LAPORAN PENDAHULUAN

KEJANG DEMAM

A. Konseop Medik

1. Definisi

Kejang demam adalah serangan pada anak yang terjadi dari kumpulan gejala dengan

demam (Walley and Wong’s edisi III,2000)

Kejang demam adalah bangkitan kejang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu

rektal di atas 38° c) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium. Kejang

demam sering juga disebut kejang demam tonik-klonik, sangat sering dijumpai pada

anak-anak usia di bawah 5 tahun. Kejang ini disebabkan oleh adanya suatu awitan

hypertermia yang timbul mendadak pada infeksi bakteri atau virus. (Sylvia A. Price,

Latraine M. Wikson, 2002)

Kejang merupakan perubahan fungsi otak mendadak dan sementara sebagai akibat

dari aktivitas neuronal yang abnormal dan pelepasan listrik serebral yang berlebihan

(Betz & Sowden,2002).

Kejang demam : bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu

tubuh rectal di atas 38o C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium

(Mansjoer, A.dkk. 2000).

2. Etiologi dan Faktor resiko

Kejang dapat disebabkan oleh berbagai kondisi patologis, termasuk tumor otak,

trauma, bekuan darah pada otak, meningitis, ensefalitis, gangguan elektrolit, dan

gejala putus alkohol dan obat gangguan metabolik, uremia, overhidrasi, toksik

subcutan dan anoksia serebral. Sebagian kejang merupakan idiopati (tidak diketahui

etiologinya).

a. Intrakranial

Asfiksia : Ensefolopati hipoksik – iskemik

Trauma (perdarahan) : perdarahan subaraknoid, subdural, atau intra ventricular1

Infeksi : Bakteri, virus, parasit

Kelainan bawaan : disgenesis korteks serebri, sindrom zelluarge, Sindrom Smith –

Lemli – Opitz.

b. Ekstra cranial

Gangguan metabolik : Hipoglikemia, hipokalsemia, hipomognesemia, gangguan

elektrolit (Na dan K)

Toksik : Intoksikasi anestesi lokal, sindrom putus obat.

Kelainan yang diturunkan : gangguan metabolisme asam amino, ketergantungan

dan kekurangan produksi kernikterus.

c. Idiopatik

Kejang neonatus fanciliel benigna, kejang hari ke-5 (the fifth day fits)

3. Klasifikasi

Kejang demam dibagi menjadi 2 golongan yaitu :

a. Kejang demam sederhana (simple fibrile convulsion).

b. Epilepsi yang di provokasi oleh demam epilepsi trigered off fever

Disub buku bagian anak FKUI, RSCM Jakarta, Kriteria Livingstone tersebut setelah

dimanifestasikan di pakai sebagai pedoman untuk membuat diagnosis kejang demam

sederhana, yaitu :

a. Umur anak ketika kejang antara 6 bulan & 4 tahun

b. Kejang berlangsung hanya sebentar saja, tak lebih dari 15 menit.

c. Kejang bersifat umum,Frekuensi kejang bangkitan dalam 1th tidak > 4 kali

d. Kejang timbul dalam 16 jam pertama setelah timbulnya demam

e. Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal

f. Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya seminggu sesudah suhu normal tidak

menunjukkan kelainan.

Kejang yang merupakan pergerakan abnormal atau perubahan tonus badan dan

tungkai dapat diklasifikasikan menjadi 3 bagian yaitu : kejang, klonik, kejang tonik

dan kejang mioklonik.

2

a. Kejang Tonik

Kejang ini biasanya terdapat pada bayi baru lahir dengan berat badan rendah

dengan masa kehamilan kurang dari 34 minggu dan bayi dengan komplikasi

prenatal berat. Bentuk klinis kejang ini yaitu berupa pergerakan tonik satu

ekstrimitas atau pergerakan tonik umum dengan ekstensi lengan dan tungkai yang

menyerupai deserebrasi atau ekstensi tungkai dan fleksi lengan bawah dengan

bentuk dekortikasi. Bentuk kejang tonik yang menyerupai deserebrasi harus di

bedakan dengan sikap epistotonus yang disebabkan oleh rangsang meningkat

karena infeksi selaput otak atau kernikterus

b. Kejang Klonik

Kejang Klonik dapat berbentuk fokal, unilateral, bilateral dengan pemulaan fokal

dan multifokal yang berpindah-pindah. Bentuk klinis kejang klonik fokal

berlangsung 1 – 3 detik, terlokalisasi dengan baik, tidak disertai gangguan

kesadaran dan biasanya tidak diikuti oleh fase tonik. Bentuk kejang ini dapat

disebabkan oleh kontusio cerebri akibat trauma fokal pada bayi besar dan cukup

bulan atau oleh ensepalopati metabolik.

c. Kejang Mioklonik

Gambaran klinis yang terlihat adalah gerakan ekstensi dan fleksi lengan atau

keempat anggota gerak yang berulang dan terjadinya cepat. Gerakan tersebut

menyerupai reflek moro. Kejang ini merupakan pertanda kerusakan susunan saraf

pusat yang luas dan hebat. Gambaran EEG pada kejang mioklonik pada bayi tidak

spesifik.

4. Patofisiologi

Untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel / organ otak diperlukan energi yang

didapat dari metabolisme. Bahan baku untuk metabolisme otak yang terpenting

adalah glucose,sifat proses itu adalah oxidasi dengan perantara pungsi paru-paru dan

diteruskan keotak melalui system kardiovaskuler.

Berdasarkan hal diatas bahwa energi otak adalah glukosa yang melalui proses

oxidasi, dan dipecah menjadi karbon dioksidasi dan air. Sel dikelilingi oleh

3

membran sel. Yang terdiri dari permukaan dalam yaitu limford dan permukaan luar

yaitu tonik. Dalam keadaan normal membran sel neuron dapat dilalui oleh ion NA +

dan elektrolit lainnya, kecuali ion clorida.

Akibatnya konsentrasi K+ dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi NA+ rendah.

Sedangkan didalam sel neuron terdapat keadaan sebaliknya,karena itu perbedaan

jenis dan konsentrasi ion didalam dan diluar sel. Maka terdapat perbedaan membran

yang disebut potensial nmembran dari neuron. Untuk menjaga keseimbangan

potensial membran ini diperlukan energi dan bantuan enzim NA, K, ATP yang

terdapat pada permukaan sel.

Keseimbangan potensial membran ini dapat diubah dengan perubahan konsentrasi

ion diruang extra selular, rangsangan yang datangnya mendadak misalnya mekanis,

kimiawi atau aliran listrik dari sekitarnya. Perubahan dari patofisiologisnya

membran sendiri karena penyakit/keturunan. Pada seorang anak sirkulasi otak

mencapai 65 % dari seluruh tubuh dibanding dengan orang dewasa 15 %. Dan

karena itu pada anak tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membran sel neuron

dalam singkat terjadi dipusi di ion K+ maupun ion NA+ melalui membran tersebut

dengan akibat terjadinya lepasnya muatan listrik (Sylvia Price, A, 2006).

Lepasnya muatan listrik ini sedemikian besarnya sehingga dapat meluas keseluruh

sel maupun membran sel sekitarnya dengan bantuan bahan yang disebut

neurotransmitter sehingga mengakibatkan terjadinya kejang. Kejang yang yang

berlangsung singkat pada umumnya tidak berbahaya dan tidak meninggalkan gejala

sisa. Tetapi kejang yang berlangsung lama lebih 15 menit biasanya disertai apnea,

NA meningkat, kebutuhan O2 dan energi untuk kontraksi otot skeletal yang akhirnya

terjadi hipoxia dan menimbulkan terjadinya asidosis.

Pada demam, kenaikan suhu 1o C akan mengakibatkan kenaikan suhu 1o C akan

mengakibatkan metabolisme basal 10 - 15 % dan kebutuhan O2 meningkat 20 %.

Pada seorang anak berumur 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh tubuh

dibandingkan dengan orang dewasa (hanya 15%) oleh karena itu, kenaikan suhu

tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu

singkat terjadi difusi dari ion kalium dan natrium melalui membran listrik. Ini

4

demikian besarnya sehingga meluas dengan seluruh sel dan membran sel sekitarnya

dengan bantuan bahan yang tersebut ”neurotransmitter” dan terjadi kejang.

Pada anak dengan ambang kejang yang rendah, kejang dapat terjadi pada suhu 38o C

dan anak dengan ambang kejang tinggi, kejang baru terjadi pada suhu 40o C atau

lebih, kejang yang berlangsung lama (>15 menit) biasanya disertai apnea.

Meningkatnya kebutuhan O2 dan untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi

hipoksemia, hiperkapnia, denyut jantung yang tidak teratur dan makin meningkatnya

suhu tubuh karena tingginya aktifitas otot dan selanjutnya menyebabkan

metabolisme otek meningkat.

Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah yang mengakibatkan hipoksia

sehingga meningkatkan permeabilitas kapiler dan timbul oedema otak yang

mengakibatkan kerusakan sel neuron otak (Hasan dan Alatas, 2000).

5

5. Pathway

6. Tanda dan Gejala

6

Terjadinya bangkitan kejang pada bayi dan anak kebanyakan bersamaan dengan

kenaikan suhu badan yang tinggi dan cepat, yang disebabkan oleh infeksi di luar

susunan saraf pusat : misalnya tonsilitis, otitis media akut, bronkhitis, serangan

kejang biasanya terjadi dalam 24 jam pertama sewaktu demam berlangsung singkat

dengan sifat bangkitan dapat berbentuk tonik-klonik.

Kebanyakan kejang demam berlangsung singkat, bilateral, serangan berupa klonik

atau tonik-klonik. Umumnya kejang berhenti sendiri. Begitu kejang berhenti anak

tidak memberi reaksi apapun untuk sejenak, tetapi setelah beberapa detik atau menit

anak terbangun dan sadar kembali tanpa adanya kelainan saraf. Kejang demam dapat

berlangsung lama dan atau parsial. Pada kejang yang unilateral kadang-kadang

diikuti oleh hemiplegi sementara (Todd’s hemiplegia) yang berlangsung beberapa

jam atau bebarapa hari. Kejang unilateral yang lama dapat diikuti oleh hemiplegi

yang menetap (Sylvia Price, A, 2006).

Menurut Behman (2000, hlm.843) kejang demam terkait dengan kenaikan suhu yang

tinggi dan biasanya berkembang bila suhu tubuh mencapai 39o C atau lebih ditandai

dengan adanya kejang khas menyeluruh tionik klonik lama beberapa detik sampai 10

menit. Kejang demam yang menetap > 15 menit menunjukkan penyebab organik

seperti proses infeksi atau toksik selain itu juga dapat terjadi mata terbalik ke atas

dengan disertai kekakuan dan kelemahan serta gerakan sentakan terulang.

a. Kejang parsial (fokal, lokal)

1) Kejang parsial sederhana :

Kesadaran tidak terganggu, dapat mencakup satu atau lebih hal berikut ini :

Tanda-tanda motoris, kedutan pada wajah, atau salah satu sisi tubuh;

umumnya gerakan setiap kejang sama.

Tanda atau gejala otonomik: muntah, berkeringat, muka merah, dilatasi

pupil.

Gejala somatosensoris atau sensoris khusus : mendengar musik, merasa

seakan jatuh dari udara, parestesia.

Gejala psikis : dejavu, rasa takut, visi panoramik.

2) Kejang parsial kompleks

7

Terdapat gangguan kesadaran, walaupun pada awalnya sebagai kejang

parsial simpleks

Dapat mencakup otomatisme atau gerakan otomatik : mengecap–

ngecapkan bibir, mngunyah, gerakan menongkel yang berulang–ulang

pada tangan dan gerakan tangan lainnya.

Dapat tanpa otomatisme : tatapan terpaku

b. Kejang umum (konvulsi atau non konvulsi)

1) Kejang absens

Gangguan kewaspadaan dan responsivitas

Ditandai dengan tatapan terpaku yang umumnya berlangsung kurang dari

15 detik

Awitan dan akhiran cepat, setelah itu kempali waspada dan konsentrasi

penuh

2) Kejang mioklonik

Kedutan–kedutan involunter pada otot atau sekelompok otot yang terjadi

secara mendadak.

Sering terlihat pada orang sehat selama tidur tetapi bila patologik berupa

kedutan kedutan sinkron dari bahu, leher, lengan atas dan kaki.

Umumnya berlangsung kurang dari 5 detik dan terjadi dalam kelompok

Kehilangan kesadaran hanya sesaat.

3) Kejang tonik klonik

Diawali dengan kehilangan kesadaran dan saat tonik, kaku umum pada

otot ekstremitas, batang tubuh dan wajah yang berlangsung kurang dari 1

menit

Dapat disertai hilangnya kontrol usus dan kandung kemih

Saat tonik diikuti klonik pada ekstremitas atas dan bawah.

Letargi, konvulsi, dan tidur dalam fase postictal

4) Kejang atonik

Hilangnya tonus secara mendadak sehingga dapat menyebabkan kelopak

mata turun, kepala menunduk, atau jatuh ke tanah.

Singkat dan terjadi tanpa peringatan.

7. Pemeriksaan Diagnostik

8

a. Elektroensefalogram (EEG) : dipakai unutk membantu menetapkan jenis dan

fokus dari kejang.

b. Pemindaian CT : menggunakan kajian sinar X yang lebih sensitif dari biasanya

untuk mendeteksi perbedaan kerapatan jaringan.

c. Magnetic Resonance Imaging (MRI) : menghasilkan bayangan dengan

menggunakan lapangan magnetik dan gelombang radio, berguna untuk

memperlihatkan daerah–daerah otak yang tidak jelas terlihat bila menggunakan

pemindaian CT

d. Pemindaian Positron Emission Tomography (PET) : untuk mengevaluasi kejang

yang membandel dan membantu menetapkan lokasi lesi, perubahan metabolik

atau aliran darah dalam otak

e. Uji laboratorium

Pungsi lumbal : menganalisis cairan serebrovaskuler

Hitung darah lengkap : mengevaluasi trombosit dan hematokrit

Panel elektrolit

Skrining toksik dari serum dan urin

Kadar kalsium darah

Kadar natrium darah

Kadar magnesium darah

8. Penatalaksanaan Medik

a. Memberantas kejang secepat mungkin

Diberikan antikonvulsan secara intravena jika klien masih dalam keadaan

kejang, ditunggu selama 15 menit, bila masih terdapat kejang diulangi suntikan

kedua dengan dosis yang sama juga secara intravena. Setelah 15 menit suntikan

ke 2 masih kejang diberikan suntikan ke 3 dengan dosis yang sama tetapi

melalui intramuskuler, diharapkan kejang akan berhenti. Bila belum juga

berhenti dapat diberikan fenobarbital atau paraldehid 4 % secara intravena.

b. Pengobatan penunjang

Sebelum memberantas kejang tidak boleh dilupakan perlunya pengobatan

penunjang

Semua pakaian ketat dibuka

9

Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung

Usahakan agar jalan nafas bebas untuk menjamin kebutuhan oksigen, bila

perlu dilakukan intubasi atau trakeostomi.

Penhisapan lendir harus dilakukan secara teratur dan diberikan oksigen.

c. Pengobatan rumat

1) Profilaksis intermiten

Untuk mencegah kejang berulang, diberikan obat campuran anti konvulsan

dan antipietika. Profilaksis ini diberikan sampai kemungkinan sangat kecil

anak mendapat kejang demam sederhana yaitu kira-kira sampai anak umur 4

tahun.

2) Profilaksis jangka panjang

Diberikan pada keadaan

Epilepsi yang diprovokasi oleh demam

Kejang demam yang mempunyai ciri :

Terdapat gangguan perkembangan saraf seperti serebral palsi,

retardasi perkembangan dan mikrosefali

Bila kejang berlangsung lebih dari 15 menit, bersifat fokal atau

diikuti kelainan saraf yang sementara atau menetap

Riwayat kejang tanpa demam yang bersifat genetic

Kejang demam pada bayi berumur dibawah usia 1 bulan

9. Komplikasi

a. Aspirasi

b. Asfiksia

c. Retardasi mental

B. Konsep keperawatan

1. Pengkajian

Peran perawat selama pasien kejang adalah observasi kejangnya dan gambarkan

kejadiannya. Setiap episode kejang mempunyai karakteristik yang berbeda misal

adanya halusinasi (aura ), motor efek seperti pergerakan bola mata , kontraksi otot

lateral harus didokumentasikan termasuk waktu kejang dimulai dan lamanya kejang.

10

Riwayat penyakit juga memegang peranan penting untuk mengidentifikasi faktor

pencetus kejang untuk pengobservasian sehingga bisa meminimalkan kerusakan

yang ditimbulkan oleh kejang.

Pengkajian neurologik :

a. Tanda – tanda vital

Suhu

Pernapasan

Denyut jantung

Tekanan darah

Tekanan nadi

b. Hasil pemeriksaan kepala

Fontanel : menonjol, rata, cekung

Lingkar kepala : di bawah 2 tahun

Bentuk Umum

c. Reaksi pupil

Ukuran

Reaksi terhadap cahaya

Kesamaan respon

d. Tingkat kesadaran

Kewaspadaan : respon terhadap panggilan

Iritabilitas

Letargi dan rasa mengantuk

Orientasi terhadap diri sendiri dan orang lain

e. Aktivitas kejang

Jenis

Lamanya

f. Fungsi sensoris

Reaksi terhadap nyeri

Reaksi terhadap suhu

g. Refleks

Refleks tendo superfisial

11

Reflek patologi

h. Kemampuan intelektual

Kemampuan menulis dan menggambar

Kemampuan membaca

Pengkajian Sistem:

a. Aktivitas / istirahat : keletihan, kelemahan umum, perubahan tonus / kekuatan otot.

Gerakan involunter

b. Sirkulasi : peningkatan nadi, sianosis, tanda vital tidak normal atau depresi dengan

penurunan nadi dan pernafasan

c. Integritas ego : stressor eksternal / internal yang berhubungan dengan keadaan dan

atau penanganan, peka rangsangan.

d. Eliminasi : inkontinensia episodik, peningkatan tekanan kandung kemih dan tonus

spinkter

e. Makanan / cairan : sensitivitas terhadap makanan, mual dan muntah yang

berhubungan dengan aktivitas kejang, kerusakan jaringan lunak / gigi

f. Neurosensor : aktivitas kejang berulang, riwayat truma kepala dan infeksi serebr

g. Riwayat jatuh / trauma

2. Diagnosa Keperawatan

a. Resiko tinggi trauma / cidera b/d kelemahan, perubahan kesadaran, kehilangan

koordinasi otot.

b. Resiko tinggi terhadap inefektifnya bersihan jalan nafas b/d kerusakan

neoromuskular

c. Resiko kejang berulang b/d peningkatan suhu tubuh

d. Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan persepsi, penurunan kekuatan

e. Kurang pengetahuan keluarga b/d kurangnya informasi

3. Rencana Keperawatan

a. Diagnosa 112

Resiko tinggi trauma / cidera b/d kelemahan, perubahan kesadaran,

kehilangan koordinasi otot.

Tujuan:

Cidera / trauma tidak terjadi

Kriteria hasil:

Faktor penyebab diketahui, mempertahankan aturan pengobatan,

meningkatkan keamanan lingkungan

Intervensi:

1) Kaji dengan keluarga berbagai stimulus pencetus kejang.

2) Observasi keadaan umum, sebelum, selama, dan sesudah kejang.

3) Catat tipe dari aktivitas kejang dan beberapa kali terjadi.

4) Lakukan penilaian neurology, tanda-tanda vital setelah kejang.

5) Lindungi klien dari trauma atau kejang.

6) Berikan kenyamanan bagi klien.

7) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi anti compulsan

b. Diagnosa 2

Resiko tinggi terhadap inefektifnya bersihan jalan nafas b/d kerusakan

neuromuskular

Tujuan:

Inefektifnya bersihan jalan napas tidak terjadi

Kriteria hasil:

Jalan napas bersih dari sumbatan

suara napas vesikuler

sekresi mukosa tidak ada

RR dalam batas normal

Intervensi:

1) Observasi tanda-tanda vital,

2) Atur posisi tidur klien fowler atau semi fowler

3) Lakukan penghisapan lender

4) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

c. Diagnosa 3

Resiko kejang berulang b/d peningkatan suhu tubuh

13

Tujuan:

Aktivitas kejang tidak berulang

Kriteria hasil:

Kejang dapat dikontrol

Suhu tubuh kembali normal

Intervensi

1) Kaji factor pencetus kejang.

2) Libatkan keluarga dalam pemberian tindakan pada klien.

3) Observasi tanda-tanda vital.

4) Lindungi anak dari trauma.

5) Berikan kompres dingin pda daerah dahi dan ketiak.

d. Diagnosa 4

Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan persepsi, penurunan kekuatan

Tujuan:

Kerusakan mobilisasi fisik teratasi

Kriteria hasil:

Mobilisasi fisik klien aktif ,

kejang tidak ada

kebutuhan klien teratasi

Intervensi:

1) Kaji tingkat mobilisasi klien.

2) Kaji tingkat kerusakan mobilsasi klien.

3) Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan.

4) Latih klien dalam mobilisasi sesuai kemampuan klien.

5) Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan klien.

e. Diagnosa 5

Kurang pengetahuan keluarga b/d kurangnya informasi

Tujuan:

Pengetahuan keluarga meningkat

Kriteria hasil:

Keluarga mengerti dengan proses penyakit kejang demam

14

Keluarga klien tidak bertanya lagi tentang penyakit,

Perawatan dan kondisi klien.

Intervensi

1) Kaji tingkat pendidikan keluarga klien.

2) Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien.

3) Jelaskan pada keluarga klien tentang penyakit kejang demam melalui penkes.

4) Beri kesempatan pada keluarga untuk menanyakan hal yang belum

dimengerti.

5) Libatkan keluarga dalam setiap tindakan pada klien.

15