan sebagai alat pelindung.5. Pertahankan lingkungan yang aseptik selama pemasangan alat.

Proteksi terhadap infeksi1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.2. Monitor hitung granulosit dan WBC.3. Monitor kerentanan terhadap infeksi.4. Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan.5. Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase.6. Dorong istirahat yang cukup.7. Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala infeksi.8. Laporkan kecurigaan infeksi.

Risk for vascular trauma bd efek cairan infuse Integritas Jaringan: Kulit dan membran mukosaSetelah 1 jam perawatan pasien tidak muncul gejala :Nekrosis, kemerahan pada kulit dan jaringan sekitar daerah insersi terkait kemoterapi

Terapi intravena1. Pertahankan teknik aseptic dan universal precaution2. Periksa cairan kemoterapi yang akan diberikan, terkait 5 benar dan efek sampingnya3. Periksa kepatenan iv line sebelum pemberian kemoterapi.4. Guyur sebelum dan sesudah pemberian kemoterapi sesuai dengan protokol5. Monitor tetesan infuse sesuai protocol6. Kaji tanda-tanda phlebitis pada daerah insersi7. Monitor adanya perubahan warna kulit disekitar insersi

DAFTAR PUSTAKAAmerican Cancer Society. (2011). Cancer Facts and Figures 2011. American Cancer Society, IncBaradero dan Koleganya.(2007). Seri asuhan Keperawatan Klien Kanker. Jakarta: EGCBrannon & Feist.(2007). Health Psycology. USA: Thomson Wadsworth Brunner & Suddarth. (2001). Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta. Penebit BukuKedokteranEGC.Joyce., 1993,Nursing Management of Symptoms Associated with Chemotherapy, 3rdedition, Profesional Service by Farmitalio Carlo Erba.Kentjono WA, Kemoterapi pada Tumor Ganas THT-Kepala Leher Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan III Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok-Kepala Leher, SMF Ilmu Penyakit THT FK Unair/ RSUD dr. Soetomo, Surabaya November 2002,108- 21Kuswibawati, L. 2000. Buku Apa Itu Kanker. Yogyakarta: Penerbit UniversitasSanata Dharma.Min, Y.,& Finn, O.J., 2006. DNA vaccines for cancer too. Cancer Imunology and Imunotherapy 55, 119.130National Cancer Control Programme. England: WHO Copyright Jong, Wim De. (2004).North American Nursing Diagnosis Association. 2001. Nursing Diagnoses : Definition & Classification 2001-2002. Philadelphia.Otto, Sherly E. 2003.Buku Saku Keperawatan Onkologi. Jakarta: Penerbit BukuKedokteran EGC.Potter & Perry.(2005). Fundamental Keperawatan (terjemahan, edisi 4, vol 1-2 Price & Wilson.(2005).Patofisiology (Edisi 6, Vol 2). Jakarta: EGC Prawirohardjo, Sarwono. 2006. Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka d/a Departemen Obstetri dan Ginekologi FakultasKedokteranUniversitas Indonesia.Quinn FB, Ryan,WM ; Chemotherapy for Head and Neck Cancer; Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology; April 16, 2003Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah., Brunner and Suddarth. (8th edition): editor, Suzame. C. Smeltzer, Brenda G. Bare; Ahli Bahasa, Agung Waluyo, dkk, editor bahasa Indonesia, Monica Ester, Ellen Pangabean: EGCSukardja IGD. Onkologi Klinik , Edisi 2, Airlaga University Press, 2000 : 243 55World Health Organization 2009 NMH Fact sheet January 201017